2002 년도대한혜담도연구회연수강좌口 Live Advanced ERCP 口 ERCP for Nurses 대구가올릭대학교의과대학내과학교실 김호각 서 론 ERCP 즉 endoscopic retrograde ch이 angiopancreaticography ( 내시경적역행성담

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1 2002 년도대한혜담도연구회연수강좌口 Live Advanced ERCP 口 ERCP for Nurses 대구가올릭대학교의과대학내과학교실 김호각 서 론 ERCP 즉 endoscopic retrograde ch이 angiopancreaticography ( 내시경적역행성담쉐관조영술 ) 은내시경의사 (endoscopist), 간호사 (nurse), 보조사 (assistant), 방사선사 (radiologist) 가한팀이되어이루어지는침습적 (invasive) 시술이며, 팀내의각구성원은시술에대한이해가있어야하며팀원에바탕을둔협조가있어야원활한시술이될수있다. ERCP 시슐에서간호사의역할은시술전필요한기구와물품을사전에준비하고, 시술자가시술을성공적으로수행할수있도록기술적보조를하고, 시술중에환자의상태나활력증상, 말초혈액산소포화도, 심전도등을감시하고, 시술후에환자관리, 간호기록, 물품정리등을하는것이다. 여기에서는 ERCP를간단히소개하고, 여러가지시술에대한적응증, ERCP 시술중의간호관리, 각종악세사리의취급법을알아보고, 마지막으로방사선을이용하는 ERCP의특성상노출될수있는방사선피폭을경감시킬수있는방법을알아보고자한다 Introduction to ERCP 1. 내시경적역행성담춰 관조영술 (ERCP)OI 란? ERCP는측시경인십이지장경을이용하여십이지장팽대부 (ampu l\ a) 및유두부를관찰하면서대유두 (m헤 or papilla), 소유두 (minor pa미 la) 를카테타로삽관하여춰1-담관에조영제를주사하면서 (\) 방사선투시조영술 (fluoroscopy) 하에쉐-담도의영상을관찰하거나방사선사진을찍어서쉐-담도질환을진단 하든지 (diagnostic ERCP), (2) 여러가지악세사리를이용하여투시조영하에쉐관 (pancreatic duct) 이나총담관 (common bile duct) 을삽관한상태에서 CD 혜석, 담석을제거하거나, (1) 배액을목적드로배액관을 삽관하거나, Q) 협착이나폐쇄가있는경우스텐트를삽관하거나, Q) 협착을확장하는치료적시술 (therapeutic ERCP) 등을말한다. 치료적 ERCP를위해서는 CD nasobiliary stent (ENBD), (1) biliary and pancreatic stent, Q) sphincterotomy, Q) biliary and pancreatic stone mechanical biliary self-expandable metal stent, (J) sphincter of Oddi ch이 edochoscopy fpancreatoscopy 등의시 술을추가하게된다. 2. Anatomy for ERCP ERCP 의시술과정에참여하여시술을이해하고보조하려면쉐 - 담도에관련된해부학적구조를이해 하여야한다그구조를단순화하면 Fig. 1 과같다 93

2 년도대한쉐당도연구회연수강좌 Liver Hepatic ducts Gallbladder Minor pacreatic duct Pancreatic duct Ampulla of Vater Papilla of Vater (Sphincter of Oddi) Fig. 1. Anatomy of liver, biliaη, pancreatic ductal systems 3. ERCP 의적응증 (indications) 1) General Indications: 진단적 ERCP 및치료적 ERCP 양성담도폐쇄 : 담관담석, 팽대부종양 담도에기인하는복통 (b 담관담석에의한쉐장염 쉐관의쉐석에의한춰 l 장염 cancer), 총담관종양 (CBD cancer) 원인이확설치않은재발성춰 l 장엽 춰 l 춰! 장가성낭종의치료 (pancreatic 담관의선천성기형 choledochal cyst, ch 이 edochocele, anomalous pancreaticobiliary 쉐장의선천성기형. 분할춰 1 장 (pancreas divisum), 윤상쉐장 (annular 수술후담관합병증 담관잔류석, bile leakage, 담관협착 2) ENBD (endoscopic nasobiliary drainage): 일시적담액배출의가장쉽고편리한방법으로진단용 측시경으로도시술이가능하며담즙배출을직접확인이가능하고되풀이해서쉽게담도조영술 (ENBD ch 이 angiogram) 을확인할수있으며 bed side 에서손쉽게제거할수있는장점이있다. 그적응증은아래 와같다. CD 담관, 춰 l 장두부혹은팽대부종양에의한폐쇄성황달의일시적담액배출

