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민영 황
6 years ago
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room D Selective Cannulation for Altered Amatomy 아주대학교의과대학소화기내과학교실 일반적으로역행성췌담도조영술 (ERCP) 은기술적으로가장어려운내시경적시술로알려져있다. 그런데위장관혹은췌담도계의해부학적구조에변화가오게되면더욱더어려워질수있다. 수술로인한해부학적구조의변화를완벽하게이해하는것은합병증을최소화하고성공적인결과를이끌어내기위해필수적이다. 이러한모든경우에있어서시술전신중한계획의수립이필수적이다 (Table 1). 많은수술들이상부위장관에새로운길을만들기때문에췌담도계에도달하기위해서는특별한장비나최고의숙련도가필요할수있다. 어떤수술 은담관혹은췌장의일부분을제거하거나변화를주지만 ERCP를수행하는데에어떤지장도초래하지않는다. 반면에오랜경험과숙련도그리고특별한장비의사용에도불구하고담도계에내시경적으로전혀접근할수없는경우를유발하는수술도있다. 본세미나에서는이런수술들을설명하고췌담도계의해부학적구조의변화를가진환자에서 ERCP 시행과선택적삽관에관하여설명하고자한다. 위절제술 Table 1. Pre-procedure Planning in Situations That Involve Surgically Altered Anatomy Understand the prior surgery thoroughly Choose the proper endoscope Standard therapeutic duodenoscope Thin-caliber diagnostic doudenoscope Pediatric duodenoscope Diagnostic upper endoscope Therapeutic upper endoscope Pediatric (variable stiffness) colonoscope Therapeutic colonoscope Push enteroscope Double balloon enteroscope Linear EUS scope Position the patient properly Prone Supine Left lateral Left oblique Prepare accessories Standard accessories Non-presurved catheters Nasobiliary drains Specialty accessories (e.g. for Billroth II) Long-length accessories Anesthesia Conscious sedation Propofol anesthesia General anesthesia 위절제술은위용적의손실이매우적은 Billroth I 수술에서부터전위절제술까지많은경우가있다. 결과적으로위절제술로인한 ERCP에대한영향은미미한것부터매우심한것까지다양하다. 1. Billroth I 위절제술 Billroth I 수술에서는전정부와유문만이제거되고위는대만부를따라서십이지장에연결이된다 (Fig. 1). 십이지장으로내시경을통과하는것은일반적으로평상시보다더쉽지만주유두와부유두는정상보다더근위부에위치하게되므로유두부를보는것은더어렵다. 유두부의관찰은내시경을당겨길이를짧게단축시키는당김법 (short-scope position) 을시행한후내시경을과장되게시계방향으로돌리면가능하지만, 유문부가없어세밀한삽관을위해내시경을일정위치에서유지하는것이어렵다. 이런상황에서는내시경을밀어길이를길게유지하는밀기법 (long-scope position) 을취하는것이유두부의개구부가좀더잘보이고내시경이좀더안정된위치를유지할수있으므로담관삽관에더바람직할수있다. 2. Billroth II 위절제술양성자펌프억제제 (PPI) 가소개되기전에는소화성궤양에대한수술적치료가흔히시행되었다. Billroth II 수술은전정부절제술과위-공장문합술을포함하며, 문합부를지나서구심성고리 (afferent loop) 와원심성고리 (efferent loop) 가바로옆에위치하면서위-공장단-측문합 (end-to- side) 을이루게된다 (Fig. 1). 구심성고리는근위부쪽으로주행을하게되고십이지장절단면으로끝나는반면에원심성고리는나머지위장관과연속적으로이어진다. 주유두는십이지장절단면근처에위 Vol. 38 (Suppl 1), 2009 ( ) 233

