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1 대한내과학회지 : 제 74권제6호2008 췌장암과감별이어려웠던국소형종괴형성자가면역성췌장염 울산대학교의과대학서울아산병원내과 이재근 김명환 한정혜 이태윤 이상수 서동완 이성구 Mass-forming focal-type autoimmune pancreatitis difficult to differentiate from pancreatic cancer Jae Keun Lee, M.D., Myung-Hwan Kim, M.D., Jeung Hye Han, M.D., TaeYoonLee,M.D.,SangSuLee,M.D.,DongWanSeo,M.D.andSungKooLee,M.D. Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Autoimmune chronic pancreatitis (AIP) typically manifests as diffuse pancreatic swelling and diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct. Recently, mass-forming focal-type AIP, which shows focal pancreatic swelling with mass and focal narrowing of the main pancreatic duct, has been reported. Since this type of AIP is difficult to differentiate from pancreatic cancer, the greater part of these cases have been treated surgically, with the diagnosis confirmed thereafter. Here we report a case of mass-forming focal-type AIP detected in the head of the pancreas; it has been successfully treated with steroids. (Korean J Med 74: , 2008) Key Words : Autoimmune pancreatitis; Mass forming; Focal type; Steroid 서 자가면역성만성췌장염은 1961년에 Sarles 등 1) 이고감마글로블린혈증을동반한췌장염을보고하면서면역기전이상에의한췌장염발생가능성이처음제시되었으며, Yosida 등 2) 은 자가면역성췌장염 이라는용어를처음사용하기시작하였고, 국내에서는 2002년에처음으로문헌에보고되었다 3). 자가면역성만성췌장염 (autoimmune chronic pancreatitis; 이하 AIP 로약함) 은방사선소견에서췌장의미만성종대, 주췌관의전반적인불규칙한협착, 혈액소견에서 IgG 증가또는자가항체의검출이특징으로거론되며, 임상특징으 론 로는스테로이드에대한치료성적이좋다 4). 그러나최근 AIP에대한경험이증가하면서, 췌장실질의미만성종대대신에부분적종대를보이거나주췌관의전반적인협착대신에국소협착을보이는비전형적소견을보이는 AIP에대한보고가늘고있다 5-10). 또한췌장실질에염증성가성종괴 (inflammatory pseudotumor) 를형성하여췌장암과의감별진단이어려운증례도있다. 저자들은복부초음파검사에서췌두부에뚜렷한종괴를형성한국소형 AIP를스테로이드로치료하여좋은결과를보인증례를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 종괴형성(mass-forming) 자가면역성만성췌장염의보고는주로개복수술후에진단된것이대부분이였기때문에본증례를췌장암보다 AIP로생각하게 Received : Accepted : Correspondence to : Myung-Hwan Kim, M.D., Ph.D., Professor Head, Department of Gastroenterology Diretor, Center for Biliary Diseases Asan Medical Center, Pungnap-2dong, Sonpa-gu, Seoul , Korea mhkim@amc.seoul.kr

The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 6, 2008 Figure 1.

pancreatic duct dilatation. 되었는지 임상특징을 분석하는 것이 의의가 있다. 증 례 Figure 2.

73세의 남자가 1주일 전에 발견된 황달로 왔다. 1개월 전 소화불량으로 인근의원을 방문하였고, 증상에 대한 처방을 받은 적이 있었다.

20여 년 전 협심증 이외의 다른 병 혈액검사 소견에서 백혈구 7,100/mm (호중구 68%), 혈 력은 없었다. 비흡연자였으며 음주력은 없었다. 혈압은 3 색소 13.

2 The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 6, 2008 Figure 1. Transabdominal ultrasonogram shows an illdefined low echoic mass in the pancreatic head, with upstream pancreatic duct dilatation. 되었는지 임상특징을 분석하는 것이 의의가 있다. 증 례 Figure 2. Coronal reconstruction view of pancreatic dynamic CT shows a prominent pancreatic head (asterisk). 73세의 남자가 1주일 전에 발견된 황달로 왔다. 1개월 전 소화불량으로 인근의원을 방문하였고, 증상에 대한 처방을 받은 적이 있었다. 3개월간 10 kg의 체중 감량이 있었으나 외에 특이소견은 없었다. 3 발열 및 오한은 없었다. 20여 년 전 협심증 이외의 다른 병 혈액검사 소견에서 백혈구 7,100/mm (호중구 68%), 혈 력은 없었다. 비흡연자였으며 음주력은 없었다. 혈압은 3 색소 13.6 g/dl, 혈소판 226,000/mm 이었다. 총 단백 /80 mmhg, 맥박은 분당 57회, 체온은 36도였다. 황달 이 g/dl, 알부민 3.4 g/dl, 총 빌리루빈 7.6 mg/dl, 직접 빌리루 A B Figure 3. ERCP shows focal narrowing of the main pancreatic duct (arrows), with upstream duct dilatation (A) and narrowing (arrow) of the intrapancreatic portion of the common bile duct (B)

Jae Keun Lee, et al : A case of mass-forming focal-type autoimmune pancreatitis Figure 4.

