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기훈 소
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1 B-III. 췌담도암과관련된선행질환다루기 Room B 황은정 동석호 경희대학교의과대학내과학교실 Congenital Pancreatobiliary Anomaly Associated with Pancreatobiliary Malignancy Eun Jung Hwang, Seok Ho Dong Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea 서론췌담도계의선천성이상은임상적인문제점을유발하지않고성인이될때까지발견하지못하는경우가대부분이다 (Table 1). 지속적인복통, 황달, 오심, 구토와같은비특이적인증상과관련이있는경우도있지만주로증상없이내시경검사, 수술, 또는부검중에우연히발견된다. 그러나일부환자에서이런해부학적변이는임상적문제점을유발하여치료가요구되는경우도발생한다. 다양한췌담도계의선천성이상중에서드물지만췌담도암과관련된선천성질환을알아보고자한다. 본론 1. 췌담도계발생학발생학적으로췌담도계는임신 4주에태아에서나타나는데간게실 (hepatic diverticulum) 에서시작되어복측게실 (ventral diverticulum) 과배측게실 (dorsal diverticulum) 으로나누어진다. 복측게실에서간, 담도계, 담낭, 복측췌장 (ventral pancreas) 이만들어지며배측게실에서배측췌장 (dorsal pancreas) 이형성된다. 복측췌장이배측췌장에비해좀더빠르게성장하며이것은 6주까지이어진다. 임신 7주경에융합이일어난다. 췌장의미부, 체부와두부의일부는복측췌장으로보터형성되고두부의일부와구상돌기는배측췌장으로부터형성된다. 이때복측췌관은십이지장벽으로부터직접자라고배측췌관은총담관으로자라게된다. 복측췌관과배측췌관의융합이 되면서주췌관을형성하게되고배측췌관의근위부끝은성인에서의 Santorini 부췌관을형성하게된다. 2. 선천성담관낭종 (congenital biliary cysts) 담관낭종은담관부위에단발성혹은다발성으로발생할수있는낭성확장을말한다. 간외담관에발생한경우만을총담관낭또는총담관류라지칭하였으나 1977년간내담관에발생한낭종까지포함하여임상적분류를개정하였다. 1,2 담관낭종은선천성혹은후천적으로도발생가능하며, 다양한해부학적이상이동반될수있으며특히, 비정상담췌관융합이담관낭종의약 70% 환자에서나타난다. 비정상담췌관융합처럼담관낭종은특히아시아인들에게흔하다. 담관낭종은담관협착, 담석, 담관염, 담관파열, 이차적담관간경화가발생할수있다. 특정형태의담관낭종는종양발생과관련이있으며특히담관암과밀접한관련이있다 년보고된종설에따르면종양발생률은 10대이전에는 0.7%, 10대에는 6.8%, 20대이후에는 14.3% 로나타났다 년에발표된종설에서담도계종양발생률은약 10 30% 이며평균나이는 32세로보고하였다. 3 하지만고령에서발생률이약 50% 가까이된다는보고도있다. 5 한연구에서는비정상담췌관융합이동반된담관낭종환자에서종양의발생률이증가한다고보고하였다. 6 담관낭종은형태에따라여러가지분류법이제시되어왔으나현재 Todani 분류법을가장많이이용하고있다 (Fig. 1). I 형은간외담관이확장되는형태로낭종근위부의총간관과간내담관은정상이다. 간외담관의침범범위와췌담관합류이상의유무에따라 Ia, Ib, Ic로세분한다. II형은가장드문형태이 82 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

2 Table 1. Classification of Congenital Anomalies of the Pancreatobiliary Tract Biliary tract Mechanism of anomalies Types of anomalies 1. The primitive foregut bud 1. Failure of bud : absent bile ducts Absent GB 2. Accessory buds or splitting of bud Accessory GB Bilobed GB Accessory bile duct 3. Bud migrates to left instead right Left sided GB 2. Vacuolization of the solid biliary bud Defective bile duct vacuolization Congenital obliteration of the bile ducts Congenital obliteration of the cystic duct Choledochal cyst Defective GB vacuolization : rudimentary GB Fundal diverticulum Serosal type of Phrygian cap Hour glass GB 3. Persistent cysto hepatic duct Diverticulum of body or neck of GB 4. Persistence of intra hepatic GB Intrahepatic GB 5. Aberrant folding of GB anlge Retroserosal type of Phrygian cap 6. Accessory peritoneal folds Congenital adhesions Floating GB 7. Anomalies of hepatic & Accessory arteries cystic arteries Abnormal relation of hepatic artery to cystic duct Pancreas Mechanism of anomalies Types of anomalies 1. Ventral and dorsal ductal malfusion Pancreas divisum Incomplete pancreas divisum Isolated dorsal segment 2. Rotation and migration problems Annular pancreas Ectopic pancreas Ectopic papillae 3. Quantitative underdevelopment Agenesis Hypoplasia 4. Duplication Ductal Total Partial, body Accessory papilla 5. Atypical ductal configuration Ansa Spiral Horseshoe Miscellaneous 6. Anomalous pancreatobiliary junction 7. Cystic malformations Single Polycystic GB, gallbladder. 며낭종의형태는간외담관의게실형확장으로췌담관합류이상을동반하지않는다. III형은십이지장내간외담관의국소확장으로총담관낭혹은총담관류라고도부르며낭종이바로십이지장으로들어가는형태와낭종이총담관을통해십이지장 으로연결되는형태로세분한다. IV형은간외담관과간내담관이모두확장되는형태로가장흔한형이다. V형은간내담관에국한된낭종으로 Caroli s disease 라고하며단발성혹은다발성으로발생한다. 대부분의종양은 I형과 IV형에서발생한다. I형에 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 83

3 Fig. 1. Classification of biliary cysts according to Todani and colleagues. (IA) common type; (IB) segmental dilatation; (IC) diffuse dilatation; (II) diverticulum; (III) choledochocele; (IVA) multiple cysts (intra and extrahepatic); (IVB) multiple cysts (extrahepatic); (V) single or multiple dilatations of the intrahepatic ducts. From: Savader SJ, Benenati JF, Venbrux AC, et al. Choledochal cysts: Classification and cholangiographic appearance. Am J Roentgenol 1991;156:327. 서약 68%, IV형에서 21% 정도의빈도로발생하였다. 7 II형과 III형에서는각각 5%, 2% 정도로보고되었다. III형의경우에는십이지장보다는담관상피세포로구성된총담관류에국한하여발생할수있다. 8 V형인 Caroli disease의경우에는약 7 15% 정도와관련이있다. 3,9,10 여러연구에서종양발생과관련된분자유전학적변화들에대해연구하였지만진단과치료에있어그역할은분명하지않은상태이다. 3 담관낭종절제술을시행받은환자들은종양발생의위험이감소하지만일반인에비해서는여전히높은것으로알려져있다. 담관낭종절제후에도종양발생이약 0.7 6% 환자에서보고되었으며이는수술전발견하지못하였거나수술후에도남아있는낭종조직으로인한것으로판단된다 종양재발은수술후남아있는낭종, 연결부위, 췌장부위에서발생할수있다. 그리고낭종절제술을시행받은환자보다담관우회술을시행받은환자에서수술받지않은환자보다종양발생위험이높은것으로보고되었다 비정상담췌관융합 (anomalous union of pancreatobiliary duct, AUPBD) 담관과췌관이합류하는위치와형태및공통관의길이는매우다양하다. 공통관은중격에의해담관과췌관으로분리되어있으며길이는 1 mm에서 15 mm까지다양하다. 췌담관합류부의형태는공통관내중격의길이에따라 3가지형태로나눌수있다. 가장흔한형태는담관과췌관이십이지장벽에들어가기 전만나서비교적긴공통관을형성하여하나의개구부로연결되는형태로 Y자형태를보이며약 70% 를차지한다. 20% 에서는담관과췌관이십이지장벽안에서만나짧은공통관을형성하여하나의개구부로연결되는 V자형태를보인다. 약 10% 에서는중격이길어서공통관을형성하지않고담관과췌관이각각분리된개구부로연결되며 U자형태를보인다. 담관과췌관이십이지장벽밖에서융합되는경우를비정상담췌관융합이라고하는데약 2% 에서발생하고아시아인에게서더흔하게발생하는것으로알려져있다. 공통관길이가 15 mm 이상이고오디조임근작용하는바로근위부에서두관이합쳐지기때문에부분분할췌에서대개는이야기되어왔고 15 오디조임근압력검사에서이상소견을보인다. 16 일반적으로공통관의길이가 15 mm 이상인경우진단할수있으나공통과의길이가짧은경우도있어진단에어려움이있을수있다. 형태학적으로다양한분류법이제시되고있는데 Kimura 등은췌관이담관에합류하는 I 형 (P C union) 과담관이췌관으로합류하는 II 형 (C P union) 으로분류하였으며, Komi 등은 1977 년에췌관과담관의합류각도를기준으로담관이췌관으로합류하는 a 형, 췌관이담관으로합류하는 b 형, 췌관이부췌관과연결을가지면서담관과합류하는 c 형으로분류하였다. 17 그후 Komi 등이다시제시한새로운분류법에서는이전의 a, b, c 형에해당하는 I, II, III 형을기본으로공통관의확장유무, 부췌관과의연결및부췌관의확장이나협착유무를고려한아형을추가하여 9개의형태로세분하였다. 18 비정상담췌관융합은담즙이췌장이나, 췌장액이담도내로유입되는것을허용하게되고반복되는췌장염의원인이될수있다. 또한반복적이고지속적인췌장액의담도내유입은담관을확장시켜선천성담관낭종성변화와담도암또는담낭암을유발하게된다. 담낭암의약 10% 에서췌담관합류이상이발견되며췌담관합류이상이있는환자의 15 40% 에서담관계종양이발생하는것으로보고되고있다. 비정상췌담관융합은담관낭종이나낭성확장의동반유무와관계없이종양의위험을증가시키는것으로알려져있다. 19,20 일반적으로선천성담관낭종과동반된비정상담췌관융합에서는담관암이, 선천성담관낭종이동반되지않는담췌관합류이상에서는담낭암의발생위험성이증가한다. 21 췌담관합류이상에서담도계종양의발생기전은아직잘모르고있으나췌액의담도내역류가악성종양발생에중요한역할을하는것으로추측된다. 췌액이담관내로역류할경우담즙의조성이변화되고이러한담즙에장기간노출되면이차적으로담낭점막세포의장상피화생과이형성을유발되어종양으로진행될것으로추정하고있다. 몇몇연구에서담낭암환자중비정상담 84 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

4 췌관융합이있는경우담낭점막의이형성발생빈도는약 50% 로비정상담췌관융합이없는경우의 20% 에비하여월등히높은것으로보고하고있어이러한사실을뒷받침해준다. K ras mutations 과 P53 overexpression 이이런환자의담즙에서발견되어종양발생과관련성이제기되었다. 22 비정상담췌관융합의치료는담즙과췌액의담췌관내상호역류를예방해주는데있으며가장적절한치료방법으로는담낭절제술및수술적우회술이추천되며담관낭종이동반된경우에는낭종을완전히절제해야한다. 4. 이소성췌장 (ectopic pancreas) 정상췌장과는해부학적, 혈관등의연속없이정상췌장으로분리되어존재하는췌장조직을이소성췌장이라고하는데대개수술, 내시경검사도중또는부검시에우연히발견하게되고임상적으로중요한의미를갖지는않는다. 앞창자 (foregut) 또는중간창자 (midgut) 어디에서나존재할수있지만가장흔한경우는내시경상에서위전정부에서약 1 2 cm 정도크기의점막하종양으로관찰되는경우이며이외에도십이지장, 또는공장, 멕켈씨게실내부, 담낭, 그리고담췌관개구부위등에서도관찰되었다. 23 이소성췌장에는완전한췌관조직과샘꽈리 (acini), 그리고샘세포 (islet cells) 등을갖고있다. 24 거의대부분에서증상이없지만아주드물게염증 25 이나종양 26 이발생하기도한다. 내시경상의특징은전형적으로중심이배꼽모양으로약간함몰되어있으면서점막하종양의형태를보이고주로위전정부에서관찰된다. 내시경초음파소견은진단하는데중요한정보를제공하는데내시경초음파로관찰시 3번째나 4번째층, 주로점막하층에혼합의저에코성이며관상구조물에의한종양내저에코소견을보인다. 5. 담췌관개구이상 (aberrant opening of the papilla, ectopic papilla) 담췌관개구이상은 0 13% 로다양하게보고하고있다. 27,28 특히정상위치의원위부에서개구한경우보다근위부에서개구한경우가더드문것으로보고되고있다. 담췌관개구이상의원인에대해서는 Boyden 이제시한가설이받아들여지고있는데, 태생기초기에간구 (primary hepatic furrow) 가간부 (pars hepatica) 와낭부 (pars cystica) 로세분화되는데분화시기가매우이르게되면십이지장으로부터위가분리되는성장부상부에서분화가일어나게되어유문부로개구하게된다는것이다. 총담관개구이상은괄약근의기능장애로담도내로공기, 음식찌꺼기등의역류가있을수있어담관염이발생할수있으며이러한과정이반복되면총담관협착으로진행할수 있다. 특히위내로총담관이개구한경우담즙산이위점막에대한공격인자로작용하여만성위축성위염, 위축성위염및궤양이발생할수있다. 29,30 팽대부주변암과의관련성은명확히보고된바가없으나 2009년총담관개구이상과동반된팽대부주변암을진단한 1예가보고되었다. 31 과거에는수술적담도촬영술이나부검을통한총담관개구이상의진단이대부분이었으나내시경적역행성담췌관조영술 (ERCP) 로진단되는예가증가하였다. 합병증이없는경우총담관개구이상은특별한치료를요하지않으나, 담도염, 담석증같은합병증이발생할경우일차적으로내시경역행성담췌관조영술등을이용한내과적치료를고려해볼수있으며내과적인치료로실패한경우나심각한총담관협착이있는경우담낭절제술및총담관공장문합술의수술적치료를시행한다. 6. 선천성췌장낭종질환 (congenital pancreatic cysts) 진성선천성췌장낭종은매우드문질환으로서여성에게서호발하는것으로알려져있다. 췌장체부, 미부에가장흔하게발생하고전형적으로얇은낭종벽을갖는단방형형태로대개 5cm 또는그이상의크기를보인다. 32 췌관과의교통은없고관을형성하는입방형의상피세포로이루어지거나, 얇은섬유피막으로둘러싸여있기도한다. 이런상피세포의유무로진성선천성췌장낭종은가성낭종과구분된다. 단발성낭종은양성이지만다낭성낭종은종양발생과관련이있으며악성화가능성을가지고있다. 췌장의선천성다낭은 Von Hippel Lindau (VHL) 질환과관련성이있다. VHL질환은보통염색체우성 (autosomal dominant) 으로유전되는데다양한양성, 악성종양과낭종이발생한다. 33 주요한종양과낭종으로는뇌신경계에혈관모세포종 (hemangioblastoma), 망막혈관모세포종 (retinal hemangioblastoma), 갈색세포종 (pheochromocytoma), 신낭종, 췌장낭샘종 (cystadenoma), 그리고췌장신경내분비종양 (pancreas neuroendocrine tumor) 이다. VHL질환은복부부위에서는주로췌장병변으로나타나며, VHL질환환자들을대상으로한부검결과에서약 72% 에서췌장낭종이동반된것으로보고되었다. 34 요약 췌담도계는다른장기와복잡하게얽혀있기때문에발생과정에서생기는해부학적이상소견이다른장기들의해부학적이상보다훨씬많지만무증상으로지나가고, 우연히발견되는경우가대부분이다. 이런선천성이상발달로인한췌담도계의 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 85

5 해부학적변이에의한질환은매우드물지만악성질환과관련되어있는질환도있기때문에평소이런상황들이있음을인식하고발병기전을이해함으로써적절한치료적접근을해야되겠다. 참고문헌 1. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital bile duct cysts: Classification, operative procedures, and review of thirty seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977;134: Alonso Lej F, Rever WB Jr, Pessagno DJ. Congenital choledochal cyst, with a report of 2, and an analysis of 94, cases. Int Abstr Surg 1959;108:1. 3. Søreide K, Søreide JA. Bile duct cyst as precursor to biliary tract cancer. Ann Surg Oncol 2007;14: Voyles CR, Smadja C, Shands WC, Blumgart LH. Carcinoma in choledochal cysts. Age related incidence. Arch Surg 1983;118: Todani T, Watanabe Y, Toki A, Urushihara N. Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations. Surg Gynecol Obstet 1987;164:61. 6.Song HK, Kim MH, Myung SJ, et al. 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Cholangiocarcinoma Arising from Remnant Choledochal Cyst 증례 Todani 1 (Fig. 1), (Roux-en-Y choledochojejunostomy). 1., 118/88 mmhg, 75 /

Cholangiocarcinoma Arising from Remnant Choledochal Cyst 증례 Todani 1 (Fig. 1), (Roux-en-Y choledochojejunostomy). 1., 118/88 mmhg, 75 / Case Report The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2017;22:147-151 https://doi.org/10.15279/kpba.2017.22.3.147 pissn 1976-3573 eissn 2288-0941 선천성담관낭종수술후잔류낭종에서 15 년만에발생한담관암 울산대학교의과대학서울아산병원 1