untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

혜경 삼
5 years ago
Views:

1 Korean J Urol Oncol 2011;9(3): 전립선비대증환자의수술적치료에서경요도양극성플라즈마전립선기화술의초기경험 한국전력의료재단한일병원비뇨기과 이용택ㆍ이동민ㆍ류영우ㆍ임송원ㆍ염승희ㆍ한준현 Initial Experiences with Transurethral Bipolar Plasma Vaporization of the Prostate for the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Yong Taec Lee, Dong Min Lee, Young Woo Ryu, Song Won Lim, Seung Hee Yum, June Hyun Han Department of Urology, Korea Electric Power Corporation Medical Foundation, Han-il General Hospital, Seoul, Korea Purpose: This study was conducted to introduce the initial experiences with transurethral bipolar plasma vaporization of the prostate (TBPVP) using mushroom vapo-resection electrode for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in Korean men. Materials and Methods: We retrospectively analysed the clinical data of 42 consecutive patients underwent TBPVP performed by a single surgeon between October 2009 and April The patients were assessed preoperatively and perioperatively, and were followed at 2, 4, and 8 weeks postoperatively. Patient baseline characteristics, perioperative data, postoperative outcomes, and major complications were recorded. Results: The mean age at surgery was 70.93±6.26 years. The mean prostate size was 64.10±17.83ml. The mean operation time was 59.40±25.99min, and the mean irrigation fluid volume during procedure was 26,000±10,511ml. The mean duration of catheterization was 3.57±0.94 days. The blood loss was minimal, and there was only 1 transfusion for the patient with ongoing heparization. Compared with baseline, there were significant improvements in IPSS, QoL, Qmax and postvoiding residual urine after surgery. Conclusions: The new TBPVP showed good short-term safety and efficacy for the treatment of Korean patients with BPH. (Korean J Urol Oncol 2011;9: ) Key Words: Prostatic hyperplasia, Transurethral resection of prostate, Ablation techniques 서 전립선비대증은전립선크기의증가및이로인한다양 논문접수일 :2011 년 11 월 30 일, 1 차수정일 :2011 년 12 월 6 일, 2 차수정일 :2011 년 12 월 13 일, 채택일 :2011 년 12 월 14 일교신저자 : 한준현, 한국전력의료재단한일병원비뇨기과서울시도봉구쌍문 3 동 388-1, Tel: , Fax: junuro@naver.com 론 한배뇨증상을유발하는복합질환으로특히연령이증가함에따라그유병률이증가하여, 60대이상에서는 40-70% 에서발생한다고알려져있다. 1,2 전립선비대증은생명을위협하는질환은아니지만방광출구폐색에따른하부요로증상은삶의질을크게악화시킨다. 현재전립선비대증의수술적치료로는비대한전립선을내시경으로절제하여방광출구폐색을근본적으로해결하는경요도전립선절제술 (transurethral resection of the prostate, TUR-P) 이표준적인방법으로인정되고있다 년 EAU (European Association of Urology) guideline에서경요도전립선절제술은 30-80g 크기 124

