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서웅 곽
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1 대한내과학회지 : 제 82 권제 4 호 고아밀라제혈증을보인폐선암 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 이명현 고선영 박건우 김정훈 우인숙 한치화 허주연 A Case of Hyperamylasemia Associated with Lung Adenocarcinoma Myung-Hyun Lee, Sun Young Ko, Kyun Woo Park, Jung Hoon Kim, In Sook Woo, Chi Wha Han, and Ju Yeon Heo Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Hyperamylasemia in patients with lung cancer is relatively rare, occurring in 1-3% of all cases of the disease. The pathogenesis of hyperamylasemia in solid cancers is not clear. In Korea, no cases of hyperamylasemia have been reported in patients with adenocarcinoma of the lung. Instead, the lung cancers in patients with hyperamylasemia have in most cases been adenocarcinomas. We report a case of a 64-year-old woman with hyperamylasemia that was suspected to have been induced by mucinous adenocarcinoma of the lung. The patient s amylase isoenzyme pattern was of the salivary type. Systemic chemotherapy normalized her serum amylase levels and produced a partial response in her lung cancer. (Korean J Med 2012;82: ) Keywords: Adenocarcinoma of the lung; Hyperamylasemia 서론고형암에서고아밀라제혈증은드문것으로췌장암 [1], 난소암 [2], 결장암 [3], 흉선종 [4], 유방암 [5] 등이보고되고있으며, 폐암의경우 1951년에 Weiss 에의해처음보고되었다 [6-8]. 전체폐암의 1-3% 가아밀라제를생성하는것으로알려져있으며 [7,9] 대부분이침샘형의아밀라제로보고되어있으나 [6,7] 유방암에서는췌장형의아밀라제가보고되어있다 [5]. 고아밀라제혈증이동반된원발성폐종양은대부분의경우에서그조직형이분화도중등도이상의선암이며, 일부 소세포폐암이일본에서 10여예가보고되었으며, 국내에서도부종양증후군으로보고된소세포암 1예 [6], 편평상피세포폐암 1예보고가있다 [7]. 그러나비소세포폐암중선암과관련된고아밀라제혈증이국내에서보고된바는없으므로이를보고하는바이다. 증례환자 : 64세여자주소 : 내원 6일전부터시작된상복부통증과설사과거력및현병력 : 환자는전이성폐선암 (T4N2M1a) 에대 Received: Revised: Accepted: Correspondence to In Sook Woo, M.D. Division of Oncology, Department of Internal Medicine, Yeouido St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , insookwoo@catholic.ac.kr

The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 4, 2012 2 하여 고식적 화학요법으로써 paclitaxel 단일요법(175 mg/m / AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L, 총 빌리루빈 0.

2 The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 4, 하여 고식적 화학요법으로써 paclitaxel 단일요법(175 mg/m / AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dl, 혈당 138 일, 3주 간격 정맥주사)을 4회 시행 후 부분반응을 보였으나 mg/dl, 아밀라제 227 IU/L (정상범위 IU/L)로 증가되 약 4개월 이후 진행성 병변으로 표적치료제인 erlotinib (150 어 있었으며 리파아제 18.5 IU/L (7-60 IU/L)로 정상범위에 mg)을 경구투여 하였다. 4개월 후에 흉부 전산화 단층촬영 있었다. 혈청 아밀라제 동종효소 검사 결과 침샘형이 81.7% 에서 진행성 병변을 보였다. 이후 자기수행능력은 ECOG 2 로서 다른 항암요법을 고려하고 있던 중에 내원 6일 전부터 발생한 상복부 통증과 설사를 주소로 응급실로 내원하였다. 가족력 및 사회력: 흡연력은 7갑년, 음주력은 20년간 1주 에 소주 반 병이었다. 이학적 소견: 내원 당시 환자는 급성 병색을 보였으나 의 식상태는 명료했고 혈압은 133/76 mmhg, 맥박은 103회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.4 였다. 이학적 검사에서 이하 선염 및 침샘염 등은 관찰되지 않았다. 흉부 청진시 전폐야 에서 거친 호흡음이 들렸다. 복부에 간과 비장종대는 없었으 며, 복부 청진에서 항진된 장음이 들렸고 촉진 시 압통은 없 었다. 하지의 함요 부종은 없었으며 신경학적 이상소견도 관 찰되지 않았다. 검사실 소견: 상복부 통증을 호소하며 내원하였을 당시에 말초혈액검사에서 혈색소 15.4 g/dl, 백혈구 10,110/mm3 3 (호중구 75.3%), 혈소판 326,000/mm 이었으며, 혈청 생화학 검사 결과 혈중요소질소 25.6 mg/dl, 크레아티닌 0.95 mg/dl, A Figure 1. Serum amylase isoenzyme analysis showed three peaks (S2, S1, and P1, left to right). The highest peak (S1 68.5%) and the left-hand peak (S2 13.2%) represent salivary-type amylase (81.7% overall). The right-hand peak (P1 18.3%) indicates pancreatic-type amylase. B Figure 2. (A) Chest PA revealed numerous well-defined round-tooval lung masses of various sizes. (B) Chest CT showed similar slight progression of cancer masses in both lungs

