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경환 여
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1 L aparoscopic Radical Prostatectomy (LRP) 11 가톨릭의대 서성일 서 론 Radical prostatectomy는국소전립선암의치료법의하나로써만족할만한기능적, 종양학적인결과를보이는표준치료법이다. Proust와 Young 등이회음부접근법에의한 radical prostatectomy (radical perineal prostatectomy, RPP) 가소개된이후여러가지수술기법의변형이소개되었다 년치골후방접근법 (radical retropubic prostatectomy, RRP) 이 Millin에의해소개되었으나, 상당한양의출혈과술후발기부전이나요실금등의부작용이적지않았다. 이수술법은 1980년대 Walsh에의해재정립되어현재는 Walsh가제시한원칙이수술의기본기법으로받아들여져있다. 최근들어환자의수술후 morbidity의감소와빠른회복을목적으로복강경을이용한수술법이다양한분야에서시도되었다. 특히신장이나부신의수술에서나타난복강경수술의장점은매우고무적인결과였으며, 신장, 부신의수술적치료에서는복강경수술이표준치료법으로써부상되었다고볼수있다. 복강경을이용한 radical prostatectomy (laparoscopic radical prostatectomy, LRP) 는초기에는 RRP에비해특별한장점이없는것으로여겨졌으나, 술기와기구의발달과경험의축적으로큰단점이었던긴수술시간이극적으로단축되기에이르렀다. 극히최근의보고에따르면술후장기추적관찰에의한종양학적인측면에대한결과는아직자료가충분히수집되지않은상태이지만, 술후발기부전이나요실금등의발생율측면에서도매우우수한결과를보이고있다. 저자의생각으로는옆구리절개를하지않음으로써뚜렷한 morbidity의감소를보이는 laparoscopic nephrectomy에비해, LRP는 66 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움

2 RRP보다 morbidity 측면에서의장점은그리뚜렷하지는않은것으로생각된다. 하복구정중절개를피함으로써얻을수있는 morbidity의감소는신장수술에서의그것과는비교할만한것이못되기때문이다. 그러나복강경을통해수술시야를더확대된상태로잘보며수술할수있다는점과복강내 CO2 가스의압력으로인한지혈효과는 RRP에비해 LRP가더욱우수한수술결과를얻을수있는가능성이높은방법으로생각된다. 출혈양의감소, 신경혈관의적절한보존, 탁월한요도방광문합등이결국종양학적인측면, 성기능보존, 요실금감소등의술후성적을향상시킬것으로믿어진다. 또이제는로봇시스템 (da Vinci; Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) 을이용한 LRP가미국, 유럽등지에서폭발적으로늘어나고있다. 이유는 LRP의장점을그대로살리면서, 배우기쉽기때문이다. 본장에서는 radical prostatectomy에있어가장중요한이슈인 Blood loss, Surgical margin, Potency, Continence rate등에영향을주는 LRP의 critical step에대해되짚어보고자한다. Dorsal vein complex ligation and transsection-impact over blood loss RRP에서와마찬가지로 LRP에서도출혈을줄이기위해 dorsal vein complex (DVC) 를결찰한다. 저자들의경우 monofilament 봉합사인 3-0 maxon을사용한다. 오른손잡이술자의경우오른쪽에서왼쪽으로 back-hand 방향으로전립선 apex의 distal 부위에서 DVC와요도사이로 needle을통과시켜결찰한다. 그리고결찰을충분히 distal 쪽으로위치시키고또요도를 retropubic space이고정시키는효과를얻기위해 needle로 pubic periosteum 부위를살짝떠서고정을한다. 요도를치골부위에고정시키면술후 continence rate를향상시키는효과도있다. 간혹 DVC를결찰한봉합이풀어지면서출혈하게되는경우가있다. 그러나복강내 CO2 가스의압박효과로인해출혈은그리심하지않으며다시결찰하여출혈을멈출수있다. RRP 시행시의가장흔한문제점이출혈양이많다는점이다. 이에비해 LRP의경우는 DVC를정확히결찰할수있고, 복강내 CO2 가스의압력에의한압박효과로출혈양이적다는것이가장큰장점이라할수있겠다. 보고된문헌들에따르면, 평균출혈양이 488ml이며, 수혈을하게되는경우는 3.5% 에불과하다. 프랑스나 cleveland clinc의데이터를보면출혈양이약 350ml이며, 수혈율은약 3% 정도이다. RRP의경우에는출혈양이약 500-1,000ml 정도로알려져있다. Laparoscopic Radical Prostatectomy(LRP) 67

