untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

주은 빈
5 years ago
Views:

The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 위장관수술후상부위장관내시경검사 김지원 서울대학교의과대학내과학교실 Endoscopy in Surgically Altered Anatomy Ji Won Kim, M.D.

1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 위장관수술후상부위장관내시경검사 김지원 서울대학교의과대학내과학교실 Endoscopy in Surgically Altered Anatomy Ji Won Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 서론각종소화기질환의수술후에는상부위장관의정상적인해부학적구조가변형이되며, 수술에따르는이차적인변화와질환들이동반될수있다. 수술후반흔과유착등에의해해부학적구조의변형이초래될수있으며때로는내시경검사를어렵게만들수도있다. 최근에는환자의삶의질적인측면을고려한보다덜침습적인수술을시행하는경우가많아짐에따라수술후해부학적변화가복잡해지므로, 이러한환자들에게안전한내시경검사를시행하기위해서는수술후소화관의해부학적구조변화에대한지식이필요하다. 이글에서는상부위장관내시경검사를할때흔히접하게되는수술후변형된해부학적구조의변화및내시경적소견에대하여알아보고자한다. 식도수술후의내시경검사 1. 항-역류수술최근우리나라에서도위식도역류질환을앓고있는환자가증가하고있지만수술적치료가필요할만큼심한증상을가진환자는많지않다. 위산분비억제제를사용한내과적치료에반응을보이지않는심한증상을가진경우흔히 닛센위저주름술 (Nissen fundoplication) 이라는수술을시행하게된다. 1 이는위저부 (fundus) 를이용하여원위부식도에고압력대 (high pressure zone) 를만들어하부식도괄약근의기능을대체할수있도록하는수술이다. 내시경으로관찰하였을때, 식도점막은정상으로보이고위식도접합부위가좁아져있으며, 하부식도와위사이의각이없어지고, 내시경을반전하여관찰하면마치랩으로싼듯한위분문부의변형을관찰할수있다 (Fig. 1). 수술후역류성식도염의재발이나위분문부를둘러싼랩 (wrap) 부위가꽉조이는합병증이의심되는경우내시경검사를통해확인할수있다. 2. 식도절제술 Figure 1. Nissen fundoplication. 식도절제술은주로식도암, 분문부암, 상부에위치한위암및식도협착이있을경우시행한다. 식도암에서는암이생긴위치와식도를대치할장기로무엇을쓸것이냐에따라여러가지수술방법이있다. 2 흔히사용되는재건술로는식도위문합술과대장견치술이있다. 식도위문합술은식도암에대한일반적인수술방법으로한번에비교적용이하게실시할수있으며수술후입원사망률도낮다. 식도및위의일부분을절제한후봉합하고식도위문합을한후유문성형을하게된다. 암의위치에따라크게두가지방법이있는데, 암이식도하부식도에있는경우는좌측개흉술, 중부식도에있는경우는개복술및우측개흉술로수술을완료할수있다. 그러나경부식도나흉부식도의최상부에위치한경우는위를박리하여경부식도와연결하는방법 118 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

2 을사용해야하며위가충분하게흉곽내로올라가지못할경우십이지장부위까지박리할필요성도있다. 수술후합병증으로는협착이있으며발룬확장이나부지확장으로비교적용이하게넓혀지며, 반복해서협착이되면스텐트를 2주정도장착후제거해주면우수한효과가있다. 결장견치술은주로양성협착의길이가길고복잡한합병증이온경우에사용하는시술법으로내시경검사시에는수술후삽입된정상적인결장이관찰된다. 목에서경부식도와결장을단단문합하고복부에서는위의기저부 (fundus) 의옆에결장의하단을이중으로문합한다 (Fig. 2). 이때결장이위로연결되기직전에각을이루도록하여위식도역류를방지하는경우도있다. 절단된결장은서로단단문합을실시한다. 가끔이견치된결장이크게늘어나있거나굴곡이심해져서내시경의진입을어렵게하는경우가있다. 원위부문합부는열려져있는상태이나염증이나해부학적및기능적인이상은거의생기지않는다. 3 식도수술후초기에내시경을시행하는경우가있는데, 문합부의누출이의심되면바륨검사후에시행해야한다. 출혈 이나협착이확인되면내시경적으로해결하면되고암의재발등에대해서도정기적으로내시경검사를시행해야한다. 위수술후의상부위장관내시경검사 1. 위수술후상부위장관내시경검사시고려할사항위수술을받은병력이있는환자의내시경검사를시행할경우, 변형된해부학적구조를이해하기위해서는수술전진단명및수술술기에대한이해가필요하다. 가능하면내시경검사전에환자의수술기록을검토하여해부학적절제범위, 남은부위의길이, 재건술의종류 ( 예, Billroth I 혹은 Billoth II), 문합방법 ( 예, 측-측문합술혹은단-측문합술 ) 등에관해숙지한다. 대상환자의수술후방사선학적영상검사소견이있는지를확인하며, 특히상부위장관조영검사와복부전산화단층촬영결과는큰도움이될수있다. 4 시술전에대상환자의해부학적구조에대해외과의사와협의를하는것도완전한내시경검사를위한좋은방법이될수있는데, 특히수술후문합부위의폐쇄여부판단등의수술후문제를해결하기위한내시경검사라면내시경검사전외과의사와의협진이중요하다. 현재흔히사용하는위수술의종류는 Table 1과같으며, 각수술방법에따른해부학적구조와내시경소견에대하여알아보기로한다. 2. 위전절제술 (Total gastrectomy) 후상부위장관내시경검사 Figure 2. Colon interposition. 위암이분문부 (cardia) 혹은체부상부와같이위의상부에서발생하는경우일반적으로위전절제술을시행하게된다. 위전절제술을시행받은경우남은식도와소장을연결하게되는데, 연결방법으로는식도공장단단문합술 (end-to-end anastomosis with jejunal interposition) (Fig. 3A), Roux-en-Y 문합술을포함한식도공장단측문합술 (end-to-side anastomosis with a Roux-en-Y esophagojejunostomy) (Fig. 3B), 위 pouch 대치술 (substitute gastric pouch) 등이있다 (Fig. 3C). 상부위장관내시경소견상문합부위는상절치하방약 cm에위치하게되며, 문합부위를통과하면위점막과는다른약간갈색빛 Table 1. Types of Surgery Most Commonly Seen by Endoscopists Type of intervention Total gastrectomy Partial gastrectomy Pylorplasty Type of the anastomosis End-to-end anastomosis with jejunal interposition End-to-end anastomosis with a Roux-en-Y esophagojejunostomy Substitute gastric pouch Billroth I operation Billroth II operation Billroth II operation with a Braun side-to-side anastomosis Billroth II operation with a Roux-en-Y gastrojejunostomy Heineke-Mikulicz pylorplasty Vol. 41 (Suppl 2), 2010 ( ) 119

Figure 3. Reconstructive technique after total gastrectomy. loop) 으로들어가는 2개의구멍이관찰된다.

따라서내시경의는문합부위와그상부식도에염증, 궤양등의소견이있는지, 폐쇄나출혈등의등의수술후합병증의동반유무와재발암의유무등에대하여자세히관찰해야한다. 3.

단단문합의경우에는문합부를지나한개의구멍이관찰되지만, 단측문합의경우에는가운데융기부를사이에두고수입각 (afferent loop) 과수출각 (efferent 위아전절제술의흔한수술방법으로는 Billroth I 수술

3 Figure 3. Reconstructive technique after total gastrectomy. loop) 으로들어가는 2개의구멍이관찰된다. 위전절세술을시행한환자에서는문합부누출이수술후사망의주요원인이되며, 수술후담즙역류등에의한식도염등의합병증이잘발생한다. 따라서내시경의는문합부위와그상부식도에염증, 궤양등의소견이있는지, 폐쇄나출혈등의등의수술후합병증의동반유무와재발암의유무등에대하여자세히관찰해야한다. 3. 위아전절제술 (Partial gastrectomy) 후상부위장관내시경검사 Figure 4. Reconstructive techniques after partial gastrectomy. 이나는공장점막이관찰된다. 단단문합의경우에는문합부를지나한개의구멍이관찰되지만, 단측문합의경우에는가운데융기부를사이에두고수입각 (afferent loop) 과수출각 (efferent 위아전절제술의흔한수술방법으로는 Billroth I 수술 (hemigastrectomy with gastroduodenostomy), Billroth II 수술 (hemigastrectomy with gastrojejunostomy), Roux-en-Y 수술이있다 (Fig. 4). 위아전절제술후의내시경검사는식도를지나식도위접합부, 잔위, 문합부위, 수입각 (afferent loop), 수출각 (efferent loop) 의순으로관찰한후, 내시경기계를반전하여위저부와분문부를관찰하는것이일반적인방법이다. 5 1) 위절제술및위-십이지장문합술 (Billroth I): Billroth I 문합술 ( 이하 B-I) 은주로위궤양의치료를위해시행되었는데, 위유문부가절제되고나머지위를십이지장에직접재문합하므로시술이용이하고생리학적이라는장점이있다. 위는절제범위에따라위장의축소정도가다양하며, 유문괄약근의제거로인해위내로담즙의역류가흔히관찰된다. 위ㆍ십이지장문합부는대개대만부쪽에서관찰되며, 위의봉합부위를나타내는위점막주름이종종소만부를따라관찰되고이것이위ㆍ십이지장문합부위로연결된다 (Fig. 4A). 식도위접합부를지나잔위부위를관찰하면서내시경을진행시키면위에서십이지장으로이행되는점막형태의변화를알수있다. B-I 수술후에는십이지장구부가축소되므로십이지장으로진입한내시경의시야에구부가살짝보이거나혹은안보일수있으며, 또한상십이지장각 (superior descending angle) 이없어지기때문에 120 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

십이지장은직선으로주행하게된다. 2) 위절제술및위-공장문합술 (Billroth II): B-II 수술은위암치료에서가장널리사용되고있으며, 외과의마다재건방법이나문합술기등이다양하기때문에이에대한해부학적이해가필요하다. 이수술에서는위의원위부와십이지장의구부를절제한뒤십이지장의기부 (stump) 를폐쇄하고위ㆍ공장문합을만든다 (Fig. 4B).

4 십이지장은직선으로주행하게된다. 2) 위절제술및위-공장문합술 (Billroth II): B-II 수술은위암치료에서가장널리사용되고있으며, 외과의마다재건방법이나문합술기등이다양하기때문에이에대한해부학적이해가필요하다. 이수술에서는위의원위부와십이지장의구부를절제한뒤십이지장의기부 (stump) 를폐쇄하고위ㆍ공장문합을만든다 (Fig. 4B). 위ㆍ공장문합부는위원위부말단에서관찰되는데, 단측문합술이시행되므로수입각과수출각으로각각들어가는두개의구멍이내시경으로보이게된다. 6 일반적으로수입각은 9 11시방향에있고입구가작으며담즙이많이저류되어관찰되며, 수출각은입구가넓고담즙이적으며, 2 5시방향에위치한다. 문합부의두개의입구는대만이나소만측에놓이게되는데, 재건술의방법에따라수입각과수출각이결정되며, 일반적으로소만측에위치한입구가상대적으로심한예각을이루므로더접근하기어렵다. 7 B-II 수술의아형인 Braun 술기는 B-II에측-측공장ㆍ공장문합술을추가한방법인데, 8 이수술법의목적은수입각과수출각사이에통로를만들어서수입각내에있는담즙의배액을유도하여잔위내로의담즙역류를줄이기위한것이다 (Fig. 4C). 따라서 Braun 술식을시행한환자에서는내시경을위ㆍ공장문합부를지나원위부로 15 cm 정도진행시키면, 또다른문합부위를관찰할수있다. 이부위에서는 3개의입구가관찰되는데, 각각원위부로가는입구, 수입각 (A-loop) 으로통하는입구및위로다시돌아가는길이된다. 3) 위절제술및 Roux-en-Y 위ㆍ공장문합술 : Roux-en-Y 수술의목적은위절제술을시행한환자에서췌담즙이위로역류하는것을방지하기위한것이다. B-II에서와같이위ㆍ공장문합은단-측연결이며두개의입구를가진다. B-II 수술법과의차이점은두개의각 (loop) 중하나는매우짧아문합부를지나자마자거의즉시끝이막혀있다는점이다 (Fig. 4D). 따라서내시경검사를할때이를확인하지않고이각으로진행하는경우천공을일어날수있으므로주의를요한다. 9 Roux-en-Y 수술후수출각 ( 위ㆍ공장문합부로부터공장ㆍ공장문합부까지 ) 의길이가 40 cm 보다짧은경우담즙역류가잘일어나므로보통최소한의길이를 40cm로한다. 내시경으로검사하면위ㆍ공장문합부로부터공장ㆍ공장문합부까지별다른저항없이직선으로진행이가능하다. 4. 유문성형술 (Pylorplasty) 후상부위장관내시경검사 유문성형술은내과적치료에실패한십이지장궤양의치료를위해과거에많이시행되었던수술법이다. 10 내과적치료에실패하거나천공, 출혈, 폐쇄등의합병증이발생한십이지장궤양은수술적치료가필요한데, 미주신경절단술 (vagotomy) 이기본적인술식으로최대위산분비량의 65% 정도를감소시킬수있다. 그러나체간미주신경절단술을하게되면유문신경분 Figure 5. Heineke-Mikulicz pyloroplasty. 지 (pyloric branch) 가같이절단되므로배액술이필요하며 Heineke-Mikulicz 유문성형술이가장많이사용된다 (Fig. 5). 한편체간미주신경절단술과배액술에따른부작용으로설사, 덤핑증후군, 십이지장-위역류등이발생할수있으므로, 현재는유문성형술이필요없는초선택적미주신경절단술 (highly selective vagotomy) 을많이시행하고있다. 간혹과거에십이지장궤양으로미주신경절제술및유문성형술을시행받았던환자의내시경검사를하게되는데, 이경우유문이넓게열려있으며약간의변형이있는것외에는정상과같으며가끔내시경이유문을통과하기어려운경우도있다. 5. 그외의수술후상부위장관내시경검사 수술이나내시경을통해위루술 (gastrostomy) 을설치한후의내시경검사는일반적인검사와거의동일하며, 중간체부의전벽에위루술의입구가발견되므로그에따른합병증의발견및치료에도움이된다. 11 위수술후의 ERCP 검사를시행할경우는위십이지장문합의경우는별문제가없지만, 위공장절제술의경우는어렵고측시경보다는직시경으로하는것이좋다. 특히 Roux-en-Y 문합이나기타담즙역류방지를위한수술을시행한경우는더욱어렵다. 12 각종담도질환에대한수술은온쓸개관창자연결술 (choledocoenterostomy) 을시행하게된다. 온쓸개관십이지장연결술, 온쓸개공장연결술및 Roux-en-Y 연결술등이있으며내시경검사시에는십이지장구부직하부의후면과소만측으로온쓸개관이연결된것을관찰할수있다. 췌장질환에대한수술후에는췌장과십이지장절제후위공장문합술, 온쓸개공장문합술및췌장공장문합술을시행하 Vol. 41 (Suppl 2), 2010 ( ) 121

5 며최근에는유문보존췌장십이지장절제술을하기도한다. 내시경검사는위수술의그것과유사하다. 6. 수술후내시경검사의필요성수술후내시경검사의필요성은수술후초기와만기로구분된다. 초기에는주로수술에따르는합병증의평가를위해시행한다. 수술후출혈이나문합부위의폐쇄등은내시경검사를통하여진단이가능하지만, 위무력증에의한위배출장애나문합부위의누출등은내시경검사로는진단이힘들다. 또한수술후검사시너무무리해서내시경을진입하면문합부위의출혈을조장하거나천공을유발할수있으므로유의해야한다. 13 출혈이의심될때는조심스럽게물로닦아서시야를확보한후자세히관찰하며, 현성출혈이나재출혈의가능성이있다면지혈을시도한다. 위배출구폐쇄의경우는부종과같은기계적인폐쇄와위무력증에의한기능성폐쇄로구분되는데, 기계적인폐쇄의경우때로는내시경적으로확장술이효과적일때가많다. 수술후만기에시행하는내시경검사의목적은상부소화관증상의원인규명, 빈혈이나흡수장애에대한평가, ERCP 등을위한해부학적구조확인, 위조루술설치, 출혈에대한평가및위암발생에대한감시등이다. 14 수술후흔하게관찰되는합병증은알칼리역류성위염으로담즙과알칼리성췌장액의잔위내로의반복적인역류가원인이다. 내시경소견으로는문합부상부의위점막에담즙이보이면서부종, 발적, 미란등이관찰된다. 대부분의환자가무증상이지만일부환자에서는담즙과음식물이섞인구토를하며지속성통증을호소하기도한다. 증상이있을경우식사조절과항경련제, 제산제등으로조절하며드물게 Roux-en-Y 술식을이용하여담즙이문합부에서 cm 떨어진곳으로배출되도록하기도한다. 역류성식도염은위아전절제술보다는위전절제술후에흔하게발생하며, 특히수입각의폐쇄가동반된경우에더흔하게동반된다. 문합부위의폐쇄는봉합을너무단단하게꿰매었거나협착을동반한궤양의재발에의해생길수있다. 폐쇄의경우내시경으로간혹진단이어려울수있으므로의심되는경우에는바륨조영술과같은방사선학적검사를같이시행하는것이필요하다. 궤양의재발은수술방식에따라다르며부분위절제술만받은경우에 10 20% 에서발생할수있다. 궤양은주로문합부자체나공장측에발생하는데, 위에발생한경우는꼭조직검사를시행해야한다. 15 간혹문합부에봉합사로인한육아종이관찰되는데이는만성적인위장관출혈에의한빈혈의원인이되기도한다. 위부분절제후발생하는위암에대한논란은있지만일반적으로수술후 10년에서 15년이경과한후에는위암발생이증가한다고알려져있다. 재발한위암의내시경소견은점막의발적, 미란, 궤양및용종성병변등으로관찰되며조기진단이힘들기때문에문합부주위에미세한점막변 화가관찰될경우반드시조직검사를시행하는것이좋다. 또한문합부위뿐아니라잔위어느부위에서도위암이발생할수있으므로놓지는부위없이자세히관찰해야한다. 결론 수술로인하여상부위장관의해부학적구조가바뀐환자를대상으로내시경검사를시행할경우내시경의에게가장중요한것은수술술식및그로인하여변화된해부학적구조에대한이해다. 이를위해서는내시경검사를시행하기전에환자의수술기록을확인하고위장관조영술이나복부전산화단층촬영과같은영상진단을참조하려는노력이필요하다. 또한외과의에따라다양한수술방식이사용될수있으므로수술술식에대한정확한자료가없는경우내시경삽입시무리한조작을피해천공등의합병증이생기지않도록주의하는것이바람직할것으로생각된다. 참고문헌 1. Heudebert GR, Marks R, Wilcox CM, et al. Choice of longterm strategy for the management of patients with severe esophagitis: A cost-utility analysis. Gastroenterology 1997;112: Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric anasomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119: Isolauri J, Helin H, Makkula H. Colon interposition for esophageal disease: Histologic finding of colonic mucosa after 5 months to 15 years. Am J Gastroenterol 1991;86: Feitoza AB, Baron TH. Endoscopy and ERCP in the setting of previous upper GI tract surgery. Part I: Reconstruction without alteration of pancreatobiliary anatomy. Gastrointest Enodsc 2001;54: Allen JL, Allen MO. Endoscopy in the post-operative upper gastrointestinal tract. In: Sivak MV Jr, ed. Gastrointestinal endoscopy. 2nd ed. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: Olbe L, Becker HD. Partial gastrectomy with Billroth II resection and alternative methods. In; Becker HD, Herfarth CH, Lierse W, Schreiber HW, eds. Surgery for the stomach. Berlin: Springer-Verlag, 1987: Aabakken L, Holthe B, Sandstad O, Rosseland A, Osnes M. Endoscopic pancreatobiliary procedures in patients with a Billroth II resection: a 10-year follow-up study. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998;30: Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;94: Faylona JMV, Qadir A, Chan ACW, Lau JYW, Chung SCS. Small-bowel perforation related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

6 10. Jordan PH. Surgery of peptic ulcer disease. Surg Clin North Am 1991;28: 정현용. Surgically Altered Hollow Viscus. 대한소화기내시경학회지 2003;27(suppl 1):166S-170S. 12. 이돈행. 상부위장관수술후변형된해부학적구조에서의 ERCP. 제 28 회대한소화기내시경학회세미나 2003: Waldmann D, Ruckauer K, Salm R. Early postoperative endoscopy of the operative intestine. Endoscopy 1981;13: Cotton OB, Rosenberg MT, Axon ATR. Diagnostic yield of fiberoptic endoscopy in the operative stomach. Surgery 1973; 60: Stabile BE, Passaro E Jr. Recurrent peptic ulcer. Gastroenterology 1976;70: Vol. 41 (Suppl 2), 2010 ( ) 123

<C1A63437C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770>

<C1A63437C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770> D-III. 흔하지않은상황에서의내시경 Room D 동아대학교의과대학내과학교실 A Patient who has Anatomical Deformity after Operation Jin Seok Jang Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea 서론수술로인하여위장이나대장의해부학적구조가바뀐환자를대상으로내시경검사를시행할경우,