2 이용택외 : 경요도양극성플라즈마전립선기화술의초기경험 125 의전립선비대증의수술적치료에있어서 1차적선택방법으로규정되었다. 4 하지만, 경요도전립선절제술은비교적술기가어렵고, 출혈, 요도협착, 요실금, 역사정, 경요도절제술후증후군 (TUR 증후군 ) 등의여러중대한부작용이알려져있다. 특히, 출혈은입원기간을연장하고, 수혈의위험성을크게하기때문에이수술방법을개원가에서적용하기에는어려움이있다. 5 또한전립선수술을받기위해입원하는환자의대부분은고령인데다가약 30% 는심혈관계질환을가지고있으며, 이때문에항혈전제를복용하고있기때문에출혈의위험성은더크다. 3,6 최근 Olympus UES-40 surgmaster generator (Olympus, Tokyo, Japan) 을이용한양극성경요도전립선절제술인 transurethral resection of the prostate in saline (TURIS) 은수술효과는좋으면서생리식염수를사용하므로 TUR 증후군의위험성이적으며, 효과적인지혈이가능해출혈위험성을줄일수있으며, 내시경하수술시야가좋은것으로알려져있다. 7,8 여기에최근개발된 mushroom vapo-resection electrode (Olympus, Hamburg, Germany) 를이용한양극성경요도전립선기화술인 transurethral bipolar plasma vaporization of the prostate (TBPVP) 가임상에적용되고있다. 효과와안정성에대한외국보고는있지만, 국내다른기관에서의 TBPVP에대한보고가없고, 아직까지국내에서의보급은미미한실정이다. 이에저자들은 TBPVP의유용성과안정성에대하여알아보고자 TBPVP에대한한일병원의초기경험을보고하고자한다. 대상및방법 1. 대상 2009년 10월부터 2011년 4월까지본원에서전립선비대증을진단받고, 단일술자에의해 TBPVP를시행받은환자중신경인성방광, 전립선수술과거력, 요도협착, 방광결석, 방광암, 전립선암등이없고, 술전 american society of anesthesiologists (ASA) score 2 이하의 42명의환자를대상으로후향적으로분석하였다. 대상환자는술전에병력조사, 신체검진, 경직장전립선초음파를통한전립선크기, 혈청전립선특이항원 (prostate specific antigen, PSA) 농도, 국제전립선증상지수 (international prostate symptom score, IPSS) 와삶의질 (quality of life, QoL), 최대요속 (maximal flow rate, Qmax), 잔뇨량 (postvoid residual volume, PVR) 을시행하였으며, 술전혈청 PSA 농도가 3ng/ml 이상인환자는술전조직검사에서전립선암이없음을확인하였다. 항응고제를복용하는환자의경우에는대부분술전 1-2주의복용중단기간을두었다. 2. 술기및처지척추마취하에 24Fr Olympus surgmaster TURis 절제경과 mushroom vapo-resection electrode 결합하고, Olympus UES- 40 surgmaster generator에연결하여전립선선종의기화 (plasma vaporization) 를시행하였다. Plasma vaporization 시에 280w의전류를사용하였고, 혈액응고 (coagulation) 시에는 80w의전류를사용하였고, 관류액으로생리식염수를사용하였다. 일반적인경요도전립선절제술과유사한손동작으로방광경부와정구사이의비대된전립선선종을기화시켜제거하였다. 전립선요도의모양을항아리또는올리브형태로만들었으며, 둥근모양의전극을절제면에문지르는방법 (hovering technique) 으로비대된선종의기화와동시에절제면을평평하게만들었으며, 전립선첨부의폐색도완전히제거하였다. 절제경을제거하기전에정구부분에서방광경부를보았을때, 방광내강만검게보이고주변의전립선조직이전혀관찰되지않음과출혈이없음을확인한후 22Fr 3way 30cc balloon Foley 카테터를유치하고세척액을연결하였으며, 요도견인은실시하지않았다 (Fig. 1). 3. 자료분석수술시간, 수술시사용한관류액의양, 술후세척액관류기간, 카테터유치기간, 입원기간, 술전후혈색소와전해질변화와술중, 술후합병증을분석하였고, 술후 2주, 4주그리고 8주의 IPSS와 Qmax, 잔뇨량그리고삶의질변화를확인하였다. 추적관찰기간동안의임상양상의관찰을통하여부작용사례를선별하였으며, 요도협착및방광경부협착등의부작용이의심되면방광경등의추가검사를시행하여확인하였다. 통계적분석은 SPSS ver. 12.0K (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였고, 술전과술후 2주, 4주, 8주의비교인자분석은 paired t-test를이용하였고, p값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판정하였다. 결과대상환자의평균연령은 70.93±6.26세였다. 평균전립선크기는 64.10±17.83ml였으며, 평균혈청전립선특이항원농도는 3.48±2.30ng/ml이었다. 술전 IPSS 평균과삶의질점수평균은각각 24.90±4.53점과 4.12±0.89점이었으며, 최고요속평균과배뇨후잔뇨량평균은 7.21±2.19ml/sec와 67.90±94.06ml이었다 (Table 1). 평균수술시간은 59.40±25.99분이었고, 수술중세척액

126 대한비뇨기종양학술지 제 9 권 제 3 호 2011 Fig. 1. Vaporization of prostatic adenoma by plasma corona generated in mushroom type electrode. Table 1.

urinary flow rate (ml/sec) Postvoiding residual urine (ml) 70.93±6.26 3.48±2.30 64.10±17.83 24.90±4.53 4.12±0.89 7.21±2.19 67.90±94.06 (56-91) (0.25-8.

의 평균 사용량은 26,000±10,511ml였다. 술 후 생리식염수 평균 관류시간은 27.64±6.45시간이었고, 평균 카테터 유치 기간은 3.57±0.94일이었다. 부작용으로 5건 (11.

99 (20-115) Irrigation fluidvolume during 26,000±10,511 (12,000-48,000) procedure (ml) Postoperative irrigation duration 27.64±6.

9%) Transfusion 1 (2.4%) Clot retention 2 (4.

4%)에서 수혈을 하 였다. 술 후 2건 (4.8%)에서 혈전에 의한 카테터 폐색이 있 0.62, 1.50±0.55 그리고 1.45±0.

3 126 대한비뇨기종양학술지 제 9 권 제 3 호 2011 Fig. 1. Vaporization of prostatic adenoma by plasma corona generated in mushroom type electrode. Table 1. Preoperative characteristics of the patients Mean±SD (range) Age (years) Serum PSA level (ng/ml) Prostate volume (ml) IPSS Quality of life Peak urinary flow rate (ml/sec) Postvoiding residual urine (ml) 70.93± ± ± ± ± ± ±94.06 (56-91) ( ) ( ) (17-34) (3-6) (3-12) (10-400) PSA: prostate specific antigen, IPSS: international prostate symptom score. 의 평균 사용량은 26,000±10,511ml였다. 술 후 생리식염수 평균 관류시간은 27.64±6.45시간이었고, 평균 카테터 유치 기간은 3.57±0.94일이었다. 부작용으로 5건 (11.9%)의 피막 천공이 있었고, 최근의 심장 혈관 스텐트 삽입으로 인하여 Table 2. Intraoperative and perioperative characteristics Mean±SD (range) Operation time (min) 59.40±25.99 (20-115) Irrigation fluidvolume during 26,000±10,511 (12,000-48,000) procedure (ml) Postoperative irrigation duration 27.64±6.45 (16-41) (hr) Catheter indwelling time (day) 3.57±0.94 (2-7) Hospital stay (day) 5±0.66 (4-7) Complication Capsule perforation 5 (11.9%) Transfusion 1 (2.4%) Clot retention 2 (4.8%) TUR syndrome 0 (0%) Delayed complication (after 4 weeks) Urethral stricture 0 (0%) Bladder neck contracture 0 (0%) 헤파린 투여를 중지할 수 없었던 1건 (2.4%)에서 수혈을 하 였다. 술 후 2건 (4.8%)에서 혈전에 의한 카테터 폐색이 있 0.62, 1.50±0.55 그리고 1.45±0.63점이었고, 술 전 삶의 질 점 었고, 추적관찰 기간 동안에 요도 협착과 방광 경부 협착은 수 평균에 비해 2주, 4주와 8주 모두 통계적으로 의미있게 발생하지 않았다 (Table 2). 낮았다 (p 0.001). 술 후 2주, 4주와 8주의 최고 요속 평균 술 후 2주, 4주와 8주 IPSS 평균은 각각 9.62±2.09점, 은 15.93±3.03ml/sec, 15.31±2.88ml/sec 그리고 15.48± ±2.01점 그리고 8.40±1.87점이었고, 술 전 IPSS 평균에 ml/sec이었고, 술 전 최고 요속 평균에 비해 2주, 4주와 8주 비해 2주, 4주와 8주 모두 통계적으로 의미있게 낮았다 (p 모두 통계적으로 의미있게 높았다 (p 0.001). 또한, 술 후 0.001). 술 후 2주, 4주와 8주 삶의 질 점수 평균은 2.00± 2주, 4주와 8주의 배뇨 후 잔뇨량 평균은 22.49±24.30ml,

