20 이년도대한혜담도연구회학술대회口심포지엄口 간내담석의내시경적치료 연세대학교원주의과대학내과학교실 01 [ ) 기 도간내담석증은질병자체는양성질환이지만난치성의임상증세를보이는경우가많아처음치료부터적절한치료법을선택하는것이중요하다. 아직국내에서의간내담석증은대부분이 ca1cium

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향기 홍
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1 20 이년도대한혜담도연구회학술대회口심포지엄口 간내담석의내시경적치료 연세대학교원주의과대학내과학교실 01 [ ) 기 도간내담석증은질병자체는양성질환이지만난치성의임상증세를보이는경우가많아처음치료부터적절한치료법을선택하는것이중요하다. 아직국내에서의간내담석증은대부분이 ca1cium bilirubinate 성분을주로하는색소성담석이고, 이담석은간내담관의협착과간실질의위축을초래한다. 따라서간내담석증의치료원칙은담석의완전한제거와재발방지를위한담관협착의해소그리고위축이초래되어기능을상실한간실질의제거이다이를위해서는담석이포함된간구역의절제술이가장완전한치료술이라할수있다, 하지만실제임상에서는간내담석의병리생태학적측면에따라쉽게간절제술만으로해결할수없는경우가많다즉, 결석의위치, 기왕의담관수술경력및환자의간실질및전신상태에따라수술이어려운경우가있고, 담관협착의정도와간실질의정도가심하지않은경우에는간절제보다내시경적치료가환자에유리할수도있다. 이렇게수술이불가능하거나큰부담이되는환자들은대부분내시경적치료로좋은결과를기대할수있다특히최근세경담도내시경의발달로좋은담석의내시경적치료성적이향상되어간내담석의치료는담석의특성과환자의상태를고려하여수술적간구역절제술과내시경적치료가상호보완적으로시행되어야한다. 최근에는색소성간내당석의화학적성분도콜레스테롤함량이높은담석의출현빈도가증가하고일본에서는순수콜레스테롤간내담석도보고되고있다 1.2 하지만아직국내의간내담석, 특히원발성간내담석은주로 calcium bilirubinate 가주성분인색소성간내담석이기때문에본논문에서는주로이에대한내시경적치료에대해서논하기로한다. 1. 내시경적접근경로및내시경치료법의소개 1. 경피적방법 이방법에는경피경간적인통로 (percutaneous transhepatic route) 를이용하는방법과수술후 T tube 누공인경피경복적통로 (percutaneous transabdominal route) 를이용하는두가지방법이있다. 이방법에사용하는내시경은직경 mm 내외, 길이 67 cm 정도 (working length 약 38 cm) 의가늘고짧은담관내시경이다. 경피경간담관내시경 (percutaneous transhepatic ch이 angioscopy: PTCS) 을이용한왜석술 (percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy: PTCS L) 은경피경간담관배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) 후이통로를확장하여통로가확보되면경피경간적으로담관에내시경을삽업하여결석을제거하는시술이다. 또하나의경피적방법은개복수술후총담관에유치한 T-tube 누공을이용하여간내담석을제거하는경피경복적수술후당관내시경에의한쇄석술 (postoperative cholangioscopic lithotripsy: POCS-L) 이다 T-tube 누공을이용한 PTCS의장점은간양엽분지를쉽게접근할수있어수술후미처제거하지못한간내결석을효과적으로치료할수 33

34 2001 년도대한쉐담도연구회학술대회 Table 1. Endoscopic methods for the treatment of hepatolithlasis Peroral method. EST-L, POC-L. dominant extrahepatic stone (IE), limited indication.

2 년도대한쉐담도연구회학술대회 Table 1. Endoscopic methods for the treatment of hepatolithlasis Peroral method. EST-L, POC-L. dominant extrahepatic stone (IE), limited indication. less invasive, short treatment period Percutaneous method. PTCS-L, POCS-L. invasive (PTBD and PTBD dilatation). long treatment period. repeated treatment. hlgh therapeutic efficacy regardless of stone status EST-L: endoscopic sphlncterotomized lithotomy, POC-L: peroral ch이 edochoscop i c lithotomy, PTCS-L: percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy, POCS-L: percutaneous transabdominal cholangioscopic lithotomy, PTBD: percutaneous transhepatic biliary drainage 있다일반적으로 PTCS-L 이나 POCS-L 은경유두 적내시경접근에비해간내담석치료에있어여 러가지유러한점이있다. 우선내시경이가늘어 간내 3, 4 차분지까지접근이가능하고, 협착이 있는담관에의접근도용이하다. 또한경유두적 시술에비해장시간혹은여러차례반복시술을 하여도환자에게시술에따른불편함이적고방 사선노출시간이짧다. 따라셔고령환자나전신 상태가불량한환자에서도위험부담없이시술 이가능하다 (Table 1). 간양엽의간내담석, 충만형간내담석혹은 담관협착이동반된경우에도 PTCS 에의한간내 담석치료성적이좋은이유는담석을직시하에 치료할수있고 전기수압쇄석술 ( electrohydraulic lithotripsy: EHL) 과경피경간적당관확장기를 적절히이용할수있기때문이다. EHL 대신에체 외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL) 을이용할수도있으나기계도고가 이고, 쇄석후결석의제거를위한내시경을다시 해야하므로치료기간도길어진다. 단내시경시 술중 EHL 을위해담석의정면상을확보할수없 을때는 ESWL 이효과적일수있다. 현재사용되 고있는 PTCS 는직경이가늘어졌을뿐아니라, 선단의화우, 상하조절이가능하여급격한각도의담관에의접근이용이해과거에는방사선학적방법으로만치료가가능하였던간내담관분지의당석도치료가가능하게되었다. 최근 video endoscopy도시판되고있으나 fiber optic scopy와비교하여내구성등의기능적인면에서의평가는좀더많은임상경험후에가능할것드로생각된다. 2. 경구경유두적방법이방법으로는간외담석의치료에서처럼내시경적유두팔약근절개술 (endoscopic sphincterotomy: EST) 후내시경적담춰l 관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP) 로풍선이나바스켓을이용하여담석을제거하는방법 (endoscopic sphincterotomized lithotomy: EST-L) 과 EST 후모자내시경을삽입하여담석을제거하는경구담관내시경쇄석술 (peroroal cholangioscopic lithotomy: PCS - L) 이있다. 두방법모두원발성간내담석보다는간외담석에동반된간내담관협착이심하지않고간내 1, 2차분지에국한된간외우위형 (I~ 형 ) 간내담석의치료에이용된다이중에서모자내시경을이용한 PCS-L은 1, 2차분지간내담관에결석이끼어있어 ERCP상바스켓의조작이어려울때자내시경의생검공을통해 EHL로쇄석후담석을제거하는방법이다. ERCP를이용한간내담석제거시에도풍선을이용하여담관협착을해소할수도있으나심한담관협착, 3, 4차분지이하의당관협착이있는 경우에는치료효과를기대하기어렵다. 모자내시경을이용한 PCS-L은치료적응증만잘선태하면 PTCS-L에비하여덜침습적이고치료에소요되는시간이짧은장점이있다. 하지만모자내시경의단점은두명의담도내시경숙련의가필요하고말초담관결석의치료는불가능하다. 따라서이방법은담관협착이심하지않고간내담석이 1, 2차분지에국한되어 l회의 PCS-L로치료가가능한간내담석을대상으로하는것이좋다 EHL을이용한 PCS-L 대신에 ESWL 후에 EST-L 로간내결석을제거할수도있다 (Table 1).5

이동기간내담석의내시경적치료 3S 이 원인으로생각되고, 담관암의발생은담관의 11. 내시경적치료의적응증 협착이심하고장기간지속되어간위축이심한 환자에서동반된다. 간내담석과동반된담도암의 간내담석의내시경치료대상은일률걱으로 발생률은 2.5-9% 로보고되고있으며 8-13 일본전 나열할수는없고, 외과적간절제술의대상이되 국통계는 4.

3 이동기간내담석의내시경적치료 3S 이 원인으로생각되고, 담관암의발생은담관의 11. 내시경적치료의적응증 협착이심하고장기간지속되어간위축이심한 환자에서동반된다. 간내담석과동반된담도암의 간내담석의내시경치료대상은일률걱으로 발생률은 2.5-9% 로보고되고있으며 8-13 일본전 나열할수는없고, 외과적간절제술의대상이되 국통계는 4.2% (100/2,375 예 ) 로보고된다 14 이들 지않는간내담석증은모두내시경적치료의대 간내담관암의특징은동반된담관암에의한별 상이될수있다. 수술대상으로가장좋은환자 도의임상적특징이없고, 치료전영상학적혹은 는간좌엽에국한된심한담관협착과이로인한간실질의위축이초래된간내담석이다그러나우측간의전체혹은일부절제도많이시행되고있는실정이라담석의위치에따른치료방침의선택은병원마다차이가있을수있다. 하지만병태생리학적으로중요한것은이미심한위축이초래된담관협착을동반한간부위는절제가가능하면수술적절제가원척이다또한담관확장증등선천적기형이동반된간내담석도수술적치료가원칙이다. 그러나무리한수술로수술후합병증이초래되거나, 간절제수술로담석제거가불충분하여담관-장문합술을시행하여야하는경우는수술자체혹은수술만으로의치료는 종양표지자검사등으로진단이어려워수술전담관암의진단을할수있는경우가적다. 실제로임상에서는수술전진단보다는수술후절제조직을보고진단하는경우가더많아담석에동반된담도암의절제율은 55% 에지나지않는다 14 수술전담관암을진단하거나의심한환자도개복후이미절제불가능하게진행된경우도많다. 또한담관암이동반된환자의 3년내사망률은 45% 에달하여 14 담관암이동반된간내담석환자의예후는매우불량하다고할수있다따라서간위축이있는경우에는간구역절제술이원칙이고, 간위축이없다면담관협착이없는경우는물론이고, 확장가능한담관협착이있는경우는 PTCS 부적절하여내시경적치료접근이환자와의사 를이용하여치료하는것을권하고있다. 그렇기 모두에게바람직하다. 이전에여러차례간, 담도수술을시행받아 때문에간내담석치료방침을결정하기위해서 는초음파검사, ERCP/PTC 뿐아니라간위축정 개복수술이곤란한환자, 전신상태가매우나쁘거나너무고령인환자, 심한담즙성간경변이동반된경우는 PTCS가유일한치료법일수있다이들환자에서 PTCS 후에특정간구역에간위 도평가를위해 CT 검사가필수적이다재발된간내담석도담도재건술의병력이없으면전술한초회간내담석치료원칙에준한다. 이전에담도재건술을시행한경우에도간위축이있는 축등의심한변화가없는경우에는 PTCS 로결석 경우에는간구역절제가원척이나 간위축이없 제거후경과관찰만하여도된다간내당석치료방침결정시고려하여야할사항은일본후생성특정질환간내결석조사연구반의 간내결석증의진단, 치료가이드라인 에서지적한바와같이담관협착과간위축유무이다 7) 담관협착은담석제거후에도담석과담관염재발의원인이되고, 담관협착으 3~ 심하게위축된간은이미간실질의기능을불가역적으로상실하였을뿐아니라협착담관에서담관암발생의원인이되기때문이다. 간내담관암은담석과세균감염으로만성적인간내담관상피세포의자극 다면문합부협착혹은담관협착이있는경우에도협착에대한확장술후내시경적담석제거를시행할수있다. 간위축이간양엽전반에초래된경우는간절제와수술후 PTCS-L을시행하거나, 환자상태에따라처음부터 PTCS-L을시행하는것이안전할수도있다. 또한간내, 외에담석 (le 형 ) 이있을때, 이중에서도특히간외담석우위 (1m형은병인론적드로간외담석이주된문제이기때문에 EST 후 ERCP 단독혹은모자내시경을동원한내시경적치료의적응이된다 15 물론이들환자에서경구적내시경으로담석의완전제거가

4 년도대한춰 l 담도연구회학솔대회 US. CT ERC P. PTC Segment (or lobe) Yes both lobe Resection Resection on Iy resection + T.tube, POCS.L PTCS.L + resectio n PTCS.L on ly No S E 쓸딘웰 EST.L PCS.L PTCS.L / S Resection biliary reconstruction Observation Fig. 1. Algorithm of hepatolithiasis treatment (modified from references 4 and 7) 필 hepatolithiasis, extrahepatic dominant type.!e: hepatolitlúasis, intrahepatic dominant type. 1: hepatolithiasis, intrahepatic type 어려우면경피경간적내시경으로담석의완전제거가쉽게가능하다 (Fig. 1). 이상기술한간내담석치료에있어 PTCS-L의적응증이외에도수술전후에 PTCS는간내담석치료에많은도움을줄수있다. 특히 PTCS를통해수술전담도조영및협착부의관찰로수술범위결정에도움을얻을수있고, 협착부위에서담관암발생여부를관찰할수있다. 또한담석이담관에들어차있을때 PTC 혹은 PTBD를통한담관조영으로는담관협착여부의판별이불가능한경우가많은데, PTCS-L로담석을제거하면담관의협착유무의확인이가능하다. 간내담관에담석이충만된경우에도많은환자에서담석을모두제거하고보면담관협착이심하지않은것이확인되어내시경치료만으로완치가가능한경우가많다 (Fig. 2).3 또한수술을예정하고있으면셔간양엽에담석이있는환자는간위축과담관협착이심하지않은쪽의담석은내시경으로치료하고간위축이심한구역만을절제하면간기 Table 2. Treatment res비 ts of hepatolithiasis in Japan ( , reference 17) 빼뼈빼뼈$ m m m L m 빠m Residual stone Recurrence (%) (%, within 5 yrs) O 셔찌뼈찌υm때mα찌i이ω μ찌에카]삐때삐%m 熾*P < O.05 X찌ω찌에뼈찌찌써능을최대한보존하고담석을치료할수있다 (Fig. 3).16 또한, 수술후에도재발담석은물론, 수술중남겨놓은담석도 T-tube 누공이확보되어 있으면 POCS-L 의가장좋은적응증이다. 일본의전국통계 ( 년 : 2,012 예, Table 2) 에따르면간내담석의치료로 PTCS-L이이용된에는 20% 미만이지만 17 현재는외과에서도선 천성담도기형동의특별한상황이아니면담관 찌제쩌m

이동기간내담석의내시경적치료 37 Fig. 2. Hepatolithiasis impacted in main intrahepatic bile duct. (A) PTCS finding. Impacted stones in proximal left intrahepatic duct. (B) EHL fragmentation of impacted stones.

5 이동기간내담석의내시경적치료 37 Fig. 2. Hepatolithiasis impacted in main intrahepatic bile duct. (A) PTCS finding. Impacted stones in proximal left intrahepatic duct. (B) EHL fragmentation of impacted stones. (C) Dilated intrahepatic duct without stenosis after complete removal of stones. Fig. 3. Hepat이 ithiasis with parenchymal atrophy. (A) Severe parenchymal atrophy with bile duct dilatation of left lobe of liver. (B) ERCP finding. Hepatolithiasis on both lobe of Jiver. (C) After left lobectomy, remained hepatojithiasis was removed by POCS-L. 공장문합술을시행하지않고, 내시경기계의발전으로 PTCS-L로치료하는수가늘고있는추셰이다또한 T-tube 시술후대부분의환Àt는 POCS L을이용하여남은담석을제거하기때문에 18 간내담석치료에서내시경적치료의중요성은수술못지않은비중을차지한다. 아직우리나라에는그발생빈도가매우적으나일본에서보고되고있는간내순수콜레스테롤담석은일반적으로간내담석과동반되는간내담관협착이심하지않고담석생성의병인론적으로간의대사이상에기인하므로무증상의환자는경과관찰만하기도하고치료할필요가있

38 2001 년도대한혜담도연구회학술대회 을때는내시경적담석제거가치료원칙이다 III. 내시경치료방법 1. 경피경간담관내시경쇄석숱 (PTCS-L) 1) 누공의확보 : PTBD 시행 2-3 일후에 16-18 Fr. 까지한번에확장한다.

6 년도대한혜담도연구회학술대회 을때는내시경적담석제거가치료원칙이다 III. 내시경치료방법 1. 경피경간담관내시경쇄석숱 (PTCS-L) 1) 누공의확보 : PTBD 시행 2-3 일후에 Fr. 까지한번에확장한다.2-3회에걸쳐단계적으로확장할수도있으나한번에확장하는것이시간도절약되고, 단계적확장에비해위험부담이많지않다누공확장후 7-10일후면누공이성숙되어내시경이가능하다. PTBD는대게담석의반대측담관에시행한다따라서 PTCS샌을위해서는확장이없는담관에쉽게 PTBD를할수있는능력이필수적이다양엽형담석은좌측담관을선태하는것이유리하고경우에따라서는양측에누공을만들수도있다. 담관엽이심할때는대게담석이있는담관에 PTBD를시행한다. 이경우는담석때문에누공확장시어려움이있다, 간농양이합병되었을때는담석제거를위한 PTBD와경피경간농양배액을통시에해준다. POCS-L을위해서는 6-8주간의 T-tube 누공숙성기간이필요하다. 일단 T-tube 누공이확보되면이후의담석제거방법은 PTCS-l파동일하다. 2) 담석제거및분쇄 : PTCS 시행중담석제거는담석이크지않 면바스켓을이용하여제거한다. 담석의크기가누공의직경보다큰경우에는무리하게바스켓제거를시행하면환자에통증을유발하고누공입구나누공에기계적손상으로출혈을유발한다. 담석이누공을통해빠져나오기에크거나담관에차있어바스켓을벌릴수없을때는담석을분쇄후제거한다, 담석의분왜는액체내에서고전압방전으로발생한충격파가담석을분쇄하는 EHL이가장많이이용된다외국에서는 flashlamp-pumped dye laser를이용한레이져충격파도이용되는데조직손상측면에서는유리한점이있으나, 고가의기계가필요하고치료효과는 EHL과비슷하기때문에국내에서는아직이용되고있지않다. EHL은 PTCS 직시하에담석분쇄를하기때문에안전하고, 내 시경으로담석의정면상이확보되면거의모든담석의분쇄가가능하다 EHL 도중충격파가담관에손상을주면출혈로시야가나빠지므로충격파의발사전에는항상담석의정면상을확보하여야한다충격파발사후에는담석파편 a로시야가나빠지므로증류수세척후시야확보후 다시충격파를발사한다. 담관의굴곡으로 PTCS 에의한담석의정면상의확보가않되는경우에는담석의분쇄를위해 ESWL을이용할수있다. 완전한담석제거를위해서는치료전후에담관조영을정확히하여담관분지개구부의협착혹은분지내담석이충만하여조영되지않은 missing branch가있는가를확인하여야한다. 시술후미심적은분지는내시경으로담관을막고담관조영을해보거나환자의체위를변화시키면서담관조영을함으로써 missing branch를남겨두지않을수있다 3) 담관협착의치료 : 간내담관협착은담석치료의걸림돌이될뿐아니라치료후에도담석및담관염재발의원인이되기때문에수술적간구역절제를시행하지못하는경우에담석제거와함께해결해야할중요한과제이다담관협착의치료는경구내시경보다경피경간내시경에의한협착확장술이효과적이다이유는경피경간내시경에의한확장술이협착부위의선태적접근이쉽고확장기 (d i1 ato다조작이용이하기때문이다. ERCP에의한담관확장술은대부분풍선확장술만을이용하지만 PTCS 시행시는 tapered teflon d i1 ator를이용하여점진적으로담관확장을시킨다. PTCS에의한당관확장은 working length 가짧아시술도중효과적으로확장기에힘을전 달할수있는장점이있다. 담관확장후담석제거기간중에는내시경시술사이기간중협착담관에 PTCS 도관을유치시켜둠으로써당관협착치료효과를기대할수있다. 때로는결석제거후에도담관협착의치료목적으로 PTCS 도관혹은내외담도배액관 (intemal-extemal biliaη drainage catheter) 등을협착부위에수개월동안유치시킨다. 하지만아직이러한협착에대한여러치

이동기간내담석의내시경적치료 39 료법의비교연구자료는없어어느방법이가장효과적이라고말할수는없다 19-21 다만협착의정도및재협착발생가능성등을고려하여환자에따른개별화된치료가시도되고있는실정이다경도혹은중등도의간내및간외담관협착은경피경간담관확장숭로좋은치료효과를볼수있다협착의해결방안S로써협착부위에철도관 (meta l1i c stent) 을장착하여좋은치료성적의보고도있지만 22

7 이동기간내담석의내시경적치료 39 료법의비교연구자료는없어어느방법이가장효과적이라고말할수는없다 다만협착의정도및재협착발생가능성등을고려하여환자에따른개별화된치료가시도되고있는실정이다경도혹은중등도의간내및간외담관협착은경피경간담관확장숭로좋은치료효과를볼수있다협착의해결방안S로써협착부위에철도관 (meta l1i c stent) 을장착하여좋은치료성적의보고도있지만 22 아직양성담도협착에서의철도관삽입에따른장기예후는불확실할뿐아니라도관폐왜에의한합병증이초래되면이에대한치료가어렵기때문에쉽게고려할수있는치료수단은아니다. 협착이간내담관 2차분지이하의말단부에있을때는담관확장을위한풍선의선택적삽관성공률이떨어지고시술시간이걸어져적합한치료법이아니라고할수있다간내담관협착이경미하고, 간내 1, 2차분지에담석이국한된간외우위형담석은 EST-L로담석의완전제거가가능한경우가많다 또한이와같은경우는간내담석이간내담관말단부까지이동하였어도간문부의담석이제거되었a면 ERCP 만으로도담석제거가가능하다. 간문부의담석이들어차있거나경도의담관협착상부에큰담석이있을때는모자내시경을이용한 EHL 혹은 ESWL 후에 ERCP 를이용하여담석을부순후제거할수있다. 2. 경구경유두적내시겸 EST 단독혹은모자내시경을이용하는경구경유두적내시경담석제거숨은간외우위형간내담석의치료에이용된다. 간혹간내담관협착을포함한간내우위형간내담석치료에도이용되나이때는간내당관협착을극복하고협착상부의담석을제거하는데어려움이있다. 특히담관 IV. 치료성적, 합병증및장기예후 PTCS-L의간내담석완치율은대개 70-85% 로보고되고있다 3, 4 본원에서도최근 4년간경험한 70예의간내담석의 PTCS-L에의한담석의완전제거율은 80% 에달한다담석의완전제거의걸림돌은담관의심한협착, 담관협착과함께담관 Fig. 4. Hepaolithiasis in patient with biliaη 이πhosis. (A) Hepatolithiasis on both lobe of Iiver. (8) After complete removal of hepat이 ithiasis by PTCS-L, irregular peripheral intrahepatic bile duct is characteristic of liver cirrhosis.

40 2001 년도대한혜담도연구회학술대회 말단부에위치한담석그리고내시경이도달하기어렵게굴곡이되어있는담관에존재하는담석등이다.

8 년도대한혜담도연구회학술대회 말단부에위치한담석그리고내시경이도달하기어렵게굴곡이되어있는담관에존재하는담석등이다. 따라서 PTCS-L의치료성적을높이기위해서는적당한치료대상을선정합이중요하다양엽형혹은충만형간내담석은오히려수술만으로완치가어려워수술후 T-tube 등을이용한추가치료로써혹은단독치료법으로 PTCS-L의치료대상이된다이들환자에서내시경단독치료는치료횟수는많아질수있지만치료성적은전체 PTCS-L의완치율과비슷하다 3, 23 이미담즙성간경변이초래된경우에도 PTCS-L은수술보다위험이적다. 실제본원에서 PTCS-L을시행받은담즙성간경변환자 5 명중 3명도합병증없이담석의완전제거가가능하여 PTBD에따른혈관손상만없으면 PTCS -L은이들환자에서도안전하게시행할수있었다 (Fig. 4). 하지만나머지 2명에서는 PTBD에따른합병증은없었으나담석의완전제거는실패하였는데, 이들은간경변에의한담관의변화로내시경이도달하지못하는담관분지가많았다. 또한선천성담관확장증환자등에서담관-장문합술후문합부협착과동반된간내담석은 PTCS-L로담석제거와함께문합부협착의확장숨을시행할수있다. PTCS-L은 PTBD 누공만확보되면내시경시술에따른심각한합병증은별로없다따라서안전한 PTCS-L의요건은내시경보다는 PTBD 누공확보에있다. PTBD 누공은후에누공확장이용이하게누공과담관의이루는각이예각으로만들어져야한다누공형성시담즙누출에의한복막염, 혈담즙등이 PTCS-L을위한전과정에서가장위험한합병증이다누공의확장은 one-step으로시행하는데통증이심하므로시술시진통제와진경제주사가필요하다확장된 PTBD 누공이제대로성숙되지않은상태에서 PTCS를시행하면피부와간내누공사이의분리로누공을잃어버리거나시술중누공에서의출혈이있을수있다. 피부와누공이분리된상태에서내시경을무리하게삽입하면내시경이간과횡경막사이의복강혹은, 경우에따라 PTBD 누공이늑막을관통하였 을때는, 늑막강으로도들어가시술이불가능하게 될수도있어누공이완전히성숙된후에내시경 을시행하여야한다. EHL 에따른합병증은통증 과담관출혈이다. 시술중환자를모니터하면서 진통제를주사하고, 충격파전달은담석을직시 하에시행하면 Ef 표로인한큰합병증은거의없다. PTCS-L 후담석의재발률은보고자마다달라 높게는 30-40% 로보고되기도하는데 24 일본의 전국통계보고는간내담석의완전제거후 5 년 이내의담석재발률이 % 로보고되어간절제 수술후재발률 5.6% 보다다소높다 (Table 2).17 PTCS-L 후담석재발은남아있는담관협착의 정도와비례하기때문에담석치료후담관협착 의치료및관리가중요함을알수있다. 협착확 장술후재협착률은협착의정도, 치료방법및 치료기간에따라다르겠지만, 풍선확장술후재 협착률은 24-58% 로보고되어 18, 19 담석치료후 불가피하게남아있는심한담관협착은장기간의 도관유치등적극적인치료가필요하다고생각 된다. 또한치료후심한협착이남아있는경우 에는담석의재발뿐아니라담관암발생가능성 도있음을염두에두어야한다. 하지만심한담관 협착이나간위축이없는환자의장기예후는매 우양호하여이들환자에서 PTCS-L 은수술보다 도안전하고효과적인치료술이라할수있다. 본원에서는 PTCS-L 을시행하였던 70 예중간 농양이동반된 5 예도경피경간농양배액술과 PTCS-L 로완치시켜중독한합병증이동반된간 내담석환자에서도좋은치료성적을기대할수 있었다, 또한대상환자중 80 세이상의고령환자 7 예도모두시술에따른합병증없이담석의완 전제거가가능하여나이에따른시술의제약도 적은시술로생각된다. 간내담석의경구경유두적내시경치료성적 은절대적으로치료대상선정에따라달라진다. 즉간내우위형또는원발성간내형보다는당관 협착이심하지않은간외우위형간내담석의치 료성적이좋다. 경구경유두적내시경치료는 PTCS-L 보다 working distance 가걸어담석이있는

이동기간내담석의내시경적치료 41 간구역에선택적인접근과효과적인담관협착의치료가어렵기때문이다. 하지만치료대상을제대로선정한다면간내담석도경피경간통로확보에따른부담없이짧은치료기간에치료할수있는장점이있다 Adamek 등5은원발성간내담 게가장적합한치료법을선택하여야한다.

9 이동기간내담석의내시경적치료 41 간구역에선택적인접근과효과적인담관협착의치료가어렵기때문이다. 하지만치료대상을제대로선정한다면간내담석도경피경간통로확보에따른부담없이짧은치료기간에치료할수있는장점이있다 Adamek 등5은원발성간내담 게가장적합한치료법을선택하여야한다. 간내담석은질환의특성상처음치료의선택이잘못되면치료의합병증과질환의재발로환자의고생이극심해지기도하고, 이러한결과로환자가사망에이를수있음을명심하여야한다. 석이거의없는유럽의간외우위형간내담석환 자 55 예를대상으로 EST 후 ESWL, EHL 및 laser 참고문헌 를이용하여 90% 환자에서간내담석의완전제 거성적을보고하였다. 그러나앞서기술하였듯이 ERCP를통한간내담석제거술의치료대상으로간내담도협착이심하거나여러간내담도분지에담석이있는간내우위형담석의치료수단으로는적합하지않다, 다행이간내담석의협착을어느정도해소하고담석을제거하여도담석의재발가능성이높고, 경유두적방법으로는담석이있는간내담관의선택적접근이쉽지않아시술자는물론환자도시술시간이걸어져방사선피폭시간도걸어지게된다. v. 맺음말현재한국에서의치료대상이되고있는간내담석은대부분담관협착이동반된색소성간내담석이기때문에병태생리학적으로이들담석의이상적인치료는담석이포함된간구역의절제술이다하지만수술적절제술만으로는해결할수없는환자가많기때문에내시경적담석제거술이수술의보완적치료로혹은대치치료술로큰역할을할수밖에없다따라서간내당석치료방침을결정하는데있어서수술과내시경치료술은상호경쟁적인관계가아니라상호보완적인관계를유지하여야다양한간내담석환자에게적절한치료를제공할수있다. 따라서간내담석의치료를담당하는외과의사와내시경의사는자신의능력뿐아니라같은질환의치료를담당하고있는상대방의사가무엇을할수있는지를정확히알아야한다. 또한이들의사는치료방침을결정함에있어각자의방법과기술로 할수있다는것 과 하여야할것 을분별하여환자에 1. Kim MH, Sekijima J, Park HZ, Lee SP: Structure and composition of primary intrahepatic stones in Korean patients. Dig Dis Sci 1995; 40: Kondo S, Nimura Y, Hayakawa N, et al: A clinicopathologic study of primaη ch 이 esterol hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 1995; 42: 金井道夫, 二村雄次, 早川直和, 他옳皮經 Jlf J J!1 道鏡下切 E 術 JI!1 ε 隊 1994; 15: 早좋주信, 中島正椰, 安田健治뼈 : *' 쪼皮 f 쪼 Jlf J1!1 道鏡 } 台癡!lffl!1! 2000; 40: Adamek HE, Schneider AR, Adamek MU, et al: Treatment of diffcult intrahepatic stones by using extracorporeal and intracorporeal lithotripsy techniques: 10 years expenen in 55 patients. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 古川.iE A, 佑? 木誠, 大 Jif:J't 次, 他 Jlf 內結石 1.iE0)~ 斷 Y 읍癡法띠選擇뼈 化器外科 1998; 21: 용村弘, 二村雄次옳修 :Jlf 內結石띠양斷, 治癡 :li -1 ~ 당 -1 /, 平成 7 年度 1 똥生省特定흉뽕 Jlf 內結石在調 3 호 liff 究班, 大版 8. Chen MF, Jan YY, Wang CS, et al: A reappraisal of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis. Cancer 1993; 7 1: Chu KM, Lo CM, Liu CL, Fan ST: Malignancy associated with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 1997; 44: Su CH, Shyr YM, Lui WY, P Eng FK: Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. Br J Surg 1997; 84: Chen MF, Jan YY, Chen TC: Clinical studies of mucin-producing cholangiocellular carcinoma: a study of 22 histopathology-proven cases. Ann Surg 1998; 227: Sato M, Watanabe Y, Ueda S, et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 1998; 45: Jan YY, Yeh TS, Chen MF: Cholangiocarcinoma presenting as pyogenic liver abscess: is its outcome influenced by concomitant hepatolithiasis? Am J Gas-

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01 KJG (차상우)247.hwp

01 KJG (차상우)247.hwp Korean J Gastroenterol Vol. 71 No. 5, 247-252 https://doi.org/10.4166/kjg.2018.71.5.247 pissn 1598-9992 eissn 2233-6869 REVIEW ARTICLE 간내담석의치료 차상우 순천향대학교의과대학순천향대학교부속서울병원소화기내과 Management of Intrahepatic