대한혜담도연구회지 1998; 3: 총간관의완전폐쇄를유발한간흡충증 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 박승우 정재복 강진경 = Abstract = A Case of Total Biliary Obstruction Caused by Clonorchiasis Se

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1 대한혜담도연구회지 1998; 3: 총간관의완전폐쇄를유발한간흡충증 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 박승우 정재복 강진경 = Abstract = A Case of Total Biliary Obstruction Caused by Clonorchiasis Seung Woo Park, M.D., Jae Bock Chung, M.D. and Jjn Kyung Kang, M.D. Department olinternal Medicine, Yonsei Universiη College 01 Medicine, Seoul, Korea The liver fluke, Clonorchis sinensis is a food-bome trematode, which chronically infects the bile ducts, and more rarely, the pancreatic duct and gall-bladder of human-beings and other mammals. The general pathologic features of infection with Clonorchis sinensis are characterized by edema, desquamation and acute inflammatory cellular response in the bile ducts in the early stage, and by goblet-cell hyperplasia, adenomatous hyperplasia and wall thickening in the chronic stage. Radiologic examinations usually reveal dilated peripheral intrahepatic bile ducts and normal exπahepatic bile ducts. Innumerable oval, round, linear or rice-like filling defects of adult flukes in medium-sized and small bile ducts may be seen on cholangiography, but complete obstruction of the bile ducts is a rare event. Herein we experienced a case of clonorchiasis which presented unusual manifestation of obstructive jaundice. Endoscopic retrograde cholangiography showed total occlusion at the level of common hepatic duct, which mimics extrahepatic bile duct carcinoma. For its unusual manifestation, we report this case with review of literatures. Key Words: Clonorchis sinensis, Bile duct obstruction 관, 드물게는쉐관또는담낭에만성적으로기생 서론인체기생충감염율은회충등의토양매개성기생충감염은거의사라져서충란양성율이 1% 이하로떨어진반면간흉충감염은지속되는담수어생식등의식습관으로인하여충란양성율이 2.2% 정도로유지되고있다간흉충은음식물매개성흡충류로서인체의담연락처정재복, 서울시서대문구신촌동 134 연세의대내과학교실소화기내과 하면서임상적으로는감엽의정도와기간에따라우상복부통증, 식욕부진, 구토등의증세를유발하며합병증으로는담관결석, 반복적인화농성담관염, 담관농양, 담관협착및담관암등을유발하기도한다 2, 3 내시경적역행성담쉐관조영술상에서중간크기의담관또는말초소담관에원형, 타원형, 선상또는쌀알형태의수많은간흡충이관찰되는경우가있으며 4, 5 이차적인담관결석으로인한음영결손이나담관협착이관찰되지도하지만담관의완전폐쇄를유발하는경우 189

190 대한쉐담도연구회지제 3 권제 2 호 1998 는드물다. 저자등은폐쇄성황달을주소로내원 한 52 세남자환자에서내시경적역행성담관조영 술및내시경초음파검사후총간관에발생한담 관암으로오인하였다가수술후간흉충의성충멍 어리에의한총간관폐쇄로확진하였던 1 예를경 험하였기에문헌고찰과더불어보고하는바이다.

2 190 대한쉐담도연구회지제 3 권제 2 호 1998 는드물다. 저자등은폐쇄성황달을주소로내원 한 52 세남자환자에서내시경적역행성담관조영 술및내시경초음파검사후총간관에발생한담 관암으로오인하였다가수술후간흉충의성충멍 어리에의한총간관폐쇄로확진하였던 1 예를경 험하였기에문헌고찰과더불어보고하는바이다. 환자 : 52 세남자 주소 : 황딸, 2 개월 현병력 : 려 본 52 세남자환자는 2 개월간의황달과 전신쇄약을주소로응급실을경유하여본원소화 기내과에입원하였다. 환자는과거력상당뇨병, 결핵및고혈압은없었으며 20 세때에이하선절 제술을시행받은바있으나, 이후별문제없이 지내다가내원 2 개월전부터황달과전신쇄약이 발생하여개인병원을방문하여복부전산화단층촬 영을시행받은후총수담관결석으로진단받고 본원 S 로전원되었다내원시문진상전신쇄약, 경미한우상복부통증, 적색뇨및 2 개월간 10 Kg 의체중감소를호소하였다 과거력및가족력 : 담수어생식의과거력은확 실하지않으며가족력상특이사항없음. 사회력 : 평균적으로하루에소주반병을 30 년 간마셔왔으며 30 갑년의흡연력이있음. 이학적소견 : 내원당시혈압은 14 이 80 맥박은분당 50 회, mmhg, 체온은 C 였다. 만성병색 을보였으며의식은명료하였다. 공막과피부에황 딸소견을보였다, 청진상호흉음은정상이었고 섬음은맥박수가 50 회로서맥을보였으나규척적 이었다복부이학적소견상부드렵고편펑하였 며우상복부에경미한압통이있었으나반사통 은없었으며간이우늑골하연에서 4 횡지촉지되 었다. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 7,60 이 mm 3 ( 다핵구 58%, 럼프구 31 %, 단핵구 11 %), 혈색소 소견을보였다. 혈청전해질검사상 sodium 140 mm/l, potassium 4.3 mm/l, chloride 105 mm/l, totai C02 content 28 mm/l이었다. 혈청생화학검 사상 caicium 8.7 mg/di, inorganic phosphorus 4.5 mg/di, giucose 107 mg/di, blood urea nitrogen 12.0 mg/di, creatinine 1.0/dI, uric acid 4.2 mg/di, totai cholesteroi 207 mg/di, totai protein 6.1 g/di, albumin 3.0 밍 di, totai biiirubin 7.8 mg/di, direct biliru bin 5.8 mg/di, alkaline phosphatase 357 IU/L, AST 41 IU/L, ALT 23 IU/L, rgt 174 IU/L 이었으며혈 중 amylase 는 82 U/dI 이었다.B 형간염항원항체 검사상 HBsAg 음성, Anti-HBc 양성, Anti-HBs 양 성이었다. 방사선검사소견 : 흉부 x- 선소견은정상이었 다복부초음파검사상담낭은확장되어있었으 며 1 cm 크기의담석과함께오니가관찰되었다 (Fig. 1). 좌우간내담관은전체적으로확장되었으 나총간관과총수담관은확장되지않았다. 총간 관에서뚜렷한종괴는관찰되지않았으나상부 12.0 g/dl, 혈색치 36.7%, 혈소판 224,00 이 nm 3 이었 Fig. 1. Abdominal ultrasonography shows mildly extended 다. 소변검사상 urobilinogen 1 +, biiirubin 3 + 의 gallbladder with 1 cm sized stone and sludge

박승우외 2 인 : 총간관의완전폐쇄를유발한간흉충증 1 예 191 Fig. 2. Abdominal CT scan reveals mi1dly dilated left intrahepatic bile ducts without definable mass lesion. 담관의확장소견으로총간관의폐쇄가의성되었다.

3 박승우외 2 인 : 총간관의완전폐쇄를유발한간흉충증 1 예 191 Fig. 2. Abdominal CT scan reveals mi1dly dilated left intrahepatic bile ducts without definable mass lesion. 담관의확장소견으로총간관의폐쇄가의성되었다. 복부전산화단층촬영검사상좌측간내담관의확장소견이관찰되었으며담낭은담냥벽의비후와담석이관찰되었으며수축되어있었다. 뚜렷한종괴의소견은관찰되지않았고종대된럼프 Fig. 3. ERCP shows complete obstruction at the level of 절도관찰되지않았다 (Fi g. 2). 근위부담관의경 common hepatic duct 미한폐쇄소견이의성되었으나폐쇄의원인은뚜렷하지않았다. 내시경적역행성담춰l관조영술검사상담낭은조영되지않았으며총간관에서담관의완전폐쇄소견이관찰되었고상부담관은조영되지않아총간관에발생한담관암이의심되었 다 (Fig. 3). 내시경초음파검사상담낭은확장되어있었A며 1 cm 크기의담석과함께오니가관찰되었다. 좌우간내담관은전체적으로확장되었으나총간관과총수담관은확장되지않았다, 총간관부위에혼합된에코를보이는 2.1 x O.9 cm 크기의경계가불분명한종괴가관찰되었다 (Fig. 4). 총수담관은확장되지않았고춰l장은정상소견이었다. 내시경초음파소견상으로담낭결석과총간관암이의심되었다. 수숱소견 : 환자는내원 9일째담낭절제술, 총수담관절개술및 T-자관삽관술을시행받았다수술소견상복강내에반응성액체저류의소견은없었a며간은정상소견을보였다. 담낭은 12 x6 X7 cm의크기였고 1 x 1.5 cm의담석이 1 개있었으며담즙은감염된소견을보였다. 총수담 Fig. 4. Endoscopic ultrasonography shows ill-defined mixed echogeyúc mass of 2.1 x 0.9 cm size at the level of common hepatic duct 관은직경 1.0 cm 으로확장되어있지는않았 나 담관벽이비후되어있었으며, 총수담관을절개하 였을때수많은간흉충의성충들이흘러나왔다. 가능한모든성충들을제거하였으며수술중시 행한담관조영술상에서담도의이상소견은관찰

192 대한쉐담도연구회지제 3 권제 2 호 1998 되지않았다. 임상경과 : 수술후시행한대변기생충검사상 간홉충의충란이발견되었고 praziquantel 8T 를투 여하여치료하였으며수술후 5 일째시행한간기 능검사상총빌리루빈치가 2.9 m g/ dl 으로감소하 였으며환자는수술후 14 일째퇴원하였다.

4 192 대한쉐담도연구회지제 3 권제 2 호 1998 되지않았다. 임상경과 : 수술후시행한대변기생충검사상 간홉충의충란이발견되었고 praziquantel 8T 를투 여하여치료하였으며수술후 5 일째시행한간기 능검사상총빌리루빈치가 2.9 m g/ dl 으로감소하 였으며환자는수술후 14 일째퇴원하였다. 고 간흉충은생물학적으로 Opisthorchis viverrini 및 Opisthorchis felineus 와유사한음식물매개성흉 충류 (trematode) 로서인간과기타포유동물의담 관, 드물게는춰 l 관또는담낭에만성적으로기생 한다 찰 간흡충의감염단계인피낭유충 (metacercaria) 에감염된담수어를날것으로또는덜익힌 상태에서섭취함으로써감염이된다. 인체에감 염된펴낭유충은십이지장이나공장에서피낭탈 출을하여십이지장유두를통하여담관으로이 동하며담관에서약 4 주만에성충으로성장한뒤 담관내에서수십년간생존하면서하루에 2,αm -4,000 개의충란을생산해낸다 5-7 충란은총수 담관, 소장, 대장을거쳐분변으로배출된다. 자란성충은길이가 8-15 mm, 넓이는 mm, 두께는 1.0 mm 정도가된다 4 분변을통하여 배출된충란은유자충 (miracidium) 다 상태로성장한 뒤 l 차중간숙주인달팽이류에의하여섭취된후 무성생식을통하여스포로시스트 (sporocyst), 레디 아 (redia) 를거쳐셰르카리아 (cercaria) 로성장한후 담수로배출된다세르카리아는 2 차중간숙주인적 합한담수어의피부를뚫고들어가피냥을형성 하여인체에감염될수있는피낭유충이된다 6,7 간흉충은세계적으로한국, 중국, 대만, 홍콩, 마 카오및베트남등지에 7 백만명이감염되어있 을것으로추정된다 국내에서는회충등의토양 매개성기생충감염이거의사라져충란양성율 이 1% 이하로떨어진반면간흉충감염은충란 양성율 2. 2% 로가장흔한기생충감염이되었으 며 다 주로 대성인남성이간흡충에감염된 이렇게국내에서간흉충의감염율이감소하 지않는이유는첫째, 담수어를생식하는식습관이지속되고있다는점, 둘째, 효과적인진단및환자관리가어렵다는점을지적할수있다. 간홉충의감염에따른병리학적인변화는감염의정도와기간에비례하여나타나는데, 초기에는간흉충이직접적으로담관벽을자극하여담관의부종, 상피세포의탈락및급성염증반응세포의침윤이나타나며만성단계에서는현저한잔모양세포의이형화생, 선종성증식, 담관의폐쇄및담관벽의비후등이나타난다샌,8 이러한변화는주로중간크기의담관또는말초소담관에나타냐는데간흡충의개체수가매우않을때에는좌우간관이하의간외담관및담낭, 드물게는쉐관에까지홉충이존재하기도한다임상적으로감염초기에는홉충개체수가적기때문에 ( < 1007~ 체 ) 대부분무증상이다. 인체에서수십년간생존하는특성상, 유행하는지방에서간흉충에감염된환자는나이가들어감에따라간흉충의개체수가점차증가하며일반적으로감염된지약 30년이경과한뒤에엄상적인증상이나타난다. 간흉충의개체수가 개체인경우에경미한증상으로우상복부통증, 오심, 구토, 식욕부진, 설사등이나타나는데, 이때에는대부분간기능검사와방사선검사소견이정상이다. 홉충의개체수가더욱증가하게되면증상이지속적으로나타나게되고, 합병증으로만성적인담즙정체에의한담관결석, 2차성세균감염에의한반복적인화농성담관염, 담관농양, 담관협착및나아가서는담관암등이발생할수있다 2, 3 간흡충감엽의방상선학적변화는복부초음파, 전산화단층촬영및담관조영술에서관찰된다. 초음파검사및전산화단층촬영상에서관찰되는특징적인소견은, 간외담관은정상이면서국소적인폐쇄성병변은없이나타나는간변연부위간내담관의미만성확장소견이며때로는본증례와유사하게초음파검사상에서뭉쳐진간홉충의덩어리가확장된담관내에서후방음향음영을갖지않는고에코의종괴로관찰되기도한다담관조영술에서흔히관찰되는소견은간내담관의확

박승우외 2 인총간관의완전폐쇄를유말한간흉충증 1 예 193 장, 수많은간흡충성충에의한중간크기의담관또는소담관에서발견되는타원형, 달갈형, 선형, 또는쌀알모양의음영결손이며 4, 5 이차적인담관결석의생성으로다발성의담관내음영결손과담관의협착등이관찰되기도한다 13

5 박승우외 2 인총간관의완전폐쇄를유말한간흉충증 1 예 193 장, 수많은간흡충성충에의한중간크기의담관또는소담관에서발견되는타원형, 달갈형, 선형, 또는쌀알모양의음영결손이며 4, 5 이차적인담관결석의생성으로다발성의담관내음영결손과담관의협착등이관찰되기도한다 13 간흉충의개체수가적을때에는간흉충에의한음영결손이확장된간내담관에걸쳐산발적으로관찰되나개체수가많을때에는담낭및쉐관에서음영결손이관찰되기도하며드물게는담도의완전폐쇄로말단담도가조영되지않는소견을보이기도한다 4 본증례에서는내시경적역행성담도조영술상, 담낭은조영되지않으면서총간관에서완전폐쇄소견을보였고, 내시경초음파검사상좌우간내담관의확장과함께총간관내에 2.1 xo.9 cm의후방음향음영을동반하지않는혼합된에코를보이는종괴상이관찰되어총간관암으로오인되었던증례였다간흡충성충의크기를고려할때, 직경이큰좌우간관이하의담관에서는폐쇄를유발하는경우가드물며폐쇄를유발하는경우에는대부분선종성증식, 담관염으로인해분비된점액, 담관주변의섬유화반응빛이로인한담관의협착이관계된다고알려져있다 5 본증례에서는수술소견상담관내에결석이발견되지않았고비후된담관을절개하였을때무수한간흉충성충들이흘러나온점으로미루어, 특이하게도한데뭉친간흡충성충의덩어려가내시경초음파검사상종괴로관찰되었을것으로생각된다아직까지국내에서는간흡충감염이지속적으로발생하고있다는점과장기간지속된간흡충감염으로발생한담관협착및담관폐쇄의소견은방사선소견으로담관암과감별하기어렵다는점, 그리고만성적인간흉충감염이담관암의고위험군임을고려할때 3, 10, 11 폐쇄성황달을보이는환자에서는담수어생식에관련된자세한병력의조사는물론간흡충감염에대한검사가필요할것으로생각된다간홉충감엽의진단은대변충란검사가가장정확한방법으로알려져있으며, 피내반응검사의민감도는 62% 이고간내담관의 확장소견을기준으로하였을때초음파검사의민 감도는 21% 로보고된바있다 1, 12 그러나 Sheng 등에의하면 13 배출되는충란의수가적은경우에 는대변충란검사에서위음성으로나오는예가많 다고하였으며, 대변충란검사와혈청을이용한 면역학적검사인 Dot-immunogold-silver-staining(Dot IGSS) 법의민감도를각각 76.1% 및 100% 로보고 하였다본증례와같이장기간의감염에의하여 흡충개체수가많을때에는대변검사만으로도 충분할것으로생각되며, 방사선검사소견상간 흡충증이의심되나수차례에걸친대변충란검 사에음성을보이는경우면역학적인검사가유 용할것으로생각된다. 색인단어 : 간홉충, 담관폐쇄 참고문헌 1 이현경 : 형산강유역포항통합시근로자들에있어서 간흉충감염상및초음파검사와피내반응검사의정확도기생충학회지 1995; 33(2): Su\livan WG, Loep LJ: common bile duct obstruction and ch 이 angiohepatitis in clonorchiasis. 1AMA 1980; 243: elamaric 1: Intrahepatic bile duct carcinoma and C. sinensis infection in Hong Kong. Cancer 1972; 31: hargava DK: Endoscopy and biliary parasites. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6(1): Lim 1H: Radiologic findings of clonorchiasis. A1R 1990; 155: Moller H, Heseltine E, Vainio H: Working group report on schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. Int 1 Cancer 1995; 60: Liu LX, Harinasuta KT: Parasitic diseases of the liver and intestines: Liver and intestinal flukes. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25(3): Hou PC: Pathological changes in the intrahepatic bile ducts of cats(felis catus) infested with clonorchis sinensis. 1 Pathol 8acteriol 1965; 89: Rim HJ: The current pathobiology and chemotherapy of clonorchiasis. Korean 1 Parasitol 1986; 24(suppl): Shin HR, Lee CU, Park H1, Seol SY, Chung 1M, Choi

6 194 대한혜담도연구회지 : 제 3 권제 2 호 1998 Hc, Ahn YO, Slúgemastu T: Hepatitis B and C virus, Clonorclús sinensis for the 더 sk of Iiver cancer: A case-control study in Pusan, Korea. Int J Epidemiol 1996; 25(5): Schwartz D A: Cholangiocarcinoma associated with Iiver fluke infections: A preventable source of morbidity in Asian immigrants. Am J Gastroenterol 1986; Choi BI, Park JH, Kim YI, Yu ES, Kim SH, Kim WH, Kim CY, Han MC: Peripheral cholangiocarcinoma and c1onorchiasis: CT findings. Radiology 1988; 169: Sheng LY, Ping DW, Ming WY, Gui CY, Yang ZK, Mei SJ, Zhen HX, Yue LG, Fa YC, Xing WZ: Application of dot-immunogold-silver stairúng in the diagnosis of c1onorclúasis. J Trop Med Hyg 1995;

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untitled 제 14 차간담췌외과연수강좌 Is Clonorchis sinensis Still Important in Korea?: Epidemiologic Change and Clinical Significance 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 김호각 서 론 간흡충증 (clonorchiasis) 은간흡충, 즉 Clonorchis sinensis (C. sinensis)