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정운 복
5 years ago
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1 이경근 한양대학교의과대학외과학교실 서론 복강경을이용한수술은복강경술기및기구의발달로인하여대부분의외과영역수술에서시행되고있으며일부수술에서는표준술기로인정되고있다. 1991년 Delaitre 등에의해최초로복강경비장절제술이소개된이후복강경비장절제술은개복술에비해덜침습적이고술후회복기간및합병증의발병등의측면에서개복술에비해유리한것으로알려져있다. M. Casaccia 등은 2006년세계최초이자가장큰규모의다기관연구인 IRLSS (Italian Registry of Laparoscopic Surgery of Spleen) 에서는정상크기를가진양성혈액질환에서복강경비장절제술은개복술을대체하여표준술기로인정하였다. 1 수술방법 (Conventional Technique of Laparoscopic Splenectomy) 복강경비장절제술이도입된이래로수술수기와장비의발달로인하여술기를보다안전하고쉽게할수있게되었다. 수술자의특성에따라각각의술기과정에서선호하는외과적술기및기구가있으나최근까지문헌상보고된일반적인복강경비장절제술의술기는환자체위 (Patient positioning), 비장주변박리 (Dissection of the spleen from surrounding organs), 비문부및단위동맥의분리 (Division of splenic hilum and short gastric artery), 그리고비장적출 (Removal of the spleen) 의 4단계측면에서살펴볼수있다. 현재복강경비장절제술에가장일반적으로사용되는술기 hanged spleen technique 을간단히살펴보면, 우측측와위 (right lateral decubitus position) 에서좌측늑골연을따라 3 4개의트로카를삽입하여, 먼저비장하부의비-결장 (splenocolic ligament) 인대및비장하부의주변조직을박리하고, 이어서비장의후면의비-신인대 (splenorenal ligament), 비-횡격막인대 (splenophrenic ligament) 을박리하여후복벽으로부터분리시킨다. 비장혈관의분리는단위동맥 (short gastric artery) 을 ultrasonic shears 혹은 electric coagulator을이용하여분리한후, 비문부를박리하여췌장미부와분리되면 vascular linear stapler 사용하여비장동정맥을분리한다. 마지막으로비장상부와주변조직의분리하여비장절제가끝나면비닐백을이용하여비장의손상없이복부밖으로적출한다. 2 환자의체위와사용되는기구에따라서비장주위의조직으로부터박리및비장혈관의분리등의술기에있어차이를보이고있고, 각각의술기및기구들은장단점및특성을가지고있다. 67

경험이축척되면서투관침의수를줄일수있고 vascular linear staple 같은기구를사용하기에유리한우측측와위 (right lateral decubitus position) 와측방접근법

2 우측측와위는복강경수술에서개복으로전환을하는경우와비장절제와다른수술이동반될때는환자의체위를다시해야하는번거로움때문에앙와위가효과적일수있다.

2 제 3 차한국간담췌외과학회연수강좌 1. 환자체위 (Patient positioning) 복강경비장절제술의초기에는앙와위 (supine position) 와전방접근법 (anterior approach) 이많이시행되었으나, 경험이축척되면서투관침의수를줄일수있고 vascular linear staple 같은기구를사용하기에유리한우측측와위 (right lateral decubitus position) 와측방접근법 (lateral approach) 이많이이용되고있다 (Fig. 1). 그러나복강의공간이협소한소아의경우에는기구의활동공간 (working space) 이넓은앙와위가유리한측면이있다. 2 우측측와위는복강경수술에서개복으로전환을하는경우와비장절제와다른수술이동반될때는환자의체위를다시해야하는번거로움때문에앙와위가효과적일수있다. Smith 등은우측측와위와측방접근법을이용하여비장의측면박리가이루어지면특별한견인없이비장이중력에의해복강의중앙을향하여움직여비문부의혈관및췌장미부의노출이잘되어분리가용이하다고하였다. 3 A B Fig. 1. (A) Supine position and anterior approach. (B) Right lateral decubitus position and lateral approach. Fig. 2. Hanged spleen technique with lateral approach. 68