ALT 153 IU/L, ALT 90 IU/L, rgt 43 IU/L, 아밀라아제 187 U/L, 리파아제 197U/L 였다. 프로트롬빈시간은 1.08INR 이었다. 혈중 CEA는 1.0 ng/ml, CA19-9은 18.8 U/mL 였고. HBsAg과 antihcv 는모두음성이었다.

복부전산화단층촬영에서췌두부가체부나미부에비해좀더커져보였으나, 복부초음파에서와같은뚜렷한종괴를관찰할수없었다( 그림 2). 내시경적역행성담췌관조영술(ERCP) 에서췌두부주췌관이국소적으로좁아져있었으며원위부주췌관은늘어나있었고, 췌장내총담관도좁아져있었다( 그림 3A, 3B). 황달의치료로담관에플라스틱배액관을삽입하였다.

3 Jae Keun Lee, et al : A case of mass-forming focal-type autoimmune pancreatitis Figure 4. Microscopic examination shows diffuse lymphoplasma cell infiltration and fibrosis in the pancreatic parenchyma (H&E 400). 빈 5.5 mg/dl, 알카라인포스파타제 393 IU/L. ALT 153 IU/L, ALT 90 IU/L, rgt 43 IU/L, 아밀라아제 187 U/L, 리파아제 197U/L 였다. 프로트롬빈시간은 1.08INR 이었다. 혈중 CEA는 1.0 ng/ml, CA19-9은 18.8 U/mL 였고. HBsAg과 antihcv 는모두음성이었다. 항핵항체(ANA) 및 rheumatic factor 는음성이었고, 혈청 IgG는 1540 mg/dl ( 정상범위: mg/dl) 로정상이었으나 IgG4는 529 mg/dl ( 정상범위: mg/dl) 로증가되어있었다. 흉부방사선사진과심전도는정상이었다. 복부초음파에서췌두부에저에코종괴소견및상부췌관의확장소견을보였다( 그림 1). 복부전산화단층촬영에서췌두부가체부나미부에비해좀더커져보였으나, 복부초음파에서와같은뚜렷한종괴를관찰할수없었다( 그림 2). 내시경적역행성담췌관조영술(ERCP) 에서췌두부주췌관이국소적으로좁아져있었으며원위부주췌관은늘어나있었고, 췌장내총담관도좁아져있었다( 그림 3A, 3B). 황달의치료로담관에플라스틱배액관을삽입하였다. 복부초음파유도하에 18 G 굵기의바늘침을이용하여경피적췌두부생검을시행하였다. 조직검사에서췌실질내임파구및형질세포의침윤과섬유화가보였다( 그림 4). 환자에게경구프레드니솔론을하루에 30 mg씩 1개월간처방하였고, 이후프레드니솔론은 1일복용량이 15 mg 이될때까지 4주간격으로 5 mg 씩감량하였다. 프레드니솔론을투약한지 3개월후재입원하여시행한 ERCP에서좁아져있던췌두부의주췌관은정상화되었고총담관협착부위가호전되어( 그림 5A, 5B) 담도내에삽입하였던배액관을제거하였다. 복부 CT에서췌두부종대소견은없어졌다. 고 최근에 AIP에대한임상경험이많아지면서비전형적인 AIP 의증례보고가많아지고있다. Nakazawa 등 11) 은 37명 찰 A B Figure 5. Follow-up ERCP findings after steroid treatment. Narrowing of the main pancreatic duct is relieved (A), and stricture of the distal common bile duct has also disappeared (B)

4 대한내과학회지 : 제 74권제6호통권제574 호 2008 의 AIP 환자중 30명이비전형적방사선소견을보인다고하였고,Chari 등 12) 도27% 환자만이전형적방사선소견을보였다고하였다. 비전형적인증례들은췌장의미만성종대를보이는전형적 AIP와는달리췌장의국소종대및주췌관의부분협착, 종괴형성, 췌석형성등다양한형태로관찰되고있다. 특히종괴형성자가면역성만성췌장염은췌장암과의감별이어려운경우가대부분이어서개복수술시행후에야비로소진단되는경우가대부분이었다 13). 본증례에서는임상적으로통증을동반하지않은폐쇄성황달과체중감소, 초음파상저에코성국소종괴가췌두부에서뚜렷이관찰되는점,ERCP에서췌두부주췌관의국소협착과원위부총담관부위가함께좁아져있는 double duct sign 등을고려하여췌장암과감별진단이필요했다. 췌장암보다염증에합당한소견으로주췌관조영에서주췌관의협착길이에비해상대적으로원위부주췌관확장정도가경미하다는점을들수있다. 전형적인췌장암은협착의길이가긴경우에는주췌관의완전단절 (abrupt cutoff) 소견을보이는경우가흔하고원위부주췌관의확장정도도심하다 14). 본증례에서폐쇄성황달과췌관, 담관모두가췌두부종괴에의해협착이초래되어있는데, 만약췌장암이원인이라면상당히진행된경우일것이다. 그러나복부초음파소견에서관찰되는종괴가조영증강전산화단층촬영상에서는뚜렷하지않았다. 일반적으로췌장암은 CT에서조영증강정도가주변의정상췌장실질에비해많이떨어져나타나므로본환자의 CT 소견은염증성가성종괴의가능성을시사한다 15). 복부초음파에서보이는저에코종괴는염증세포침윤과함께동반된췌장실질섬유화로인해종괴음영을형성한것으로추정된다. 이러한소견들로췌장암보다는종괴형성 AIP를의심하여혈중 IgG4 를측정하고,IgG4가증가하여 AIP로진단후에스테로이드로치료하였다. 혈중총 IgG는 IgG4가올라가도정상으로나올수있다는것을주의하여야하며,AIP가의심되면 IgG만측정하지말고반드시 IgG4 를같이측정하여야한다. 췌두부에병변이있는경우에는췌장암보다 AIP의가능성이더높다라고판단되면, 초음파내시경유도하세침흡입에의한세포진검사가가능하나생검은기술적으로어려우므로복부초음파를이용한경피적췌장생검을시행한다. AIP 의조직학적진단을위해서는세포진(cytology) 이아닌어느정도크기이상의조직이필요하다. AIP 는췌장의침범범위에따라국소형, 분절형, 미만형 7, 16) 으로분류하는데빈도는보고자마다차이가있다. 처음 에는국소적인췌장종대와부분적인주췌관협착을보였다가시간이지남에따라전반적인췌장종대와주췌관협착으로진행한증례보고가있어 17, 18) 국소형, 분절형, 그리고미만형 AIP가서로다른병이라기보다는같은질병의스펙트럼( 국소형 분절형 미만형) 이라고보여진다. 주췌관의국소적, 불규칙협착이동반되거나췌장내종괴형태로관찰되는 AIP는종종췌장암과감별하기가매우어렵다. 그러나방사선검사및혈청검사, 병리검사등과스테로이드에대한치료반응등을살펴보면불필요한수술을방지할수있다. 애매한경우는스테로이드투여후 2주째 CT 및 ERCP 검사를다시시행하여주췌관의협착및췌장종괴의호전여부를판단하는것이안전한방법이다 19). 결론적으로자가면역성만성췌장염은개복수술을하지않고스테로이드사용으로치료할수있으므로이질환의다양한임상양상( 특히, 종괴형성췌장염및국소형 AIP) 을이해하는것은임상적으로매우의미있다. 요 자가면역성췌장염은전형적으로췌장의미만성종대, 전반적인주췌관의협착등의소견을보이지만최근들어국소형의종괴형성자가면역성췌장염의보고가늘고있다. 이러한비전형적인자가면역성췌장염은종종췌장암과의감별이매우어렵다. 그러나방사선검사및혈청감사, 병리검사등과스테로이드에대한치료반응등을살펴보면불필요한수술을방지할수있다. 이에저자들은췌두부에종괴를형성한국소형자가면역성췌장염을스테로이드로치료하여좋은결과를보인증례를경험하여보고하는바이다. 중심단어 : 자가면역성췌장염; 종괴형성; 국소형; 스테로이드 약 REFERENCES 1) Sarles H, Sarles JC, Muratore R, Guien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas: an autonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis 6: , ) Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality: proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 40: , ) Kim JY, Chang HY, Kim MH, Choi KS, Kim I, Kang HH, Lee SS, Seo DW, Lee SK, Min YI, Kim JS, Yu ES. Acase of autoimmune chronic pancreatitis improved with oral steroid therapy. Korean J Gastroenterol 39: ,

5 이재근외 6 인 : 국소형종괴형성자가면역성췌장염 1예 4) Ito T, Nakano I, Koyanagi S, Miyahara T, Migita Y, Ogoshi K, Sakai H, Matsunaga S, Yasuda O, Sumii T, Nawata H. Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity: three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy. Dig Dis Sci 42: , ) Ectors N, Maillet B, Aerts R, Geboes K, Donner A, Borchard F, Lankisch P, Stolte M, Luttges J, Kremer B, Kloppel G. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut 41: , ) Horiuchi A, Kaneko T, Yamamura N, Nagata A, Nakamura T, Akamatsu T, Mukawa K, Kawa S, Kiyosawa K. Autoimmune chronic pancreatitis simulating pancreatic lymphoma. Am J Gastroenterol 91: , ) Horiuchi A, Kawa S, Akamatsu T, Aoki Y, Mukawa K, Furuya N, Ochi Y, Kiyosawa K. Characteristic pancreatic duct appearance in autoimmune chronic pancreatitis: a case report and review of the Japanese literature. Am J Gastroenterol 93: , ) Ohana M, Okazaki K, Hajiro K, Kobashi Y. Multiple pancreatic masses associated with autoimmunity. Am J Gastroenterol 93:99-102, ) Taniguchi T, Seko S, Azuma K, Tamegai M, Nishida O, Inoue F, Okamoto M, Mizumoto T, Kobayashi H. Autoimmune pancreatitis detected as a mass in the tail of the pancreas. J Gastroenterol Hepatol 15: , ) Taniguchi T, Tanio H, Seko S, Nishida O, Inoue F, Okamoto M, Ishigami S, Kobayashi H. Autoimmune pancreatitis detected as a mass in the head of the pancreas without hypergammaglobulinemia, which relapsed after surgery: case report and review of the literature. Dig Dis Sci 48: , ) Nakazawa T, Ohara H, Sano H, Ando T, Imai H, Takada H, Hayashi K, Kitajima Y, Joh T. Difficulty in diagnosing autoimmune pancreatitis by imaging findings. Gastrointest Endosc 65:99-108, ) Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N, Zhang L, Clain JE, Pearson RK, Petersen BT, Vege SS, Farnell MB. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol 4: , ) Servais A, Pestieau SR, Detry O, Honore P, Belaiche J, Boniver J, Jacquet N. Autoimmune pancreatitis mimicking cancer of the head of pancreas: report of two cases. Acta Gastroenterol Belg 64: , ) Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y, Watanabe H, MotooY,OkaiT,SawabuN.Clinical and imaging features of autoimmune pancreatitis with focal pancreatic swelling or mass formation: comparison with so-called tumor-forming pancreatitis and pancreatic carcinoma. Am J Gastroenterol 98: , ) Irie H, Honda H, Baba S, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Tajima T, Jimi M, Sumii T, Masuda K. Autoimmune pancreatitis: CT and MR characteristics. AJR Am J Roentgenol 170: , ) Uchida K, Okazaki K, Asada M, Yazumi S, Ohana M, Chiba T, Inoue T. Case of chronic pancreatitis involving an autoimmune mechanism that extended to retroperitoneal fibrosis. Pancreas 26:92-94, ) Horiuchi A, Kawa S, Hamano H, Hayama M, Ota H, Kiyosawa K. ERCP features in 27 patients with autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 55: , ) Koga Y, Yamaguchi K, Sugitani A, Chijiiwa K, Tanaka M. Autoimmune pancreatitis starting as a localized form. J Gastroenterol 37: , ) Kwon S, Kim MH, Choi EK. The diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis: it is time to make a consensus. Pancreas 34: ,

untitled

untitled 대한소화기학회지 2009;53:383-387 DOI: 10.4166/kjg.2009.53.6.383 범발담관침범을동반한자가면역췌장염 1 예 동아대학교의과대학내과학교실, 영상의학교실 * 이창민ㆍ노명환ㆍ정창길ㆍ원종진ㆍ백양현ㆍ이성욱ㆍ최석렬ㆍ조진한 * A Case of Autoimmune Pancreatitis Combined with Extensive Involvement