2 Figure 1. Billroth gastrectomy. 치하고유두개구부와내시경이마주보이게된다. Billroth II 해부학적구조를가진환자에서 ERCP 검사를시행할때다루어져야할몇가지문제가있으며, 그중하나가내시경의선택이다. 내시경의선택에있어서직시경이소장을통과하여담관개구부에도관을삽관하는데가장유용한것으로알려져왔으나, 많은경험이있는담도내시경의사들은올림장치 (elevator) 가있고유두부를더잘관찰할수있는장점때문에측시경을많이사용하고있다. 그러나국내에서시행된 45명의환자를대상으로한전향적무작위연구에서는삽관과내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 의성공에있어서측시경과직시경의차이는없다고보고하였다. 1 이와같이비록기술적성공에측시경과직시경의사용이차이가없다고보고되고직시경이사용하기에더안전하다고생각되지만, 실제적으로측시경을사용할때도관의삽관과치료가더쉬운것이사실이다. 어떤내시경을사용하느냐에관계없이 Billroth II에서의 ERCP는매우어려운시술중의하나임에는틀림이없으며, Billroth II 수술을받은 185명을대상으로시행한한연구에서 ERCP의실패율은 34% 이었다. 2 십이지장경을사용할때에는구심성고리를통과하는것에서부터어려움이시작된다. 구심성고리는원심성고리보다접근하기힘든곳에위치하는것으로알려져있으나시각적관찰만으로는확인될수없다. 구심성고리는역연동 (antiperistaltic) 위-공장문합술을시행한경우에는위소만부를따라위와연결되어있으며, 동연동 (isoperistaltic) 위-공장문합술을시행한 경우에는위대만부를따라서위와연결되어있다. 특히일부의환자에서위대만부측에역연동위-공장문합술을시행한후구심성고리를위의소만부측에봉합한수술을시행한경우가있으며, 이러한수술은구심성고리의입구가고정되어더욱예각을만들게되므로내시경이통과하기가더욱어렵게된다. 3 십이지장경이사용될때구심성고리로삽입하는기술은유문부의삽입방법과동일하다. 후굴곡위치 (retroflexed position) 에서관강이보일때에는내시경이관강을따라전진되지않으며, 위내의과도한공기를흡인하면내시경의전진이조금더쉽게된다. 내시경선단이일단구심성고리의입구에도달하면더전진하기위해내시경은서서히뒤로당기고곧게펴도록한다. 다른방법으로구심성고리의입구에서내시경을 180도회전시키고소장의관강이시야내에있을때까지내시경선단을아래로향하게하여구심성고리로들어가는방법이있다. 이는이론적으로내시경이관강의입구를향하게할때가능하나, 이방법을시행하는동안내시경이점막에의해가려지고내시경직시하의관찰이불가능해질수도있다. 삽입이어려운장관으로의성공적인삽입을위하여복부중앙을손으로누르거나혹은용종절제용올가미를내시경을삽입하려는관강내로진전시키는것이도움이된다는보고가있으며, 4 3차의료기관에서조차구심성고리내로의삽입이 10% 에서실패했다는보고도있다. 2 일단측시경을안전하게공장의관강내로삽입한다음지속적으로소장을 6시방향에위치시킴으로써내시경의전진을안전하고효과적으로만든다. 십이지장경이부분적으로후굴곡될때흔히두개의내강이보이며, 이것은내시경이어느방향으로진행할것인지혼동을주게된다. 이때이를감별하기위한유용한방법은두개의내강을수직중앙선을따라위치시키는것이며, 내시경의화면에서아래에위치한내강이내시경이삽입되어야할곳이다. 일반적으로장의과잉신전과굴곡은내시경의전진을어렵게만든다. 성공적인내시경의진전을위해서부드러운회전과방향전환, 밀기와당기기를적절히사용하는것이필요하며, 천공이발생할수있으므로갑작스럽고강한조작을최소화하도록주의하여야한다. 한연구에서는 Billroth II 수술을시행한환자에서천공은약 5% 정도에서발생하였고대부분에서구심성고리에서내시경을조작할때발생하였다고보고하였으며, 다른연구에서는환자의 18% 정도에서공장의천공이발생하였다고보고하였다. 1,2 가늘고부드러운십이지장경의사용이장벽에손상을주는빈도를낮출수있으며, 공기공급을최소화하는것이관강의직선화를유지하고장벽을부드럽고신축성이있게만들어주고, 때때로환자체위를변경하는것이더이상내시경을진전시키기힘든회전을해결하는데효과적이며, 이러한방법들은모두안전하고성공적인시술에기여할수있고, 경험과세심한주의를통해천공발생률을줄일수있다. 5 내시경을일정거리삽입한후에는 234 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

근위부십이지장으로가는도중구심성고리와원심성고리을연결하는문합부를만나는경우도있으며, 이러한 Braun 술기는 Billroth II 수술의변형으로서위장으로답즙이역류하는것을방지하고십이지장폐쇄의발생을줄이기위해시행된다 (Fig. 2). 이시술은내시경의사에게근위부십이지장을찾는데혼란을줄수는있으나내시경의통과에는방해를주지않는다.

