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정 후
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1 저자 : 김준철 약력 : 1988년가톨릭의대졸업 1999년가톨릭의대의학박사취득 2000년미국 Pittsburgh University 연수현 ) 대한배뇨장애및요실금학회이사대한평활근학회운영위원

2 Urinary incontinence and voiding dysfunction following radical prostatectomy: implications and impact on health related quality of life 가톨릭의대 / 김준철 Introduction 광범위전립선적출술과관련된해부학적지식의증가로인하여수술에따른단기, 장기적인합병증의발병이감소되어왔으며이에따라이수술은널리사용되고있다. 이시술의목적은평생에걸쳐종양을조절하고정상적인기능을유지하여삶의질을높이는데있다. 전립선종양에따른광범위전립선적출술후나타나는요실금은빈도는매우다양하게나타나고있으나최근들어그빈도는낮아지고있는추세이다. 수술후삶의질에영향을미치는요소에는여러가지가있으나요실금의문제는가장중요한요소중의하나로계속남아있다. 특히수술의증가에따라젊은환자에서시행되는수술이증가하고있기때문에이러한환자에서요실금이삶의질에미치는여향은지대하다하겠다. 현재까지이러한수술후발생되는요실금에대한연구는많이발표되었으나이러한요실금과관련된환자의삶에질에대한평가는활발히이루어지지못하고있다. 여기에서는우리나라에서도최근들어증가하고있는광범위전립선적출술과관련되어나타나는요실금및배뇨장애에대한고찰과함께이러한증상이삶의질에어떠한영향을미치는지에대하여알아보고자한다. Incidence of incontinence 광범위전립선적출술후나타나는요실금의빈도는 % 까지매우다양하게나타나고있다. 표 1 과 2 는전립선적출술후나타나는요실금의빈도를보여주고있다. 이와같이요실금의빈도가다양 성을보이는이유로는요실금에대한정의를어떻게보느냐, 그리고요실금을측정하는도구에따라 140 제8회가톨릭비뇨기과심포지움

3 달라질수있기때문이다. 더나아가수술하기전의환자의상태, 수술술기, 그리고수술자의경험등이이러한다양한요실금의유병률을나타내는데기여하게된다. 최근들어수술술기의발달로요실금의빈도는 2-10% 로낮아지고있는추세이나여전히가장중요한문제로남아있으며매년수술이증가함에따라요실금을가진환자도같이증가하고있다. 수술후요실금은시간이지남에따라추적관찰중급격히감소하게된다. 대부분의연구자들은수술후추적관찰에서요자제의정도를확실히알아보기위하여적어도 1년의기간은필요하다는데동의하고있다. 보통수술 1년후 need for protection' 이라는정의에따르면요실금을분석하면요실금을가지고있는환자는 1-35% 정도로나타나고있다. 최근복강경을이용한수술이증가하고있는데복강경을이용한광범위전립선적출술후요실금이없는비율, 즉요자제율은적용기준에따라차이가있으나약 80% 정도로알려지고있다. 또한복강경수술시에장기적으로는개복수술과요자제에있어서차이가없으나요자제가더빨리이루어지는경향을보인다. 앞에서언급하였듯이요실금에대한서로다른정의를적용하기때문에같은환자에서그결과가다르게나타나게된다. 패드를사용하지않는환자를요실금이없다고생각할수있으나실제로는이중약 60% 만이소변이전혀새지않는다고하며, 또한 Krupski 등의보고에따르면패드를사용하고있지않는환자중 42% 만이전혀소변이새지않는다고하였다. Table 1. Incidence of incontinence following radical retropubic prostatectomy based on physician assessment in single institution studies Urinary incontinence and voiding dysfunction following radical prostatectomy 141