3 2. 비장주변박리 (Dissection of the spleen from surrounding organs) 1995년 Delaitre 등은 hanged spleen technique (Fig. 2) 을발표하였는데이는비장의문부의혈관을 staple device 로처리하기전측방접근법으로비장혈관을제외한비장하부및후벽을박리하여비장을후벽에서완전히분리시키면 stapling device 의후면의확인이용이하여 stapling 과정에서생길수있는비장후면혈관에서의출혈이나췌장미부의손상을예방할수있다고하였다. 그리고 hanged spleen technique 을사용하면비장의움직임이비교적자유롭기때문에다음단계인비문부, 단위동맥그리고비장상부의박리및분리를용이하게한다고하였다 비문부및단위동맥의분리 (Division of splenic hilum and short gastric artery) 초기의복강경비장절제술에서비장동정맥의분리시 monopolar 혹은 bipolar 를이용하여비장문부의박리후혈관이노출되면클립을이용하였다. 최근에는 ultrasonic shears (Harmonic scalpel, Sonosurg ), electric coagulator (LigaSure ) 등지혈과절단을동시에할수있는기구의발달로수술시간및술중출혈을줄일수있게되었다. Romano 등은복강경비장절제술에서클립이나 vascular linear stapler 를사용하지않고 electric coagulator (LigaSure ) 만을사용하여비장문부의박리, 비장혈관및단위동맥의분리를하여수술시간및출혈을줄였다고보고하였다. 5 그리고여러보고에서 ultrasonic shears 와 vascular linear stapler 의사용으로수술을보다빠르고효율적으로할수있다고하였다 (Fig. 2) 비장적출 (Removal of the spleen) 절제된비장을복강밖으로적출시비장의손상이없이안전하게적출하여야하는데일반적으로 plastic bag을사용한다. 비장의크기보다충분히큰 bag을이용하여야비장적출과정에서의손상을예방할수있으며, 적출과정에서의손상으로생길수있는비증을예방할수있다. 일반적으로외상에의한손상으로비장적출시술후비증은 26 67% 정도, 높게는 76% 까지발생한다고알려져있다. 7 따라서절제된비장의적출시뿐만아니라절제술과정에서도비장막의손상이가지않도록주의를기울여야한다. 손상이야기되는경우에는비증에의한술후혈액질환의재발등의결과를초래래할수있다 부비장 (Accessary spleens) 특발성혈소판감소성자반 (ITP) 환자에서수술후재발의중요한원인중하나로수술중발견하지못한부비장이지적되고있다. 9,10 대부분의경우술전검사에서부비장을발견하기위하여복부초음파, 복부단층촬영, 핵의학검사 (technetium-99m RBC sacn) 등의술전검사를하고있으나, 민감도 (sensitivity) 에서만족할만한결과를보이지못하고있다. Stanek 등은술전영상진단의부비장발견의민감도는 43% 정도된다고하였고, 술중복강경을이용한세심한관찰이부비장의발견에가장중요하다고하였다. 11 부비장의빈도는 19 41% 정도보고가되고있으며, 10 흔히발견되는위치로는 splenic poles, hylus, omental sac 그리고 major gastric curvature 로알려져있는데복강내어느위치에서도발견된다. 부비장이빈번한곳은수술중비장박리의과정에서찾을수있는위치이므로주의깊게관찰하여야한다 (Fig. 3). 11 Trias 등은우측측와위를이용한측방접근법이앙와위에의한전방접근법보다부비장발견율이낮다고하였으나, Akawari 등을비롯한많은논문에서측방접근법의부비장발견율이 11 21% 로보고하여개복술의 18% 와거의비슷하다고하였다. 12,13 즉부비장의발견은술기보다는술자의세심한관찰이중요한것으로사료된다. 69

제 3 차한국간담췌외과학회연수강좌 Fig. 3. Frequent locations of accessory spleens. 6. 거대비장의절제 (Splenectomy for splenomegaly) 거대비장의복강경비장절제술은정상크기의비장절제술과비교하여복강경술기의적용이제한적이다.

4 제 3 차한국간담췌외과학회연수강좌 Fig. 3. Frequent locations of accessory spleens. 6. 거대비장의절제 (Splenectomy for splenomegaly) 거대비장의복강경비장절제술은정상크기의비장절제술과비교하여복강경술기의적용이제한적이다. 특히비장절제과정에서비장의견인, 복강경기구의움직임제한, 그리고적출과정에서생길수있는술기의제한성은술후합병증및질환의재발등의형태로나타날수있다. 현재거대비장에대해정해진기준은없지만 Rosen 등은비장이 iliac crest나복부중앙을지나서만져질때그리고전체길이가 22 cm 이상인경우를거대비장으로정의하고 Hand-assisted LS를적용하여안전하게수술을하였다고보고하였다. 14 결론복강경비장절제술은양성혈관질환에서표준술기로인정되고있으며, 수술방법에있어체위및사용기구에따라서다양한술기가있으나술자의특성에맞는술기를적용한다면특별한술후합병증없이수술을시행할수있을것으로사료되며, 특히수술중에는질환의재발에관계있는부비장이나비증 (splenosis) 에관심을가져야한다. 참고문헌 1. Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic disease: a preliminary analysis performed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen (IRLSS). Surg Endosc 2006;20: De Lagausie P, Bounnard A, Benkerrou M, et al. Pediatric laparoscopic splenectomy: benefits of the anterior approach. Surg Endosc 2004;18: Smith CD, Meyer TA, Goretsky MJ, et al. Laparoscopic splenectomy by the lateral approach: a safe and effective alternative to open splenectomy for hematologic diseases. Surgery 1996;120: Delaitre B. Laparoscopic splenectomy: hanged spleen technique. Surg Endosc 1995;9: Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. Laparoscopic splenectomy using ligasure. Surg Endosc 2001; 16:

5 6. Hashimoto M, Matsuda M, Watanabe G. Simple method of laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2008; 22: Plumberger W, Wiesbauer P, Leitha Th. Splenosis mimicking tumor recurrence in renal cell carcinoma: detectionon selective spleen scintigraphy. J Pediatr Surg 2001;36: Losanoff JE, Jones JW. Splenosis after laparoscopic splenosis. Surg Endosc 2001;15: Park JH, Choi GS, Yun YK, Jun SH. Laparoscopic splenectomy for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. J Korean Surg Soc 2000;59: Morris KT, Horvath KD, Jobe BA, Swanstrom LL. Laparoscopic management of accessory spleen in immune thrombocytopenic purpura. Surg Endosc 1999;13: Stanek A, Stefaniak T, Makarewicz W, et al. Accessary spleen: preoperative diagnostics limitations and operation strategy in laparoscopic approach to splenectomy in idiopathic thrombocytopenic purpura patients. Langbecks Arch Surg 2005;390: Trias M, Targarona EM, Espert JJ, et al. Laparoscopic surgery for splenic disorders: lesions learns from a series of 64 cases. Surg Endosc 1998;12: Akwari OE, Itani KMF, Coleman RE, et al. Splenectomy for primary and recurrent immune thrombocytopenic purpura. Ann Surg 1987;206: Rosen M, Brody F, Matthew M, et al. Hand-Assisted Laparoscopic Splenectomy vs Conventional Laparoscopic Splenectomy in Cases of Splenomegaly. Arch Surg 2002;137:

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic