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승준 공
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1 2009 년도대한췌담도학회추계학술대회 Session III: Joint Symposium of Surgeon and Physician - Issues of Hilar Cholangiocarcinoma 간문부담관암의외과적치료성적 (Clinical Outcome of Surgical Treatment for Klatskin Tumor) 서울대학교의과대학외과학교실 장진영 서론간문부담관암은 1965년 Klatskin이비교적천천히자라지만독특한해부학적위치및병리학적인특성으로치료가어려운종양으로보고한지약 40 년정도가경과되었다. 1 80년도초까지만수술에따르는기술적어려움과고위험성으로인하여간문부담관암으로진단받은대부분의환자들에서 U-tube 등과같은담관배액술이고식적목적으로주로시행되었다. 이후일본을중심으로하여광범위림프절절제, 미상엽절제및담관내종양진전에따른간합병절제술의우수한치료성적이보고되면서상기열거한수술이간문부담관암의표준술식으로자리잡았다. 하지만간문부담관암의특성상담도의종축을따라진전하는양상및주변혈관의침습등으로근치적수술 (R0) 이어렵거나불가능한경우가많고, 아직까지효과적인보조요법이명확하지않은상황에서수술의근치성및절제율을높이려는새로운시도들이지속되고있다. 본고에서는간문부담관암의외과적인치료의현재현황및그치료성적에대해논하고자한다. 본론 1. 수술의종류및선택비록간문부담관암이자라는속도가느린편이고담도스텐트삽입으로일부증례에서는장기생존하였다는보고가있기는하지만간문부담관암의 유일한근치적치료방법은외과적절제라는데는이론의여지가없다. 수술을결정하는데있어서가장중요한것은이전강의록에기술된바와같이종양의전이여부및횡, 종축국소침윤양상에따른절제가능성의판별이겠지만, 그와함께수술을견딜수있는환자의전신상태와간절제시잔존간기능의정도도수술결정및수술방법의선택에있어서매우중요한요소이다. 간문부담관암에서선택할수있는수술은크게간문부의담관만을절제하는담관절제술 (hilar resection) 과담관절제술과함께해당편측의간절제를병행하는간담도절제술 (major hepatobiliary resection; MHBR) 으로나눌수있다 ( 간이식도시행될수있기는하지만아직까지국제적으로일부센터를제외하고는간이식을간문부담관암의주치료로사용하는경우는거의없기때문에간이식과관련된내용은별도로언급하기로한다 ). 간담도절제술은간절제의위치및정도에따라서여러술식이있지만대부분의경우 Bismuth type III 이상에서시행되는경우가많다. 일반적으로 Bismuth type으로종양을분류할때 type I에서는담관절제술 (hilar resection) 을주로시행되고, type IIIa는우측간엽절제이상의간담도절제술, type IIIb는좌측간담도절제술을시행하며 type II에서는담관절제술단독또는간담도절제술을선택할수있겠다. Type IV의경우에는근치적절제가불가능하다고심지어외과의사의일부에서도믿고있는경향이있지만, 담도의변이및혈관과간의용적정도에따라서는여러가지다양한수 130

2 장진영 : 간문부담관암의외과적치료성적 131 Fig. 1. Survival curve according to resection in Klatskin tumor. Fig. 2. Literature review of relationship between rate of hepatectomy and 5 year survival rate. 술적방법을통하여근치적수술 (R0 절제 ) 이가능한경우도많다. 따라서수술의가능성및방법의결정에있어서경험있는외과의를중심으로내과, 방사선과의사들의협진이필수적이다. 2. 수술적치료의성적간문부담관암의치료는 1980년대이전에는대부분담관절제술또는고식적튜브삽관술이대부분이었으나, 이후간절제를동반한적극적인절제의노력이있어절제율의향상및치료성적의향상을가져오게되었다. 현재까지확실한보조요법이없는상황에서수술적절제는간문부담관암의유일한치료법이다. Fig. 1은서울대학교병원에서 1991 년부터 2008년까지내, 외과를합쳐병원을내원한간문부담관암환자를대상으로시행한생존율조사로전체환자 711명중절제가시행된군에서는 5년생존율이 21.3% 였으나, 비절제군에서는 5년생존율이 0.4% 로수술적절제없이는장기생존을기대하기힘들다는것을보여주고있다. 간문부담관암은전술한것과같이 80년대들어수술법에많은변화가있어왔는데, Boerma의 1990 년 collective review에따르면수술적치료가이루어진간문부담관암중간절제를동반한경우 5년생존율은 14% 로담관만절제한경우의 6% 보다치료성적이우수함을보였다고하였다. 2 당시간절제술후사망률이 17% 에달하는것을고려할때전체 환자에서치료성적의향상이있었다고말하기는힘든상황이지만적극적인외과적절제가생존율의향상을가져올수있음을보여주었다. 이후간절제술기법의꾸준한발달과수술후환자관리의향상으로인하여일반적으로대량간절제술후에환자의사망률이현저하게감소하게되어간문부담관암에서대량간절제를동반한간담도절제술이활발히시행되었다. 실제로 Fig. 2에서보는바와같이간문부담관암의치료성적을보고한논문들을조사하여간절제율정도와생존율을조사한결과적극적인간절제술의도입으로인하여 5년생존율이어느정도향상되었음을알수있다. 3 Table 1은간문부담관암에서 50예이상의수술적치료성적을보고한논문을종합한것으로 2000년대이후의보고들을중심으로살펴보면절제율은 40 80%, 절제가이루어진환자중 MHBR은 40 90% 정도이고, 수술후사망률은 10% 이내이며, 5년생존율은절제후 20 30% 정도이다. 보고자마다절제가능성과그에따라선택하는수술의선호도가차이가있기는하지만이중절제율이 80 90% 라고보고한경우는전체환자를대상으로한보고가아니고외과로등록된환자만을대상으로분석한것이므로결과해석에주의를해야겠지만적극적인절제의노력이간문부담관암의치료성적을과거에비하여향상시킨것은부인할

3 년도대한췌담도학회추계학술대회 Table 1. Result of surgical resection for Klatskin tumor 2-13 Author Year Number Resectability (%) MHBR (%) Mortality (%) 5 YSR (%) Boerma Hilar resection (245) 9 6 MHBR (224) Nakeeb Klempnauer Neuhaus Nimura Todoroki Lee Jarnagin Hemming Dinant Ito SNUH (5년실제관찰생존율) SNUH Fig. 3. Survival curve according to margin status after resection. Fig. 4. Survival curve according to type of operation after curative resection. 수없는사실이다. 담관절제술만으로는 type I, II에서도 R0 절제가되지않는경우가있어서연구자에따라서는합병간절제를추천하는이들이있고, 14 수술방법에따라서생존율이달라진다는보고도있지만실제로담관절제만으로 R0 절제가가능한경우에는간담도절제술과비슷한정도의생존율을가질수있으므로 Bismuth type I 또는 II일경우전신상태를고려하지않고무조건간절제를시행하는선택을옳 지않다. 본교실의경험에서도수술적절제후예후에영향을미치는인자로는수술방법자체보다는절제연의종양세포침범여부와 TNM병기가가장중요한인자로생각된다. 따라서환자의전신상태및잔존간상태를고려하여종양이남지않도록근치적절제의범위를결정하는것이수술후사망률을낮추면서장기생존을극대화하는방법으로생각된다 (Fig. 3, 4). 최근들어서는간절제외에수술의범위를확대

4 장진영 : 간문부담관암의외과적치료성적 133 해서간문맥및간동맥의절제및문합을통해절제율의향상과치료성적을높이려는노력이있다. 간문맥의합병절제는경우에따라서는장기생존이보고되고있지만, 간동맥의절제는신경을따라퍼지는종양의특성상 R0 resection을기대하기힘들고, 실제로도수술의위험도만증가시킬뿐장기생존보고는없는실정으로추천할수없다 간이식 이론적으로는기존의절제술에비하여간이식은간문부담관암의치료로서여러가지장점이있다. 우선종양부위를박리할필요가없이간내외담도의절제가가능하기때문에 R0 절제의가능성이더높을뿐만아니라, 종양의치료성적에중요한영향을미치는간문부주위의신경, 림프조직의절제및미상엽절제가용이하다. 또한종양침습에의한간동, 문맥의침습여부와관계없이수술을시행할수도있다. 하지만이론적인장점과달리실제로는그치료성적이매우저조한것으로보고되고있다. Meyer 등의 2000년 Cincinnati Transplant Tumor Registry 보고에의하면간문부담관암의간이식후 5년생존율은 28% 에불과하며, 이식후 2년이내에 84% 의환자에서재발이관찰된다고하였다. 16 스페인의보고도비슷하여 36명의이식환자의 3 년생존율이 30% 에불과하다고하였지만, 림프절전이가없는 T1, T2에서는비교적양호한생존결과를얻을수도있다고하였다 발표된독일에서의간문부담관암의간이식후 5년생존율도 31% ( 원내사망포함시 22%) 로기존의수술방법에비해서우월한성적을보인다고할수없다. 18 간이식이간문부담관암의치료로서좋은성적을보인다는보고는 Mayo clinic이거의유일한것으로생각되는데, 이식전에여러단계에걸친선행보조치료로간이식후우수한치료성적을보고하였다. 이센터에서는 5-fluorouracil 정주하고동시에 2 3주에걸쳐 external beam radiation (4,500 cgy) 를시행한후에순차적으로배액관을통해 iridium-192를주입하는방법을사용하였다. 이후 Fig. 5. Survival curve after liver transplantation for Klatskin tumor in Mayo clinic. 개복술을시행하여복강내전이및총수담관주위의림프절전이가없는경우로국한지어간이식을시행하였다. 이식을시행받은 38명의 1, 3, 5년생존율이각각 92%, 82%, 82% 로괄목할만한성적을얻어, 절제군보다간이식이우수한치료방법이라고주장하였다 (Fig. 5). 19,20 하지만이들의보고를살펴보면간이식이주로담도협착이동반된 PSC환자에서시행되었고, 실제로수술전조직진단이없는환자도다수포함되어있을뿐더러, 간이식의대상자가림프절전이가없는초기병변으로국한된것들은이들의보고를통해간이식이간절제를대체할수있는우월한수술이라고말하기는힘들다. 특히국내에서는간공여자가부족하고간이식을통해간문부담관암에서아직까지는좋은치료성적을기대하기힘들기때문에간이식을간문부담관암에서의치료로추천하기는어렵다. 하지만향후효과적인수술전보조요법이개발되고, 비교적예후가좋을것으로생각되는환자에게서선택적으로간이식을시행할경우간문부담관암의치료에서도간이식이일부역할을할것을기대한다. 요약및결론 간문부담관암은외과적절제만으로완치를기대할수있는종양으로근래들어합병간담도절제등

5 년도대한췌담도학회추계학술대회 을통해절제율이향상되고그에따른치료율도향상되었다. 담도계종양중특히간문부담관암은담도및혈관의변이에따라절제방법이다양하게선택될수있는종양으로, 경우에따라서는 type IV 일지라고근치적절제가가능한경우가많으므로수술전주도면밀한검사와함께외과, 내과, 진단방사선과의사의긴밀한협조를통해절제가능성및절제방법에대한신중한접근이필요하겠다. 참고문헌 1. Klatskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the portal hepatis: an unusual tumour with distinctive clinical and pathological features. Am J Surg 1965; 38: Boerma EJ: Research into the results of resection of hilar bile duct cancer. Surgery 1990; 108: Seyama Y, Kokudo N, Makuuchi M: Radical resection of biliary tract cancers and the role of extended lymphadenectomy. Surg Oncol Clin N Am 2009; 18: Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al: Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999; 230: Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al: Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001; 234: Ito F, Agni R, Rettammel RJ, et al: Resection of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liver resection decreases hepatic recurrence. Ann Surg 2008; 248: Dinant S, Gerhards MF, Rauws EA, et al: Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). Ann Surg Oncol 2006; 13: Hemming AW, Reed AI, Fujita S, et al: Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005; 241: Lee SG, Lee YJ, Park KM, et al: One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al: Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996; 224: Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al: Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: Han SS, Jang JY, Lee KU, Kim SW: Actual long-term outcome of Klatskin's tumor after surgical resection. Hepatogastroenterology 2008; 55: Jang JY, Kim SW, Park DJ, et al: Actual long-term outcome of extrahepatic bile duct cancer after surgical resection. Ann Surg 2005; 241: Capussotti L, Vigano L, Ferrero A, Muratore A: Local surgical resection of hilar cholangiocarcinoma: is there still a place? HPB (Oxford) 2008; 10: Miyazaki M, Kimura F, Shimizu H, et al: Recent advance in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: hepatectomy with vascular resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: Meyer CG, Penn I, James L: Liver transplantation for cholangiocarcinoma: results in 207 patients. Transplantation. 2000; 69: Robles R, Figueras J, Turrion VS, et al: Spanish experience in liver transplantation for hilar and peripheral cholangiocarcinoma. Ann Surg 2004; 239: Kaiser GM, Sotiropoulos GC, Jauch KW, et al: Liver transplantation for hilar cholangiocarcinoma: a German survey. Transplant Proc 2008; 40: De Vreede I, Steers JL, Burch PA, et al: Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver Transpl 2000; 6: Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, et al: Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005; 242:

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untitled Gallbladder, Perihilar Bile Ducts & Distal Bile Duct 연세대학교의과대학세브란스병원외과학교실 김경식 서론암의병기결정은 1977년 1판 AJCC cancer staging 이나온이래 6 8년의주기로개정작업이시행되어왔다. 2002년개정된 6판은간문부암에대한병기가세분되어있지않았고담낭암및담도암에있어서림프절침범유무에만구분하였으나