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1 대한내과학회지 : 제 72 권제 6 호 2007 내시경경비담관배액술로진단된간질증 1 예 경북대학교의과대학내과학교실, 기생충학교실 2 하상우 장현하 김신우 이종명 조창민 공현희 2 정동일 2 =Abstract= A case of fascioliasis diagnosed by endoscopic nasobiliary drainage fluid examination Sang Woo Ha, M.D., Hyun-Ha Chang, M.D., Shin-Woo Kim, M.D., Jong Myung Lee, M.D., Chang-Min Cho, M.D., Hyun-Hee Kong, M.D. 2 and Dong-Il Chung, M.D. 2 Departments of Internal Medicine and Parasitology 2, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea Fascioliasis is a zoonotic parasitic disease caused by Fasciola hepatica, the sheep liver fluke. Humans are accidental hosts in the life cycle of this parasite. Radiographic studies such as computerized tomography (CT) and ultrasonography are used widely for diagnosis. The abnormalities seen most commonly on a CT scan of the abdomen are multiple, small (less than 10 mm), indiscrete, hypodense lesions and microabscesses with tunnel-like branches, with frequent subcapsular locations of the lesions. A rare case of fascioliasis presenting with multi-septated hepatic cystic lesion like biliary cyst adenoma is reported. We experienced a 28-year-old woman who had epigastric pain for 5 months with severe eosinophilia and multi-septated 3.6 cm-sized hepatic cysts. We finally diagnosed the condition by identifying eggs of Fasciola hepatica from endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) fluid.(korean J Med 72: , 2007) Key Words : Fascioliasis, Cholangiopancreatography, Endoscopic retrograde, Drainage 서론 간질증 (Fascioliasis) 은소나양과같은초식동물의간에기생하는흡충류인간질 (Fasciola hepatica) 에의한동물원성감염증 (zoonotic helminthiases) 으로사람에서의감염은간질의피낭유충 (metacercarria) 이있는수생식물이나물을날것으로먹었을때발생할수있다 1). 진단은임상증상, 호산구증가등의검사실소견, 초음파검사나내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 등의방사선학적검사, 대변이나십이지장액에서충란의검출, ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) 검사와같은면역혈 청학적검사등으로가능하다 2). 전산화단층촬영 (computerized tomography, CT) 검사에서는주로다발성이며, 약 2~10 mm 지름을가지는저음영성병변이뭉쳐져있는소견을보일수있고, 터널처럼분지되고정렬된미세농양으로보인다 3). 저자들은최근상복부동통을주소로내원한환자에서초음파검사에서간내의복잡한낭종 (complicated cysts) 으로낭선종이의심되어실시한내시경역행성췌담도조영술을통한경비담도배액 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 검사에서담즙내에충란이발견됨으로써간질증으로확진이가능했던 1예를경험하였기에보고하는바이다. Received : Accepted : Correspondence to : Hyun-Ha Chang, M.D., Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 50 Samduk-2ga, Jung-gu, Daegu , Korea changhha@knu.ac.kr

-Sang Woo Ha, et al : A case of fascioliasis diagnosed by endoscopic nasobiliary drainage fluid examination - 증례 환자 : 오 현, 여자, 28세주소 : 5개월간의간헐적인상복부동통현병력 : 5개월전부터간헐적으로약 1시간정도의상복부동통이있었으며, 2개월전부터는주

신체검사소견 : 입원당시활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박수 72회 / 분, 호흡수 16회 / 분, 체온 36.5 이었다. 전신상태는비교적양호하였으며체중이최근 3 개월에 4 kg 감소하였고, 촉진시상복부에압통은약간호소하였으나반동압통은없었다. 간비종대는없었으며그외의특이소견은없었다.

9 mg/dl, 직접빌리루빈 0.28 mg/dl, ALP/GGT 117/59 Figure 1. Coronal view of the contrast-enhanced CT scan shows 3.

2 -Sang Woo Ha, et al : A case of fascioliasis diagnosed by endoscopic nasobiliary drainage fluid examination - 증례 환자 : 오 현, 여자, 28세주소 : 5개월간의간헐적인상복부동통현병력 : 5개월전부터간헐적으로약 1시간정도의상복부동통이있었으며, 2개월전부터는주 1회정도로빈번해지고동통이더욱악화되었다. 10일전부터점차쥐어짜는듯하고지속적인동통이악화되어실시한복부초음파검사에서간의 5번분절에 3.5 cm의낭종이발견되어간내낭종에대한정밀검사위해입원하였다. 과거력 : 특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 유치원교사이며최근 3년내에여행하거나특별히날것이나물미나리등을섭취한적은없었다고함. 신체검사소견 : 입원당시활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박수 72회 / 분, 호흡수 16회 / 분, 체온 36.5 이었다. 전신상태는비교적양호하였으며체중이최근 3 개월에 4 kg 감소하였고, 촉진시상복부에압통은약간호소하였으나반동압통은없었다. 간비종대는없었으며그외의특이소견은없었다. 검사실소견 : 입원당시말초혈액검사상백혈구수 20,970/mm 3 ( 호산구 : 68.2%), 혈색소 14.0 g/dl, 혈소판수 /mm 3 이었고, 호산구수는 14,700/mm 3 으로상승되어있었다. 생화학검사에서는 AST/ALT 33/60 IU/L, 총단백 8.2 g/dl, 알부민 4.6 g/dl, 총빌리루빈 0.9 mg/dl, 직접빌리루빈 0.28 mg/dl, ALP/GGT 117/59 Figure 1. Coronal view of the contrast-enhanced CT scan shows 3.6 cm sized cystic lesions with septation and several tiny cystic lesions in S5 of the right hepatic lobe (arrows). U/L, BUN/creatinine 14/0.6 mg/dl으로정상이었다. 혈액응고검사에서는 PT/PTT 12.4/35.8초로정상범위였고, 소변검사에서는특이소견은없었다. 3회반복한대변검사에서는잠혈이나충란이발견되지않았다. ELISA 검사에서 Fasciola 항원에대한특이항체는양성으로나왔으며, 아메바와폐흡충에대한특이항체도약양성으로나왔으며이는교차반응으로생각되었다. 방사선학적소견 : 복부초음파상에서간의 5분절내에 3.6 cm 크기의낭종이있었고, 주위에두꺼운벽을형성하였고, 내부에다수의격막이존재하였다. 복부컴퓨터 A B Figure 2. Histological findings of biopsied liver tissue. These microscopic findings show (A) many eosinophils and (B) Charcot-Laden crystals (arrow) (H&E stain, 400)

- 대한내과학회지 : 제 72 권제 6 호통권제 562 호 2007 - Figure 3. ERCP shows mild dilatation of the intrahepatic ducts, but no filling defects in the extra and intrahepatic ducts.

하지만조직검사에서많은호산구침윤과샤르코 라이덴결정 (Charcot Laden crystal) 이관찰되어호산구성농양으로진단되었다 ( 그림 2). 내시경적역행성췌담도촬영소견 : 방사선학적소견으로처음에는복잡한낭선종 (complicated cystadenoma) 이가장의심되었고, 기생충감염에의한낭종도배제하기힘들어내시경역행성췌담도촬영 (ERCP) 을실시하였다.

3 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 6 호통권제 562 호 Figure 3. ERCP shows mild dilatation of the intrahepatic ducts, but no filling defects in the extra and intrahepatic ducts. 단층촬영결과간내여러군데작은낭종이있었고, 낭종들은격막을형성하였으며일부간내담도도약간의확장이있었다 ( 그림 1). 컴퓨터단층촬영소견으로처음에는복잡한낭선종 (complicated cystadenoma) 이가장의심되었고, 초음파유도하에간내 5분절의 3.6 cm 낭종에대한흡입및생검을실시하였다. 11 cc의농이흡입되었으며배양검사에서검출된균은없었고충란은관찰되지않았다. 하지만조직검사에서많은호산구침윤과샤르코 라이덴결정 (Charcot Laden crystal) 이관찰되어호산구성농양으로진단되었다 ( 그림 2). 내시경적역행성췌담도촬영소견 : 방사선학적소견으로처음에는복잡한낭선종 (complicated cystadenoma) 이가장의심되었고, 기생충감염에의한낭종도배제하기힘들어내시경역행성췌담도촬영 (ERCP) 을실시하였다. 십이지장경검사에서유두는정상소견을보였으며, 역행성췌담도촬영에서도간내담관의경미한확장은있으나선상의음영결손등의특이소견은없었다 ( 그림 3). 시술후경비담관배액술 (endoscopic nasobiliary drainage) 를시행하여약 500 ml정도의담즙을채취하였다. 이담즙에서다수의 μm 크기의간질의충란이확인되었다 ( 그림 4). Figure 4. Microscopic examinations in the bile show oval, operculated eggs of Fasciola hepatica, mean size μm ( 200)

4 - 하상우외 6 인 : 내시경경비담관배액술로진단된간질증 1 예 - 치료및경과 : 최종적으로간질증, 간질증에의한호산구성농양으로진단하였다. 구충제인 triclabendazole 로치료후복부통증의재발이없고증상이호전되어퇴원하였으며 4개월이지난현재, 혈액검사에서호산구증가소견없고, 특별한증상없이외래추적관찰중이다. 고찰간질은양, 염소, 소등초식동물의담도및간실질에기생하는흡충류로서사람에서의감염은감염된동물의배설물에있는충란들이담수로들어가 9~15일후유자충 (miracidium) 이되고중간숙주인물달팽이 (lymnaeid snail) 에서유미유충 (cercaria) 이되며이후중간숙주를떠나피낭유충 (metacercaria) 으로서수생식물이나야채에존재하다가사람이날것으로섭취했을때발생할수있다 2, 4-6). 간질은전세계적으로분포해있고, 동유럽, 이란, 북아프리카, 남아메리카에서특히많은환자들이있다 7). 간질감염의임상양상은크게두가지로나눌수있다. 첫번째가급성기또는간성기 (hepatic phase) 로간질유충 (larvae) 이간의피막을뚫고담도계로이동하기시작할때이며대부분감염이있은후 3개월내에발생한다. 임상증상은열감과함께상복부동통, 황달, 전신가려움등이나타날수있으며유충이담도계로완전히들어가게되면상기의증상들은사라지게되며이때분변에서충란을확인하는것은불가능하다. 본증례의경우이시기에속하게되어심한복부통증과혈액검사에서심한호산구증가를보인것으로생각하며, 대변검사에서는충란이발견되지않고담즙배액검사에서만충란이관찰된것으로생각한다. 두번째는만성기또는담관기 (biliary phase) 로감염이있은지 3개월이후를나타내며임상증상은급성기의증상들이가볍게나타나거나없는경우가대부분이며간흡충이자라충란을배출하게되면분변에서확인이가능하다 8, 9). 간질감염에대한진단은대변에서충란을확인하는방법이흔히쓰이나급성기에는잘나타나지않아실제진단에어려움이많다. 또한간질에대한항체를측정하는 ELISA가간질증의진단에신속하고, 예민하고, 정량적인방법이라고 3, 10) 알려져있으나실제현재의의료상황으로는검사시행후담당의사가결과를받을때까지최소한 1주일이상소요되므로본증례처럼심한복통을호소하는응급환자에게서는교과서에기술된대로현재그렇게신속한방법은아닌것으로생각한다. CT나초음파검사도역시진단에도움이되며치료에대한추적관찰로도이용된다. 특징적인 CT 소견은저음영이면서, 경계는명확하지않고조영되지않으며주로간내말초 (peripheral) 에길을형성하는작고때로는군집적인결절로보인다. 대개여러개이며하나로도보일수있다 11). 그러나본증례에서는병변이간말초에있지않았고격막을형성하는점이특징적인소견이었다. 따라서복잡한간내낭종으로오인하기쉬웠으며낭선종암종 (cystadenocarcinoma) 등과의감별이필요하였으며, 김등 12) 도본증례와마찬가지로총수담관및간내종양으로오인된간질증을보고한바있다. 조직생검은진단에흔히사용되지는않지만, 괴사조직, 간실질의트랙 (track) 같은파괴, 많은호산구와샤르코-라이덴결정등을동반한다형핵백혈구의침윤, 섬유화와담관증식등이보일수있는소견이며본증례에서도동일한소견을보였다 13). 또한최근내시경역행성췌담관촬영술을이용하여충만결손이나담관확장등의소견을관찰하여진단에이용하고있다 6). 또한경피담도경을이용하여직접충체를발견하여진단된예도보고되었다 5, 14). 하지만본증례에서는내시경역행성담췌관조영술에서정상소견을보여지금까지보고된증례들과는달랐으며, 추가로내시경경비담관배액술을시행하여담즙검체를얻어빠른시간내충란을발견하여진단한국내의첫번째보고로생각하며, 앞으로간질증이의심되나내시경역행성담췌관조영술이정상인환자의경우에있어간성기때음성이기쉬운대변충란검사나 ELISA 검사를기다리지않고, 적극적으로내시경경비담관배액술을이용하여충란을검출하는것이간질증의빠른진단과치료에도움이될것으로생각한다. 치료는약물치료가우선이며 triclabendazole을 1차선택약으로 bithionol을 2차선택약으로추천하고있고, 흡충류치료에흔히사용되는 praziquantel은간질에는효과가없는것으로알려져있다 3). 그러나김등 12) 은 triclabendazole로반응이없었던환자를 praziquantel 로치료한예를보고하였으며, 간외담관에발생한경우나약물요법에실패한경우, 담관의폐쇄증상이있을때에는수술적치료가요구된다 15). 요약저자들은상복부동통과심한호산구증다증을보이는

5 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 6, 환자에게서컴퓨터단층촬영과조직생검, 그리고내시경역행성담췌관조영술을통한경비담관배액술을시행하여얻은담즙에서충란을발견하여간질증으로진단하고 triclabendazole 로치료한예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 간질증, 간낭종, 내시경역행성담췌관조영술, 담즙배액검사 REFERENCES 1) Arjona R, Riancho JA, Aguado JM, Salesa R, Gonzalez-Macias J. Fascioliasis in developed countries: a review of classic and aberrant forms of the disease. Medicine 74:13-23, ) 박영민, 강숙영, 우지홍, 안병민, 이창돈, 정규원, 김부성, 김성훈, 조승열. 혈청학적으로진단된급성간질증 (fascioliasis) 1 예. 대한소화기학회지 20: , ) Aksoy DY, Kerimoglu U, Oto A, Erguven S, Arslan S, Unal S, Batman F, Bayraktar Y. Infection with Fasciola hepatica. Clin Microbiol Infect 11: , ) Kamba M, Suto Y, Hosho K, Kawasaki H, Horie Y. MRI appearances of fascioliasis complicating liver iron overload. Br J Radiol 70: , ) 이성구, 김정원, 한동수, 이선영, 김명환, 민영일, 이승규. 경피담도경으로진단한담도 Fascioliasis 1 예. 대한소화기내시경학회지 13: , ) 임성식, 동석호, 이원욱, 김효종, 김병호, 장영운, 이정일, 장린, 김영준. 내시경적역행성췌담도조영술로진단한 Fascioliasis 1 예. 대한소화기내시경학회지 17: , ) Mas-Coma MS, Esteban JG, Bargues MD. Epidemiology of human fascioliasis: a review and proposed new classification. Bull World Health Organ 77: , ) Harinasuta T, Pungpak S, Keystone JS. Trematode infections: opisthorchiasis, clonorchiasis, fascioliasis, and paragonimiasis. Infect Dis Clin North Am 7: , ) Mannstadt M, Sing A, Leitritz L, Brenner-Maucher K, Bogner J. Conservative management of biliary obstruction due to Fasciola hepatica. Clin Infect Dis 31: , ) Rivera Marrero CA, Santiago N, Hillyer GV. Evaluation of immunodiagnostic antigens in the excretorysecretory products of Fasciola hepatica. J Parasitol 74: , ) Kabaalioglu A, Cubuk M, Senol U, Cevikol C, Karaali K, Apaydin A, Sindel T, Luleci E. Fascioliasis: US, CT, and MRI findings with new observations. Abdom Imaging 25: , ) 김용훈, 강구정, 권중혁. 총수담관및간내종양으로오인하기쉬운간질증 4 예. 대한간학회지 11: , ) Acosta-Ferreira W, Vercelli-Retta J, Falconi LM. Fasciola hepatica human infection: histopathological study of sixteen cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 383: , ) 도일노, 이성구, 김종철, 이상수, 서동완, 오세일, 김명환. 담도경검사로진단된총담관내 Fascioliasis. 대한내과학회지 70:S194-S198, ) 정진아, 이주석, 안강모. 심한호산구증다증을동단한소아 Fascioliasis 간농양 1 예. 소아알레르기및호흡기학회지 13: ,

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<31312E20C1F5B7CA D B9DABCF6BFB52DC3D6C1A4BDC42E687770> 대한내과학회지 : 제 88 권제 2 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.88.2.187 총간관종양으로오인된간질 1 예 인제대학교의과대학부산백병원소화기내과 박수영 최정식 오태선 강혜림 정재현 김영구 김종윤 A Case of Biliary Fascioliasis Mimicking Neoplasia of the Common