3 Bladder neck transection and apical dissection-impact over positive surgical margins 복강경시야에서전립선과 bladder neck의경계를확인하기가쉽지않지만, 복강경시야에서주의깊게관찰하면 prevesical fat이없어지는부위를확인할수있으며그곳이경계부위이다. 그리고수술기구를이용하여 gentle palpation하거나 Foley 카테타의 balloon을앞뒤로움직여보면경계부위를확인하는데도움이된다. Bladder neck 부위를주의깊게박리하면요도와문합시일을덜수있고, 점막대점막으로문합이가능하므로 bladder neck의 eversion은굳이필요하지않다. 전립선첨부의박리가 LRP의가장결정적인단계이다. Urethral stump의길이가너무짧게남으면요실금발생가능성이높아지고, neurovascular bundle (NVB) 이손상받으면성기능장애를초래하게되고, 전립선조직내로박리면이침범하게되면 surgical margin (+) 를초래하게되기때문이다. DVC를절단한후요도내의 sound를움직여보면시야에서요도를쉽게확인할수있고, 요도의 posterolateral에위치하는 NVB을조심스럽게외측으로박리한후첨부의 concave한 notch에서요도를절단한다. 대부분의술자들의경우전립선첨부의박리시의술기가향상되면서 surgical margin (+) 비율이개선된다. 그리고 LRP 시행시수술기구를이용해전립선을잡고여러방향으로견인하는경우가많은데이로인한 surgical margin "false-positive" 의가능성도적지않을것으로생각된다. Guillonneau 등의 1,000명의환자들을대상으로한 mid-term oncological evaluation의결과에따르면 T2a, T2b의경우각각 6.9%, 18.6% 의 surgical margin(+) 율을보여, Lepor 등이보고한 1,000례의 RRP에서의데이터인 19.9% 와차이가없다. 3-year progression free survival 에관한 LRP 데이터들을최근의 RRP 데이터들과비교를하였을때, surgical margin(+) 의비율이 RRP와 LRP에서 T2 병변일경우각각 % vs % 그리고 T3 병변일경우 26.4%-67.7% vs % 로, 보고자들간의차이가많이나는경향을보였다. 한편최근의한보고에따르면 LRP 시행후절제면양성비율이경험있는술자의경우 19% 인반면 junior 술자의경우 34% 로의미있는차이를보였다. 그러나 Rassweiler 등이보고한바에따르면절제면양성율이개복수술군 28.7%, 초기 LRP군 21%, 후기 LRP군이 23.7% 로차이가없었다고하였다. Katz 등은방광경부를광범위하게절제하고 puboprostatic ligament를자르고시술하면서절제면양의비율이지속적으로감소시킬수있었고 nerve sparing을시행하는것이절제면양성비율을높이지는않았다고하였다. PSA 재발은 ( 술후 0.2ng/ml 이상으로상승할경우 ) 3년간추적관찰하였을때 LRP의경우 T2병변에서 %, T3병변에서 % 였다. 개복수술의경우종양학적인결과는주로 5-15년간추적관찰하여보고하지만 LRP의경우아직 68 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움

4 그런데이터가없어두군간에 3년간의추적관찰한데이터를이용해 Kaplan-Meier 생존분석을하였을때개복수술군에서 T %, T % 로 LRP군과유사한결과를보였다. 이런결과는 LRP 후종양학적인측면에서도개복수술과큰차이없다는것을보여준다. 또중요한것은복강경 port 부위전이와같은복강경술기자체와연관된종양학적인위험성을찾을수없었다는것이다. Neurovacular bundle dissection-impact over postoperative potency Nerve sparing을위해술기상주의해야할사항으로첫째, NVB 주의박리시 thermal 또는 electrical 에너지를사용하지않은것이중요하다. 둘째, DVC를분리한후 lateral prostate fascia 에살짝절개를가하여주의깊게껍질을벗겨내듯이 fascia를분리시키는것이중요하다. 셋째, seminal vesicle의 tip 근처에서전기에너지를이용한기구의사용을피하고 clip를이용해 vesicular artery를결찰한다. 전립선의 lateral pedicle 을처리한후, 전립선기저부의 posterolateral edge를확인하게되면확대된복강경수술시야에서 NVB을찾을수있다. landmark가되는구조물을확인한후에는 monopolar나 bipolar 에너지를사용하지않고서서히전립선과 NVB의분리를시행한다. 전립선과약 2mm 가량의간격을두고 ultrasonic knife를이용해전립선과 NVB을박리하는것이추천되고있다. 교과서의그림에서는누구나쉽게 NVB의위치를찾을수있지만, 실제좁은 pelvis내에 venous bleeding이계속되는상황에서는 NVB을찾기가그리쉽지는않다. LRP의경우상대적으로출혈이적고확대된수술시야를확보할수있기때문에 NVB에손상을줄가능성이적다고볼수있다. Guillonneau 등의보고를보면술후 2-15개월추적관찰하였을때 bilateral nerve-sparing의경우 74%, unilateral nerve-sparing 의경우 51% 에서자연적인발기가가능하였다고하였다. 보다최근에 Katz 등은술후 12개월추적관찰하였을때 bilateral nerve-sparing의경우 87.5%, unilateral nerve-sparing의경우 50% 에서자연적발기를보고하였다. 이런결과는 RRP의결과와큰차이가없다고볼수있다. Urethrovesical anastomosis-impact over post operative continence. RRP 시행중 urethral stump 조작시에 pubic bone으로인해시야가가리기때문에대부분의술자들이 tactile sensation에의지해 4-8군데의문합을 blind하게하는경우가많다. 이로인해 RRP 시행후보통 2-3주간 Foley 카테타를유지하게되는경우가대부분이다. 이에반해 LRP의경우모든문합을모니터를통해눈으로직접확인하면서 mucosa-to-mucosa 로시행할수있다는장점이있다. 저자들 Laparoscopic Radical Prostatectomy(LRP) 69

5 은체외에서양측실끝을매듭지어연결한 2개의 3-0 maxon 봉합사를이용하여연속문합을시행하고있다. 봉합사의길이는각각 17-18cm 정도로준비하고 monofilament이기때문에문합시실이약간느슨해지더라도봉합사를견인하면쉽게실의긴장을유지할수있다. 봉합사를복강내에삽입한다음한쪽실은문합에방해가되지않도록 needle을복막에고정시켜둔다. 먼저 5시에서 7시방향으로방광은 out-in 방향으로, 요도는 in-out 방향으로문합을시작하며이때요도에 sound의삽입하여요도측 in-out 방향바늘조작을용이하게한다. 문합시실이풀리지않도록주의하며 11시방향으로연속문합을진행한다. 매듭으로연결된반대측바늘을봉합사로 5시에서 1시방향으로문합을진행하여 12시부위에서양측의두봉합사를묶는데, 이한번의체내봉합으로요도방광문합은완성된다. 이때술후요실금을줄이기위해요도를 pubic bone의 periosteum에고정한다. 술후 3-4일에요도조영술을시행하여문합부위유출여부를확인한후, 유출이없으면카테타를제거하고유출이관찰되면 7일정도카테타를유치한다. 술후 continence rate의평가를위해서는최소한 1년간의 continence에대한관찰이필요하다. 문헌에따르면 RRP의경우 64-95% 의 continence rate를보이며초기 LRP의경우 40-96% 의비율을보인다. 클리브랜드클리닉의초기 300례와저자들의 76례의경험에서도방광요도문합관련심각한협착이나, 골반내농양, urinoma등의발생은없었다. 결론 Radical prostatectomy는국소전립선암의근치적치료법으로써표준치료법임에틀림없다. LRP는 RRP를대체할만한최소침습의믿을만한수술법으로생각된다. 대규모 LRP 임상증례를바탕으로한외국의여러센타의보고에서거의유사한종양학적, 기능적, 그리고삶의질적인측면에서단기간, 중기간결과들이보고되고있다. 그러나환자선택이나, 자료수집, 결과의평가방법등에서차이가있기때문에, 보다객관적이고분명한평가를위해서는전향적인무작위비교연구가필요할것으로생각된다. 한가지분명한점은, 환자들이이전에비해질병의치료에관한매우많은정보를쉽게얻을수있는인터넷시대에있어비뇨기과의사로서 LRP라는장점이많은치료법에대해관심을가지고습득하지않는다면큰변화의물결을그냥바라만볼수밖에없을것이다. 70 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움

서성일. 전립선암의비침습적치료. 대한비뇨기과학회추계전문강좌 2004; 38-50. Abreu SC, Gill IS. Pertinent issues related to laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol 2003; 29: 489-96.

6 서성일. 전립선암의비침습적치료. 대한비뇨기과학회추계전문강좌 2004; Abreu SC, Gill IS. Pertinent issues related to laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol 2003; 29: Basillote JB, Ahlering TE, Skarecky DW, et al. Laparoscopic radical prostatectomy; review and assessment of an emerging technique. Surg Endosc 2004; 18: El-Feel A, Davis JW, Deger S, et al. Positive margins in laparoscopic radical prostatectomy: a prospective study of 100 cases performed by 4 different surgeons. Eur Urol 2003; 43: Hoznek A, Menard Y, Salomon L, et al. Update on laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Curr Opin Urol 2005; 15: Katz R, Salomon L, Hoznek A, et al. Positive surgical margin in laparoscopic radical prostatectomy: the impact of apical dissection, bladder neck remodeling and nerve preservation. J Urol 2003; 169: Rassweiler J, seemann O, Schulze M, et al. laparoscopic versus open radical prostatectomy:a comparative study at a single institution. J Urol 2003; 169: Rassweiler J, Tsivian A, Ravi Kumar AV, et al. Oncological safety of laparoscopic surgery for urological malignancies: experience with more than 1,000 operations. J Urol 2003; 169: Rasseiller J, Schulze M, Teber D, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with the heilbronn technique: oncological results in the first 500 patients. J Urol 2005; 173: Smith JA. Laparoscopic and robotic radical prostatectomy: what are the real advantage? BJU Int 2005; 96: 3-4. Trabulsi E, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005; 173: Laparoscopic Radical Prostatectomy(LRP) 71

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untitled Prostate Day 2006 복강경하광범위전립선절제술 (LRP) 에서성기능의보존 가톨릭대학교의과대학비뇨기과학교실 황태곤 서 복강경하광범위전립선절제술 (Laparoscopic Radical Prostatectomy, LRP) 은이미세계적으로일부병원에서는국소전립선암에서선택적치료방법이되었으며국내에서도 2001년처음저자에의해시행된이래로 20 여병원에서선택적으로시행되고있다.