3 방사선투시장치로내시경이횡행십이지장을지나가고있는지또는지나갔는지여부를확인하는것이좋다. 만약내시경이골반에있다면그것은원심성고리에있을가능성이높으므로다른장관고리를찾기위하여내시경을후퇴하여야한다. 가끔유두부에도달하기까지다른사람들보다구심성고리가더길고굴곡져있는경우가있으며, 이는구심성고리가횡행결장의복측으로지나가는 Billroth II 위-공장문합술의대장전방재건술 (antecolic reconstruction) 을시행한경우이다. 근위부십이지장으로가는도중구심성고리와원심성고리을연결하는문합부를만나는경우도있으며, 이러한 Braun 술기는 Billroth II 수술의변형으로서위장으로답즙이역류하는것을방지하고십이지장폐쇄의발생을줄이기위해시행된다 (Fig. 2). 이시술은내시경의사에게근위부십이지장을찾는데혼란을줄수는있으나내시경의통과에는방해를주지않는다. 가끔씩십이지장절단면이편평하고부드러운점막을가진맹관으로보이며, 주유두를찾지못한상태에서십이지장절단면에도달하는경우도있다. 이경우에는내시경을서서히후퇴시킴으로써부유두와주유두를쉽게관찰할수있다. 주유두는십이지장경을사용하였을때거의항상 12시방향에서발견된다. 만약장관이내시경전방에보인다면담관은내시경바로전방이나약간오른쪽에위치한다. 담관의삽관시에도관과유도철사가십이지장벽에스칠정도의접선방향을유지되기위하여내시경은주유두에너무가깝게접근해서는안되며, 오히려내시경은약간뒤로빼고도관의통과를위하여올림장치를낮추어야한다. 반대로췌관의삽관을위해서는내시경을주유두에가깝게접근시키고올림장치를올린상태로유지한다. 어떤내시경의사는담관삽입을위하여곧은선단을가진도관을선호하고, 5 다른의사들은직선유도철사를사용하는것을선호한다. 그러나아마가장효과적인방법은 S 형태로구부러진도관을사용하는것이다. 직시경을사용할때캡을이용한접근법은 Billroth II에서유두부삽관을향상시키는것으로알려져있다. 6 분할췌가의심되는경우삽관을위하여부유두의위치를정확하게확인하여야하며, 일반적으로부유두는주유두보다약간더멀리두부쪽으로그리고왼쪽에위치한다. 3. 루식 Y형위절제술 (Roux-en-Y gastrectomy) 루식 Y형위절제술은부분적인위절제술후췌장액과담즙이위로역류하는것을막기위하여고안되었으며, 위배출구는 Billroth II와비슷하게시술되어있다 (Fig. 3). 그러나이단- 측문합술은매우짧은맹단면 (blind stump) 과긴원심성고리를가지고있다. 원심성고리에서공장-공장문합부까지공장의길이는약 40 cm이다. 공장-공장문합부에서두개의공장이단-측문합술이시행되었는지또는측-측문합술이시행되었는지에따라서 2개또는 3개의내강이보일수있다. 만약 Figure 2. A Braun modification of a Billroth II operation. Here the afferent and efferent limbs are connected via a side-to-side anastomosis. Figure 3. A typical Roux-en-Y gastrojejunostomy. 측-측문합술이시행되었다면세개의내강중하나는짧은맹관이다. 만약구심성고리로정확하게들어갔다면내시경은근위부공장과 Treitz 인대, 횡행십이지장, 마지막으로하행십이지장으로이동하게된다. 이긴거리로인해 125 cm의십이지장경으로주유두까지도달하기는거의불가능하며, 소아용및성인용대장내시경그리고밀기형소장내시경 (push enteroscope) 등의길이가긴많은내시경들이이상황에서 ERCP을시행하기위하여사용되어왔다. 7 근래에개발된이중풍선소장내시경은구강을통하여맹장에도달할수있는유용한소장내시경으로소개되었으며, 긴거리를가진루식 Y형위절제술을 Vol. 38 (Suppl 1), 2009 ( ) 235

4 시행받은환자들에서치료적시술을포함한 ERCP에사용될수있다. 8 루식 Y형위절제술을시행받은환자에서시행되는 ERCP에서는긴길이를통과하는것과적절한내강을확인하는것뿐만아니라담관과췌관에선택적으로삽관하는것이관건이다. 주유두가십이지장의 C-고리의내측을따라서위치하기때문에직시경에의한주유두의확인은근본적으로어려움이따르며, 주유두가확인되었다하더라도다루기힘든위치와불안정한자세때문에삽관이어렵다. ERCP 숙련자의성공률도단지 67% 정도로알려져있다. 9 Yamamoto 등은루식 Y형위절제술을시행받은 6명의환자에서진단혹은치료목적의 ERCP 를위하여이중풍선소장내시경을시행하여 5명의환자에서성공하였다고보고하였으며, 8 이들은삽관을가능하게하기위하여내시경끝에작은플라스틱캡을부착하여사용하였다. 