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서하 설
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1 복강경부분신절제술 : 종양위치의체계적분류에의한수술방법의결정 Laparoscopic Partial Nephrectomy: An Useful Method of Decision Making for Determining the Approach and Surgical Method Based on the Systematic Classification of Tumor Location Kyung Yun Kim, Dae Kyung Kim, Seung-Hyo Woo, Eun Tak Kim, Seung Bae Lee 1 From the Department of Urology, Eulji University School of Medicine, Daejeon, 1 Boramae Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Laparoscopic patial nephrectomy is still one of challenging surgeries in laparoscopic urologic field and needs skillful technique of surgeons. When performing laparoscopic partial nephrectomy, initial plan of how to approach affects the whole course of the surgery. To propose a systematic decision guideline, we used the tumor location as the determining factor for selecting initial plan and analyzed our initial experience. Materials and Methods: From September 2005 to April 2008, we performed 22 LPNs for small renal tumors less than 40mm in diameter, as measured from the preoperative computed tomography scans. We divided the tumor locations into 18 categories with the combinations of the anterior and posterior renal axes, and the upper, middle, lower parts of the kidney and the peripheral, central and hilar locations of the tumor. According to the tumor location categories, we performed LPNs through the retroperitoneal simple and complex approaches, and the transperitoneal simple and complex approaches. Results: Twenty of twenty-two tumors (91%) were removed successfully through 4 different approaches, but 2 cases were converted to laparoscopic radical nephrectomies (LRNs). The mean operation time was 203 minutes, including a mean warm ischemic time (WIT) of 30.7 minutes. Among the 17 cases of RCC, 15 tumors were successfully removed via LPNs, and there were no cases with positive margins and no tumor recurrence during a mean of 14.9 months follow-up with a maximum follow-up period of 34 months. Conclusions: Dividing the tumor location into 18 categories is useful for deciding on the appropriate laparoscopic approach. (Korean J Urol 2008;49: ) Key Words: Laparoscopy, Nephrectomy, Warm ischemia, Kidney neoplasms 대한비뇨기과학회지제 49 권제 12 호 2008 을지대학교의과대학비뇨기과학교실, 1 서울대학교의과대학보라매병원비뇨기과학교실 김경연ㆍ김대경ㆍ우승효김은탁ㆍ이승배 1 접수일자 :2008년채택일자 :2008년 7월 21일 9월 25일 교신저자 : 이승배서울대학교보라매병원비뇨기과서울시동작구보라매길 TEL: FAX: sblee@brm.co.kr 서 20 세기초 Kelling 이복강경수술의개념을도입한이후 론 영상및과학기술의발전에힘입어비뇨기과영역의복강경수술은비약적인발전을이루어왔다. 특히신장질환에대하여는복강경수술이빠른속도로개복수술을대체하고있으며점차표준치료로서자리잡아가고있다. 최근건 1067

2 1068 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 12 호 2008 강검진의활성화에의해신장암의경우 T1a 병기의작은초기암상태에서발견되는경우가늘어나고있어, 수술적치료에서도신원보존술식이표준치료법으로자리잡고있다. 2007년유럽비뇨기과학회의신장암치료지침 1 에는신원보존술식특히개복부분신절제술은 4cm 미만의종양에대하여이미확립된치료법이며 7cm의 T1b 종양까지그적응증을확대하여시행할수있다고보고하고있다. 그러나, 복강경부분신절제술은숙련된복강경수술전문가에의해서시행되어야한다고규정하고있다. 또한, 작은주변부종양에대하여만복강경부분신절제술을시행하는것이적절할것이라고권고하고있다. 이렇듯, 다양한신장질환에대하여복강경수술이개복수술을대체하고있으나복강경부분신절제술만큼은아직도개복수술을대체하기에는기술적인어려움이많다. 특히신문부및신상극후부에위치한종양에대한복강경부분신절제술은그술기가매우어려워복강경수술의경험이많은술자들에게있어서도복강경부분신절제술을시행하지못하고근치적신적출술을시행하게되는원인이되고있다. 저자들은 22례의작은신종물에대하여, 수술전종양의위치를체계적으로분류하고각각의종양위치에따라다양한복강경수술접근법을시도하여그초기경험을분석하여보았다. 대상및방법 1. 대상 2005년 9월부터 2008년 4월까지신종물을주소로본원에서복강경부분신절제술을시행받은 22명의환자를대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 남자는 16명, 여자는 6명이었다. 환자의연령은평균 60.7세 (45-76) 였다. 우측이 13례, 좌측이 9례였다. 수술전촬영한전산화단층촬영에서종양의크기는 12-39mm, 평균 22.2mm였다. 신원보존수술의절대적적응증인단신의신장암은 2례 (9.1%) 였으며, 이들은모두동시성신장암 (synchronous renal cell carcinoma; synchronous RCC) 환자로, 1례는대측근치적신적출술을나머지 1례는대측복강경근치적신적출술을시행한후에부분신절제술을시행하였다. 고혈압, 당뇨, 간경화, 담석, 만성폐쇄성폐질환등의질환이동반된경우는 19례 (86.4%) 였으며, 5례 (22.7%) 는뇌졸중, 급성심근경색, 위암의과거력이있었다 (Table 1). 본연구에서는위와같이수술위험도가높은환자들이다수포함되어있어 watchful waiting이나 energy based therapy와같은수술이외의치료법에대하여환자및보호자와충분한상의후수술결정을하였다. Table 1. Patient characteristics No. of patients 22 Age (mean, years) 60.7 (45-76) Male:Female 16:6 Body mass index (mean, kg/m 2 ) 25.6 ( ) Comorbidities 19 (86.4%) Hypertension 11 Diabetes mellitus 7 Chronic obstructive pulmonary disease 1 History of stroke 2 History of acute myocardial infarction 1 Chronic kidney disease 1 Gastric cancer 2 Liver cirrhosis 2 Gall bladder stone 4 HBV carrier 1 Tumor size (mean, mm) 22.2 (12-39) Tumor site Right:Left 13:9 Tumor locations Peripheral 11 Central 6 Hilar 5 No. solitary kidney 2 (synchronous RCC) Preoperative Cr (mean, mg/dl) 1.04 ( ) Preoperative eccr (mean, ccs/min) ( ) Follow-up period (mean, months) 14.2 (3-34) HBV: hepatitis B virus, Cr: creatinine, eccr: estimated creatinine clearance rate, RCC: renal cell carcinoma 2. 종양의위치에따른분류 종양의위치는총 18구역으로구분하고, 그구분에따라복강경수술접근법을결정하여수술을시행하였다. 종양의위치를나눌때, 첫째, 전후위치에따라전부 (anterior; A) 및후부 (posterior; P) 로구분하였다. 둘째, 신장의상중하부위치에따라상부 (upper; U), 중부 (middle; M), 하부 (lower; L) 로나누었고, 셋째, 신문부 (hilar; H), 중심부 (central; C) 및주변부 (peripheral; P) 로나누었다. 신문부종양은종양가장자리가신동맥또는신정맥이나그분지및신우에근접하여있는경우로정의하였고, 중심부종양은종양의안쪽가장자리가신장굴지방 (renal sinus fat) 까지진행되어있는경우로정의하였다 (Fig. 1). 그외신실질에존재하면서밖으로튀어나와있는경우를주변부종양으로정의하였다. 위의분류에따라, 작은신종양을총 18 종류 (AUH,, PLP) 로구분하였다.

김경연외 : 복강경부분신절제술 : 종양위치의체계적분류 1069 Fig. 1. The representative preoperative computed tomography images.

(C, D) Central tumor; the inner margin of the tumor approaches to the renal sinus fat. 3.

후복막복합접근법 (retroperitoneal complex approach) 중하나를선택하였다. 단순접근법은먼저신문부에접근하여신동맥결찰방법에따라신동정맥을각각박리하거나, 신문부를전체로박리하고, 이후종양주변의제로타근막을열어부분신절제술을시행한경우로정의하였다.

복합접근법은종양절제및봉합을시행함에있어단순접근법과는다른복잡한술기가필요하였던경우로넓은작업공간이필요하며, 종양의위치에따라필요한경우신장을회전시켜종양을수술시야정면에두고수술을시행 하여야하는경우들이다.

3 김경연외 : 복강경부분신절제술 : 종양위치의체계적분류 1069 Fig. 1. The representative preoperative computed tomography images. (A, B) Hilar tumor; the tumor mass comes close to the branches of the renal vessels and the renal pelvis. (C, D) Central tumor; the inner margin of the tumor approaches to the renal sinus fat. 3. 종양의위치에따른수술방법결정수술방법은종양의위치에따라네가지접근법및수술방법, 즉경복막단순접근법 (transperitoneal simple approach), 경복막복합접근법 (transperitoneal complex approach), 후복막단순접근법 (retroperitoneal simple approach), 후복막복합접근법 (retroperitoneal complex approach) 중하나를선택하였다. 단순접근법은먼저신문부에접근하여신동맥결찰방법에따라신동정맥을각각박리하거나, 신문부를전체로박리하고, 이후종양주변의제로타근막을열어부분신절제술을시행한경우로정의하였다. 종양의위치에따라후부의중부, 하부, 변연부에위치한종양 (PMP, PLP) 은후복막단순접근법으로수술을시행하였다. 종양이전부의상, 중, 하부및신문부, 중심부, 변연부에위치하는경우 (AUH, AMH, ALH, AUC, AMC, ALC, AUP, AMP, ALP) 경복막단순접근법으로수술을시행하였다. 복합접근법은종양절제및봉합을시행함에있어단순접근법과는다른복잡한술기가필요하였던경우로넓은작업공간이필요하며, 종양의위치에따라필요한경우신장을회전시켜종양을수술시야정면에두고수술을시행 하여야하는경우들이다. 근치적신적출술을시행할때처럼신장전체를박리한후필요에따라신장을시상축 (sagittal axis) 을따라회전시키거나, 가로축 (transverse axis) 을따라회전시켜종양이위치하고있는신장의특정부위가수술시야의정면에나타나게만들어종양의절제및절제면봉합을시행한경우로정의하였다. 종양이신장후부의상부에위치하거나 (PUP, PUC, PUH), 후부의중부와하부에위치하면서중심부또는신문부 (PMC, PMH, PLC, PLH) 인경우경복막복합접근법으로수술을시행하였다. 마지막으로, 종양이신장전부에위치하고있으나개복수술을시행받은과거력이있는경우, 후복막복합접근법으로수술을시행하였다. 4. 종양의위치에따른통계적분석총 18개의구역으로나누어 4가지의복강경수술접근법을사용하였으나, 수술방법에따른통계분석은전체대상수도적을뿐만아니라후복막복합접근법이 1례, 경복막복합접근법이 3례로증례수가너무부족하여시행하지않았다. 종양위치에따른통계분석은 18개구역을분석하지않고실제수술에서신문부와중심부종양은주변부종양에비해수술술기가매우어렵기때문에저자들은신문

4 1070 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 12 호 2008 부, 중심부, 주변부종양에대하여비모수통계분석인 Mann-Whitney test를이용하여통계적유의성을검증하였고, p값이 0.05 미만인경우통계적으로유의한것으로정의하였다. 또한, 신기능에대한평가를위하여 Cockcroft-Gault 공식 2 을이용하여 estimated creatinine clearance rate (eccr) 를구하고 Mann-Whitney test를이용하여통계분석하였다. 통계처리는 SPSS 11.0 for Windows 프로그램을이용하였다. 결과총 22례중복강경부분신절제술을성공적으로마친경우가 20례 (91%) 였고, 1례는신동맥결찰을부적절하게하여발생한과도한출혈로, 나머지 1례는출혈로인한시야확보가되지않은상태에서발생한종양피막손상으로복강경근치적신적출술로전환하였다. 22례중 17례 (77.3%) 는병리조직검사에서신세포암, 국소병기 T1a로나왔으며, 대퇴골에종양이있어수술을같이시행하였던 1례의경우신세포암의대퇴골전이로밝혀졌다. 나머지 5례 (22.7%) 는양성질환이었으며, 결석을동반한신배게실 1례, 호산성세포종 (oncocytoma) 2례, 혈관근육지방종 1례, 신농양 1례였다. 피부절개로부터피부봉합까지총수술시간은평균 203 분 (86-360) 이었고, 복강경수술시간은 158분 (77-252) 이었다. 추정실혈량 (estimated blood loss: 수술중흡인 (suction) 양-수술중관주 (irrigation) 양+수술중사용된거즈개수 x5ml) 은 256ml (20-870) 였다 (Table 2). 성공적으로부분신절제술을시행하였던 20례를분석하였을때, 총수술시간은 197분 (86-360), 복강경수술시간은 153분 (77-252) 이었다. 온허혈시간은 30.7분 (17-47) 이었다. 추정실혈량은 243 ml (20-870) 였다. 수술중부작용으로는출혈, 주변장기손상, 종양피막손상이있었다. 400ml 이상의출혈이있었던경우가 5례 (22.7%) 였고, 이중 1례는복강경근치적신적출술로전환하였다. 수혈이필요하였던경우는 2례 (9.1%) 였고, 1례는비장손상으로술후총 5 pints의적혈구수혈이필요하였으며나머지 1례는간경화환자 (Child-Pugh class B) 로술전및술후출혈의부작용을예방하기위하여혈소판수혈이필요하였다. 주변장기손상은, 좌신상극의 30mm 종양이있었던 1례 (4.5%) 에서비장손상이발생하였으나술중전기소작및술후수혈등의보존적치료로치유되었고, 그외주변장기손상은발생하지않았다. 종양피막의손상이있었던경우가 2례 (9.1%) 였고, 1례는근치적신적출술로전환하였으나, 나머지 1례는단신에서시행된부분신절제술로충분한절제연을두고종양을다시절제하였으며, 절제및신실질봉합후충분한세척을시행하였다. 수술후부작용으로당뇨병환자에서발생한신농양으로판명되었던 1례에서수술후 1개월째절제부위의지연출혈과지속되는요누출이있었으나동맥색전술및 2개월간의요관부목삽입과보존적치료로완치되었다. 수술후통증조절은자가통증조절기를이용하여환자가조절하였다. 수술후평균 2.5일 (1-6일) 에보행가능하였고, 비위관은평균 0.7일 ( 수술직후-2일 ) 에제거하였으며, 연식식이는평균 2.0일 (1-7) 에가능하였다. 도뇨관은술후평균 2.5일 (1-7), 배액관은술후평균 4.5일 (2-13) 에제거하였으며, 술후평균재원일수는 7.8일 (4-13) 이었다. 병리조직검사에서신장암으로진단되었던 17례중, 부분신절제술을성공적으로마쳤던 15례의경우절제한종양의크기는평균 24.1mm (12-39) 였고, 절제면양성은없었다. 그 Table 2. The operative results, complications and oncologic outcomes of the current study and the recent series in Korea Author No. of patients tumor size (mm) Current study Hong et al Seo et al Bang et al Operation time (min) 203 (86-360) 193 ( ) ( ) 208* ( ) WIT (min) 30.7 (17-47) 27.8 (15-43) 32.5 (23-50) 34.4* (5-75) EBL (ml) No. transfused (9.1) Complications Urine leak 1 (4.5) Conversion 2 (9.1), LRN Positive surgical margin Local recurrence follow-up (months) (7.4) 0 1, LRN 15* NA 8 (60) NA 8 (14.3) 2 1, OPN 0 NA 6.3 WIT: warm ischemic time, EBL: estimated blood loss, LRN: laparoscopic radical nephrectomy, OPN: open partial nephrectomy, NA: not available, *: calculated from the results of the literature, : including benign tumors, : results from 17 cases of renal cell carcinoma

5 김경연외 : 복강경부분신절제술 : 종양위치의체계적분류 1071 Table 3. The operative results and the differences of Cr and eccr among the three groups according to the tumor location in 19 cases, with excluding 2 LRN cases and 1 calyceal diverticular stone case Peripheral (n=10) Hilar (n=5) Central (n=4) Operation time (mean±se, min) 176.1± ± ±70.2* WIT (mean±se, min) 29.6± ± ±6.7 EBL (mean±se, ml) 213± ±86 456±301 ΔCr (mean±se, mg/dl) 0.07± ± ±0.19 ΔeCcr (mean±se, ccs/min) 4.7± ± ±15.5 Cr: creatinine, eccr: estimated creatinine clearance rate, LRN: laparoscopic radical nephrectomy, SE: standard error, WIT: warm ischemic time, EBL: estimated blood loss. *: p-value<0.05 by Mann-Whitney test 러나 3례 (20%) 에서는종양과가장가까운절제연이 1mm 미만이었다. 신장암 17례의평균추적기간은 14.9개월 (3-34) 이며, 국소또는원격재발이나신장암으로인한사망은없었다 (Table 2). 종양위치의체계적분류법에따라수술방법을선택하였을때, 경복막단순접근법 12례 (54.5%), 경복막복합접근법 3례 (13.6%), 후복막단순접근법 6례 (27.3%), 후복막복합접근법 1례 (4.5%) 였다. 복강경근치적신적출술로전환하였던 2례와신배게실로수술한 1례를제외한총 19례에서종양의위치에따라수술결과를분석하였을때, 중심부종양의경우신문부와주변부종양에비하여수술시간에서통계적으로유의한차이를보였고출혈량의경우 p값 0.08로통계적으로유의하지는않지만증가하는경향은있었다. 하지만온허혈시간, 수술전후신기능의변화에서는통계적으로유의한차이는발견할수없었다 (Table 3). 고 복강경부분신절제술은 1993년 Winfield 등 3 에의해처음시행되었다. 온허혈시간의제약속에절제면을봉합하는것이매우어려운방법이므로복강경부분신절제술은그술기의학습에많은노력이필요하여아직도비뇨기과영역의복강경수술에서는힘든수술영역이다. 그러나현재까지복강경수술을충분히경험한의사들에의해행하여진복강경부분신절제술은수술중개복수술방법의재현, 찰 술중및술후부작용, 종양학적결과에서개복수술에버금가는결과들을보고하고있다. Porpiglia 등 4 은대규모개복및복강경수술논문들에대한메타분석에서전체부작용, 출혈, 요누출, 주변장기손상및내과적부작용등에있어두방법이차이가없음을보고하였다. 저자들의연구와국내의복강경부분신절제술보고 5-7 의부작용들을정리해보았다 (Table 2). 저자들의연구결과는신문부와중심부종양예가다수포함되어있음에도불구하고국내의타연구와유사한부작용발생양상을보여주고있다. 복강경부분신절제술이개복수술을대체하기위해서는신세포암에대한수술결과로종양학적결과, 특히장기추적결과가개복수술및근치적신적출술과비교하여차이가없어야할것이다. 개복부분신절제술에관한연구에서 Herr, 8 Patard 등, 9 Becker 등 10 은 10년종양특이생존율 (cancer specific survival rate) %, Steinbach 등, 11 Becker 등, 10,12 Pahernik 등 13 은 5년종양특이생존율 % 로보고하여근치적신적출술과유사하였다. 절제면양성은 %, 국소재발은 % 9,10,12,17 로우수한성적을보고하고있다. 복강경부분신절제술은평균추적기간최장 68개월의결과만보고되어있으나 Lane과 Gill 18 은 58명의환자에서 5년종양특이생존율 100% 를보고하였고, Gill 등 19 은 771명의환자에서 3년종양특이생존율 99.3% 를보고하여개복수술에뒤지지않는성적을보고하고있다. 저자들의경우적은숫자에단기간의결과이기는하나평균 14.4개월, 최장 34개월의추적관찰에서국소재발및절제면양성은없으며, 신세포암으로사망한환자는없었다. 또한국내에서도 2003년부터시행된복강경부분신절제술에대한 6-11개월의단기추적결과들을보고하였으며종양학적결과는우수하였다. 5-7 따라서복강경부분신절제술은복강경수술에경험이있는술자가시행하는경우개복수술에근접하는종양학적결과를얻을수있는술기라고생각한다. 복강경부분신절제술을시행함에있어수술전고려할사항으로중요한것중하나는종양의위치이다. 종양의위치에따라투관침의위치및개수를결정하여야하고, 복강경수술의접근방법도결정하여야한다. 종양의위치에따른접근방법에대하여는일반적으로신장의전부와후부를구분하는선즉, 신문부로부터신장의외측가장볼록하게튀어나온부분까지연결한선보다앞쪽에있는종양에대하여는경복막접근법을, 그뒤쪽에있는경우후복막접근법을선택한다. 그러나, 이러한전부, 후부로만구분하여접근하는방법은모든작은신종양에대한올바른접근법으로보기어렵다. 저자들은종양이신장내에존재하는위치를다양한방법으로분류하여부분신절제술의접근법및수술방법을구분하였다. 그동안복강경부분신절제술

