<C3B5C0BAB9CC2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<C3B5C0BAB9CC2E687770>"

용진 우
5 years ago
Views:

1 원발성위암과후두암, 폐암병발의 1 례 이화여자대학교의과대학내과학교실, 병리과학교실 1, 진단영상의학과학교실 2 최주영, 장혜정, 이민진 1, 심성신 2, 류연주, 문진욱, 이진화, 천은미, 장중현 A Case of Triple Primary Cancers in Stomach, Larynx, and Lung Ju Young Choi, M.D., Hye Jeong Chang, M.D., Min Jin Lee, M.D. 1, Sung Sin Sim, M.D. 2, Yon Ju Ryu, M.D., Jin Uk Moon, M.D., Jin Hwa Lee, M.D., Eun Mi Chun, M.D., Jung Hyun Chang, M.D. Department of Internal Medicine, Pathology 1, and Radiology 2, Collage of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea A multiple primary malignant tumor is a disease mainly encountered in the of the older age groups. Attempts should be made to rule out a second primary malignant neoplasm in the elderly patients with unusual signs and symptoms. We encountered a case of a 67-year-old male with triple primary malignant tumors of the stomach, larynx, and lung. The patient had been treated with a subtotal gastrectomy for early gastric cancer in 1991 and a Laser laryngectomy for the laryngeal squamous cell carcinoma in In 2005, lung cancer was found with the biopsy revealing an adenosquamous carcinoma. Systemic chemotherapy was performed. (Tuberc Respir Dis 2006; 61: ) Key words: Triple primary cancer, Lung cancer, Stomach cancer, Laryngeal cancer. 서 론 증 례 다발성원발암은한개체에서 2개이상의원발성종양이발생하는경우를일컫는다. 최근에는다발성원발암의발생빈도가증가하고있으며이는유해물질에대한노출증가, 인구의고령화, 암진단방법의개선에기인한다. 국내에서도다발성원발암에대한연구가진행되어왔고, 김등 1, 윤등 2 의보고가있으나삼중복암이발생하는빈도는낮은것으로보고되고있다. 폐암환자에서병발한삼중복암의사례로는 1990년에 Harima 3 에의해보고된방광암, 암, 폐암의예와, 2000년에 Hamada 4 에의하여알려진갑상선암, 위암, 폐암의동시성삼중복암이있었다. 저자들은이화여대동대문병원내과에입원한위암, 후두암, 폐암의삼중복암환자의 1례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Address for correspondence: Eun Mi Chun, M.D. Department of Internal Medicine, Ewha Womans University, College of Medicine, Jongno 6-ga, Jongno-Ku, Seoul, Republic of Korea Phone: , Fax : cem@ewha.ac.kr Received : Mar Accepted : Aug 환자 : 황 규, 남자 67세주소 : 혈담, 좌측흉부동통현병력 : 67세된남자가 4개월전부터하루두세번의소량의혈담과좌측흉벽의통증및체중감소가있어입원하였다. 기침및호흡곤란등의증세는없었다. 과거력 : 내원14년전조직형이선암종인조기위암으로위부분절제술을시행받았고, 2년전에는조직형이편평세포암종인후두암으로레이저후두절제술을받았다. 사회력및가족력 : 내원하기 3년전까지 30년간건축노동부로일하였고, 특이가족력은없었다. 흡연력및음주력 : 40갑년이며음주력없음. 이학적소견 : 내원당시만성적으로병적상태였고, 혈압은 120/80mmHg, 맥박수는분당 75회, 호흡수는분당 20회, 체온은 36.8 였다. 결막과공막의소견은정상이었으며, 심음은규칙적이고잡음은없었다. 호흡음은깨끗하였고, 수포음이나천식음은들리지않았다. 복부에서간및비장종대등의특이소견은없었고, 좌측흉벽을타진하였을때통증이유발되었다. 좌측액와부에만져지는가동의통증이없는 1cm 크기임파절이있었다. 하지말단에청색증이나곤봉지 279

JY Choi et al: A case of Triple Primary Cancers in Stomach, Larynx, and Lung Figure 1. (A) Chest PA view shows about 5.