3 김호각 ERCP for Nurses 원인을알수없는담관엽 ( 간흡층증 (clonorchiasis) 쉐장가성낭종의치료혹은춰l 관과연결이된춰l 장내낭종의배액 (J) 괄약근절개술후에담도의슬러지를씨어내기위한관류가필요할때 3) 괄약근절개술 (sphincterotomy) : 유두부에는담관및쉐관측에각각괄약근이있어서담액과쉐액의십이지장으로의배출을조절하고십이지장의내용물의역류를막아주게되는데치료적 ERCP에서이괄약근을절개해야할경우가있다 (Fig. 2). (1) 담관괄약근절개술 (biliary sphincterotomy) 0 I 담관에금속스텐트나 내시경적담도경 (baby scope) 경피적담도경 (PTCS, percutaneous transhepatic cholangioscopy) 담석에의한춰l장염 (biliary pancreatitis) 및재발성춰1 오디괄약근기능장애 (sphincter of Oddi dysfunction) 수술후담액누출 (post-op biliary leak) 의치료 (2) 훼관괄약근절개술 (pancreatic sphincterotomy) 0 I 분촬춰l 장의치료 (minor papilla 특발성재발성춰l 장염의치료 Fig. 2. Anatomy of the sphincter of Oddi.

4 년도대한쉐담도연구회연수강좌 4) 오디괄약근운동검사 (sphincter of Oddi manometry): 수압을측정할수있는카테타를 ERCP 중에담관혹은쉐관에삽관하여담관괄약근혹은춰l 관괄약근에서기저압과수축파의압력을측정하는것으로소화관운동검사용기구가필요하며그적응증은다음과같다 (1) 원인을알수없는재발성담관성통증이나황달 α) 춰 원인을알수없는특발성재발성춰l장염 (idiopathic acute recurrent pancreatitis) 4. ERCP 장비 (equipment) ERCP를위해서는 (1) 전자혹은광학내시경시스템과진단용혹은치료용측시경 U멍 unoscope) 이필요하며, (2) 방사선장비로촬영이가능한방사선투시기 (fluoroscope) 가반드시있어야하며, (3) 괄약근절개를위해서는 cutting current나 cutting과 coagulation이 3 : 1 로흔합된 blend 1 current가가능한 electrocautery가필요하며, (4) 카테타, 유도선 (guidewire), 절개도 (papillotome), 바스켓, 풍선등여러가지종류의악세사리가필요하고, (5) 조영제가준비가되어야한다. 이러한일반적인준비외에도필요한것으로는세포진검사 (cytology) 를위한 50% 알코올 Jar, 유리슬라이드, 조직검사용고정액 ( 포르말린액 ), 담액배양용배지, CBC용 bott1e, 소독된 plain tube, 눈금자, 수술용 blade, wire cutter ( 니퍼 ) 등이준비되어있으면편리하다. 1. Room Set-Up ERCP 시술중의간호관리 시술자의오른편에최소 2 인의보조자가필요하며보조자는환자의머리쪽에서악세사리취급을할 수있어야한다. 악세사리는소독이된상태에서분류되고라벨렁이된상태로보조자가한두걸음내 에서접근하여쉽게도달하고취급할수있어야한다. 작업대는충분히넓고평평한공간이있어야하 Endoscopy monitor X-ray monitor O 싫 / \ Lead Aorons ( Physlcia 미 Fluoros py room. Fig. 3. Fluoroscopy room for ERCP.

5 검호각 : ERCP for Nurses 97 고악세사리의봉지를개봉한후에도오염이되지않게소독이된넓은포를깔은상태에서작업을해 야한다 (Fig. 3). 2. ERCP 시술중의간호업무 ERCP 시술중에간호사및보조자는다음의 4가지일을동시에수행해야한다. 1) 환자감시 : 시술중환자의의식상태, 자세를감시하고그상태를시술자에게알린다. 요즈음은 ERCP는대부분의병원에서 midazolam이나 propofol을주사하여수면내시경상태에서시행을하고있기때문에환자의 Sa02, ECG를감시하여 Sa02가 90% 이하로떨어지거나 ECG에변화가있거나맥박이분당 120회이상이되면시술자에게통보를하여야한다 2) 환자간호 : 환자의구강내분비물을연속적으로흡인하면서구토가없는지를감시하고, 산소캐늄러, Sa02 sensor의위치를고정시켜주고환자를안심을시키고협조를요청한다, 3) 투약 환자의의식상태를시술자에게수시로통보하면서시술자의오더에의해 midazolan, propofol, demerol, atropine, glucagon 등의약물을주사하며, 투여중에시술자가확인이가능하게반드시주사약물과용량을다시한번구두로반복한다. 4) 악세사리취급 : 카테타, 괄약근절개도 (papillotome), 바스켓, 풍선, 세포진솔 (cytology brush) 등의특성과취급방법을정확히숙지한후시술자와보조를맞추면서내시경모니터와방사선투시모니터를관찰하면서각종악세사리를신속, 정확히삽입및제거하거나조영제를주사한다. 악세사리취급시에는손으로는조작하면서눈으로는방사선투시기를통해악세사리럽의위치를늘주시하면서위치를놓치지않아야한다. 악세사리를조작시에도시술자의오더의내용을한번더구두로되풀이하면서서로호흡을맞추며시술자가확인이가능하게하여야한다또한시술자의오더를정확히수행하고서로호흡을맞추려면환자의 ERCP의목적과현재의시술의내용을정확히알고있어야한다. ERCP 중사용되는악세사리 ERCP에는내시경을비롯하여도관 (ERCP catheter), 유도선 (guidewire), 괄약근절개도 (papillotome), 바스켓 (basket), 풍선도관 (b alloon basket) 등여러가지기구들이사용되며담즙배액을위하여각종 stent를삽입하며세포진검사 (cyt이 ogy) 를위해세포진솔 (cytology brush) 이쓰인다. 각종악세사리는공통으로호칭하는사이즈가있다. 즉유도선의외경에따라 0.035, 0.025, 0.021, 인치가있으며유도선이삽입되는내경의최대크기에따라도관, 괄약근절개도, 바스켓, 풍선도관, 세포진솔에도 0.035, 0.025, 0.021, 등의크기가표시되어있다. 일반적으로 } 표준이다 2,3 1. ERCP 도관 (ERCP catheter) ERCP 도관은직경이 mm 정도의 teflon 관이며도관안쪽으로조영제를주사하거나유도선이들어갈수있으며말단부에는방사선투시하에그위치를파악할수있게방사선버투과성 (radioopaque) 물질로마크가되어있다. 도관은대부분 l 개의내강을가지나 2개 (double lumen) 또는 3개의내강 (triple lumen) 을가진것도개발되어있어서유도선을삽입한상태에서조영제를주입할수있는것도있다. 내측즉환자측선단의모양에따라 round tip, tapered tip, u1tra-tapered tip 등이있으며목적에따라선택을하게된다 (Fig. 4)(Table 1). 선단이가는것은삽관이용이하나유두부에서조직을뚫어서점막

6 년도대한쉐담도연구회연수강좌 - 내口료빼끄III: 묘특배 Standard 035 Tapered U ltra Taoered 025 -Fig. 4. Tips of ERCP catheters. Table 1. ERCP catheters available for use in ERCP 3 (Revised reference 3 and perrnitted from author) 제조사 Microvasive (USA) MTW (Gerrnany) Wilson-Cook (USA) 됩외경 (mm) 내경 ( inch) Standard Tapered Ultratapered Ball tip Standard Filiforrn Round metal tip Filiforrn metal tip Bott1e-top shaped metal tip Conical metal tip bin metal cannula Standard Filiform Standard Short tapered Long tapered Long metal Glo-Tip n@ double lumen Taper Long taper Glo-Tip n@ RB double lumen Taper Long taper ERCPeel awal M Standard Taper Long taper

검호각 ERCP for Nurses 99 하조영제주엽이일어나기쉽다아주가는것은소유두 (minor papilla) 삽관시용이하다도관을새것을처음사용할때는내시경에서나오는도관과담관의축을맞추기위해도관의끝을오른손을이용하여왼쪽집게손가락에시계방향즉나사선진행방향으로나선형으로감아서모양을만들어서사용하는것이효과적이며 (Fig.

7 검호각 ERCP for Nurses 99 하조영제주엽이일어나기쉽다아주가는것은소유두 (minor papilla) 삽관시용이하다도관을새것을처음사용할때는내시경에서나오는도관과담관의축을맞추기위해도관의끝을오른손을이용하여왼쪽집게손가락에시계방향즉나사선진행방향으로나선형으로감아서모양을만들어서사용하는것이효과적이며 (Fig. 5) 삽관후에조영제주입시에기포가들어가서담석이나춰l 석과혼동이되는것을막기위해미리조영제를채워서내시경에삽입해야한다도관의립이내시경채널 (channel) 내에있을때에는조영제를주입하지말며유도선을삽입하기직전에는내강에증류수나식염수를주업을하여야유도선삽관이부드럽게된다카테타를사용후에재소독전에는반드시내강을물을이용하여조영제를충분히씻어내주어야하며사용으로인해굽어진부위는손을이용하여최대한원형에가깝게펴도록한다. 2. 유도선 (guidewire) 1) 유도선의특성 : 유도선은 (1) 도관이나절개도로담관이나쉐관을삽관후에다른종류의기구로교환하기위해서, (2) 담관이나쉐관의협착부위를통과하여여러가지기구를위치시키기위해서, 또는 (3) 삽관이어려운경우에도관이나절개도의삽관을유도하기위하여사용된다. 유도선은과거표준형은 stainless steel을재료로만들었으나잘꺾이고절연이안되어서현재는 ERCP Fig. 5. Making ERCP catheter easily accessible 60 cm / ι γ/ F; 슨T홈흘 PIN VISE HANDLE / i J J cm 20 cm 15cm t I DD ID / 25 cm 20 cm 15 cm 10cm II 10cm 5cm Radiopaque t P 빼/) Fig. 6. Tips of guidewires.

8 년도대한춰 l 담도연구회연수강좌 Table 2. Guidewire available for use in ERCP 2 제품영 굵기 Inner Outer ( 제조사 ) (inch) core sheath Tip material 프-f 등셔 Standard (WC) Stainl않S Stailess steel coil, Stainless steel Kinkable, movable coil (B) steel teflon painted Protector plus Nitinol Teflon Platinum, St Straight tip, sphincterotomy (WC) compatible Tracεr (WC) Nitinol Teflon Platinum, St + A Hydrophilic tip, great access, sphincterotomy compatible Zebra α1v) Nitinol Teflon Platinum, St + A Spiral stripes, most stiff shaft, sphincterotomy compatible Jagwire α1v) Nitinol Teflon 十 endoglide Tungsten + hydrophilic Spiral stripes, stiff shaft, coatmg taper, St + A sphincterotomy compatible Glidewire (κ1v) Nitinol Hydrophilic coat Platinum + hydrophilic, Completely hydrophilic, St+A stiff shaft Pathfmder (MV) Nitinol Endoglide Platinum + hydrophilic Stiff shaft Terumo (T) A Rotatable Roadrunner (WC) Nitinol Teflon Platinum, St + A Designed for difficult access Geenen endotorque Stair너 ess Teflon Platinum, St + C Rotatable steel St: straight, C: curved, A: angled, WC: Wilson-Cook, MV: Microvasive, B: Bard, T: Terumo 에거의사용이되지않고있으며요사이개발된제품은 mner core가 nitino l로되어있고 outer shea th를 teflon_ 으-로처리했으며, 0.035, 0.025, 및 인치의굵기가있으며 인치의굵기를가장많이쓰고있다- 립은방사선비투과성처리가되어있고모양에따라곧은형 (straight) 과굽은형 (curved) 혹은각도진것 (angled) 이있다 (Fig. 6)(Table 2). 그성질에따라유연한것 (flexible) 과강직한것 (stiff) 으로나누며유연한것은처음삽관을유도할때나협착부를접근 (access) 할때에사용하며강직한것은삽관후에다른기구로교환할때나 ENBD나스텐트를삽관할때에사용한다. 대부분의유도선은외피가친수성처리 (hydrophilic) 되어있다즉물에젖어있을때에잘미끄러지며건조되어있으면오히려도관안에서마찰이생겨도관과붙어버리게된다따라서도관을증류수로채우고유도선은증류수에적신거즈를이용하여젖게만들면서조작해야한다. 유도선은재질에따라절연이잘되는것과그렇지못한것이있어서절개도를사용하기위해통전을하려면반드시절연이잘되는것을골라야한다. 2) 유도선의조작 : 모든도관, 괄약근절개도, 바스켓, 풍선도관, 세포질솔은유도선을넣기전에반드시증류수나식염수로채우거나조영제를씻어내야한다유도선을삽업하거나유도선을이용하여기구를교환할경우에시술자와보조자는호흡을잘맞추어야하는것이매우중요하다간단한용어로미리약속을하여서로의사교통을하여야한다예를들면 in", out" 혹은 push", pul1" 혹은 넣

9 김호각 ERCP for Nurses 101 고 빼고 등의말을미리약속하여놓고보조자는반드시시술자가하는말을확인하는의미에서반복해주어야한다시술중에는내시경모니터와방사선투시모니터를동시에주시하면서유도선의립을주시하고있어야한다, 특히유도선을이용하여기구를교환시에는유도선의립이환자의담도혹은쉐관에서일정한위치에유지될수있도록시술자와 push와 pull' 의균형을잘맞추어야한다. 3) 유도선의종류 : 임상에서주로사용되고있는유도선은 Tracer@ (Wilson-Cook, USA), Protector@ (Wilson-Cook, USA), Jagwire@ (Microvasive, USA), Zebra@ (Microvasive, USA), Terumo@ (Terumo, Japan) 등이있으며특징은 Table 2와같다. Tracer@ 는탑이매우부드럽고젖었을때에쉽게기구안에서진행시킬수있어서담관, 쉐관삽관에가장적당하며됩이담-쉐관에손상을주지않으며 double 혹은 triple lumen의기구에서도쉽게사용할수있으나눈금표시가없고강직도가냥고쉽게변형이되는단점이있다 Protector@ 는절연이잘되어있으며탑이곧게되어있어서직선으로진행할때좋으나눈금표시가없고쉽게변형이되며표면이마찰이있는편이다. Zebra@ 는형상기억합금으로되어있어서매우강직성이높으며표면의 teflon 막이마찰저항을적게만들어주며나선형무늬가있어서유도선의움직임을내시경으로쉽게관찰할수있어서방사선투시량을줄일수있다. 강직성이뛰어나고마찰저항이적으며쉽게꺾이지않는장점때문에 ERBD 삽관, 각종스텐트삽입, 세포진솔질등에적당하나삽관유도시에는담-쉐관이손상을주기쉽다. Terumo@ 는유도선전체가친수성코팅이되어있어서젖으면매우미끄러워협착부위에삽입이용이하며간내담관삽관시방향전환이용이하다. 강직성이약하며친수성막이쉽게파괴되는경향이있어서재소독하여사용하기가어렵다. Jagwire@ 는원위부 5-7cm는친수성코탱이되어있고나머지부위는 teflon 막으로되어있어서립은 Tracer@, 몸체는 Zebra@ 의장점을합한특성이있으나 Zebra@ 보다는강직성이조금약하다. 역시나선형무늬가있어서유도선의움직임을내시경으로쉽게관찰할수있어서방사선투시량을줄일수있다유두부괄약근절개술시에는코팅처리가되어있지않으면통전시전류가유도선을따라흐르기때문에 teflon 코팅이되어있는유도선인 Tracer@, Protector@, Jagwire@, Zebra@ 등을사용하여야한다. 유도선은재사용시에는셰척후에표면의막이벗겨지지않았는지자세히살펴야하며겪어져서각이진경우는기구안에서움직이지않게된다 3. 유두괄약근절개도 (Papillotome) 현재절개도는용도에따라많은종류가개발되어있으며선단의모양, nose의유무, 노출전극의길이에따라분류할수있다선단의모양에따라당김형 (p비 1 type), 미는형 (push type), 침형 (needle knife) 이있다. 당김형이일반적으로사용하는것이며노출전극의길이는 25, 30 mrn가많이쓰인다. 절개도의철사는내시경에서유두부로빼어낼때에절개도의약간좌측에위치하는것이이상적이기때문에시술전에오른손엄지와집게로절개도의절개부위중간을단단히잡고왼손엄지와집게로절개도립을시계방향즉내전방향 (pronation) 으로비틀어사용하면절개시에각도를맞추기쉽다 (Fig. 7). 미는형절개도는주로 Billroth 11형위절제술을받은환자에서유두부로의접근이거꾸로이루어질때에사용된다. 침형절개도는삽관이어려울때에팽대부 (ampulla) 의지붕을절개하는예비절개 (precut papillotomy), Billroth 11형위절제술을받은환자, 쉐장가성낭종 (pseudocyst) 의배액술등에서사용된다. 유두괄약근절개도는재사용시에노출전극에조직에들러붙어있거나검게변해있으면통전이되지않아사용에어려움을겪게된다그러므로소독전에노출전극을손상되지않게주의하면서충분

102 2002 년도대한쉐담도연구회연수강좌 Fig. 7. Making papillotome easily accessible 히깨끗하게하여야한다. 4.

10 년도대한쉐담도연구회연수강좌 Fig. 7. Making papillotome easily accessible 히깨끗하게하여야한다. 4. Cytology slide preparation 악성종양에의한협착과염증에의한협착의구별을위해서는 CT나 ERCP의방사선영상진단을통해서도가능할때가있지만확진을위해서는솔질세포진검사 (brush cytology) 를이용하여세포검사를하는것이다. 솔질세포진검사를위해서는미리솔을점검해놓아야하며유리슬라이드 10장정도, 50% 알코올이담긴이송용통 (coplin jar) 이준비되어있어야한다. 솔질세포진을위한솔을 와같은강직성이좋고마찰저항이적은 인치유도선을통하여협착부아래부위까지접근시키고, 협착부위에서솔을열어서 10회정도 to-and-fro 동작을하여세포를채취하고솔을후퇴시켜서바깥으로빼낸다. 세포는외부에서시간이경과하면건조해버리고건조되고나서고정염색과정을거치면핵과세포질형태의변화가와서판독이어렵게되어세포진검사의성적이떨어지게된다. 따라서세포가채취된솔을빨리유리슬라이드에앓게도말을하고바로알코올액에넣어야한다. 가장좋은방법으로는병리기사가 ERCP 방에대기하면서슬라이드를확인하여세포가충분히나오지않았으면다 시솔질을하는것이다악성협착에서솔질세포진검사의정확도는 50-75% 정도이다 4 내시경간호사의방사선안정성 (Radiation Safety to Nurses) 1. 방사선물리 (Physics) 1) 용어의정의 : ERCP는담도와쉐관을관찰하기위해내시경과방사선학적기술을병용하는침습적검사법으로 ERCP에참여하는의사, 간호사및보조자는방사선에필연적으로노출이된다. 방사선에허용량이상으로노출이되는경우가능한후유증으로백내장, 각종장기의암, 생식선의유전적이상에의한기형아출산등이있을수있다, 그러나무작정두려워할것이아니라방사선은어떤것이고어느정도의피폭량은안전한지, 방사선피폭을줄일수있는방법은어떠한지를알아둘필요가있다. ERCP 중에사용되는방사선은일반 x-선으로 x-선에너지는인체에일부흡수되고일부는통과하게

11 김호각 ERCP for Nurses 103 Table 3. 방사선단위 단 선량전환계수종래의단위국제단위 위 노출선량 (Arn o unt 선량 (Dose) 선당량 (Dose 방사능 (Activity) of exposure) equivalent) Roentgen (R) Coulombjkilogram (Cjkg) 1 R=2.6 x lo - 4 Cjkg Rad Gray (Gy) 1 Gy=100 rad Rem Sieven (Sv) 1 Sv=100 rem Curie (Ci) Becquerel (Bq) 1 Ci=3.7 X Bq Table 4. 과학기술부고시방사선선량한도 피폭구분 종사자 수시출입자 유효선량한도 체부 연간 50 msv 를념지않는 연간 12 msv 를넘지않는 한도에서 5 년간 100 msv 이하 한도에서 5 년간 50 msv 이하 등가선량한도 수정체..,,-, E 피브소,,~ 연간 150 msv 연간 500 msv 되며생물학적효과의차이를고려한인체에흡수된방사선량은 rem (roentgen equivalent man) 으로표시하며 100 rem은 1 Sv (Sievert) 에해당한다 (Table 4) 2) 조직에대한방사선의효과 : x-선이조직에흉수되면세포의 DNA에돌연변이를일으켜조칙을손상시키는데특히유전자분열이활발한혈구세포, 분비세포및생식선세포가영향을많이받는다. 생식선 NDA에손상을미치는방사선효과는수직적으로전파되어태아에영향을미칠수있다. 방사선에노출시인체세포에미치는다른영향은암을일으키는것이다노출된방사선의양과관계가있는데백혈병, 임파암, 유방암, 폐암, 소화기암등을포함해서대부분의암과관련이있다 3) 방사선피혹의측정과허용치. 개인의누적방사선을측정하는가장일반적인방법은 film badge를사용하는방법이다투시조영슐 (f1 uoroscopy) 과관련이있는내시경실종사자는 film badge를착용하는게좋으며납앞치마밖에부착하고매달피폭량을측정하고교환해야한다. 피폭량은 mrem (=0.001 rem) 으로보고된다. 방사선에대한보호에관한국제위원회는직업적노출이매년 50 msv (=5,000 mrem) 을초과해서는안되며, 연속된몇년에걸친평균량이매년 10 msv (=1 rem) 을초과해서는안된다고추천하고있다우리나라에서는과학기술부고시로 방사선량등을정하는기준 에정해져있으며체부는연간 50 msv, 수정체는 150 msv, 피부는 500 msv를초과해서는안되며체부는연속해서 5년간매년 20 msv를초과해서는안된다고되어있다 (Tab l e 4). 2. ERCP 간호사의방사선피폭 (Radiation exposure to nurses) 방사선을이용하는모든검사자의피폭량은 (1) x- 선투브와검사자와의거리의제곱에반비례하고, (2) x- 선을조사하는시간과양에비례하며, (3) 검사자의몸에두르는보호대와 x- 선투브에설치하는

12 년도대한쉐담도연구회연수강좌 차폐에의해결정된다. 최근의연구에서간호사는한 ERCP당 0.56 mrem의방사선에노출되며 7 이는월 50예의 ERCP를할경우연간약 3.4 m Sv에해당된다. ERCP 동안의료종사자가받는방사선량에대한다른연구에서 l 개월간의피폭량을 1 년으로추정한결과체부에대해서는 1.2 msv, 안구에대해서는 38.4 msv 이하로 8 과학기술부고시 방사선량등을정하는기준 "(Table 4) 의 10분의 l 정도였다이수치는납치마밖의노출양이며납으로된앞치마속의골반에 film badge를착용할경우 10번의치료용 ERCP 동안의 badge에서의피폭은주위환경수준의방사선까지감소하였다우리병원의방사선과기사를 film badge 를통해서납치마밖에서측정한한달피폭량은 10 msv 정도였다. 즉알맞은보호대를착용하고시술에참여하는경우에간호사의피폭량은매우경미하며체부나골반부의허용량의수십분의일정도밖에되지않아서안심해도된다, 3. 방사선보호 (Radiation protection) 검사자가최대한방사선피폭으로부터보호되려면우선투시조영 (fluoroscopy) 시간을가능하면최소화하고순간촬영 x-선 (spot radiography) 을최대한줄여야한다. 즉투시영상보다는내시경영상을관찰하면서시술을진행하고고화질의디지털영상을사용하여영상을되풀이하여볼수있게하고, 내시경팀의경험을축적하는것이피폭량을줄이는방법이된다 10 일반적으로투시조영은관전류가낮아한번의순간촬영 x-선은약 30초간의투시조영에해당한다. 시술중 x-선촬영을하는순간은 x-선튜브에셔한발작물러서며보호용앞치마가튜브쪽을향하게한다. 투시조영실의모든종사자는편안하고잘맞는보호용앞치마를업어야하며갑상선보호대와납으로된안경은환자와가장밀접해있는종사자는착용하는것이바람직하다, 시술중에뒤로돌아설수가있기때문에앞치마는반드시몸체를한번돌릴수있는가운이나치마형태가좋다. x-선튜브주위의납커튼이나보호막은방사선피폭량을 10분의 1로줄일수있는아주효과적인방법이며 7 가능하면설치하는것이좋다 (Fig. 3). 가임기의여성종사자는방사선에대한태아피폭의잠재적위험성을알고있어야하며, 엄신동안에는방사선과관련된시술을회피할선택권이있어야한다. 그러나좋은안전장치와차페로시술동안의태아에대한방사선피폭량은아주소량으로줄일수있다. ERCP 시술자는방사선을보호할수있는보호막, 보호용납치마등의안전장치를갖추면방사선에대한보호에관한국제위원회가정하는범위의수십분의일로노출방사선량을줄일수있으며체부나생식선에영향없이안전하게시술을행할수있다 요 약 ERCP의진단적, 치료적여러가지시술에대한적응증과, ERCP 시술중에필요한여러가지간호관리, 각종악세사리의취급법을알아보았고, 방사선을이용하는 ERCP의특성상노출될수있는방사선의안정성과그피폭을경감시킬수있는방법을알아보았다. ERCP에참여하는간호사는 ERCP 시술의목적과과정을정확히이해하고참여하는것이바람직하며, ERCP 중에사용하는기구에관한종류와그특성을숙지하고취급하면시술이보다원촬해지며, ERCP 시술중의 x-선에대한적당한방어책을갖추고시술에참여하면노출방사선에의한손상없이안전하게시술을행할수있다

13 킴호각 ERCP for Nurses 105 참고문헌 1. Society of Gastroenterology Nurses and Associates. Manual of gastrointestinal procedures. 4th ed, p Carr-Locke D, Cialfi SA: Guidewire manupulation at endoscopic retrograde cholangiopancreaticography Clinical Perspectives in Gastroenterology 1999; 6: 유병무 Accesory 의종류및관리법대한쉐담도연구회지 2001; 6: Ferrari Junior AP, Lichtenstein DR, Slivka A, Chang C, Carr-Locke DL: 8rush cytology during ERCP for the diagnosis of biliaη and pancreatic malignancies. Gastrointest Endosc 1994; 40: Technology assessment status evaluation: Radiation safety during endoscopy. Gastrointest Endosc 1994; 40: Radiological protection of the worker in medicine and dentistry. A report of a Task Group of Committee 3 of the Intemational Commission on Radiological Protection. Ann ICRP 1989; 20: Chen MY, Van Swearingen FL, Mitchell R, Ott DJ: Radiation exposure during ERCP: effect of a protective shield. Gastrointest Endosc 1996; 43 : Germanaud J, Legoux JL, Sabattier R, Causse X, Trinh DH: Radiation protection of operators during endoscopic retrograde ch 이 angiopancreatography Gastroenterol Clin 8iol 1993; 17: Krueger KJ, Hoffman 8J Radiation exposure during gastroenter 이 ogic fluoroscopy: risk assessment for pregnant workers. Am J Gastroenterol 1992; 87: van Husen N, Hogemann 8, Egen V, Mehnert C: Radiation exposure in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 1984; 16:

엄중식외 8 인. 외래환자에서내시경적역행성담혜관조영술시술의안정성 149 서 료응 - 내시경적역행성담쉐관조영슐 (endoscopic retrograde ch 이뻐 giopanσeatography, 및 경 이하 ERCP) 은담도 쉐장질환의중요한진단방법으로최근내시 기기의개발

엄중식외 8 인. 외래환자에서내시경적역행성담혜관조영술시술의안정성 149 서 료응 - 내시경적역행성담쉐관조영슐 (endoscopic retrograde ch 이뻐 giopanσeatography, 및 경 이하 ERCP) 은담도 쉐장질환의중요한진단방법으로최근내시 기기의개발 대한혜담도연구회지 1997; 2: 148-154 외래환자에서내시경적역행성담춰 1 관조영술시술의안정성 고려대학교의과대학내과학교실 엄중식 김창덕 이홍식 김광희 이정환진윤태 이상우 류호상 현진해 = Abstract = Safety of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Outpatients Joong Sik