대한쉐담도연구회지 1996; 1: 유두부에바스켓이감돈된총담관결석의 체외충격파쇄석술치험 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 이돈행 정재복 송시영 강진경 박인서 =Abstract= A Case of Dormia Basket Impacted in the Ampu

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영준 원
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1 대한쉐담도연구회지 1996; 1: 유두부에바스켓이감돈된총담관결석의 체외충격파쇄석술치험 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 이돈행 정재복 송시영 강진경 박인서 =Abstract= A Case of Dormia Basket Impacted in the AmpulIa of Vater Treated by Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy(ESWL) Don Haeng Lee, M.D., Jae Bock Chung, M.D., Si Young Song, M.D. Jin Kyung Kang, M.D. and In Suh Park, M D Department ollnterna/ Medicine, Yonsei Universiη Co//ege 01 Medicine, Seou/, Korea Endoscopic sphincterotomy(est) has become the treatment of choice for the patients with common bile duct(cbd) stones. The removal of stones usually requires extraction by a balloon or a Dormia basket. Occasionally after engagement of the stone, Dormia basket is impacted in the distal CBD and extraction of basket proves impossible. In this situation, emergency operation has been recommended but mechanical lithotrypsy or ESWL can be use for the altemative methods. We report the case of a 76-year-old man with CBD stone of 1.2 cm size. We tried stone removal using Dormia basket after EST. However, after engagement of stone with basket, the basket was impacted in the ampulla of Vater and was not moved forward or backward. We removed endoscope and ESWL was done targeting under fluoroscopy on the basket. After ESWL, the basket was spontaneosly placed in the stomach. In conclusion, ESWL can be helpf 비 in the rare occasion of an impacted Dormia basket in the ampulla of Vater. Key Words: ESWL, Impacted Dormia basket, Choledocholithiasis 용되고있다 2.3 국내에서도담관결석환자에서체 서 론 외충격파쇄석술을이용한산발적인보고들이있다4-6 총담관결석의치료는내시경적유두괄 체외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave litho 약근절개술 (endoscopic sphincterotomy: EST) 를 tripsy: ESWL) 은임상적으로신장결석과요로결석의치료에널리이용되고있으며담낭결석과담도결석에서도비수술적인보조적수단으로이연락처정재복, 서울특별시서대문구신촌동 134 번지, 연세대학교의과대학내과학교실 이용한자연배출법과 balloon 또는 basket을이용한적출법이주로이용되고있으며담석의제거율도약 90% 정도로만족할만하다7욕그러나결석이크거나총담관말단의협착이있는경우 basket으로결석을파악하여제거하는도중 287

288 대한춰 l 담도연구회지제 l 권제 2 호 1996 basket 이 하기도한다 9-11 이 유두부에감돈되는드문협병증이발생 이런경우과거에는응급수술 치료원척이었으나최근에는기계적쇄석술또 는체외충격파쇄석술등이이용되고있다 1 2-14 이에저자등은총담관결석환자에서 EST 후 basket 으로결석제거하는도중에유두부에 basket 이

2 288 대한춰 l 담도연구회지제 l 권제 2 호 1996 basket 이 하기도한다 9-11 이 유두부에감돈되는드문협병증이발생 이런경우과거에는응급수술 치료원척이었으나최근에는기계적쇄석술또 는체외충격파쇄석술등이이용되고있다 이에저자등은총담관결석환자에서 EST 후 basket 으로결석제거하는도중에유두부에 basket 이 감돈된합병증이발생하여체외충격파쇄석술 로치료한 l 예를경험하였기에보고하는바이다 :><: 려 = 76 세남자가우상복부동통및미열을주소로 입원하였다. 5 개월전부터발생된우상복부동통 과 l 달전부터시작된간헐적인미열을주소로 개인병원내원복부초음파검사상담석증이의 심되어소화기내과에입원하였다내원당시우상 복부동통, 발열및오한을호소하였다. 분, 이학적검사상혈압 12 이 70 mmhg, 맥박 9 이 체온 C, 호흡수 24j 분이었고, 의식은명 료하였다공막에경미한황달소견을보였으며, 우상복부에직접압통이있었으니반발압통은없었다말초혈액검사소견상혈색소 13.8 gjdl, 백혈구 11900jmm\ 다핵구 76%) 및혈소판 220,000jmm J 이었다. 혈청생화학검사상총빌리루빈 6.1 mgjdl, alkaline phosphatase 677 IUjL, r-gt 438 IUjL, AST 187jALT 139 IUjL, amylase 47 IUjdl 이었타. 복부초음파검사상총담관에결석 ( 1.2 cm) 이관찰되었다 (Fig. 1). ERCP 검사상쉐관은정상이었고담관은경도로확장되어있었으며총담관에결석이있으띤서, 총담관말단부위기- 좁아진소견을보였다 (Fig. 2). 결석제거를위하여유두팔약근절개숨을시행하고 bas ke t으로결석을파악하여유두부를통한결석제거를시도하였으나 ba s ket 이유두부에감돈되어움직이지않았다 (Fig. 3) 환자는 b as k e t을움직일때마다심한통증을호소하였고 basket 이감돈된유두부에서는경미한출혈소견을보였 Fig. 1. Abdominal ultrasonography showing a 1.2 cm sized stone density in the CBD

이돈행외 4 인 유두부에바스켓이감돈된총담관결석의체외충격파왜석솔 289 다. 기계적쇄석숭이용이하지않아 basket의손인통증을호소하였으며 3시간뒤감돈된결석잡이부분을절단하고 basket을유치한채로일을분쇄하기위하여체외충격파쇄석술을시도하단내시경을제거하였다 (Fig. 4A). 환자는지속적였다체외충격파쇄석술은충격파발생장치가 2 Fig. 2. ERCP showing a round stone in the CBD and normal pancreatic duct.

3 이돈행외 4 인 유두부에바스켓이감돈된총담관결석의체외충격파왜석솔 289 다. 기계적쇄석숭이용이하지않아 basket의손인통증을호소하였으며 3시간뒤감돈된결석잡이부분을절단하고 basket을유치한채로일을분쇄하기위하여체외충격파쇄석술을시도하단내시경을제거하였다 (Fig. 4A). 환자는지속적였다체외충격파쇄석술은충격파발생장치가 2 Fig. 2. ERCP showing a round stone in the CBD and normal pancreatic duct. Fig. 3. Duodenoscopic fmding showing impaction of Dormia basket with stone in the ampulla of Vater. The basket was not moved forward or backward Fig. 4. A. Plain abdominal x-ray film reveals Dormia basket in the ampulla of Vater. B. After ESWL, the Dormia basket was spontaneosly expelled into the stomach

4 290 대한쉐담도연구회지제 l 권제 2 호 1996 세대인 electromagnetic type 의 Lithostar (Siemens Co. West Germany) 를이용하여 18.1 KvP 전압으 (0.6%) 에서 basket 이결석과함께유두부에감돈 되어모두수술적으로치료하였다고하였다. 이 로 3,000 회의충격파를 l 회조사하였다. 체외충 격파쇄석술후환자의복통은감소하였으며, 다음 날시행한복부단순촬영상 basket 은위내로빠 져있어 (Fig. 4B), 감돈된결석이분쇄되어 basket 과함께제거된것을알았으며, 다시시행한 ERCP 상총담관결석은완전히제거되었으며유 두부의출혈도관찰되지않았다환자는이후별 문제없이퇴원하였다 고 찰 런경우과거에는응급수술이치료원척이었으나 최근에는 basket 의 손잡이에응급쇄석기를부착 하여결석을분쇄시키거나또는 basket 의손잡이 를자르고내시경을제거한후기계적쇄석기로 분쇄하는방법들이이용되고있다. 그러나본예 에서처럼 감돈된 basket 을움직일때마다유두부 출혈과심한통증이동반된경우에는이와같은 시술이어렵고심한합병증을동반할가능성이 높다, 따라서이 경우체외충격파쇄석술을이용 하는방법이또하나의보조적인치료법이될 수있다 Plaisier 등 14 이본증례에와같이 EST 후 내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic basket 이결석과함께감돈된경우체외충격파쇄 sphincterotomy: EST) 은내시경및여러가지기구 의발달로총담관결석의일차적치료로서널리 인정받고있다. EST 후결석을제거하는방법으 로는자연배출법과 balloon 또는 basket 을이용 한적출법이주로이용되고있으며담석의제거 율도약 90% 정도로만족할만하다 7.8 그러나 이들방법으로는제거가가능한담석의크기와 위치에는한계가있어이에대한해결책으로여 러가지제거방법틀이개발되어왔다즉기계적 쇄석술 (mechanical lithotripsy), 전기수압쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy), 레이처를이용한쇄 석술, 및체외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL) 이개발되었다 1 낀 석숨을이용하여 안전하고성공적으로결석을 치료한 l 예이외는국내외적으로보고가없는 실정이다이방법의장점으로는 basket 이유치 되어있으므로경비배액관의삽입없이 fluoroscopy 하에정확히조준하여충격파를조사할수있어 기계적쇄석술이용이하지않거나위험성이높은 경우에시도해볼수있는안전하고효과적인 방법으로생각된다. 담도결석의분쇄에필요한충격파의횟수는 30-2,000 회가필요하다고보고하였는데 15 본증 례에서는 3,000 회 (l 8.IKvP) 의충격파조사 l 회로 결석이분쇄되어감돈된 basket 이 내로배출되었다. 자연적으로위 EST후발생하는합병증은 5-10 % 에서발생하는데, 출혈, 쉐장염, 천공, 담관염등이발생할수있다또한드물게는 basket으로결석을제거하는도중 basket 이유두부에감돈되는드문합병증이발생하기도하는데특히결석이크거나총담관말단의협착이있는경우발생빈도가높다. Nakajima 등9은 5790예의 EST중 13예 (0.2 %) 에서 basket이유두에감돈되어이중 9예에서수술적치료를하였다고하였으며, Lambert 등 10 은 EST후내시경적결석제거술을시행한 602 예중 l 예 (0.1 %) 에서, Kullman 등 11 은 164예중 l 예 체외충격파쇄석술의부작용으로는간또는폐의손상, 충격파가우신을통과함으로써올수있는혈뇨, 쉐장엽, 피하출혈등이있는데 15, 16 본증례에서는충격파시술후특기할부작용은관찰되지않았다. 이상의결과로총담관결석을 basket을이용하여제거하는경우 basket이유두부에감돈와었을때특히총담관의말단부위의협착이동반된경우에 basket을유치한채로결석제거를위해체외충격파쇄석술을이용하는치료법은안전하고유용한방법의하나가될수있으리라고생각된