7 cm sized thin walled cavitary mass (arrow) abutting posterior costal pleura in left lower lobe with adjacent focal ground glass attenuated lesion.

Irregular osteolytic lesion (arrow) in posterior arc of left 6th rib is observed. Less than 1 cm sized lymph node enlargement (arrowhead) is seen in left paratracheal area. Figure 2. Epiglottis.

3 gm/dl, 백혈구 11,000/mm 3 ( 분별검사상중성구 71%, 임파구 12%, 단핵구 8%), 혈소판 235,000/mm 3 이었다. 동맥혈가스검사는 ph 7.46, PaO 2 84.4mmHg, PaCO 2 34.9mmHg, HCO 3-25.3mmol/L, SaO 2 96.6% 이었다.

2 JY Choi et al: A case of Triple Primary Cancers in Stomach, Larynx, and Lung Figure 1. (A) Chest PA view shows about 5.2 cm sized thin walled radiolucency (arrow) with ill demarcated osteolytic lesion (arrowhead) in left 6th posterior arc of rib. (B) Lung window of CT scan obtained at the level of azygos arch shows 4.7 cm sized thin walled cavitary mass (arrow) abutting posterior costal pleura in left lower lobe with adjacent focal ground glass attenuated lesion. (C) Mediastinal window of CT scan obtained at the same level of Fig. 2 show thin walled cavity with enhancing posterior costal pleural thickening. Irregular osteolytic lesion (arrow) in posterior arc of left 6th rib is observed. Less than 1 cm sized lymph node enlargement (arrowhead) is seen in left paratracheal area. Figure 2. Epiglottis. A(H & E, 40) & 2B(H&E, 200). Section disclosed portion shows moderately differentiated squamous cell carcimona. 가없었고, 사지에함요부종은관찰되지않았다. 검사실소견 : 입원당시말초혈색소 12.3 gm/dl, 백혈구 11,000/mm 3 ( 분별검사상중성구 71%, 임파구 12%, 단핵구 8%), 혈소판 235,000/mm 3 이었다. 동맥혈가스검사는 ph 7.46, PaO mmHg, PaCO mmHg, HCO mmol/L, SaO % 이었다. 혈청생화학검사, 소변검사, 혈청전해질검사및간기능검사가정상이었고, 혈청CEA가 8.1ng/ml로증가되어있었다. 방사선소견 : 단순흉부 X-선에서좌엽외측폐야에서 5.2cm크기로중심부에동공이형성된종괴가보였으며, 좌측여섯번째늑골을침범한소견이관찰되었다 (Fig. 1-A). 흉부전산화단층촬영에서는 cm 크기의불규칙한모양의원형종괴가좌하엽외측폐야에있었고, 종괴의중심부에는동공이형성되었으며, 인접한흉벽을침범하면서좌측여섯번째늑골파괴를동반한소견이있었다 (Fig. 1-B, 1-C). 좌측액와부위와종격동에서임파절이종대된소견이있었다. 복부단층촬영상췌장두부에낭성종괴가있었으나복부내의임파선종대는없었다. 골주사소견상좌측다섯번째, 여섯번째, 일곱번째늑골에증가된음영이나타났으며, 좌측늑골단순촬영상에서골전이를의미하는골막파괴소견을관찰할수있었다. 좌측의액와임파절및췌장두부의낭성종괴의전이여부를확인하기위하여이부위에대한초음파를시행하였고, 각각양성임파절및단순낭성종괴의소견을보였다. 위내시경과대장내시경소견 : 혈청 CEA가증가되어있어서시행한대장내시경상 S자결장내에서 0.8cm 크기의용종이발견되었고, 위내시경에서는부분위절제술시행받은부위에육안적으로위암의재 280

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.3, Sep. 2006 Figure 3. Stomach. A(H & E, 100) & B(H&E, 400).

A (H & E, 200) Squamous cell carcinoma shows the proliferation of the squamous cell with atypical chage. B (PAS, 400).

PAS positive eosinophilic granular material(arrowhead) filled in the grandular cell is shown. 발병변이의심할만한소견은없었다.

경과및치료 : 제 4기의폐암으로진단되어항암요법을시작하였고, 좌측흉벽의골통이지속되어경구용마약성진통제를투여하였다.

3 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.3, Sep Figure 3. Stomach. A(H & E, 100) & B(H&E, 400). Microscopic examination shows ademocarcinoma. Figure 4. Lung(Adenosquamous carcinoma). A (H & E, 200) Squamous cell carcinoma shows the proliferation of the squamous cell with atypical chage. B (PAS, 400). Adenocarcinoma shows cytoplasmic mucin of glandular cell. PAS positive eosinophilic granular material(arrowhead) filled in the grandular cell is shown. 발병변이의심할만한소견은없었다. 후두경검사 : 후두경검사시행시후두암의재발의소견은없었다. 병리소견 : 폐의좌상엽종괴에대하여미세침흡인생검술을실시하였으며편평선암 (adenosquamous carcinoma) 소견을보였다 (Fig. 4-A, 4-B). 경과및치료 : 제 4기의폐암으로진단되어항암요법을시작하였고, 좌측흉벽의골통이지속되어경구용마약성진통제를투여하였다. 환자는 Doxetacel 과 carboplatin의항암화학요법을 4차례시행받았고, 이후의치료는거부하여보존적치료를유지하며정기적으로외래진료를통하여경과관찰중이다. 항암화학요법시행중시행한흉부전산화단층촬영에서종양크기의변화는없었다. 고찰 1869년에 Billroth 5 는최초로다발성원발암에대하여 1) 각종양은다른부위에서발생하여야하고, 2) 각종양은조직학적으로다른소견을가져야하며, 3) 각종양은각각의전이를가져야한다고정의하였다. 1932년에는 Warren과 Gates가구체적이고실용적으로보완된기준을제시하였고내용은 1) 각종양은종양으로서확실한증거가있어야하고, 2) 각각은명확히구분되어야하며, 3) 하나의암은다른암으로부터의전이가능성이완전히배제되어야한다는것이다 6. 그러나다발성원발암의사이에도적용기준및용어사용에혼란이발생하여 Moertel 7 은간단하고기능적인분류기준을정립하였다. 281

4 JY Choi et al: A case of Triple Primary Cancers in Stomach, Larynx, and Lung 점차다발성원발암의발생빈도가증가하였고, 이는인간수명의연장, 흡연, 음주및유해물질에대한노출의증가, 암진단방법의발전에기인한다. 더불어다발성원발암의유발에대한확실한기전은밝혀지지않았으나, 다양한기전의항암제및면역억제제의사용에의하여서도다발성원발암의발생이증가한다는보고가있다. 다발성원발암의발생빈도는대상과정의에따라서다양한보고가있는데, 1961년 Moertel 등 7 이타장기에서진단된중복암에한하여연구하여 3.8% 라고보고하였고, Mersheimer 등 8 은 3.2% 로보고하였다. 국내의문헌에서는윤등 2 과김등 1 이각각 0.74%, 0.35% 로보고하였다. 삼중복암이상은이중복암에비하여빈도가현저하게감소하여 Moertel 등 7 은 0.12%, Mersheimer 등 8 은 0.16% 라하였고일본에서는 0.81% 라는보고가있다. 우리나라에서는 1979년에서 1985년까지 15,863명의암등록환자를대상으로한권등 9 의보고에서삼중복암의발생률이 0.26% 에달하였다. 삼중복암의구체적인보고사례로는 1994년에 Saitoh 가폐, 직장, 기도암을, Yamada 가폐, 위, 갑상선암을보고하였고, 권등 9 이위암, 자궁경부암, 대장암의삼중복암을, 윤등 2 이유방암, 갑상선암, 직장암의삼중복암을보고하였다. 다발성원발암이호발하는부위에대한조사가있었는데, Stalker 10 는피부와소화관을, Warren 4 등은피부, 대장, 전립선을 Slaughter 11 는피부와방광으로보고하였다. 이들의보고를종합하면피부, 소화관, 비뇨생식기등을다발성원발암의호발부위로볼수있다. 국내의문헌에서는신등 12 은 28예의다발성원발암환자의연구에서호발부위를대장, 위, 직장, 자궁경부의순으로보고하여서우리나라의경우에는위장관암에서발생빈도가높은것으로볼수있다. 다발성암의위험인자를가지고있는환자를진찰할때에는암의발생가능성을염두하고이학적검사및선별검사의종류및정기적검사의간격의결정에신중을기한다. 흡연은후두및식도를포함하는상부호흡기계와소화기계에서발암요인으로작용하고, 대표적인암으로는후두암, 구인두암, 식도암, 폐암등이 9 있다. 알코올섭취는후두암과상부소화기계암의유발인자라는문헌보고가있어흡연과알코올섭취만 중단하여도발암률, 특히상부호흡기와소화기계의발암률이감소한다. 다발성원발암의발생기전으로가족력과유전적인자도작용하여 Stalker는 26.6%, Burker 13 는 30.4% 에서 Lynch 14 는 21.5% 에서있다고보고한바있다. 따라서철저한가족력조사를통하여암의선별검사가필요하겠다. 다발성원발암발생확률은환자가고령일수록높아진다. 다발성원발암의진단시평균연령을 Warren 과 Ehrenreich는 62.5세로 Cook는 64.9세, 국내에서의권등 7 의보고는 59.8세로보았다. 암을진단받고치료를한과거력이있는환자는중복암의가능성을염두하여선별검사를시행하여야하겠다. 일차암 ( 원발암 ) 이있을때이차암의발생가능성은높아지는데, Warren 4 은일차암이있는경우이차암이발생할소인은증가하며, 원발암의발병률과비교할때 11배높다고발표하였다. 일차암의종류에따라호발하는이차암의종류와발생률이달라진다. 일차암으로위암이발생하였을때이차암의발생율은높으며호발하는이차암으로는폐암의보고가있다. 1979년부터 1985년까지관찰된 42명의중복암환자중원발암으로는위암이 21예로가장많았고, 21 예의위암환자에서는이차암으로폐암과후두암이각각 3예, 2예에서진단되었다 년윤등 2 의연구에서는 2873명의암환자중 21명 (0.74%) 이중복암이었고, 그중 2예에서위암과폐암이중복암으로보고된바있다. 후두암도중복암발생률이높다. Martin 등은 496명의후두암환자중 45명에서다른장기에서중복암을진단하였고, 이들중 7명은삼중복암이었다. 1986년 Yellin 15 는 1,450명의상부기도암환자중 189명 (13%) 에서중복암이었고그중에 61(4%) 명은폐암과후두암이동반되었다는보고를하였다. 이와같이후두암과폐암은발생연관성이높아, 후두암을진단받고치료받은환자가각혈, 기침, 체중감량의증상이발생하였을때이차암으로써의폐암의병발가능성을고려하고, 흉부단층촬영을실시해야한다. 또한일차암으로폐암을진단및치료받은경력이있는환자도두경부임파절종대가생겼거나목소리변성이발생하였을시에후두경검사를시행하여후두암의발생여부를감별해주어야하겠다. 282

5 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.3, Sep 일단다발성원발암이진단되면예후는진단된암들에서진단시의병기가중요하다. 이차암, 삼차암은늦은시기에진단되는경우가많고, 환자의나이도고령이어서예후는일차암보다나쁘다. 후두암환자에서이차암이폐암인경우에진단당시증상의유무와이차암인폐암의병기가예후에영향을미친다는보고가있는데, 이는이차암의진단시의병기를반영하는것이라하겠다. 후두암의진단후폐암을발견한 55명중 27명 (49%) 에서증상이동반되어이차암이진단되었고, 그중 51% 에서이미 Stage III로진행된상태였다. 결론적으로이차암과삼차암의조기발견을통하여다발성원발암의예후가개선될수있다. Weaver 는두경부, 식도, 상부호흡기계에암의증거가있는환자에있어서는다발성암의발생가능성이높으므로기관지내시경, 식도위내시경, 후두경의세가지검사를시행해야한다고주장하였다. 1976년에두경부암이의심되는 134명의내원환자에대하여세가지검사를동시에시행하여 124명에서원발성종양을진단하였고, 이중 13% 는동시성중복암이, 7% 는속발성중복암이있는것으로보고하였다. 두경부및식도, 상부호흡기계는구조적으로밀접하게관련되어있어서이중어느한곳에종양이의심되는경우에는세곳에대한내시경검사를모두시행하는것을권장하였다. 그러나 Shaha 가 1988년에두경부편평상피암환자에게증상의유무와관계없이세가지내시경을시행하였을때, 비용대비효과의측면에서비효율적이라는결론을얻었다. 따라서이미진단된두경부의암환자가비전형적인증상을호소할때에는기관지내시경, 식도위내시경, 후두경을시행하는것이바람직하다. 다발성원발암의치료원칙은정립되지않았으나, 하나의암이발견되어치료한후다른암이발생한경우에는그것을별도의암으로취급하여치료하며, 진단받은각암에대하여근치적치료가필요하다. 치료의진행은종양의종류와치료에대한질환의반응도, 환자의전신상태에따라환자마다적절히결정하여야겠으며, 동시성암인경우에는환자의생존을위협하는암부터우선적으로치료해야한다. 폐암과후두암의치료에대하여동시에발견하였을경우에는 치명적인폐암부터수술하고, 수술적치료가불가능한단계로진행된상태에서는방사선치료를동시에시행한다. 요 다발성원발성악성종양은최근발생빈도가증가하고있으며이는암의진단방법의개선및인구의고령화, 유해물질에대한노출증가에기인한다. 국내에서도다발성원발성악성종양에대한연구가진행되어왔으며, 김등, 윤등이보고하였다. 그러나삼중복암의발생하는빈도는매우낮은것으로보고되어있다. 저자들은이화여대동대문병원내과에입원한다발성원발성위암, 후두암, 폐암환자의 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1. Kim CK, Chang JW. Multiple primary malignant tumors. J Korean Surg Soc 1970;12: Yoon HK, Kim JP. Multiple primary malignant neoplasm. J Korean Surg Soc : Harima M, Yasumoto R, Kawashima H, Asakawa M, Kishimoto T, Maekawa M. A case of asynchronous triple primary malignant tumors of bladder, stomach and lung. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1990; 81: Hamada Y, Takise A, Uno D, Itoh H, Ichikawa H, Morishta Y. Synchronous primary triple cancers including the lung, stomach, and thyroid. Kyobu Geda 2000;53: Billroth T. Die allgemeine chirugische pathologie and therapies in 51, Vogesusger: in Handbuch fur strudirende and Arzte, 14 Aufl. Berlin Germany G Reimer 1889; Warren S, Gates P. Multiple primary malignant tumors: a survey of literature and statistical study. Am J Cancer 1932;16: Moertel CG, Dockerty MB, Baggenstoss AH.Multiple primary malignant neoplasms: II. tumors of different tissues or organs. Cancer 1961;14: Merscheimer WL, Ringel A, Eisenberg H. Some characteristics of multiple primary cancers. Ann N Y Acad Sci 1964;114: Kwon HM, Chung JB, Kim JH, Chun SI, Cho JK, Park YJ, et al. Multiple primary malignant tumor. 283

6 JY Choi et al: A case of Triple Primary Cancers in Stomach, Larynx, and Lung Korean J Med 1987;33: Stalker LK, Phillips RB, Pemberton.Multiple malignant lesions. Surg Gynecol Obstet 1939;68: Slaughter DP. The multiplicity of origin of malignant tumor: collective review. Int Abstr Surg 1944;79: Shin DH, Lee SD, Seo JK. Multiple primary malignant tumors. J Korean Cancer Assoc 1993;25: Burke M. Multiple primary cancers. Am J Cancer 1936;27: Lynch HT, Harris RE, Lynch PM, Guirgis HA, Lynch JF, Bardawil WA. Role of heredity in multiple primary cancer. Cancer 1977;40: Yellin A, Hill LR, Benfield JR. Bronchogenic carcinoma associated with upper aerodigestive cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:

Trd022.hwp

Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,