<C1A63437C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<C1A63437C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770>"

서진 옹
5 years ago
Views:

1 D-III. 흔하지않은상황에서의내시경 Room D 동아대학교의과대학내과학교실 A Patient who has Anatomical Deformity after Operation Jin Seok Jang Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea 서론수술로인하여위장이나대장의해부학적구조가바뀐환자를대상으로내시경검사를시행할경우, 내시경의사에게필요한것은수술술식및그로인하여변화된해부학적구조에대한사전이해이다. 수술후반흔과유착등으로해부학적변형이올수있고, 이로인해생각지못한합병증을경험하게되고, 때로는내시경검사를어렵게만들수도있다. 1 이런문제점들을극복하기위해, 내시경검사를시행하기전에환자의수술기록을꼼꼼히확인하고, 위장관조영술이나복부전산화단층촬영과같은영상진단을참고할필요가있다. 필요하다면, 수술을실제했거나참여했던외과의의의견을듣는것도필요하다. 본고에서는위장관내시경검사를할때, 접하게되는수술후변형된해부학적구조등을중심으로주의를기울여야할내용과내시경수기지침에대해알아보고자한다. 본론 1. 수술후생기는해부학적변화 1) 위장수술후변화위장수술을시행한환자에서내시경검사는보통식도 식도위접합부 잔위 문합부위 수출각, 수입각 위저부및분문부의순서로한다. 위장의종양제거술은크게종양제거술과문합술로이루어져있다. 위장수술후첫내시경시환자의수술기록을검토하여절제범위, 남은부위, 재건술의종류 (Billroth I, B I 혹은 Billoth II, B II), 문합방법 ( 측 측문합술혹은단 측문합술 ) 등에관해알고있어야한다. 일반적으로가장많이시행되는수술종류는 Table 1과같다. B I 문합술은위궤양및위암수술에많이시행되는데, 위절제술중가장생리학적인술식이다. 2 4 그리고 B II 재건술은위암치료에서가장널리사용하고있는방법으로, 외과의사각자의선호도및수술경험에따라재건방법과문합술이다양하기때문에, 해부학적변화에대한이해가필요하다 (Fig. 1). 위는절제범위에따라위장의축소정도가다양하며, 유문괄약근의 Table 1. Types of Surgery Most Commonly Seen by Endoscopists Type of intervention Total gastrectomy Partial gastrectomy Pylorplasty Type of the anastomosis End to end anastomosis with jejunal interposition End to end anastomosis with a Roux en Y esophagojejunostomy Substitute gastric pouch Billroth I operation Billroth II operation Billroth II operation with a Braun side to side anastomosis Billroth II operation with a Roux en Y gastrojejunostomy Heineke Mikulicz pylorplasty 274 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

A B C D Fig. 2. The survival rate of subtotal gastrectomy vs total gastrectomy. Fig. 1. Reconstructive techniques after partial gastrectomy. 제거로인해위내로담즙의역류가흔히관찰된다.

2 A B C D Fig. 2. The survival rate of subtotal gastrectomy vs total gastrectomy. Fig. 1. Reconstructive techniques after partial gastrectomy. 제거로인해위내로담즙의역류가흔히관찰된다. B I 수술후에는십이지장구부가축소되어, 십이지장으로진입한내시경의시야에구부가살짝보이거나혹은안보일수있으며, 또한상십이지장각 (superior descending angle) 이없어지기때문에, 십이지장은직선으로주행하게된다. B II 수술후, 위장의원위부와십이지장의구부를절제한뒤십이지장의기부 (stump) 를폐쇄하고위, 공장문합을만든다. 위, 공장문합부위는위장원위부말단에서관찰되는데, 단측문합술이시행되어, 수입각과수출각으로각각들어가는두개의구멍이내시경으로보이게된다. 실제내시경을할때수입각과수출각의확인이어려운경우가종종있지만, 보통수입각은 9~11시방향에있고, 입구가작으며담즙이많이저류되어관찰되며, 수출각은입구가넓고담즙이적으며, 2~5시방향에위치한다. 상부위장관내시경소견상문합부위는상절치하방약 35~40 cm에위치하게되며, 문합부위를통과하면위점막과는다른약간갈색빛이나는공장점막이관찰된다. 단단문합의경우에는문합부를지나한개의구멍이관찰되지만, 단측문합의경우에는가운데융기부를사이에두고수입각과수출각으로들어가는 2개의구멍이관찰된다. 위전절제술을시행한환자에서는문합부누출이수술후사망의주요원인이되며, 수술후담즙역류등에의한식도염등의합병증이잘발생한다. 따라서내시경의는문합부위와그상부식도에염증, 궤양등의소견이있는지, 폐쇄나출혈이발생할수있다. Roux en Y 수술의목적은위절제술을시행한환자에서췌, 담즙이위로역류하는것을방지하기위한것이다. B II에서와같이위ㆍ공장문 합은단 측연결이며, 두개의입구를가진다. B II 수술법과의차이점은두개의각 (loop) 중하나는매우짧아문합부를지나자마자거의즉시끝이막혀있다는점이다. 따라서, 내시경검사를할때이를확인하지않고이각으로진행하는경우천공을일어날수있으므로주의를요한다. 5 수입각과수출각사이에통로를만들어서수입각내에있는담즙의배액을유도하여잔위내로의담즙역류를줄이기위한술식으로 Braun 문합술이있는데, B II에측측공장 공장문합술을추가한방법이다. Braun 술식을시행한환자에서는내시경을위 공장문합부를지나원위부로 15 cm 정도진행시키면, 또다른문합부위를관찰할수있다. 이부위에서는 3개의입구가관찰되는데, 각각원위부로가는입구, 수입각으로통하는입구및위로다시돌아가는길이된다. 하지만, 이술식은일반적인 B I 술식에비해 20 30분가량시간이더필요하고, 보험수가가책정되지않고있다. 위아전절제술에비해위전절제술후해부학적, 생리적변화는수술후합병증의빈도증가, 감염의위험성증가, 재원일수의증가, 칼로리공급의감소, 더잦은음식섭취가요하는경우가많은데, 두술식의생존율에대한연구에서유의한차이는없었다 (Fig. 2). 유문성형술 (Pyloroplasty) 은내과적치료에실패한십이지장궤양의치료를위해과거에많이시행되었던수술법이다. 내과적치료에실패하거나천공, 출혈, 폐쇄등의합병증이발생한십이지장궤양은수술적치료가필요한데, 미주신경절단술 (vagotomy) 이기본적인술식으로최대위산분비량의 65% 정도를감소시킬수있다. 그러나체간미주신경절단술을하게되면유문신경분지 (pyloric branch) 와같이절단되므로배액술이필요하며 Heineke Mikulicz 유문성형술이가장많이사용된다. 체간미주신경절단술과배액술에따른부작용으로설사, 덤핑증후군, 십이지장 위역류등이발생할수있으므로, 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 275

3 현재는유문성형술이필요없는초선택적미주신경절단술 (highly selective vagotomy) 을많이시행하고있다. 간혹과거에십이지장궤양으로미주신경절제술및유문성형술을시행받았던환자의내시경검사를하게되는데, 이경우유문이넓게열려있으며약간의변형이있는것외에는정상과같으며가끔내시경이유문을통과하기어려운경우도있다. 2) 식도수술후변화식도절제술은주로식도암, 분문부암, 상부에위치한위암및식도협착이있을경우시행한다. 식도암에서는암이생긴 위치와식도를대치할장기로무엇을쓸것이냐에따라여러가지수술방법이있다. 흔히사용되는재건술로는식도위문합술과대장견치술이있다. 식도위문합술은식도암에대한일반적인수술방법으로한번에비교적용이하게실시할수있으며, 수술후입원사망률도낮다. 식도및위의일부분을절제한후봉합하고식도위문합을한후유문성형을하게된다. 암의위치에따라크게두가지방법이있는데, 암이식도하부식도에있는경우는좌측개흉술, 중부식도에있는경우는개복술및우측개흉술로수술을완료할수있다. 그러나경부식 Table 2. Risk factors of reflux complication Total (n=150) Reflux complication P-value No (%) (n=93) Yes (%) (n=57) Univariate Multivariate OR * Age (61.2) NS < (61.3) 24 (38.7) > (62.5) 33 (37.5) Sex Male (63.4) 41 (36.6) Female (57.9) 16 (42.1) BMI (22.2±3) NS (61.7) 49 (38.3) > (63.6) 8 (36.4) Underlying disease No (60.7) 33 (39.3) Yes (63.6) 24 (36.4) Morbidity No (58.4) 42 (41.6) Yes (69.4) 15 (30.6) Approach method OG (68.4) 24 (31.6) LG (55.4) 33 (44.6) Size <4 cm (47.3) 29 (52.7) 4 cm (70.5) 28 (29.5) Method of resection <0.001 <0.00 TG (70.2) 36 (29.5) 1 PG ** 29 8 (27.6) 21 (72.4) 2.24 Stage Stage I (53) 39 (47) Stage II (59.1) 9 (40.9) Stage III (71.9) 9 (28.1) Stage IV (100) 0 (0) WHO Well Moderate Poorly Mucinous Signet ring cell * OR = odd ratio; NS = not significant; BMI = body mass index; OG = open gastrectomy; LG = laparoscopic gastrectomy; TG = total gastrectomy; ** PG = proximal gastrectomy. 276 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

4 도나흉부식도의최상부에위치한경우는위를박리하여경부식도와연결하는방법을사용해야하며위가충분하게흉곽내로올라가지못할경우십이지장부위까지박리할필요성도있다. 수술후합병증으로는협착이있으며풍선확장이나부지확장으로비교적용이하게넓혀지며, 반복해서협착이되면스텐트를 2주정도장착후제거해주면우수한효과가있다. 결장견치술은주로양성협착의길이가길고복잡한합병증이온경우에사용하는시술법으로내시경검사시에는수술후삽입된정상적인결장이관찰된다. 목에서경부식도와결장을단단문합하고복부에서는위의기저부의옆에결장의하단을이중으로문합한다. 이때결장이위로연결되기직전에각을이루도록하여위식도역류를방지하는경우도있다. 절단된결장은서로단단문합을실시한다. 가끔이견치된결장이크게늘어나있거나굴곡이심해져서내시경의진입을어렵게하는경우가있다. 원위부문합부는열려져있는상태이나염증이나해부학적및기능적인이상은거의생기지않는다. 2. 수술후생기는생리적, 물리적변화위장관수술후에는위장의주요기능인음식물저장, 분쇄및섞음, 외분비및내분비기능등이상실되고영양결핍이생길수있다. 또한유문부와위식도괄약근이소실되어다양한역류증상과역류성식도염, 그리고문합부협착등이발생할수있다. 수술후관찰할수있는해부학적생리적변화로인하여관찰할수있는변화및병변은다음과같이열거할수있다. 1) 역류성위염 2) 역류성식도염 3) 문합부폐쇄및협착 4) 문합부궤양의발생및재발 5) 암의재발 6) 문합부누출및감염, 복막염수술후흔하게관찰되는합병증은알칼리역류성위염으로담즙과알칼리성췌장액의잔위내로의반복적인역류가원인이다. 곽등 6 은역류를유발하는위험요인중절제술의종류, 종양의크기가의미있는요소로보고하였다 (Table 2). 내시경의사가관찰할수있는내시경소견으로는문합부상부의위점막에담즙이보이면서부종, 발적, 미란등이관찰된다. 대부분의환자가무증상이지만일부환자에서는담즙과음식물이섞인구토를하며지속성통증을호소하기도한다. 정상소화과정에서는담즙과췌장액이유문에의해위쪽으로역류하는것이차단되나, 위절제술을시행받은환자의경우, 유문이함께절제될수있다. 이때문에알칼리성의담즙과췌장액이위쪽으로역류하여위암수술을받고남아있는위점막을 Table 3. Causes of postoperative ulcer recurrence Persistent H.pylori infection Inappropriate primary operation Highly selective vagotomy for gastric and prepyloric ulcer Inadequate operation Incomplete vagotomoy Inadequate drainage Inadequate resection Retained antrum Hypersecretory states Gastrinoma Multiple endocrine neoplastic syndrome Hypercalcemia Ulcerogenic drug NSAIDs Steroids Reserpine 손상시키는역류성위염이발생할수있다. 일반적으로상부위암에대한수술적치료의방법으로좀더광범위한림프절곽청술과더많은자유연을확보하기위해전위절제술을시행하여왔지만, 상당수의환자에서영양상태불량과역류증상으로인해삶의질에문제가발생하였다. 대안으로근위부위절제술이시행되고있지만영양상태등은별효과가없고, 오히려역류성식도염이전체위절제술에비하여더심하다는보고가있다. 7 9 근위부위절제술을하게되면미주신경절단으로인한음식물정체가문제가될수있다. 10 이를해결하기위해유문성형술을시행하였으나, 문합부누출, 덤핑증후군, 담즙역류로인한식도염등의문제가발생할수있다 빈혈이나흡수장애, 역류성식도염, 문합부위의폐쇄는봉합을너무단단하게꿰매었거나협착을동반한궤양의재발에의해생길수있다. 궤양의재발은수술방식에따라다르며부분위절제술만받은경우에 10~20% 에서발생할수있다. 궤양은주로문합부자체나공장측에발생하는데, 위에발생한경우는꼭조직검사를시행해야한다. 그리고, 지속되거나재발되는궤양이있을때일단악성암의재발을먼저고려해야하지만, Table 3 과같이다양한원인에의해궤양이재발할수있다. 간혹문합부에봉합사로인한육아종이관찰되는데이는만성적인위장관출혈에의한빈혈의원인이되기도한다. 결론 병원마다집도의의선호도에따라절제술과문합술의차이가존재하기때문에, 내시경의사는내시경전환자가받은수술, 술식에대한이해가반드시필요하다. 그리고내시경전가능하다면, 조영술혹은 CT 검사를시행하여해부학적변화에 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 277

5 대한지식을미리갖는것이중요하다. 그리고항상의심되는부위나미세변화가있으면조직검사를반드시시행하여암의재발을발견하는것이중요하다하겠다. 참고문헌 1. Allen JL, Allen MO. Endoscopy in the post operative upper gastrointestinal tract. In: Sivak MV Jr, ed. Gastrointestinal endoscopy. 2nd ed. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: Olbe L, Becker HD. Partial gastrectomy with Billroth II resection and alternative methods. In; Becker HD, Herfarth CH, Lierse W, Schreiber HW, eds. Surgery for the stomach. Berlin: Springer Verlag, 1987: Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post Billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;94: Faylona JMV, Qadir A, Chan ACW, Lau JYW, Chung SCS. Small bowel perforation related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31: 정현용. Surgically Altered Hollow Viscus. 대한소화기내시경학 회지 2003;27(suppl 1):166S 170S. 6. Kwag SJ, Jung SH, Lee YJ, et al. The Risk Factors of Reflux Complication after Gastrectomy for Proximal Gastric Cancer. J Korean Surg Soc 2010;79: Kim EM, Jeong HY, Lee ES, et al. Comparision between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer. Korean J Gastroenterol 2009; 54: Shiraishi N, Adachi Y, Kitano S, Kakisako K, Inomata M, Yasuda K. Clinical outcome of proximal versus total gastrectomy for proximal gastric cancer. World J Surg 2002;26: Sakuramoto S, Yamashita K, Kikuchi S, et al. Clinical experience of laparoscopy assisted proximal gastrectomy with Toupet like partial fundoplication in early gastric cancer for preventing reflux esophagitis. J Am Coll Surg 2009;209: Olbe L, Lundell L. Intestinal function after total gastrectomy and possible consequences of gastric replacement. World J Surg 1987;11: An JY, Youn HG, Choi MG, Noh JH, Sohn TS, Kim S. The difficult choice between total and proximal gastrectomy in proximal early gastric cancer. Am J Surg 2008;196: Nakane Y, Michiura T, Inoue K, et al. Role of pyloroplasty after proximal gastrectomy for cancer. Hepatogastroenterology 2004;51: Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

untitled

untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 위장관수술후상부위장관내시경검사 김지원 서울대학교의과대학내과학교실 Endoscopy in Surgically Altered Anatomy Ji Won Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University