4 Table 2. Incidence of incontinence following radical retropubic prostatectomy based on data gathered from validated patient questionnaires Pathogenesis of postprostatectomy incontinence and voiding dysfunction 1. Bladder dysfunction 수술후나타나는요실금의주요원인은괄약근의약화이나방광자체의기능장애또한중요한요소로여겨져야할것이다. 일반적으로배뇨근불안정과방광유순도의장애가방광의과활동성에따른요실금을일으키는원인으로생각된다. 광범위전립선적출술후나타나는방광의기능장애는수술전에이미존재하였거나또는노화에따른방광기능의이상, 수술자체에따를수있다. 드물게배뇨근저활동성또는방광수축장애가요배출장애를일으켜일류성요실금을유발시킬수있다. 광범위전립선적출술의시행받는많은환자는수술전에이미전립선비대증에따른방광출구폐색으로인한방광기능장애를가지고있다. 또한방광출구폐색과는별개로노화에따른현상으로방광기능장애를가지고있을수있다. 보통전립선비대증이있는환자의 53-80% 가배뇨근불안정을가지고있는것으로보고되고있으며광범위전립선적출술을시행받는환자를대상으로요역동학검사를시행한연구에서는 17-32% 의환자가배뇨근불안정을가지고있었던것으로보고되었다. 142 제8회가톨릭비뇨기과심포지움

5 방광의기능장애는수술로서발생할수있다. 수술후배뇨근불안정의유무와상관없이방광의유순도가의의있게감소하게된다. Hellstrom 등은방광유순도의심각한감소와배뇨시복합의증가는수술시발생하는방광의부분적인 decentralization에따른것이라고하였다. Jung 등은유순도의감소와배뇨근과활동성은수술중에나타나는방광의탈신경화또는괄약근의약화로인하여소변이요도내로누출되면서요도내의구심성신경을자극함으로서나타난다고하였다. 또한수술중에전립선부위의광범위한절제는방광삼각부와방광경부의구심성및원심성신경의손상을가져오며배뇨근의부분적탈신경화를가져올수있다. 이러한문제들이환자의삶의질에심각한영향을미치게되며이러한결과는전립선적출술을고려해야하는특히젊은환자들에있어서질환및수술에대하여상담하는데도움을줄수있을것이다. 2. Sphincter dysfunction 광범위전립선적출술후나타나는괄약근의기능장애는 rhabdosphincter와이에대한신경지배및이를지지해주는구조물에대한직접적인손상에의하여발생하게된다. 수술이요자제기전에대하여영향을미치는요소에대하여조사한결과를보면기능적요도길이가가장중요한요소라고주장하기도하지만혹자는최대요도폐쇄압이요자제기전에가장중요한요소라고주장하고있다. 여러논란이있으나기능적요도길이와최대요도폐쇄압이중요한부분인것은확실하다고생각되며이에대한수술의영향은수술후시간이지남에따라점차회복되는것으로알려져있다. 특히최근에는수의적인최대요도폐쇄압 (maximum voluntary sphincteric closure pressure) 이수술후요자제에중요한역할을하는것으로알려져있다. 아직수술전요역동학적요소로수술후요실금의위험성을예측할수있는연구는이루어지지못하고있다. 3. Obstruction 광범위전립선적출술후발생하는방광출구폐색은주로방광과요도연결부위의협착으로인하여발생하게된다. 연결부위의협착은협착부위의섬유화등 scarring이괄약근의기능을방해할수있기때문에괄약근성요실금의원인이될수있다. 실제로협착과괄약근실조가약 20% 에서는동반되어나타나게된다. Urinary incontinence and voiding dysfunction following radical prostatectomy 143

6 협착을가진환자는약뇨와함께심한경우요폐가발생하는것인특징이지만많은경우일류성요 실금과함께배뇨근불안정에따른절박성요실금을호소하는경우가많다. 따라서이러한증상이있는 경우협착에대한고려가있어야할것으로생각된다. Impact on quality of life 요실금은환자의삶의질에영향을미치는중요한요소이다. 삶의질에대한평가에서광범위전립선적출술후나타나는요실금은성적만족감을떨어뜨리고 (reduced sexual satisfaction) 일상생활에제약을주며 (limitation of daily activities) 수술을다시받고자하는의지 (willingness to undergo surgery again) 를감소시킨다. 요실금의양이많을수록더불편감 (bother) 이증가되며더심각한생활패턴의변화를초래하게된다. 실제로수술후패드를사용하지않는환자와패드를 1개사용하는환자사이에는삶의질에있어서많은차이를보이게된다. Fowler 등에따르면 1072명의환자를대상으로조사하여본결과성기능장애가아닌요실금만으로도삶의질에부정적인영향을미치며요실금을가진환자의반이상은이러한증상을중등도 (medium) 혹은심각한 (big) 문제로여기고있다. 그럼에도불구하고많은보고들은수술에따른만족도가전반적으로높게나타나고있다. 여러연구에서주관적인요실금을반영하는설문지를통한자료가특히요실금이경한경우에는환자의불편도또는실질적인요실금의양과일치하지않는다는것을보여주고있다. Medicare study에따르면요실금으로패드또는 clamp를사용하고있다할지라도환자의 68% 가수술결과에만족하고있으며 86% 가수술을다시받을용의가있다고보고하였다. 또한수술후 2년간의추적관찰에서약 90% 가 6개월이후패드를사용하고있지않으나 46% 만이전혀요실금이없다고답하였다. 결론적으로불편감은술후 6개월에개선되며술후요실금은있다하더라도환자에게그렇게심각하게느껴지지않는것으로해석될수있다. 이러한상반된결과의이유로는여러가지가있겠지만심각한질환이치유되었다는기분이수술에따라발생하는여러합병증인요실금, 성기능장애및협착등에대하여특별하게생각하지않는점도작용할것이다. 또한삶의질을평가하는도구가매우다양하며환자의 health-related QoL (HRQOL) 에대한정확한측정이이루어지지않았기때문일수있다. 최근보고에따르면배뇨장애문제와이에따른불편함은성기능문제보다 HRQOL과더밀접한관계가있음을입증하고있다. 최근까지전립선적출술후배뇨증상의평가는주로요실금에초점이맞추어져왔다. 그러나요실금 144 제8회가톨릭비뇨기과심포지움

7 외에다른여러가지배뇨증상 (voiding symptom) 및저장증상 (storage symptom) 등이환자의삶의질에영향을미칠수있으며이에대한평가도중요하리라생각된다. 보고에따르면수술전환자의 44% 는중등도이상의하부요로증상을가지고있다고하며특히야간빈뇨와주간빈뇨가흔하고환자에게불편감을주는주증상이라고알려지고있다. 따라서이러한증상을포함한하부요로증상을수술전, 후에평가하는것은요실금만큼매우중요하리라생각된다. Namiki 등은수술후많은환자가요실금을호소하기는하나 IPSS 및 IPSS QoL 을측정한결과수술전에중등도이상의하부요로증상을가진환자는증상의개선이이루어졌다하였다. 이러한현상은대상환자들이대부분노인이며많은수가전립선비대증에따른하부요로증상을수술전에가지고있었기때문일것이다. 그러나빈뇨및야간빈뇨등자극증상, 즉저장증상은수술후에도좋아지지않는것으로보고하였다. 특히수술전미약한증상을가지고있던환자는특히주간및야간빈뇨를더욱악화시킴으로서삶의질을현격하게떨어뜨린다고하였다. Conclusions 최근들어전립선암은초기에진단이많이이루어지고있으며이에따라치료에따른생존율도증가하고있기때문에일차치료를선택할때삶의질에대한고려가있어야할것이다. 광범위전립선적출술후나타나는배뇨장애및요실금문제는삶의질에심각한영향을미치는요소로서삶의질에대한평가는수술의결과를평가하는데중요한부분이된다. 최근수술치료의발달로인하여요실금의빈도는많이줄고환자만족도도개선되고있으나요실금은여전히중요한부분으로남아있으며앞으로이에대한많은관심과심도있는평가가이루어져야할것이다. 수술후나타나는요실금의원인으로괄약근의기능장애가가장흔한원인이되나방광기능장애또한간과되지말아야할것이며, 광범위전립선적출술후배뇨기능을평가하는데있어서정확한정의에대한합의 (consensus) 가없기때문에이에대한연구와함께객관적인평가방법이개발되어야할것이다. References 1. Ficarra V, Novara G, Galfano A, et al. Twelve-month self-reported quality of life after retropubic radical prostatectomy: a prospective study with rand 36-item health survey (Short From-36). BJU Int Urinary incontinence and voiding dysfunction following radical prostatectomy 145

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슬라이드 1 Proposed Korean guideline for the diagnosis of BPH Hyun Woo Kim The Catholic University of Korea BPH Guideline AHCPR guideline on BPH (1994) AUA guideline on BPH (2003) EAU guideline on BPH (2004) International