- Myung-Hyun Lee, et al. Hyperamylasemia in lung adenocarcinoma - A B Figure 3. Pathologic features.

내시경및방사선학적소견 : 흉부단순촬영결과경계가분명한다양한크기의여러개의종괴들이전폐야에있었다 (Fig. 2A). 복부컴퓨터단층촬영에서췌장및다른장기에특이소견은보이지않았으며, 흉부컴퓨터단층촬영에서전폐야에분포된다양한크기의다발성종괴들이보였고이전과비교하여진행성병변을보였다 (Fig. 2B).

임상경과및치료 : 내원당시상복부통증을호소하여시행한상부위장관내시경에서역류성식도염, 미란위염, 십이지장궤양소견을보였다. 수액치료등의보존적치료하며설사및상복부통증의호전을보이면서전신상태가호전되었다.

3 - Myung-Hyun Lee, et al. Hyperamylasemia in lung adenocarcinoma - A B Figure 3. Pathologic features. (A) Microscopic examination of the specimen showed moderately differentiated mucinous adenocarcinoma (H&E, 200). (B) (H&E, 400). ( 정상치 : 35-79%), 췌장형이 18.3% ( 정상치 : 21-65%) 였다 (Fig. 1). 내시경및방사선학적소견 : 흉부단순촬영결과경계가분명한다양한크기의여러개의종괴들이전폐야에있었다 (Fig. 2A). 복부컴퓨터단층촬영에서췌장및다른장기에특이소견은보이지않았으며, 흉부컴퓨터단층촬영에서전폐야에분포된다양한크기의다발성종괴들이보였고이전과비교하여진행성병변을보였다 (Fig. 2B). 병리조직학적소견 : 진단당시에시행한컴퓨터단층촬영유도하검침흡인을이용한경피적폐생검에서중등도분화를보이는폐선암 ( 점액샘암종 ) 으로진단되었다 (Fig. 3). 특수면역염색결과에서는 CK7 (+), CK20 (-), TTF-1 (+), ALK-1 (-), PAS (+) 를보였으며 EGFR 유전자분석에서 exon 18, 19, 20, 21의돌연변이는관찰되지않았다. 임상경과및치료 : 내원당시상복부통증을호소하여시행한상부위장관내시경에서역류성식도염, 미란위염, 십이지장궤양소견을보였다. 수액치료등의보존적치료하며설사및상복부통증의호전을보이면서전신상태가호전되었다. 퇴원 2주뒤외래에서측정한 amylase 수치는 206 IU/L 로정상보다상승되어있는수치였고, 진행성폐암에대하여 pemetrexed (500 mg/m 2 / 일, 3주간격정맥주사 ) 단일항암화학요법을시행하였다. 6주기시행후부분반응을보였으며혈청아밀라제는정상범위인 114 IU/L 로측정되었다. 현재유지요법으로 pemetrexed 단일항암화학요법을시행함에 Figure 4. The patient s amylase levels. The patient s amylase levels were elevated from the day of admission to 2 weeks after discharge. After six cycles of pemetrexed monotherapy (500 mg/m 2 /day, 3-week intervals, intravenous injection), her amylase levels returned to normal. 따라부분반응을유지하고있으며항암요법에따른부작용은관찰되고있지않고아밀라제수치도정상범위를유지하고있다 (Fig. 4). 고 혈청아밀라제는녹말이나글리코겐, 글루코스의글라이코사이드결합 (glycosidic bonds) 을가수분해하는소화효소로침샘형과췌장형이있는데정상적인혈청아밀라제는 50% 이상이침샘형이며태생 2-3개월에처음만들어지기시작하 찰

