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유천 한
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1 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1): Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 순천향대학교의과대학내과학교실, 소화기병센터 심찬섭ㆍ천영국 Operation 서 ERCP 검사의성공은간혹해부학적변형에의해제한을받아담관또는췌관에대한선택적삽관이어렵거나유두부자체접근이어려운경우가있다. 이런해부학적요인으로는국소적요인으로서유두부종양, 유두부협착, 그리고유두부게실등이있고유두부주변요인이아닌다른요인으로는상부위장관의수술적처치에의한상부위장관의해부학적변형이다. 이런해부학적변형에대한충분한해부학적이해와경험이부족한경우에는간혹 ERCP수기시천공등의합병증이발생할수있고또한유두부접근에실패하는요인이될수있다. 흔한수술의종류로는 Table 1과같다. 수술적으로변형된해부학적구조를갖는환자에서 ERCP를시행하기전에다음에언급하는요인들은성공적인수기와병변에대한이해및판독하는데있어도움이될것이다. 1. 전에시행한수술적방법을점검하고이해하도록한다. 이런과정은해부학적절제의정도, 수술적으로형성된내시경이삽입되어야할부분인구심성고리 론 Table 1. Common Postoperative Procedures Billroth Billroth I Billroth II Roux-en-Y gastrojejunostomy Gastric bypass for obesity Roux-en Y hepaticojejunostomy Wipple operation (pancreaticoduodenostomy) Classic Pylorus-preserving Choledochoduodenostomy (afferent loop) 의길이, 재구성의형태 ( 예, Billroth I or II), 그리고문합의형태 ( 예, side to side vs. end to side) 에대한이해를할수있다. 2. 이런수술에대한이해는시술전기구의선택및어떤경로로어떻게유두부에접근할것인가에대한사전계획을할수있게해준다. 3. 수술후시행한영상학적검사, 즉상부위장관조영술또는복부컴퓨터촬영를실시하여검토하면해부학적변형에대한이해에도움이된다. 본장에서는정상해부학적구조를갖고있는경우에서와해부학적변형이있는환자에서의내시경의삽입과담췌관의선택적삽관및조영술에대하여언급하고자한다. 내시경삽입법 1. 정상해부학적구조에서의내시경삽입 일반적으로 ERCP는전용측시형십이지장내시경을사용한다. 측시형내시경을십이지장하행각까지삽입하고 Vater 유두를정면으로보기위해당김 (pull) 법 (stretch법 ) 의수기를이용한다. 내시경의위내통과는분문부에서위체부로의유도, 위체부에서유문전정부로의유도, 유문륜의통과의 3가지단계로나누어생각할필요가있다. 1 1) 식도 : 구강, 인두의곡선을따르도록내시경선단을가볍게상방으로하고내시경을삽입한다. 식도입구부에서저항이있는경우환자에게침을삼키도록하여연하운동시켜면서때를맞추어내시경을밀어넣는다. 2) 위 : 식도위경계부를통과하면시야에위체부의소만상부가관찰된다. 이때체부에저류되어있는위액을가능한한흡입하여시술동안또는후에발생할수있는구토등으로인한기도내로의위액의흡인을 263

2 264 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1): 방지하도록한다. 송기는되도록적게하여시술동안위의팽만으로인한환자의불편감을줄여야하겠다. 먼저분문부에서위체부로삽입할경우내시경이위내로들어가자마자공기를대량넣게되면복와위에서는공기는전부등쪽으로위치한위저부에저류하고만다. 위저부의배측으로뒤집어들어감이심한폭상위의증례일수록그경향이심하고과잉의공기를넣으면위저부만팽만하게되어위체부가압박되어분수령부분에서위내강이막히게된다. 이때문에위내에내시경이들어가자마자공기를넣을경우는위내에내시경이들어왔다는것을확인할정도의소량의공기를넣도록해야한다. 내시경선단을약간하방으로하면서삽입하면위체부와위각의소만이잘관찰된다. 아무리해도위저부에서내시경이반전되어밀어넣어도분문부와내시경자체가보이게되는경우가있다. 이런경우에는다시내시경을분문부까지빼내어 downward angle과역시계방향의회전을가하면화면의하방에서좌측에대만측의후벽이화면우상방으로뻗어감을확인할수있게된다. 후벽이주행하는화면우상방이위체부로진입되는입구이다. 이상의오리엔테이션으로보조자가환자의우측허리를들어올려가능한한좌측와위에가까운상태를유지한다. 위저부의공기가위체부에서전정부에흘러들어가위체부로의시야가확보되기시작하면내시경에시계방향회전을가해두고 angle up상태로밀어넣으면내시경은분수령을넘어위체부로삽입된다. 여기까지오면다시공기를흡입한후에복와위의상태로다시복귀시킨다. 위체부에서유문전정부로의도달, 그후내시경을더욱밀어넣어유문륜에도달한다. 위하수가심한위에서는이과정에서 angle을 upward로최대로주고밀어넣으면위각반대측대만을하방으로밀어넣는것만으로내시경이유문륜방향에진행되지않는경우가있다. 이러한경우에는무리하게밀어넣지말고대장내시경을삽입할때처럼적당한시기에잡아당기는조작을가해야한다. 이때소만을따라내시경을전진시키면서내시경선단을약간상방으로하면유문동과유문륜이잘관찰된다. 이때내시경선단을위로향하게하면서좀더전진시키게되면유문륜이마치해가지는모습과같은모습 (sunset appearance) 이되면서십이지장구부로삽입된다. 3) 유문륜의통과 : 유문륜의통과는내시경선단이 일단유문륜을넘어서부터 downward angle을걸어유문륜을넘어가는방법과유문전정부에서 downward angle을걸어유문륜을확인한후, upward angle로걸어주면서십이지장구부에삽입하는방법이있다. 전자는내시경시야상유문이해돋이때해가이동하는모양같아서 sun rise법, 후자는석양에일몰처럼해가이동하므로 sun set법이라불리운다. 현재는내시경의성능이향상되어이러한방법을의식하지않고도전정부에서유문륜에연결되는후벽의집중점을향해서 angle을 upward시키는느낌으로밀어넣으면부드럽게십이지장구부에삽입되는경우가많다. 이때내시경을우측, 상방으로향하게하면서밀어넣어유두부주위까지진행시킨후내시경선단을우상방으로있게한후뒤로잡아빼면, 위내에서길게구부러져있는내시경축이짧아지고내시경선단이유두부앞에위치하게된다 (stretch technique). 4) 십이지장구부에서하행각으로삽입 : 내시경선단이십이지장구부에삽입되면 upward angle과우측 angle을이용해서상십이지장각에서하행각을향해내시경전체를시계방향으로비틀면서끌어당긴다. 이조작에의해내시경화면에서는상십이지장각에서 Vater 유두개구부를정면으로보게되는영상으로바뀌게된다. 그러는사이에내시경은유문륜을지점으로해서위측은대만측을따라분문, 유문부사이가직선으로되고유문륜에서십이지장측에는내시경선단이십이지장하행각심부로밀려들어간다. 5) Vater 유두부의정면보기 : Pull법 (stretch법) 은위내에서내시경에의한압박이없기때문에피검자의고통은적다. 또한, 내시경의움직임이부드럽고처치구의출입에저항이적어지는등여러가지이점이있다. 그러나내시경이제대로 stretch되면 Vater 유두는자동적으로거의적합한위치에서정면으로보이게된다. Vater 유두의미세한위치조작이필요한경우에는다음의 2가지점을염두에두고내시경을조작하면좋다. (1) 내시경을시계방향으로비트는조작과우측 angle 을주게되면항상유두를아래에서위로쳐다보는것이강해개구부는좌측을향하게된다. (2) 내시경을반시계방향으로비틀어조작하고좌측 angle을주면유두를내려다보는방향으로이동되어개구부는우측으로향하게된다. 주유두부는십이지장하행부의약간후벽에위치하며윤상주름 (Kerckring fold) 와수직으로교차하면서존재한다. 유두가정확히잘관찰되지않는경우즉덮개

심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 265 주름 (covering fold) 이나십이지장주름에의해주유두부가덮혀있는경우에는소대 (frenulum) 를찾아이의구측으로종주름을추적하면주유두부를발견할수있다.

3 1) 위절제술및위십이지장문합술 (Billroth I)(Fig. 1): 위는절제범위에따라위장의축소정도가다양하며위내로담즙의역류가관찰된다. 위십이지장문합부는대개대만부쪽에서발견되는데위의봉합부위를나타내는저명한위점막주름이종종소만부를따라관찰 Figure 2. Drawings showing types of Billroth II reconstructions.

(C) Oralis partialis with attachment of afferent limb to bury the gastric suture. A sharp angulation must be negotiated to enter the afferent limb.

3 심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 265 주름 (covering fold) 이나십이지장주름에의해주유두부가덮혀있는경우에는소대 (frenulum) 를찾아이의구측으로종주름을추적하면주유두부를발견할수있다. 그리고유두부주위게실이있는경우는게실주위와내부의상세한관찰을하여담즙유출을보거나개구자체를확인하여야하며, 게실내에유두가존재하는경우는게실내음식물을제거한후에관찰되기도한다. 2. 수술에의한변형된해부학적구조에서의내시경삽입 2 Figure 1. Schema presenting Billroth I gastrectomy. 3 1) 위절제술및위십이지장문합술 (Billroth I)(Fig. 1): 위는절제범위에따라위장의축소정도가다양하며위내로담즙의역류가관찰된다. 위십이지장문합부는대개대만부쪽에서발견되는데위의봉합부위를나타내는저명한위점막주름이종종소만부를따라관찰 Figure 2. Drawings showing types of Billroth II reconstructions. 3 (A) Oralis totalis (Polya) isoperistaltic. Note the anastomosis occupies all of the distal stomach and the afferent limb is along the greater curvature. (B) Oralis partialis (Hoffmeister). (C) Oralis partialis with attachment of afferent limb to bury the gastric suture. A sharp angulation must be negotiated to enter the afferent limb. (D) Antiperistaltic reconstruction; afferent limb is connected to lesser curvature (arrows depict direction of peristalsis). (E) Endoscopic view of duodenal stump (S) in patient with Billroth II anatomy. The accessory papilla (AP) is seen distal to the major papilla. (F) Antecolic reconstruction; anastomosis is anterior to colon leading to creation of longer afferent limb (inset: lateral view). (G) Retrocolic reconstruction; anastomosis passes through mesocolon leading to shorter afferent limb.

266 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):263-273 되고이것이위십이지장문합부위로이어지게된다. 위십이지장문합부를자세히살피면서내시경을진행시키면위에서십이지장으로이행되는점막형태의변화를관찰할수있다. B-I에서는십이지장구부가축소되므로십이지장으로진입한내시경의시야에구부가살짝보이거나혹은안보일수있으며십이지장제 2부의윤상주름은문합부에더가깝게된다.

4 266 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1): 되고이것이위십이지장문합부위로이어지게된다. 위십이지장문합부를자세히살피면서내시경을진행시키면위에서십이지장으로이행되는점막형태의변화를관찰할수있다. B-I에서는십이지장구부가축소되므로십이지장으로진입한내시경의시야에구부가살짝보이거나혹은안보일수있으며십이지장제 2부의윤상주름은문합부에더가깝게된다. 또한상십이지장각 (superior duodenal angle) 이없어지기때문에십이지장은직선으로주행하게된다. 그러므로주유두및부유두의위치는수술을받지않은정상위구조를가진환자에비해문합부에더가깝게위치한다. 2) 위절제술및위-공장문합술 (Billroth II) (1) 변형된해부학적특징 ; 위의원위부와십이지장의구부가우선절제된뒤십이지장의기부 (stump) 가폐쇄되고위공장문합이형성된다 (Fig. 2). 위공장문합부는위원위부말단에서관찰할수있는데, 단측문합술이시행되므로여기에 Afferent loop (A-loop) 과 Efferent-loop (E-loop) 로들어가는두개의구멍을내시경으로확인할수있다. 또한유두부의해부학적위치는 A-loop의원위부말단의십이지장기부근처에있으며방향은위아래로뒤집혀있게된다. 사용된수술수기에따라위공장문합부의크기가다양해지는데만약위공장전체를문합하는 oralis totalis (polya) 수술을시행하였다면공장으로들어가는 2개의입구사이에몇개의넓은공장점막주름이잘관찰된다 (Fig. 2A). 반면에일부만을문합하는 oralis partlis (Hoffmeister) 수술은공장의점막주름이적거나잘보이지않는다 (Fig. 2B). 4 이경우소만측에서문합부로퍼져나가는뚜렷한점막주름들을관찰할수있는데, 이것들이위를절제한뒤문합술을시행하고남은절단부위를봉합한부분에해당된다. 주유두에도달하기위해서는내시경이 A-loop으로진행해야하는데, 재건술이 antiperistaltic하다면대만부쪽이 E-loop에해당되고 (Fig. 2D), isoperistaltic하다면 A- loop이된다 (Fig. 2A). 이러한정보를얻을수없는경우각 loop에서담즙의양이나연동운동의방향을관찰하여확인할수있다. 완전한담도폐쇄가없는상황에서보통 E-loop보다는 A-loop에서더많은양의담즙을볼수있으며, 연동운동의진행방향이내시경으로부터멀어진다면 E-loop임을알수있다. 그러나해부학적구조를확인하기위한더흔한방법은내시경이 loop 중에한쪽으로들어가서가능한멀리전진해보는것만으로도해부학적구조를알수있다. 일단십이지장에도달하면남아있는십이지장구부의편평한점막을 보고말단기부 (end stump) 임을확인할수있는데, 말단기부에상흔이나용종성변형이보이기도한다. 만약십이지장기부를찾을수없다면내시경을빼고같은방법으로다른 loop에넣어본다. 방사선투시가가능하다면이를이용하여방사선투시하에서내시경이골반쪽으로진행되는것이관찰된다면내시경이 E- loop 내에있다는것을암시하며, 역으로내시경이우상복부나과거담낭절제술클립쪽을향해가고있다면 A-loop을의미한다. A-loop의길이도수술기법에따라다양해질수있다. 예를들면대장전방문합술 (antecollic ananstomosis) 은대장후방문합술 (retrocolic anastomosis) 보다더긴 A-loop 을가진다 (Fig. 2F, 2G). 5,6 이러한경우유두부에접근하기위해서는보통소아용대장내시경을사용해야한다. B-II의이형으로 Braun 술기라하는방법은 B-II 에측-측공장공장문합술을추가한것인데, 7 이수술법의목적은 A-loop과 E-loop 사이에통로를만들어 A-loop 내담즙의배액을유도하고잔유위내담즙의역류를줄이고자하는것이다. 따라서 Braun 술식을시행한환자에서내시경을위공장문합부를통하여원위부로약 15cm정도진행시키면또다른문합부인 A-loop과 E-loop간의공장문합부를관찰할수있다 (Fig. 3). 이부위에서검사자는무려 3개의입구를볼수있는데, 하나는공장의원위부로가는길이고다른것은 A-loop, Figure 3. Drawing showing Billroth II with Braun anastomosis A latero-lateral jejunal anastomosis is created between afferent and efferent limbs. Note the endoscope may be passed from the efferent limb to the afferent limb and subsequently back into the stomach and visa versa.

5 심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 267 또다른하나는위로다시돌아가는길이된다. 또한 Braun 문합술은다른종류의 B-II 술식에비해 A-loop 이매우길다. 6,8,8 따라서검사자는주유두를찾는데있어다른술식에비해더많은기술적어려움이따른다. (2) 시술수기 ; B-II 환자에서의 ERCP시는정상환자에서의일반적인 ERCP와는다르게내시경이위공장문합부에서 A-loop를따라역으로진행해야유두부에접근을할수있고유두부의모양도정상인에서와달리위아래가바뀌어져있어담관삽관이나 EST시시술방향도정상과반대로시행하여야한다. 또한환자마다고리의길이가다르고문합방법도서로달라일반적인방법은없으며시술자의경험과내시경및방사선투시등소견을종합하여조심스럽게시행하여야한다. 8,9 1 A-loop으로의내시경삽입 : 내시경을위내에삽입하여위공장문합부에도달하면 A-loop, E-loop의입구를관찰하고가능한송기를적게하여전체시술동안의환자불편을최소화한다. A-loop및 E-loop의입구의정확한구별은내시경소견만으로는힘드나, 대개의경우 A-loop은 E-loop에비해대개위대만측을따라원위부에위치하며, 급격한예각으로내시경이쉽게통과할수없는경우가많다. 9,10 때로는점막이나장관내의담즙이관찰되면 A-loop이라생각되는 loop를따라조심스럽게진행하면서간간이방사선투시를시행하여내시경선단이우상복부쪽으로향하게되면 A-loop임을확인할수있다. 반면에 E-loop의입구는대개내시경이쉽게통과되는방향이며방사선투시하에서는내시경선단이골반쪽으로향하고점막의색조도점차회백색으로변하게된다 십이지장공장이행부의통과 : 일단내시경이 A-loop입구를통과하면간헐적으로방사선투시를시행하면서부드럽게내시경을진행하게되면급격한예각으로진행하고자하는내강이잘관찰되지않는저항이있는부위를접하게되는데이곳이공장에서십이지장으로이행되는부위이다. 이부위를통과할때특히심한유착이동반되었거나지나친내시경의굴곡이형성되었을때무리한조작을가하면천공이발생될수있으므로주위를요하며통과시도전에방사선투시를시행하여가능한내시경의굴곡을극소화하고무리하거나갑작스런조작을피해야한다. 일반적으로 A-loop의길이가짧을수록유두부의접근이수월한데, B-II 환자중에서도위공장문합술을시행한경우그길이가길어지게되므로유두부로의접근이곤란할수있다. 따라서시술전수술기록또는방사선검사등을통해해부학적구조를잘이해하여야합병증을줄일 수있고시술이불가능한경우를알수있게된다. 3 주유두의발견및선택적삽관 : 유두부의발견은먼저 A-loop의가장확실한기준이되는폐쇄된십이지장기부를먼저확인하면되는데십이지장기부는평편한점막또는용종양융기를보이는데이후, 내시경을점차뒤로빼면먼저내시경화면의 12시방향에부유두가먼저보이고이어주유두가나타난다. 이경우전방형내시경을사용할때는주유두를쉽게찾을수있으나측방형내시경을사용시에는발견이어려울때가있다. 주유두발견후삽관방법은유두부의해부학적위치가위아래로뒤집혀있으므로삽관용도관의선단이 6 시방향으로약간아래로치우쳐십이지장벽과평행하게진행하면서삽관을시도해야한다. 그러나전방형내시경을사용하는경우, 삽관용도관의끝이어느정도위로향하게되므로삽관시도전에손으로조작하여방향을조절하는것이중요하며특별히선단이직선화된도관을선택하는것도한방법이다. 13 또한내시경을전진또는후진하여유두부와내시경사이의간격을조절해야하는데전방형내시경을사용시에는유두부와어느정도멀어진위치에서측방형내시경의경우에는유두부의근접위치에서삽관을시도해야내시경방향과도관의방향이유두개구부에서십이지장벽과평행하게일치됨으로삽관을성공시킬수있다. 13,14 3) 위절제술및 Roux-en-Y 위공장문합술 (1) 변형된해부학적특징 ; Roux-en-Y 재건술은위 Figure 4. Drawing showing gastrectomy with Roux-en-Y anastomsis. The only limb leading directly from the stomach is the efferent. 15

6 268 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1): Figure 5. Gastroenteric anastomosis (gastrojejunostomy without resection). (A) Antiperistaltic anastomosis located on posterior gastric wall (B) With Braun anastomosis. 절제술을시행한환자에서췌담즙이위로역류하는것을방지한다 (Fig. 4). B-II에서와같이위공장문합은단-측연결이며두개의입구를가진다. 그러나 B-II와는달리두개의 loop 중하나는매우짧고문합부를지나자마자거의즉시끝이막혀있어, 내시경이이를확인하지않고이 loop 로진행하는경우천공이일어날수있다. Roux-en-Y의 E-loop ( 위공장문합부로부터공장공장문합부까지 ) 는길이가 40 cm보다짧은경우답즙역류가잘일어나므로보통최소한의길이를 40 cm로한다. 15 내시경을삽입하면위공장문합부로부터공장공장문합부까지심한루프없이직선으로진행이가능하다. 그러나공장문합술을통해십이지장에서기원하는 loop 즉, A-loop은 E-loop의측면에연결되기때문에, E-loop을지나 A-loop 으로들어가십이지장과유두부에도달하기위해서는특별한내시경수기가필요하다. (2) 장비 ; Roux-en-Y 재건술을시행받은환자에서 ERCP를시행할경우, 유두부에도달하기위해서는대장내시경이나소장내시경과같은길이가긴내시경이필요하다. 이런환자에서특히소아용대장내시경이유두부에도달하는데유용하다고알려져왔다. 그러나소아용대장내시경의겸자구의직경이 8 F보다큰직경을가진부속기구가통과될만큼크지않고많은 ERCP 부속기구들이이긴내시경을통과할만큼충분히길지않다. 4) 위절제를동반하지않는위공장문합술 : 이수술방법은위의원위부나십이지장근위부의폐쇄가있는환자에서이를우회하기위해드물게시행된다. 또한광범위한십이지장및췌장외상을외과적으로치료하기위해시행되기도한다. 위장문합술은대개위체부원위부의대만을따라시행되고측-측문합술이시행되므로두개의개구부가 A-loop과 E-loop으로이어지게된다 (Fig. 5A). 이문합부위는보통크지않고위점막주름에의해가려져있어놓치기가쉬운데, 완전한담관폐쇄가없는경우는문합부주변에담즙거품이보이므로이문합부를찾는데도움이된다. 한편 A-loop과 E-loop은수술방법에따라위또는아래에위치하게된다. 이러한문합술에서는문합부에궤양이흔하고 16 조직의위축을동반할수있어공장입구로의내시경삽입을어렵게한다. 내시경시술의요령은 loop의길이나방향등을고려하면 B-II에서기술된것과동일하게적용된다. 위원위부또는십이지장은위절제를동반하지않은위공장절개술을시행받은환자에서아직폐쇄되지않고열려있을수있다. 이는췌장두부의선암이절제가불가능할경우예방적으로위폐쇄를방지하기위해위공장문합술을시행한경우에생길수있다. 17 만약십이지장폐쇄가없다면정상위십이지장구조를가진경우와같은방법으로 ERCP를시행할수있다. 아니면다른방법으로 A-loop을통해내시경을역주행하여유두부로접근할수있다. 때로는수술중이술식에 Braun 술식이추가되기도한다 (Fig. 5B). 선택적삽관술 2 1. 선택적삽관의기본수기 1) 담관의선택적삽관법 : 담관의주행은개구부로부터구측으로 11시에서 12시의방향으로있다. 일반적으로췌관에먼저삽관이되기쉽고, 췌관에먼저삽관이되면넓어진췌관의입구에의하여담관의입구가눌

심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 269 리게되어담관으로의삽관이더욱어렵게되므로담관의조영이목적인경우에는담관의삽관을우선적으로시행하는것이좋다.

7 심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 269 리게되어담관으로의삽관이더욱어렵게되므로담관의조영이목적인경우에는담관의삽관을우선적으로시행하는것이좋다. 담관을삽관할때에는내시경의선단이췌관을삽관할때보다약간항문쪽에위치하게 upward angle를강하게만들어줌으로써내시경의시야가주유두부를약간치켜보듯이위치하게만든다. 개구부를관찰하면서우선생각하여야할것은췌관개구부의위에담관개구부가얹혀있다고생각해야한다. 담관을선택적으로삽입하는데는개구부의바깥둘레의 11시방향의지점에도관의선단을놓고, 중심부로흘러내리듯이도관을움직여서선단이개구부에반정도묻혀보이지않게되면다시 11시방향으로들어올린다. 이때에내시경은약간미는기분으로하고, 도관과내시경이직각으로되게하며, 십이지장벽과거의평행으로되게하고, 도관과담관이평행으로되게한다. 여기서중요한점은도관의선단이묻혀보이지않을때내시경에약간 upward angle를주어도관을가볍게밀어넣는것이다. 겸자기립장치 (elevator) 의 upward angle를너무많이주면도관의저항이커지므로내시경의위치와내시경선단의각도조정으로삽관을시도하는것이좋다. 담관의삽관시도관의각도를너무올리거나, 끝부분이너무가는도관을사용하면유두부의점막하에조영제를주입하게되어삽관이힘들어지는경우가있 Figure 6. 유두내에서총담관과췌관의합류형식. 19 으므로무리한조작은피하여야하며간혹다른날다시시도하는것도필요하다. B-II에서의담관으로의삽관은앞서설명하였다. 간단히살펴보면유두부가거꾸로위치하기때문에삽관시에는도관끝을 6시방향으로하고담관삽입시십이지장벽과평행하게하고삽관을시도한다. 2) 췌관의선택적삽관법 : 췌관의선택적삽관시먼저생각해야할것은췌관은담관의아래에있다는것이다. 개구부의바깥둘레의 4시방향의지점에도관의선단을두고, 중심부로흘러올라가듯이도관을움직여서선단이개구부에반쯤묻혀숨겨진모양으로되면처음에선단이놓였던 4시방향, 즉오른쪽항문측으로밀어넣듯이도관을진행시킨다. 이때내시경은약간당기는느낌으로하고, 도관과내시경은수직이되게하고, 도관과췌관은평행이되도록한다. 3) 유두내의총담관, 췌관의합류형식과선택적담관삽관의수기 : 유두내에서총담관과췌관의합류형식은분리형, 격벽형, 공통관형으로분류한다 (Fig. 6). 19 (1) 분리형 ; 담관과췌관이전혀별개로개구하는형식이다. 분리형은별개구형과양파형이있다. 1 별개구형 : 내시경소견상개구부가 2 개소로보인다. 구측또는좌측이담관이고항문측, 또는우측이췌관이다. 이러한형태의담관심부삽관은용이하다. 2 양파형 : 원래유두개구부의외관상양파모양을보인다. 유두개구부의동심원구조의중심이담관개구이고그이외의부위는거의췌관과연결된다. 양파형의담관삽관은대단히용이하다. 개구부를약간내려다보는듯한상태에서카테터를개구부의동심원구조의중심에수직으로눌러대기만해도심부삽관이되는경우가많다. (2) 격벽형 ; 개구부에담관과췌관이근접해서개구하여양자의사이에얇은격벽을갖는형태이다. 이러한형태는격벽형이라고의식하지않고삽관하면대부분의경우췌관을삽관하고만다. 이러한형태에서담관삽관수기로는카테터를강하게올려다보는자세로 Figure 7. 격벽형에대한선택적담관심부삽관. 19 (A) 강하게위로올려다보는자세에서개구부구측점막을끌어올린다. (B) 담관이조영되면내시경을끌어당겨 downward angle 로하여카테터의축과담관의축을맞춘다. (C) 축이맞으면 upward angle 로심부에삽관한다.

270 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):263-273 Figure 8. 격벽형에대한선택적담관심부삽관 ( 근접법 ). 19 (A) 강하게근접한자세에서짧게내민카테터선단을담관개구에대고담관개구부구측벽을끌어당긴다. (B) 시계방향으로비틀고 upward angle 을병용하는내시경조작으로개구부구측벽을 11 시방향으로넘긴다.

또다른방법은내시경을극단적으로근접시켜약간유두를내려다보는듯한자세에서짧게내민카테터선단을얕게삽관하고내시경을약간의당김과시계방향으로비틀면서 upward angle을병용해서담관개구구측벽을 11시방향으로밀어담관개구를넓힌다. 동시에 upward angle과카테터를밀어넣음 ( 유두에대해서거의수직방향 ) 을병용하여담관내에한번에삽관하는방법 ( 근접법 ) 이다 (Fig. 8).

이러한차이는생체에서는담관과췌관사이의격벽이개구부방향으로끝까지나와있지만부검례에서는유두내로끌려들어가버리기때문이라고생각하고있다. 공통관형에서는조영초기에얕은삽관으로조영하면기본적으로담관과췌관이동시에조영된다. 췌관조영이과잉상태가되지않을정도로조영제를주입하여담관의주행을알수있으면그후카테터와담관의축을맞추어담관심부삽관하는것이좋다.

8 270 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1): Figure 8. 격벽형에대한선택적담관심부삽관 ( 근접법 ). 19 (A) 강하게근접한자세에서짧게내민카테터선단을담관개구에대고담관개구부구측벽을끌어당긴다. (B) 시계방향으로비틀고 upward angle 을병용하는내시경조작으로개구부구측벽을 11 시방향으로넘긴다. (C) Upward angle 을걸면서카테터를밀어넣는다. 개구부구측점막을끌어당긴다. 담관조영이얻어지면내시경을약간잡아당기고 downward angle로카테터의축과담관의축을맞춘다. 이때축이맞으면 upward angle로심부삽관을하게된다 (Fig. 7). 또다른방법은내시경을극단적으로근접시켜약간유두를내려다보는듯한자세에서짧게내민카테터선단을얕게삽관하고내시경을약간의당김과시계방향으로비틀면서 upward angle을병용해서담관개구구측벽을 11시방향으로밀어담관개구를넓힌다. 동시에 upward angle과카테터를밀어넣음 ( 유두에대해서거의수직방향 ) 을병용하여담관내에한번에삽관하는방법 ( 근접법 ) 이다 (Fig. 8). 근접법은담관조영이된후축을맞추는조작은필요치않고격벽형의선택적담관삽관이극적으로부드럽게이루어진다. 그러나이방법은카테터가잘못췌관내에단숨에심부삽관이될수있어췌관에길 ( 道 ) 이생기고췌관을손상시킬수있어주의해야한다. (3) 공통관형 ; 부검례에서보면유두는이형태라는보고가많다. 그러나 ERCP에서는조영상태에서보면격벽형에비해서공통관형은생각보다적다. 이러한차이는생체에서는담관과췌관사이의격벽이개구부방향으로끝까지나와있지만부검례에서는유두내로끌려들어가버리기때문이라고생각하고있다. 공통관형에서는조영초기에얕은삽관으로조영하면기본적으로담관과췌관이동시에조영된다. 췌관조영이과잉상태가되지않을정도로조영제를주입하여담관의주행을알수있으면그후카테터와담관의축을맞추어담관심부삽관하는것이좋다. 4) 삽관이곤란한예에대한대책 (1) 양파형유두의담관삽관이곤란한경우의대응 ; 동심원구조의중심에위치하는담관개구부가작아통상형카테터으로삽관하기어려운경우가있다. 이경우당연히끝이뾰족한카테터가유용하다. 또한동심원구조의중심이좌상방향 (11시방향 ) 에틀어져있는경우통상보다더욱유두가아래를내려다보는느낌의 시야가되어좌측 angle을이용해서유두를우측을향하게하는느낌으로이동시켜카테터의축과담관의주행이일치하게될때밀어넣는힘이전달되어쉽게삽관이되는경우가많다. (2) 격벽형의담관삽관곤란예에대한대응 1 결절형의대응 : 실제로담관삽관에서개구부의육안형이결절형이고담췌관합류형식이격벽형의유두인경우가가장어렵다. 우선결절이삽관조작에있어서매우방해가되는느낌이다. 왜냐하면결절은카테터를갖다대면상하로미끄러져움직이므로삽관이어렵다. 이경우다음과같은두가지방법을시도해보면도움이된다. A. 우선결절의우측또는우하에카테터를눌러대고결절을 9시에서 11시방향으로누르는듯한이미지로밀어올려 upward angle을병용하면서밀어넣는다. B. 선단이반구형의금속 tip이붙은카테터 (Boston Scientific 社製 ) 를이용하면결절이거의바로위에카테터선단을눌러대고 11시방향을향해결절을눌러부수는듯한이미지로삽관한다. 2 Sphincterotome, 선단각도가변식카테터의응용 : 격벽형에는겸자기립장치나 upward angle선단을올려다보는방향으로향하게하기가곤란하다. 이럴경우 sphincterotome이나선단각도가변식카테터를이용하여강하게유두를올려다보는방향을만들어삽관을시도한다. 이경우담관조영이얻어지면 sphincterotome 이나카테터의 wire를느슨하게하여축을맞추어심부삽입을하게된다. 3 췌관 guidewire법 20 : 췌관방향으로만길이만들어져췌관삽관이되는경우췌관에 guidewire를유치한상태에서이 guidewire를따라카테터의선단을 11시방향으로유도하고담관삽관을시도한다. (3) 공통관형의담관삽관이곤란한예에대한대응 1 Oddi근수축에대한대응 : 공통관형의담관심부삽관이곤란한경우는 Oddi근의긴장이강한예에서많다. X선투시하에 Oddi근의경축 (spasm) 이왔다갈때

9 심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 271 이완되는상태를잘포착하여조영제를삽입한다. 어느정도담관내의조영제가주입되면담관내압이상승하여일정한압력을넘을때, Oddi근이크게이완되는데이순간을포착하여내시경에 upward angle을걸고카테터를밀어넣으면담관내심부삽관이가능하다. 2 친수성 guidewire의응용 : 공통관형의대부분은앞에서시술한대로 Oddi근수축에대한대응과축을맞춤으로써해결이가능하다. 단지 narrow distal segment 의굴곡이심한것이원인인경우에는카테터에서내민친수성 guidewire를앞으로진행시켜서담관을확보하고이 guidewire에씌운카테터를심부삽관하는방법이다. (4) 그외수기 ; 치료를목적으로어떻게해서든지검사당일담관확보가필요한증례에서는앞에서서술한각종의방법으로도담관삽입을얻을수없을때에는 precut나 infundibulotomy 등의수단을이용한다. 5) 방유두게실예에서의삽관 (1) 통상법 ; 담관췌관조영성공을위해서는유두부를정면으로보는것이중요하지만 C형, D형 (Noda 등의분류 21 ) 의방유두게실예에서는때때로삽관이곤란하다. 방유두게실은유두부의구측, 시방향과 1 2 시방향에존재하는경우가많다. 21 특히 10 11시방향에존재하는게실때문에유두개구부가게실내에들어가구측, 후벽측 ( 상방, 좌측방향 ) 을향하고있을때에는때때로삽관이곤란하다. 이런예에서는 short scope position으로내시경을약간빼는느낌으로우측 angle을약간느슨하게하고유두개구부가삽관가능한위치에오도록하여야한다. 그러나이경우내시경이그냥쉽게빠져버리므로주의해야한다. 이위치에서조영카테터의선단을살짝삽입한가운데유두부를정면으로볼수있는방향으로향하게하여담관, 췌관과카테터의축을맞추어삽관하도록한다. 그때내시경의출입, 비틀기, 앵글, 겸자, 기립장치등의조작을다양하게구사하여야한다. 한편내시경을게실변연또는게실내의유두부에근접시킨위치에서삽관을시도하는것도도움이되는방법이다. 또, 공기량의조절, 장관의연동에의한유두부의위치의변화를이용하는수도있다. 후벽측 ( 좌측방향 ) 을향한유두의정면을보기위해서는 push법에의한 long scope position 도시도해보면좋다. 22 심부삽관이곤란한증례에대해서는 Jagwire (Microvasive 社製 ) 와 Radifocus guidewire (Terumo R ) 를병용하는방법이때때로유용하다. (2) 특수법 ; 이러한여러가지방법을이용해도삽관이어려운경우, 또는유두개구부자체가게실내에숨 어있어노출되지않는증례에대해서는파지겸자나생검겸자로유두항문측을파지한후항문측으로누르면유두를게실내에서끌어내어조영카테터를삽관하는 two device-in-one-channel method를이용할수있다. 23 또유두의항문측에클립을걸어서유두부를게실내에서끌어내는방법도있다. 24 이들방법을시행하기위해서는구경이큰겸자구를갖는처치용내시경이필요하며매우효과적인방법이다. 그외에담관으로의삽관이곤란한증례에대해서도췌관에스텐트를유치한상태에서 needle-knife를이용한 precut를시도하는방법도있다. 25 본방법은담관의치료가꼭필요한증례에한정하는특수한수기로생각하는것이좋다. 담췌관조영술 (Ductography) 1. 정확한판독을위한 X 선촬영법 조영제를주입하기전에먼저사진촬영을시행함으로써촬영부위내에비정상적인석회화음영, 단추와같은이물질이있는지를확인해야한다. 특히방사선비투과성담석증, 췌관결석또는췌장의석회화등을관찰하기위해서는조영제가주입되기전후의사진을비교해보는것이바람직하다. 1) 담관촬영 : 담관촬영은췌관촬영에비해초보자가시행한경우판독이어려운경우가더욱빈번하다. 담낭을포함한전체담관계가충분히조영되어야하며다양한각도에서촬영해야한다. 담관조영시흔히경험할수있는허상으로는조영제의 layering 또는 streaming 현상, 기포의담관내유입등을들수있으며시술시주의를기울이면쉽게감별이가능하다. 조영초기부터 X선투시하에세심하게관찰하여야하며가능한한간내담관및담낭이모두조영될수있도록조영제를충분히주입해야정확한판독을할수있다. ERCP 시행시환자의체위가복와위또는좌측옆누움자세이므로담관의위치상우측간내담관이좌측간내담관보다늦게조영되거나조영이되지않고담낭의저부로관찰되지않는경우를흔히경험할수있다. 이때에는도관을담낭관상부또는우측간관에위치시킨후조영제를주입하거나조영제를담관내로주입한후내시경을제거하고환자의체위를앙와위로변화시켜촬영해야한다. 간내담관을정확히조영하기위해서는풍선을이용할수있다. 풍선을총간관에위치시키거나우측또는좌측간관으로선택적으로삽입한후조영하면간내

10 272 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1): 담관병변을보다정확히확인할수있으며, 좌측간관으로의선택적인삽관을위해서는유도선이필요한경우가있다. 특히간내담관결석이나종양의의해폐쇄가있는경우에는조영제가폐쇄상부로유입되지못하므로폐쇄하단의모양으로만판독해야함에다른오류가발생할수있다. 담관-십이지장또는담관공장문합술등을시행한경우에는담관내에공기가차있고조영제가쉽게문합부로배출되기때문에병변을정확히확인할수없는경우가많은데이때에도풍선을이용한촬영이도움을줄수있다. 담낭병변을관찰하기위해서최근에는 ERCP를시행하지않고비침습적인검사인 EUS 등으로대치되고있는실정이다. 그러나다른부위를검사하기위해 ERCP시행시담낭병변을관찰할때에는담낭내에조영제를약반정도유입시킨후체위를변화시켜서담낭벽에조영제가골고루피복되게한후작은병변을놓치지않도록주의를기울이며촬영해야한다. 내시경을 stretch하여관찰하는경우내시경이총수담관중부에위치하므로이곳의병변을놓치기쉽다. 이때에는삽관상태에서내시경을다소전진시키거나환자의체위를약간변형시킴으로써중부담관을노출시킨후촬영하여야한다. 담관말단부또는유두부괄약근부의정확한판독을위해서는약간압박을가하면서연속촬영을하여담즙배출장애또는음영결손여부등을확인해야만한다. 간내담관의해부학적구조가매우다양하여사람마다그모양이각기다르다. 2) 췌관촬영 : 췌관내주입된조영제는담관에비해십이지장으로빨리유출되며대부분 5분이내에완전히배출되기때문에적절히조영된시점에서즉시촬영해야한다. 따라서내시경을제거한후에는조영제가대부분배출되어있기때문에뚜렷한췌관상을얻을수없다는점을숙지해야하며내시경및도관을삽입한상태에서조영제를주입하면서촬영해야한다. 내시경을 push하여 long-scope position으로하고췌관에조영제를주입해야할때에는내시경이췌관두부의일부를가리므로정확한췌관상을관찰할수없다. 이때에는조영제를삽입한후즉시도관과함께내시경을후퇴시키거나도관은삽관한상태애서내시경만위로후퇴시켜조영제를주입하면췌관상을얻을수있다. 췌관촬영을위해서는앙와위와양측 oblique view가필요하며 lateral view로의사진촬영이필요한경우는드물며경우에따라서는혼돈을줄수있다. 결 최근 ERCP가진단적측면보다는치료적측면에서많은부속기구의발전과함께그활용도가더욱더증가하고 ERCP수기를시행하는의사도증가하는추세이다. 그러나간혹 ERCP와관련된작거나큰부작용이발생하고있어때로는법적인문제도발생하고있는실정이다. 특히해부학적변형이있는경우에시술중장천공의발생가능성이높아변형된해부학적구조의이해가필수적이며시술전어떤수술을받았는지에대한면밀한검토가필요하다. 또한본세미나에서다루는강의와같은다양한교육적자료와여러경험이많은내시경의가시행하는 live demonstration을동반하는워크샵을활용하여간접적경험을쌓도록하는것도중요하다. 론 참고문헌 1. Masaaki I, Torahiko T, Shinji S, Takahiko K, Masaki E, et al. Basic technique in endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Endoscopia digestiva 2005;17: 이돈행, 상부위장관수술후변형된해부학적구조에서의 ERCP, 제 28 회대한소화기내시경학회세미나 2003: Feitoza AB, et al. Gastrointest Endosc 2001: Allen JL, Allen MO. Endoscopy in the post-operative upper gastrointestinal tract. In: Sivak MV Jr, ed. Gastroenterological endoscopy. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: Mosca S. How can we reduce complication rates and enhance success rates in Billroth II patients during endoscopic retrograde cholangiopancreatography? Endoscopiy 2000;32: Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-billroth II gastrectomy patient: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;94: Olbe L, Becker HD. Partial gastrectomy with Billoth II resection and alternative methods. In: Becker HD, Herfarth CH, Lierse W, Schreiber HW, eds. Surgery fo the stomach. Berlin: Springer-Verlag, 1987: Safrany L, Neuhas B, Portocarrero G, Krause S. Endoscopic sphincterotomy in patients with Billoth II gastrectomy. Endoscopy 1980;12: Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II or Rouxen-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 1997;29: 김명환. 게실및위절제술후 ERCP. 제 13 회대한소화기내시경학회세미나 1994: 송시영. 내시경적유두부괄약근절개술 : pull type 절개도사용

11 심찬섭ㆍ천영국 :Intubation, Cannulation and Ductography in Normal and Altered Anatomy 273 법외의기타방법. 제13회대한소화기내시경학회세미나 1994: 박종재. 위절제술환자에서의 ERCP. 제22회대한소화기내시경학회세미나 2000: Osnes M, Rosseland AR, Aabakken L. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic papillary in patients with a previous Billroth II resection. Gut 1986;27: Van Burren HR, Boender J, Nix GAJJ, van Blankenstein M. needle-knife sphincterotomy guided by a biliary endoprosthesis in Billroth II gastrectomy patients. Endoscopy 1995;27: Faylona JMV, Qadir A, Chan ACW, Lau JYW, Chung SCS. Small-bowel erforation related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31: Nyhus LM, Sheaff CM. Recurrent ulcer. In: Wastell C, Nyhus LM, Donahue PE, eds. Sugery of the esophagus, stomach and small intestine. New York: Little, Brown and Co, 1994: Lillemoe KD, Barnes SA. Surgical palliation of unresectable pancreatic carcinoma. Surg Clin N AM Aug 1995;75: Sohendra N, Binmoeller KF, Seifert H, Schreiber. Therapeutic endoscopy. 1st ed. Stuttgart & New York, Thieme, 1998: 大井至. 十二指腸內視鏡檢査と內視鏡的膵膽管造影. Gastroenterol Endosc 1986;28: 林裕之, 煎田重信細川治ほか : 膽管造影因難列例に對する工夫一膵管ガイドワイア一留置法. Gastroenterol Endosc 2001; 43: Yutaka N, Naotaka F, Go K, et al. Cannulation of the Major Duodeneal papilla with juxtapapillary diverticulum and of the minor papilla. Endoscopia Digestive 2000;12: 藤田直孝, 野田裕, 小林剛ほか : 乳頭的膽道ステンチンのコツ. Endoscopia Digestive 1997;9: Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, et al. ERCP for intradiverticular papilla: two-in-one-channel method. Gastrointest Endosc 1998;48: Scotiniotis I, Ginsberg GG. Endoscopical clip-assisted biliary cannulation: externalization and fixation of the major papilla from within a duodenal diverticulum using the endoscopic clip fixing device. Gastrointest Endosc 1999;50: Fogel EL, Sherman SS, Lehman GA. Increased selective biliary cannulation rates in the setting of periampullary diverticula: main pancreatic duct stent placement followed by pre-cut biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1998;47:

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy 심포지엄 ERCP Scope in Billroth II Gastrectomy State: Forward View Scope 원광대학교의과대학내과학교실 서론 췌담도질환의순수한진단을위해서는최근비약적으로발전한자기공명담췌관조영술 (MRCP) 과내시경초음파 (EUS) 등의검사방법이많이이용되고있으나침습적인내시경적역행성담췌관조영술