수술후해부학구조가변형된환자에서 ERCP가어렵고자주실패하기때문에이러한경우 3차의료기관으로환자를의뢰하거나경피경간적시술을고려해보는것이필요하다. 4. 전위절제술 위암을치료하는데사용되는전위절제술후에는단-측식도- 공장문합술이형성된다. 식도-공장문합술의하나의내강은막힌끝이되고나머지는원심성고리가된다 (Fig. 4). 이원심성고리에서조금아래로떨어진곳에췌장과담도의내용물을받아들이기위한측-측또는단-측공장문합부위가있다. 루식 Y형위절제술과비슷하게내시경은이구심성고리로들어가 Figure 4. A total gastrectomy with a Roux-en-Y esophagojejunostomy. In spite of the significant distance, a side-viewing duodenoscope is usually long enough to reach the papilla. 야하며, 근위공장과십이지장대부분을통해지나간다. 그러나루식 Y형위절제술과는달리실제로십이지장경은더쉽게주유두에도달할수있다. 일단십이지장경으로주유두가확인되면 ERCP의삽관과치료는 billroth II를시행받은환자와상당히유사하다. 만약십이지장경이너무짧아하행십이지장에도달할수없을때에는긴직시경을사용해야하며, 이경우올림장치와측시의잇점없이삽관을해야하는문제점이있다. 절제없는상부위장관우회로조성술 1. 위-공장문합술위를절제하지않고위-공장문합술을하는적응증으로는큰췌장두부의종괴, 양성만성십이지장폐쇄, 그리고절제가불가능한악성십이지장협착등이있다. ERCP 중위를관찰할때위-공장문합부는일반적으로위가중력에따라떨어지는부위에위치하나, 대만부를따라약간앞이나뒤로벗어날수도있다. 대부분의폐쇄성질환으로우회술을시행한경우문합부가클것으로예상이되지만, 일부에서는이러한위-공장문합술의개구부가상당히작게나타난다. 문합부의가장자리를통과하면바로 2개의공장개구부가보이고그중에하나는구심성고리로연결된다. 만약에좀더먼곳의개구부가구심성고리로연결된다면이것은역연동위-공장문합술을시행한것이고, 이경우구심성고리는비교적짧다. 그러나수술이대장의복측으로대장전방재건술이이루어졌다면장이횡행결장전방을감싸야하기때문에구심성고리의길이가길어진다. 위-공장이정상적인연동운동방향으로연결된등연동위-공장문합술이시행되었다면구심성고리는더욱더길어질수있다. 때로는 2번째문합부가위-공장문합부를지나서발견되며, 이러한 Braun 술기는구심성고리의폐쇄를최소화하고위내로알칼리성담즙의역류를줄이기위하여원심성고리로내용물을우회시킬목적으로시행된다. 만약내시경이 Braun 문합부를통과한다면, 50% 에서내시경이위-공장문합술의다른고리를통해다시위로돌아오게된다. 이러한문합술에서는주유두가원상태그대로이기때문에장이너무길지않다고판단된다면십이지장경의사용이유두부의관찰이나삽관의용이성때문에선호된다. 이경우실제로하행십이지장에도달하는것이문제가아니고, 대신에대부분의경우에위-공장문합술을시행할만큼고도의십이지장협착이있기때문에유두부의관찰과삽관이더큰문제가된다. 다행히도췌장두부암으로생긴십이지장폐쇄는종종주유두보다근위부에폐쇄가있어 ERCP를시행할충분한공간이있다. 공간이불충분한경우십이지장협착부위에풍선확장술을시행할수있지만, 점막의손상과출혈을야기하여시술을더욱어렵게만들수있다. 위마비 (gastroparesis) 로위우회로조성술을시행한경우에 ERCP는십이지장구부를통과하는 236 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

통상적인방법으로시행하는것이선호되며, 이러한경우유문부에도달할목적으로위대만부를따라지나갈때위-공장문합부를건너뛰기위하여십이지장경을약간회전시켜야한다. 2. 십이지장우회술십이지장천공은때때로십이지장-공장문합술로치료한다. 비록이러한수술이흔하지는않지만, 유문부를지나서또는하행십이지장부위에서 2개이상의장내강이발견되면, 내시경을시행하는의사에게혼동을줄수있다.

고전적 Whipple 췌-십이지장절제술가장잘알려진췌장수술은췌장두부의악성및양성종양의절제에사용되는고전적 Whipple 췌-십이지장절제술이다. 절제의개념은단순하지만이수술에서의다양한문합은비외과계의사에게는큰혼란을가져온다. 담관, 췌관그리고십이지장이절단되기때문에담관, 췌장그리고소장을연결하는적어도세개의문합이필요하다.

5 통상적인방법으로시행하는것이선호되며, 이러한경우유문부에도달할목적으로위대만부를따라지나갈때위-공장문합부를건너뛰기위하여십이지장경을약간회전시켜야한다. 2. 십이지장우회술십이지장천공은때때로십이지장-공장문합술로치료한다. 비록이러한수술이흔하지는않지만, 유문부를지나서또는하행십이지장부위에서 2개이상의장내강이발견되면, 내시경을시행하는의사에게혼동을줄수있다. 만약에십이지장에좁아진부위가없다면, 주유두가관찰될때까지각각의내강을조심스럽게관찰한다. 만약에경도나중등도의십이지장협착이보이면, 내시경의통과를쉽게하기위해적당한풍선확장술을시행해볼수있다. 다른대안으로 2.0 mm의처치공을가지는직경 7.5 mm의소아용십이지장경을사용할수도있다. 췌장절제술 1. 고전적 Whipple 췌-십이지장절제술가장잘알려진췌장수술은췌장두부의악성및양성종양의절제에사용되는고전적 Whipple 췌-십이지장절제술이다. 절제의개념은단순하지만이수술에서의다양한문합은비외과계의사에게는큰혼란을가져온다. 담관, 췌관그리고십이지장이절단되기때문에담관, 췌장그리고소장을연결하는적어도세개의문합이필요하다. 고전적 Whipple 췌-십이지장절제술을받은환자에서내시경이위의중간부위를지날때두개의소장입구가관찰된다. 하나는구심성고리로연결되는위-공장문합부로담관및췌관과연결되며, 다른출구는원심성고리로나머지장과연결된다 (Fig. 5). 일단구심성고리 로진입하면유두부를삽관하는데에추가적인어려움은없기때문에직시경을사용하든측시경을사용하든 ERCP는쉽게시행할수있으며, 이러한시술은작은직경과유동성이장점인진단용상부위장관내시경으로도시행할수있다. 위내에고리 (loop) 가형성되어내시경이담관문합부에도달하는것을방해한다면내시경을뻣뻣하게하는탐침 (stylet) 을내시경의처치공에삽입할수도있다. 진단용내시경이너무짧으면소아용대장내시경으로담관-공장문합부와췌관-공장문합부에도달할수있다. 치료용처치공을가진길이 120 cm의사시경을사용하여기존의다른내시경으로실패했던고전적 Whipple 시술후환자를성공적으로치료하였다는보고가있으나, 10 이러한경우에서이사시경의진가를밝히기위해서는더많은임상적경험이요구된다. 구심성고리가우상복부에위치하기때문에방사선적투시검사가내시경이구심성고리에있는지를확인하는데때때로도움을줄수있으며, 또한항상우상복부장내공기의가장두측부분이문합부에해당되기때문방사선적투시검사는문합부확인에도도움이된다. 간관-공장문합부가정상적으로열려있다면담관내공기음영이관찰되며, 내시경적으로정상담관문합부는담즙이존재하는둥근구멍으로쉽게확인될수있고, 종종장주름뒤로당겨져있거나치우쳐있다. 경도또는중등도의간관-공장문합부협착이있다고진단하는것은보통주관적인것이며, 심한협착에서개구부는바늘구멍처럼보이거나흰반흔조직에의해완전히덮여있을수도있다. 췌관-소장문합부는찾아서삽관하기가대단히어렵다. 그것은췌장잔여부위가소장의관강끝으로합입되어구심성고리의가장근위부선단에서보이거나단-측, 점막-점막췌관-소장문합술을시행한경우수술적으로봉합된소장절단면에도달하기직전에보일수있다. Figure 5. Conventional Whipple procedure. Note the pancreatic duct is found at the upper end of the afferent limb. Figure 6. Diagram of pylorus-preserving Whipple operation. A duodenojejunostomy anastomosis is present. Vol. 38 (Suppl 1), 2009 ( ) 237

6 2. 유문보존형 Whipple 췌 - 십이지장절제술 본절제술은고전적인 Whipple 췌-십이지장절제술의위배출문제와수술과관련된합병증의병발을감소시키기위하여위를절제하지않고전위와십이지장구부의일부를남긴채십이지장절단면을공장과연결하며, 고전적인 Whipple 절제술과는다르게위-공장문합술보다는십이지장-공장문합술이시행된다 (Fig. 6). 11 ERCP시위는정상적으로관찰되며, 내시경으로유문부를통과한후짧은십이지장구부를지나면바로단-측십이지장-공장문합부가나타나며, 2개의개구부가관찰된다. 이 2개의개구부중일반적으로내시경의시야의오른쪽에위치한개구부가담도와췌장의문합이있는구심성고리이며, 그길이는고전적 Whipple 췌-십이지장절제술과비슷하므로일반적인직시경이나측시경이용이가능하나경우에따라서는좀더길이가긴내시경이필요할때도있다. 3. 췌관 - 위문합술 췌관-위문합술은췌장의체부와미부의주췌관이위의후벽에삽입될수있도록췌관-십이지장문합술에서더변형된수술법이다. 12 이경우에담관-소장문합부는일반적으로구심성고리를따라발견된다. 그러나, 췌관입구는더이상근위부공장절단면의끝부분근처에서보이지않으며, 위의후벽에서작은입구로관찰된다. 위의추벽주름사이에서문합부를찾는것은어려울수있으나, 세크레틴의정맥주사나위점막의색소도포는위내에서췌관의입구를찾는데도움을줄수있다. 4. 기타췌장절제술 미부췌장절제술은위, 십이지장또는췌담관해부를변화시키지않는다. 췌관괄약근을통한조영제주입으로단축된췌관을명확히확인할수있다. 양성질환에대한중간췌장절제술후에도췌장두부의정상해부구조와아주짧은췌관이남게되며, 췌장미부는보통공장으로배액된다. 이러한상황에서는췌장-공장문합부의확인은어려우며, 췌장미부가위의후벽에연결되었을때췌관접근의가능성은더높아진다. 13 췌관배액술 1. 퓨스토술기 (Puestow procedure) 이종단면췌관-공장문합술은만성췌장염에서통증경감을위하여확장된췌관의감압술로대다수의췌장외과의사들에게선호된다. 이시술은췌장두부에서미부까지췌관의개방과췌관의개방된가장자리와공장사이에측-측문합을만드는것을포함한다. 14 수술결과로써상부위장관의해부적인구조의변화가없고일반적인방법으로 ERCP가시행될수있다. 주췌관괄약근을통한조영제주입으로 Wirsung 관이확인되고바로공장이조영된다. Wirsung 관과공장사이의협착유무를확인하는것은비교적쉬우나, 수술에의해문합부이후의췌관이완전히감압되었는지여부는확인하기어렵다. 2. 프레이술기 (Frey`s procedure) 이수술은종단면췌관-공장문합술과십이지장보존, 췌장두부내췌장조직의국소적인제거가결합된술기이다. 15 퓨스토술기와유사하게조영제주입으로장으로배액되는 Wirsung 관을식별할수있다. 췌장두부의큰부분을절제함에도불구하고췌관이영향을받지않으므로해부학적변화나어떤문합부의형태도관찰되지않는다. 3. 두발술기 (Duval procedure) 전형적인췌관배액술의하나인이수술은췌장미부와비장의절제와단-단췌관-공장문합술을포함한다. 이수술의주된기능은췌장두부의췌관의폐쇄를그대로둔채로미부췌관에서공장으로췌액의역행성배액을용이하게하는것이며, 췌장조영술시장내강과연결된약간단축된췌관이나타난다. 그러나, 이수술은치료실패의발생률이높아현재는거의시행되지않고있다. 담관수술 1. 총담관-십이지장문합술총담관-십이지장문합술은원위부총담관협착이나빈번한총담관결석이동반되는양성담도질환에서중부담관과십이지장의제2부를측-측문합으로연결하는술기를말한다 (Fig. 7). 이러한수술을시행받은환자에서는 sump 증후군이의심될때 ERCP를시행하게된다. 16 내시경이유문을지나면주유두하상방에문합부가존재한다. 문합부의위치에따라간외담관이나간내담관이보이기도한다. 이경우담관의근위부를관찰하기위해서는일반도관보다는풍선도관을사용하는것이담관의조영에용이하며, 경우에따라서는유두부의삽관이필요한경우도있다. 주유두부쉽게삽관이된다면문제가없지만유두부협착등으로삽관이어려운경우에는문합부에서유도철사를유두부로통과시킨다음풍선을이용하여유두부를확장시킨후유두부삽관을시도할수도있다. 2. 루식 Y형간관-공장문합술이수술은빈번한담관결석, 양성원위부총담관협착, 담관암, 담관낭종증, 외상성담관손상등의담도질환이나간이식시에위및십이지장을그대로남겨둔채기존의담관을공장에문합시키는술기이다 (Fig. 8). 17 담석질환이나양성담도협착환자에서는담관의절단없이간관과공장을측-측문 238 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

합술로연결하는술식을시행하며, 이러한술식은위, 십이지장및췌담관의해부학적구조가변하지않고온전하게남아있으므로십이지장주유두를통하여 ERCP가가능하여일반적인방식으로췌관은조영되지만, 담관조영시십이지장구부가까이에위치한공장내로조영제가빠져나가는것이관찰되며, 적절한담관조영을얻기위하여서는간관-공장문합부상방에서조영제를주입하거나풍선도관을사용하여간관의문합부를막고조영술을시행하여야한다.

이술식에서는위, 십이지장및췌담관개구부가온전하게남아있으나담관이중부에서절단되어맹관을형성하고있으므로십이지장주유두를통하여췌관의관찰만가능하며, 담관의관찰은십이지장-공장각을통과한후에근위부공장을거쳐공장-공장문합부를지나긴공장을통과해간관-공장문합부에도달하여야만가능하다.

7 합술로연결하는술식을시행하며, 이러한술식은위, 십이지장및췌담관의해부학적구조가변하지않고온전하게남아있으므로십이지장주유두를통하여 ERCP가가능하여일반적인방식으로췌관은조영되지만, 담관조영시십이지장구부가까이에위치한공장내로조영제가빠져나가는것이관찰되며, 적절한담관조영을얻기위하여서는간관-공장문합부상방에서조영제를주입하거나풍선도관을사용하여간관의문합부를막고조영술을시행하여야한다. 다른술식으로담관암환 Figure 7. Digram of choledochojejunostomy. 자등에서중부담관을절단하여간관과공장을단-측문합술로연결하는술식이있다. 이술식에서는위, 십이지장및췌담관개구부가온전하게남아있으나담관이중부에서절단되어맹관을형성하고있으므로십이지장주유두를통하여췌관의관찰만가능하며, 담관의관찰은십이지장-공장각을통과한후에근위부공장을거쳐공장-공장문합부를지나긴공장을통과해간관-공장문합부에도달하여야만가능하다. 이경우십이지장-공장의가지가길게남아있고, 경우에따라내시경이장관내에서고리를형성하여간관-공장문합부에도달하기무척어렵다. 18 또한루식 Y형위절제술과는해부학적으로반대로문합이이루어져있어공장-공장문합부를지난후내시경이구심성고리로진입하게되며, 문합방법에따라 2개또는 3개의개구부가관찰된다. 측-측문합술을시행한경우에는문합부가단-측문합보다크고구심성고리의공장이근위부장관과평행하게주행하기때문에내시경을지탱할수있는부위가없이예각을이루고있어내시경의조절하여전진시키기가어려우며, 주로문합부바로아래에위치한 3번째개구부가소장의단축가지로향하는부위이므로천공에유의하여야한다. 일단구심성고리로진입하게되면공장의가장근위부는우상복부에서맹단을형성하며, 담도의개구부는구심성고리의끝에서장간막연의반대쪽에수 cm 내에존재한다. 만일담도가간관분지부위에서절제되었다면좌, 우측간내담관으로향하는 2개의개구부를볼수있다. 이러한루식 Y형간관공장문합술환자에서간관-공장문합부까지내시경이도달하기위해서는긴내시경이필요하므로주로대장내시경을이용하나, 경우에따라서는내시경이담관- 공장문합부에도달하지못하는경우도있다. 이러한경우에는 Figure 8. (A) Roux-en-Y hepaticojejunostomy without transaction of the bile duct. ERCP is done in the usual fashion and contrast in seen flowing outside of the bile duct via the biliary bypass into the jejunum. (B) Roux-en-Y hepaticojejunostomy without biliary continuity. In this case, the only possible way to study the bile duct is by passing a long endoscope through the proximal jejunum and up the afferent jejunal limb. Injection of the major papilla to exaluate the bile duct should be acoided to prevent causing pancreatitis. Vol. 38 (Suppl 1), 2009 ( ) 239

8 담도질환의진단을목적으로 2가지방법을사용하여볼수있다. 첫째는공기를주입하여공기담관조영술을시행하는방법이며, 이러한방법만으로도심한담도협착을진단할수있다. 둘째는내시경을충분히삽입하였으나간관-공장문합부에도달하지못한경우 15 mm 풍선도관으로장관내부를막은후조영제를주입하면담도의조영이가능하다. 위-공장문합술을시행받은환자에서 ERCP의성공률은위-공장문합술의방법에영향을많이받으며, Hintez 등은루식 Y형위-공장문합술을시행받은환자에서 ERCP의성공률이 33% 정도였고, 실패의원인은대부분공장고리가너무긴경우라고보고하였다 담낭 - 공장문합술 이수술은수술이불가능한두부췌장암에의해막힌담관을우회하기위하여한때흔히사용되었다. 그러나, 이러한형태의수술은종양이담낭관을따라퍼질가능성이있어서담관을감압시키는데있어믿을수없는방법이다. 수술은매우간단하여확장된담낭을열어서공장부에연결한다. 오늘날, 이러한수술은대게간관-공장문합술을하기위한근위부담관으로의접근이어려울정도로크기가크고절제가불가능한폐쇄성암이수술시발견될때만시행된다. 이수술은상부위장관의해부학적구조를변화시키지않으므로일반적인 ERCP에부가적인어려움을주지않는다. 사실상담관이완전히조영되지않으면이수술의결과는쉽게인지되지않는다. 4. 간이식 간이식에서담관의문합은대개담관-담관또는총담관-총담관의문합술이다. 이런상황에서 ERCP의시행에특별한기술적어려움은없다. 원발성경화성담관염이나원위부담관이사용되지않는다른상황에서이식이시행될때, 루식 Y형총담관-공장문합술이나간관-공장문합술이이루어진다. 수여자의담관과공여자의우측간내담관의일치에어려움이있는경우나일부생체간이식의경우에또한루식 Y형간관-공장문합술이사용되며, 이러한상황에서 ERCP가성공하기위해서는긴내시경이필요하다. 5. 간 - 피부 - 공장문합술 이런형태의담도계수술은서구에서는거의사용되지않지만, 재발성화농성담관염이유행하는아시아에서는때때로사용된다. 이수술은근본적으로는루식 Y형간관-공장문합술이나구심고리가복벽으로연장되어영구적인개구부를형성하거나피하지방층에감추어지게된다. 재발성화농성담관염의경우지속되는특성으로인해간내담도계의결석을주기적으로제거하는것이필요하며따라서담관으로의접근이쉬워야한다. 20 이개구부를통하여담도내시경, 기관지내시경또는소아 용상부내시경이협착부위의확장과결석을제거하기위하여간내담관으로삽입될수있다. 이러한피부의구멍은많은어려운 ERCP와경구담도내시경을시행할필요가없이담도계의접근을매우쉽게제공할수있어 ERCP 후의담도염, 방사선노출, 반복되는장시간의진정을상당히감소시킨다. 결론 수술로인해해부학적구조가변형된환자에서 ERCP를시행하는것은독특하면서도전하는듯한경험일수있다. 시술전에계획을하고, 적절한부속기구를확인하고, 수술술식에대해이해하는것은시술의성공에있어훌륭한내시경적기술만큼이나중요하다. Billroth II 환자에서 ERCP는천공의위험성이높기때문에숙련자에의해시도되어야한다. 그러나, 최근비만수술의증가로인하여기술적어려움이더욱더증가하고있으며, 짧은구심성고리를지니는일반적인경우보다위우회로조성술에서 ERCP를하는데더큰어려움이있다. 이중풍선소장내시경이이러한문제점에해법을제시할수있을지에대해서는더많은연구가필요하다. 참고문헌 1. Kim MH, Lee SK, Lee MH, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and needle-knife sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a comparative study of the forward-viewing endoscope and the side-viewing duodenoscope. Endoscopy 1997;29: Faylona JM, Qadir A, Chan AC, et al. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in parients with Billroth II gastrectom. Endoscopy 1999;31: Feieoza AB, Baron TH. Endosocpy and ERCP in the setting of previous upper GI tract surgery. Part I: Reconstruction without alteration of pancreaticobiliary anatomy. Gastrointestinal Endoscopy 2001;54: lin LF, Siauw CP, Ho KS, et al. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;31: Swarnkar K, Stamatakis JD, Young WT. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography after Billroth II gastrectomy-safe provision in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: Lee YT. Cap-assisted endosocpic retrograde cholangiopancreatography in a patient with a Billroth II gastrectomy. Endoscopy 2004;36: Elton E, Hanson BL, Qaseem T, et al. Diagnostic and therapeutic ERCP using an enteroscope and a pediatric colonoscope in longlimb surgical bypass patients. Gastrointest Endosc 1998;47: Sato H, Tamada K, Kita H, et al. Application of doubleballoon endoscopy for afferent limb lesions of Roux-en-Y 240 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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<C1A63439C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770> B-II. 어려운상황에서 ERCP 숙련자가되기위한정보 Room B 해부학적으로어려운경우의 ERCP 유병무 황재철 김진홍 아주대학교의과대학소화기내과학교실 ERCP in Altered Anatomy Byung Moo Yoo, Jae Chul Hwang, Jin Hong Kim Department of Gastroenterology, Ajou University