4 - 대한내과학회지 : 제 82 권제 4 호통권제 620 호 여생후 1년에정상성인의하한치를유지하고췌장과침샘이외에도근육, 지방조직, 신장, 뇌, 폐, 소장, 비장, 난관등에서검출된다 [6]. 혈청아밀라제는췌장질환, 침샘질환, 신부전, 종양, 당뇨병성케톤뇨증, 화상, 박리성대동맥류, 만성간질환, 임신및폐렴, 담도질환, 소화성궤양의천공, 장폐색, 복막염, 급성충수돌기염등에서상승될수있다. 정상적으로 20-30대의여성에서남성보다높고노인에서다른연령군보다높다고알려져있다. 폐암에서고아밀라제혈증의발생기전에대해서는아직불명확하며흉수내의종양세포를배양하여배양액의아밀라제활성을측정한보고가있고 [7], 항인간아밀라제항체를이용하여폐암조직에대한면역조직화학검사를하거나수술중에종양세포와가까운폐정맥에서직접혈액을채취하여아밀라제의농도를측정하는방법등이있다 [6]. 이때에는폐정맥에서측정된아밀라제농도는상대정맥보다 3배더높았다고보고되어있다 [8]. 암환자에서혈중, 요중의아밀라제농도가상승되어있는경우에는우선아밀라제동종효소분획을검사하여췌장형인지침샘형인지를조사하는것이필요하다. 만성재발성췌장염, 부갑상선기능저하증, 사구체신염등에서는췌장형아밀라제가증가하고침샘형은만성췌장염, 유행성이하선염등의침샘염, 쇼그렌증후군, 담석증, 총담관협착, 급성위장염, 급성폐부전, 알코올섭취, 만성신부전, 폐암을비롯한다른악성종양등에서상승될수있다 [9]. 본증례에서는아밀라제의분획검사에서침샘형이우세하였고이학적검사및환자의문진에서침샘관련한질환은배제할수있었으며그밖에음주력, 혈액검사소견상정상의신기능수치와리파아제수치그리고복부전산화단층촬영에서췌장및다른장기에특이한소견이없었으므로침샘형아밀라제가상승할수있는다른질환들도배제할수있었다. 본증례와같이침샘형이우위에있는경우침샘질환및다른감별질환들이배제된다면아밀라제를생성하는종양또는부종양증후군에의한고아밀라제혈증의가능성을고려할수있다 [7]. 앞서서론에서언급한것처럼고아밀라제혈증과관계되는고형암으로는폐암을비롯하여췌장암 [1], 난소암 [2], 결장암 [3], 흉선종 [4], 유방암 [5] 등이보고되어있다. 고아밀라제혈증을보이는폐의선암에서난치성비소세포암에승인된표적치료제인 gefitinib (epidermal growth factor receptor signaling 의경구 tyrosine kinase 억제제 ) 으로치료한뒤추적관찰하였을때종양표지자로서아밀라제수치를측정한결과폐암의크기감소와함께혈중아밀라제수치의감소를보였다는증례보고가있다. 또한다른증례에서도항암치료를진행하며 CEA 수치및아밀라제를측정한결과아밀라제가다른표지자의수치보다더민감하게치료성적에따라변화하는모습을보였다 [10]. 이들보고에서는아밀라제를생성하는암에서아밀라제가종양표지자로서사용될수있다고하지만 [8,10] 폐암조직에서아밀라제가강하게염색되더라도고아밀라제혈증과는관계가없었다는보고도있으므로종양표지자로서혈청아밀라제의임상적가치는아직불명확하다 [11]. 본증례는비소세포폐암 ( 선암 ) 으로이미진단받은환자에서복통을주소로내원하여급성췌장염을의심하여아밀라제를측정하였고상복부통증이호전된후에도아밀라제수치가호전되지않아서폐암과관련된고아밀라제혈증을의심하게되었으며동종효소를측정한후에침샘형의아밀라제의증가가확인된예이다. 이학적검사및문진을통해침샘형의아밀라제의증가에대한다른원인을배제후폐암과관련된고아밀라제혈증으로진단하였으며비소세포폐암의선암에의해증가된혈청아밀라제에대한국내보고가없으므로증례보고를하는바이다. 요약종양세포에의한혈중아밀라제의증가는드물다고보고되고있으며이소성아밀라제를생성하는종양중가장많은것은폐암이며, 그중조직학적으로선암이가장많은비중을차지하고있다. 국내보고에서는고아밀라제혈증을동반한소세포성폐암및편평상피세포폐암에서의증례가각각한예씩있었으나폐선암에서의고아밀라제혈증이동반된예는국내에서보고된바가없어이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 고아밀라제혈증 ; 폐선암

5 - 이명현외 6 인. 고아밀라제혈증을보인폐선암 1 예 - REFERENCES 1. Shimamura J, Fridhandler L, Berk JE. Nonpancreatic-type hyperamylasemia associated with pancreatic cancer. Am J Dig Dis 1976;21: Moriyama T. Sialyl salivary-type amylase associated with ovarian cancer. Clin Chim Acta 2008;391: Berk JE, Shimamura J, Fridhandler L. Tumor-associated hyperamylasemia. Am J Gastroenterol 1977;68: Colaut F, Toniolo L, Sperti C, Pozzobon M, Scapinello A, Sartori CA. Autoimmune-like pancreatitis in thymoma with myasthenia gravis. Chir Ital 2002;54: Weitzel JN, Pooler PA, Mohammed R, Levitt MD, Eckfeldt JH. A unique case of breast carcinoma producing pancreatic-type isoamylase. Gastroenterology 1988;94: Lee HM, Song YG, Park TB, et al. A case of amylase producing small cell lung cancer. Tuberc Respir Dis 1997;44: Chung HS, Park MS, Kim YS, Kim SK, Chang J, Kim SK. A case of poorly differentiated squamous cell lung cancer with hyperamylasemia. Tuberc Respir Dis 2005;59: Sakai M, Ishikawa S, Yamamoto T, Onizuka M, Sakakibara Y, Noguchi M. A direct measurement of serum amylase levels produced by lung cancer. Ann Thorac Surg 2005;79: McPherson RA, Pincus MR, Naif Z. Abraham Jr, Robert E. Hutchison. Henry's clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2006: Yanagitani N, Kaira K, Sunaga N, et al. Serum amylase is a sensitive tumor marker for amylase-producing small cell lung cancer? Int J Clin Oncol 2007;12: Lenler-Petersen P, Grove A, Brock A, Jelnes R. Alpha-amylase in resectable lung cancer. Eur Respir J 1994;7:

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< D3134B1E8BFB5BBEF2E687770> 아밀라제상승이동반된저분화편평상피세포폐암 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 1, 폐질환연구소 2 정현수 1, 박무석 1,2, 김영삼 1,2, 김세규 1,2, 장준 1,2, 김성규 1,2 A Case of Poorly Differentiated Squamous Cell Lung Cancer with Hyperamylasemia Hyun Soo Chung, M.D.