6 1072 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 12 호 2008 을시행함에있어저자들이정의한복합접근법이필요하였던곳에위치한종양들은가장고난이도의술기가필요하여, 부분신절제술보다는근치적신적출술을시행하게되는원인이되어왔다. 저자들의경우도초기경험에서는신장후부, 상극또는신문부의작은신종양에대하여복강경근치적신적출술을시행하였었다. 그러나술기의축적및복합접근법을이용하여개복수술과동일한방법으로복강경부분신절제술을시행할수있었고, 증례수가적지만수술결과, 부작용및종양학적결과에서도개복수술에버금가는결과들을보이고있다. 종양의위치에따른수술의난이도를 18개의분획으로각각나누어평가해보는것이적절하겠으나본연구에서는증례수가한정되어있고, 종양의위치가주변부인경우보다는중심부또는신문부인경우가수술의난이도가더높아, 종양위치에따라주변부, 중심부, 신문부의세군으로나누어수술관련인자및부작용, 수술전후신기능을비교하였다. 복강경근치적신적출술로전환하였던 2례와신배게실로수술한 1례를제외한총 19례에서종양의위치에따라구분하였을때, 중심부종양의경우신문부와주변부종양에비하여수술시간에서통계적으로유의한차이를보였으나온허혈시간에서는통계적차이가없었다. 출혈량의경우 p값 0.08로통계적으로유의하지는않지만증가하는경향을관찰할수있었다. 특히, 복강경근치적신적출술로전환하였던 2례는종양의위치가전상중심부 (anterior upper central; AUC), 전하중심부 (anterior lower central; ALC) 였다. 일반적으로신문부와중심부에위치한종양의경우수술방법이매우어려워근치적신적출술을시행하는경우가많은데, 저자들의경험으로보아신문부에위치한종양의경우주변부종양에비하여기술적으로어려움은있으나수술결과, 부작용등에있어유의한차이가없어충분히시도해볼만한것으로생각한다. 그러나중심부종양의경우신문부나주변부종양에비하여수술시간, 온허혈시간이길고, 출혈이나근치적신적출술로전환등이많아수술중주의를기울일필요가있을것으로생각한다. 결론복강경부분신절제술을시행함에있어술전종양위치를전ㆍ후부, 상ㆍ중ㆍ하부및주변부ㆍ중심부ㆍ신문부의위치로나누어단순또는복합접근법을결정하는것은모든부위의작은신종물에대한성공적인복강경부분신절제술을시행함에있어수술적접근법의선정기준으로제안될수있다고생각한다. 특히중심부및신문부종양등기 존의복강경술기로접근이어려웠던부위의종양에대하여도개복수술과유사한접근법을이용함으로써복강경부분신절제술을성공적으로시행할수있을것으로생각한다. 저자들의결과로보아중심부종양의경우온허혈시간을포함한수술시간및부작용이증가하는경향이있어중심부종양에대한부분신절제술의경우좀더세심한주의를기울일필요가있다고생각한다. REFERENCES 1. Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA, Merseburger AS, Mulders PF, Patard JJ, et al. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol 2007;51: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16: Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, Clayman RV. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease. J Endourol 1993;7: Porpiglia F, Volpe A, Billia M, Scarpa RM. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature. Eur Urol 2008;53: Hong SH, Ryu KY, Yoo JS, Seo SI, Kim JC, Hwang TK. Laparoscopic partial nephrectomy for the 4cm or less renal tumors. Korean J Urol 2006;47: Seo IY, Bae BJ, Rim JS. Early experience of laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor. Korean J Urol 2007;47: Bang JK, Song C, Hong B, Park H, Kim CS, Ahn H. The effectiveness of simultaneous renal artery-vein clamping during laparoscopic partial nephrectomy on the surgical outcome. Korean J Urol 2007;47: Herr HW. Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal contralateral kidney: 10-year followup. J Urol 1999;161: Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, Pantuck AJ, Kim HL, Ficarra V, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171: Becker F, Siemer S, Hack M, Humke U, Ziegler M, Stockle M. Excellent long-term cancer control with elective nephronsparing surgery for selected renal cell carcinomas measuring more than 4cm. Eur Urol 2006;49: Steinbach F, Stockle M, Muller SC, Thuroff JW, Melchior SW, Stein R, et al. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience. J Urol 1992;148: Becker F, Siemer S, Humke U, Hack M, Ziegler M, Stockle M. Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: long-term survival data of 216 patients. Eur Urol 2006;49: Pahernik S, Roos F, Hampel C, Gillitzer R, Melchior SW,

7 김경연외 : 복강경부분신절제술 : 종양위치의체계적분류 1073 Thuroff JW. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience. J Urol 2006;175: Thompson RH, Leibovich BC, Lohse CM, Zincke H, Blute ML. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol 2005;174: Sutherland SE, Resnick MI, Maclennan GT, Goldman HB. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol 2002;167: Porpiglia F, Volpe A, Billia M, Renard J, Scarpa RM. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy. Eur Urol 2008;53: Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML, Grabner A, Wollen PC, Eickholt JT, et al. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol 1996;155: Lane BR, Gill IS. 5-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007;177: Gill IS, Colombo JR Jr, Moinzadeh A, Finelli A, Ukimura O, Tucker K, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in solitary kidney. J Urol 2006;175:454-8

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic