0A 대한방사선의학회지 1992 ; 28 (1) : 24~27 Journal of Korean Radiological Society, January, 1992 경피경간경로를이용한총수담관담석제거술 : 1 례보고 서울대학교의과대학방사선과학교실 - Abstract- 신용문

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서현 경
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1 0A 대한방사선의학회지 1992 ; 28 (1) : 24~27 Journal of Korean Radiological Society, January, 1992 경피경간경로를이용한총수담관담석제거술 : 1 례보고 서울대학교의과대학방사선과학교실 - Abstract- 신용문 한준구 최병인 박재형 한만청 박용현 * Percutaneous Transhepatic Removal of Common Bile Duct Stone: A case report Yong Moon Shin, M.D., Joon Koo Han, M.D., Byung Ihn Choi, M.D., Jae Hyung Park, M.D., Man Chung Han, M.D., Yong Hyun Park, M.D. Department of Radiology. Seoul National Vniversity ColIege of Medicine Percutaneous transhepatic intervention for removal of common bile duct stones is introduced as a secondary choice of treatment in the high-risk patient. Through a percutaneous transhepatic biliary drainage catheter. a Oormia basket was inserted and the stone was entraped. Then the stone was crushed and fragments were passed spontaneous!y to the duodenum through the Ampulla of Vater. We experienced one case of successfu! treatment of a common bile duct stone using percutaneous transhepatic insertion of the Oormia basket Index Words: Bile ducts. calculi Bile ducts, percutaneous drainage Bile ducts. stone extraction 총수담관에있는담석의치료에는수술적방법이주로적 용되어왔으나, 고령이나수술위험도가큰환자에서의담 ::><: 례 = 석질환에대하여는부득이비수술적치료를행하게된다. 외국의경우담석의비수술적치료로써내시경적괄약근절 환자는 72세남자로서 20년전당뇨병으로진단받았으며, 개술 (Endoscopic sphincterotomy) 이나경피경간경로를 흉부 X선상에서우상엽에비활동성결핵의소견이있었다. 이용하여담석을십이지장으로배출시키는방법이행해지고 10년전부터당뇨병성신증이동반되어치료받아왔다. 내원 있다 ( 1-5) _ 2개월전부터오심, 구토, 전신무력감등의증상이발현하였 국내에서도내시경적괄약근절개술을이용한총수담관 고, 내원 1일전에심한구토후의식상실과호흡곤란이발 결석의제거술이활발히이루어지고있으나 (6), 경피경간 생하여입원하였다. 경로를통한총수담관결석의제거에관하여는보고된바 없다. 저자들은경피경간담관삽입술을이용한총수담관담 이학적검사소견 : 석증의제거 1례를체험하였기에이에보고하는바이다. 혈압은 70/ 40mmHg, 맥박은 120회 / 분, 호홉수는 30회 / 분, 체온은 38.8"C 였다. 공막은황달성이었으며, 청진상불 규칙한심장박동을나타내고있었으며, 양측폐하부에서수 * 서울대학교의과대학일반외과학교실 *Department of Surgery, Seoul NationaJ University Col1ege of Medicine 이 논문은 1991 년 5 월 17 일접수하여 1991 년 9 월 30 일에채택되었음

- 25- 신용문외 경피경간경로를이용한총수담관담석제거술 포음이들렸다. 다. 혈액검사상백혈구수가 22, 000 /mm 3 으로증가되어있었 였으며, BUN 은 40mg/ 100m Q., Creatinine 은 3.4mg/ 100m Q 총빌리루빈과직접빌려루빈이각각 9.1 및 7.5mg/ 100m e. 로상승되었었다. 혈액균배양검사에서 E.

2 - 25- 신용문외 경피경간경로를이용한총수담관담석제거술 포음이들렸다. 다. 혈액검사상백혈구수가 22, 000 /mm 3 으로증가되어있었 였으며, BUN 은 40mg/ 100m Q., Creatinine 은 3.4mg/ 100m Q 총빌리루빈과직접빌려루빈이각각 9.1 및 7.5mg/ 100m e. 로상승되었었다. 혈액균배양검사에서 E. co li 가검 출되었다. 방사선학적검사 : 복부초음파검사에서총수담관원위부에지름 1cm 정도의담석이있었으며, 총수담관과간내담관이모두늘어나있었고, 담관벽의반향이증가된소견을나타냈었다 ( Fi g 1). 단순흉부 X선상에서는우상엽전분절에허탈이있었다. Fig.2. After PTBD tube insertion. initial cholangiogram illustrates 1. 5cm sized-round filling defect in common bile duct. Fig. 1. Initial ultrasonography on admission shows a hyperechoic lesion with posterior shadowing at dilated distal common bile duct. 하였으나, 내과적치료후에도혈중 BUN 및 Creatinine치가 60mg/ 100m e. 및 6mg / 100m e. 로계속상승되어있어만성신부전증으로판단되었다. 따라서수술위험도가클것으로생각되어경피경간도관을통한담석제거술을시행키로하였다. 경과환자는총수담관담석에의한폐쇄성황달및화농성담관염으로인한패혈병성의속 (septic shock) 인것으로진단받고항생제와수액처치를받았다. 내원다음날에 8F 30cm 도관을사용하여경피경간담즙배액술 ( 이하 PTBD) 을시행하였으며, 곧이어시행한담관조영술 (c h olangiogram} 상역시총수담관원위부에 l X 1. 5cm정도의담석이관찰되었다 (Fig.2). 배액술을시행한후짙은황갈색의담즙이하루 cc 정도로배액되었다. 수액처치및 PTBD 시행후다음날환자의혈압은 130 /90mmHg으로상승하였고맥박수 80회 / 분, 체온 C 로정상화되었으며, 혈중빌리루빈도 2.5mg / 100m e. 로감소하였다. 우상엽허탈은과거부터있던결핵의후유증으로생각되었고활동성의증거는없었으며, 폐기능검사상에서도수술에지장을줄정도는아닌것으로판단되엇다. 당뇨및신부전증상이호전되는대로수술을하여담석을제거하려고 방법 : 내원후 31 일에투시하에서이미삽입되어있던 8F 경피경간도관안으로 guidewire 를삽입후, w ire 를따라 9F pre-shaped polyethylene 카테타를총수담관에위치시켰다. Gu idewire 를제거한후 Dormia s ton e ba ske t(meditech@ ) 으로담석을포착하였다. 담석을포착한상태에서 stone basket을십이지장으로배출시키려하였으나 (F ig. 3) 실패하였고, stone ba s k et을사용하여담석을분쇄시킨후생리식염수로총수담관을관주 (i rri gation) 하였다. 시술직후시행한 cholangiogram 상약간의담석파편이남아있었으나모두직경 5mm 이하로측정되었고, 5일후시행한 cholangiogram 에서잔류담석의소견은없었다 (Fig.4) 일주일후환자는도관을제거하고당뇨에대한치료후신장투석을받기로하고퇴원하였다.

3 대한방사선의학회지 1992; 28(1 ) : 24~27 Fig. 3. Dormia basket was inserted through PTBD tube. After entrapping the stone the stone was crushed with basket. Fig. 4. Cholangiogram taken 5 days later shows neither residual stone fragments nor obstruction of bile duct. 고 담석증의비수술적치료방법은 1) 내시경적역행성담관 조영술후유두절개술을하여담석을십이지장내로배출시키 는방법, 한용해법, ;;<: ε 극 2) Monooctano in 이나 MTBE 등의약물을이용 3) T 자도관을통해서적은십이지장을통하여 역행적으로담도내에답관경을삽입하여꺼내는방법, 4) T 자도관을통하여 basket 을넣고담석을포획하는방법, 5) 체외초음파쇄석술등이있으며, 특히담석수술후담도내에 남아있는잔류담석의제거시, T 자도관을이용하여담석을 제거하는방법이국내외적으로좋은성적을거두었다. 그러 나고령자나기타전신상태불량으로수술의위험도가큰 환자에서나, 수술후 T 자도관을제거한경우등외부에서 담도로접근할경로가없는경우에는 T 자도관을이용한방 법을적용할수없었다. 이에경피경간도관을삽입후 basket 을이용하여담석을제거하는방법이시도되었으며 (1-3), 다른방법과의병용을통하여점차좋은성적을올 리고있다 ( 7-9). 경피경간도관삽입은경피경간담즙배액술과동일한방법으로시행하며 ( 9 ), 삽입된도관을통해담석을적출하는것은간조직에손상을가져올수가있으므로, 십이지장을통해담석을배출하는것이더욱좋을것으로알려져있다 (1-3). 초기에는 T 자도관을통해담석을꺼낼때쓰는 Dormia basket을그대로사용하였으나 (1-2 ), ampulla 부근의담도의각도가다른곳에비하여더욱각이져있어서, basket으로담석을포획후십이지장으로밀어내려할때그힘에의하여담관원위부에천공을일으킬위험성이있다. 이러한위험을줄이기위하여 Dormia basket 끝쪽에길이 3cm 정도의 flexible w ir e를단 modified Dormia basket의사용이늘어나고있다 ( 3 ). 이 Modified Dormia basket 을사용할때에는 f1exible wire 부분을먼저 amp ulla를통과시켜서십이지장에놓고, 그다음에담석을포획한 basket 부분이딸려가게함으로써천공의위험성을줄일수있다. 또한더나아가서 guidewire 를이용하여 ampulla 부위를통과시키고그 wl r e를따라 sheath 를전진시킨후그안으로 modified Dormia ba sket을지나가게함으로써더욱안전하게 amp ull a를통과하려는시도도행 - 26-

4 신용문외 : 경피경간경로를이용한총수담관담석제거술 해졌다 ( 4 ). 그러나본증례의경우에는 m odified Dormia b asket 이준비가안된관계로기존의 Dormia b asket 를사 용하였으며담석을 basket 과 sh eath 를사용하여기계적으 로분쇄시켜십이지장으로배출되도록하였다. 이러한경피경간적담관제거술의부작용으로보고된바 에의하면, 유병율 13%, 사망율 4% 로써, 고령환자에서의 수술사망율 5% 보다좋은결과를나타내고있다 ( 5, 9). 주 요한부작용으로는빠져나간담석으로인한장페색증, 춰 l 장 염, 간에소량의 subcapsular fluid collection, 담관염, 도 관이통과하는부위의피부에생긴농양등의경우가보고되 었으며, 일부의경우는수술이필요하였으나, 대부분의경 우에는약간의보존적치료만으로바로회복되었다 ( 5). 석제거후에 Oddi 괄약근의부종에따른담즙의저류에의 하여춰1 장염등의부작용이있을수있으므로약 1-2일동안 은배액관을그대로두는것이바람직하다고알려져있다 (4). 담석치료시내시경적유두절개술을이용하는경우전체 적인부작용의빈도는약 7-10% 정도이며, α 5-2% 정도의 사망율을보이고있으며 ( 10) 국내에서의시술성적도이와 비숫한결과를보이고있다 ( 6). 경피경간적담석제거술은 내시경적유두절개술에비하여부작용이나사망율이높기 때문에우선내시경적유두절개술을먼저시행하고, 그후 에도배출이안되는담석의경우에경피경간적담석제거술 을시행할것을권유하고있다 ( 6 ). 그러나수술위험도가높 은환자군에있어서, 특히화농성담관염혹은패혈증등의 이유로경피경간담도배액술을이미시행한환자군에서는 경피경간담석제거술이하나의대안으로써, 으로생각되며, 것으로기대된다. 담 매우유용할것 앞으로국내에서도그적용범위가늘어날 of a distal common bile duct stone through percutaneous transhepatic catheterization. Arch Surg 1979; 114: Dotter CT. 8ilbao MK. Katon RM. Percutaneous transhe patic gallstone removal b y needle tract. Radiology 1979; 133: Clouse ME. Dormia basket modification for percutaneous transhepatic common bile duct stone remova l. AJR 1983; 140: Clouse ME. Stokes KR. Lee RGL et a l. 8ile duct stones: Percuta neous tra nshepatic removal. Radiology 1986; 160: Stokes KR. Falchuk KR. Clouse ME. 8iliary duct stones: Update on 54 cases a fter percuta neous tran. shepatic remova l. Radiology 1989; 170: 양웅석, 이동완, 송근암, 허윤, 문한규, 유방현. 내시경 적담석제거술의임상적고찰. 지 1988 제 8 권, 제 2 호 : 대한소화기내시경학회잡 7. Haskin PH. Teplick SK. Gambescia RA et al. Per. cutaneous transhepatic removal of a common bile duct stone after monooctanoin infusion. Radiology 1984; 151 : Centola CAP. J a nder HP. Stauffer A et a l. 8alloon dilatation ofthe papilla ofvater to allow biliary stone passage. AJR 1981;136: Stokes KR. Clouse ME. 8iliary duct stones: Percutaneous transhepatic removal. Cardiovasc Intervent Radiolo 1990;13: Safrany L. Cotton P8. Endoscopic m a nagem ent of choledoc holithiasis. 1982;62: Surg Clin North Am 太 } τ1 드즈승 4 [:] - - L!.. -' 1. Perez MR. Oleaga JA. Freiman 08 et al. Removal

5 10th Annual Practical Radiology venue: Vancouver, Canada. contact: Mr. H. Joachim Burhenne, Dept. Radiology, Heather Pavilion, room 63, V5Z 1M9 Vancouver, B.C., Canada. (Tel: ; Fax: ) 1992/ Tagung Der Nordwestdeutschen GeseUschaft Fur Innere Medizin venue: Hamburg Messe Hamburg, Germany. contact: Hamburg Messe und Congres, P.O. Box , D-2000 Hamburg 36, Germany. (Tel: ; Fax: ) 1992/01/ rd Annual Vail 1992: Clinical MRI venue: Marriott s Mark Resort Vail, Colorado, USA. contact: Program Committee, Florida Radiological Soc., P.O. Box FL Tampa, USA 1992/02/ th Annual Snowmass 1992: MR and CT of the Head and Spine venue: Silvertree/Wildwood Hotel Snowmass, Colorado, USA. contact: Program Committee, Florida Radiological Soc., P.O. Box FL Tampa, USA. 1992/02/ nd Annual Breckenridge 1992: MRI in Clinical Practice venue: Beaver Run Resort Breckenridge, Colorado, USA. contact: Program Committee, Florida R~diologi c al Soc. P.O. Box FL Tampa, Florida. 1992/03/07-14 Annual Meeting American Institute of Ultrasound in Medicine venue: San Diego, CA, USA. contact: Convention Department, AIUM, Rockville Pike, MA Suite 205, Rockville, USA. (Tel: ; Fax: ) 1992/03/ th Annual Snowmass 1992: Practical Magnetic Resonance Imaging venue: Hotel Wildwood Snowmass, Colorado, USA. contact: Program Committee Florida Radiological Soc., P.O. Box FL Tampa, USA. 1992/03/

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317 318 319 320 1 3 5 5 5 5 2 321 : 1.,,,,, 06 2. X-ray beam penetration (density) (contrast) 03 3. patch coating, precipitation, flaking 03 4. centering 03 5. Esophagus, cardia, fundus, body, angle, antrum,