5 이돈행외 4 인 유두부에바스켓이감돈된총담관결석의체외충격파쇄석술 291 다. 색인단어. 총담관결석, 체외충격파쇄석술, 감돈 결석 무참 고헌 l. Chaussy CH, 8rendal W, Schmiedt E: Extracor poreally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2: Ell C: ESWL: A method on retreat? Endoscopy 1992; 24: Weber J, Adamel HE, Riemann JF: Extracoφoreal piezoelectric lithotripsy for retained bile duct stones. Endoscopy 1992; 24: 송시영, 정재복, 한광협, 이동기, 김원호, 강진경, 최홍재, 이무상, 김명준, 이종태체외충격파쇄석슐 (ES WL) 을이용한총수담관결석치유 I 예대한소화기내시경학회지 1988; 8: 송시영, 정재복, 김원호, 강진경, 박인서, 최홍재, 이종태체외충격파쇄석술 (ESWL) 을이용한딩관결석의치료대한소화기병학회지 1991; 23: 김영환, 이성구, 민영일 ι 이문규, 성규보, 조경식, 안세현, 이승규, 민병철 체외충격파쇄석술을이용한간내담관결석의치료대한소화기병학회지 1991 ; Cotton P8: Endoscopic management of bile duct stones(apple and oranges). Gut 1984; 25 : Nak헤 ima M, Fujimoto S, Yamaguchi K, Kimoto K, Kqwai K: Present status of end copic sphincterotomy Japanese J Gastroenter이 ogy 1981; 16: Nakajima M, Fujimoto S, Yamaguchi K, et al: Five year experience of endoscopic sphincterotomy in Japan. A collective study from 25 centers. Endoscopy 1979; 11 : Lambert ME, 8 etts CD, Hill J, Faragher E8, Martin DF, Tweedle DEF: Endoscopic sphincterotomy: the whole truth. 8r J Surg 1991 ; 78: Kullman E, 80rch K, Liedberg G: Long-tertn followup after endoscopic management of retained and recurrent common duct stones. Acta Chir Scand 1989; 155: Foutch PG: Endoscopic management of large common duct stones. Am J Gastroenterol 1991; inmoeller KF, 8ruckner M, Thonke F, Soehendra N: Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and exπacorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: Plaisier PW, 8uuren HR, Johan Nix GAJ, Hul RL, 8ruining HA: Extracorporeal shock wave lithotripsy as a troubleshooter for a Dortnia basket impacted in the common bile duct. Gastrointest Endoscopy 1994; 40: Sauerbruch T, Stem M: The study group for shock wave lithotripsy of bile duct stones. Fragmentation of bile duct stones by extracorporeal shock waves A new approach to biliary calculi after failure of routine endoscopic measures. Gastroenterology 1989; 96: Staritz κ1:, Rambow A, Grosse A, Hurst A, Floth A, κ1uldenberger P: Electro-magnetically generated extracorporeal shock waves for fragmentation of extra and intrahepatic bile duct stones. Gut 1990; 31 :

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untitled 전남의대학술지제 46 권제 1 호 Chonnam Medical Journal Vol. 46, No. 1, pp. 62 66 DOI: 10.4068/cmj.2010.46.1.62 Billroth II 문합술을시행한환자에서총담관결석제거를위한누공형성술과큰풍선유두확장술병합요법 1 예 전남대학교의과대학내과학교실 기호석ㆍ박선영ㆍ윤경원ㆍ김민형ㆍ김현수ㆍ최성규ㆍ류종선 * Endoscopic