4 이용택외 : 경요도양극성플라즈마전립선기화술의초기경험 127 Fig. 2. Postoperative surgical outcomes of the patients. IPSS: international prostate symptom score, QoL: quality of life, Qmax: peak urinary flow rate, RU: residual urine, *p<0.001, p< ±12.85ml 그리고 11.43±8.92ml이었고, 술전배뇨후잔뇨량평균에비해 2주, 4주와 8주모두통계적으로의미있게낮았다 (p<0.005) (Fig. 2). 고찰최근보고에의하면, 우리나라에서 2004년에서 2008년사이에 3천 8백만명의환자가전립선비대증으로진료를받은후 1개이상의전립선약제를처방받았으며, 4만 4천명의환자가전립선수술을받았다 년과비교하여 2008년에 TUR-P는 1.2배가증가하였고, 2006년이전에는 TUR-P가가장많이시행되었으나, 2006년이후에는 KTP (Potassium-titanyl-phosphate) laser와같은레이저수술이 TUR-P와유사한수준으로시행되고있다. 9 최근미국의전자우편온라인조사에의하면미국비뇨기과의사의전립선비대증수술방법선호도는전통적인단극성 TUR-P가 73%, KTP 레이저전립선기화술 58%, TBPVP (TURIS-V) 24%, 양극성 TUR-P 20%, holmium laser ablation of the prostate 18%, thulium laser ablation of the prostate 4% 이고, 복강경하단순전립선적출술과로봇보조단순전립선적출술이각각 1% 와 3% 이다. 10 미국비뇨기과의사사이에서는 TBPVP가어느정도자리를잡아가고있음을추정할수있다. 2009년도에 TBPVP에대한초기경험이보고된이후, TBPVP는효과와안정성에서 TUR-P의대체가능한수술방법으로거론이되어왔다 최근 Geavlete 등이 18개월추적관찰의무작위전향적임상연구에서 TUR-P와 TURIS 그리고 TBPVP의성적및부작용을비교하였는데, TBPVP 군에서피막천공 (capsular perforation), 술중출혈빈도와술후혈색소하강이 TUR-P 군과 TURIS 군에비해서통계적으로의미있게적었고, 술후출혈, 수혈, 혈전에의한요폐가 TUR-P 군에서가장많았으며, 수술시간과카테터유치기간, 입원일수도 TBPVP 군이가장짧았고, 카테터재삽입율 (recatheterization rate), 방광경부협착, 재치료율 (retreatment rate) 도 TBPVP 군이가

5 128 대한비뇨기종양학술지 : 제 9 권제 3 호 2011 장적었으며, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월그리고 18개월추적검사기간동안 IPSS와 Qmax에서 TBPVP 군이가장좋은성적을보였다. 14 저자의경험에서도 TBPVP는 TUR-P와 TURIS에비해수술시간이가장짧은경향을보였으며, 술중관류액사용량이 TBPVP 군에서가장적었으며, 술후관류액사용기간, 카테터유치기간및입원기간이 TBPVP군에서가장짧았다. 15 본연구는타수술방법과의비교연구가아니라, TBPVP 의초기경험을보고한것이기때문에많은한계점을동반하고있다. 하지만, TBPVP 시술시장점에대한저자의견해로는첫째, 우선기구의가격이레이저등의유사수술장비에비해훨씬저렴한것으로알려져있다. 우리나라에서현재 TUR-P와레이저전립선기화술의건강보험요양급여수준은유사하지만레이저장비는 TUR-P나 TBPVP의장비에비해훨씬고가이다. 둘째, TBPVP는출혈이적어서시야가좋고, 선종의기화속도가빠르며, 평평하게다듬기가쉬워, 전립선요도의모양을항아리형태로둥글게만들기가쉽다고생각한다. 이러한장점이 Geavlete 등의연구에서짧은수술시간과추적검사기간의좋은성적으로나타난것으로사료된다. 14 절제조직이없기때문에조직검사를할수없으나수술시절제조직의방해가없으며, Ellick 흡입기의사용시간이줄어든다. 또한, 기존의 TUR-P는 12시방향을처리하는데깊이조절이어려우나, TBPVP는둥근모양의전극을사용하기때문에깊이조절이쉬워 12시방향을안전하게시행할수있다. 전극과선종의접촉이약할경우 plasma가늦게발생하는현상과 plasma에의해선종이기화될때기포가많이발생하여시야를가리는단점이있다. TBPVP 수술은레이저를이용한수술방법과직접적으로비교한연구는없으나, 기존의수술방법인 TUR-P와 TURIS 와비교하였을때효과와안정성면에서우수한성적을보였으며, 14,15 장비가도레이저장비에비해서상대적으로낮아, 현실적으로비뇨기과개원가에서활용하기좋은수술방법이라사료되고, 최근표재성방광암수술에도양극성전기장치와 mushroom vapo-resection electrode를사용하는것이효과가좋고, 안정성이우수하다는보고가있다. 16,17 저자도최근표재성방광암에기존의 cutting loop와 mushroom vapo-resection electrode를동시에사용하여, 기존수술과효과는차이가없으면서, 수술시간과출혈을줄이고, 술중과술후관류액사용량, 카테터유치기간감소등의안정성은더우수함을경험하였다. 18 이와같이양극성전기장치와 mushroom vapo-resection electrode를이용한수술방법은비뇨기과의여러경요도수술에효과적으로적용할수 있는방법이라사료된다. 결 본연구에서짧은추적관찰이지만 TBPVP는술후 IPSS 와 QoL 점수감소및술후 Qmax 증가와잔뇨량감소가술전에비해유의하였고, 부작용에있어서도기존의 TUR-P에비해증가하지않았다. 따라서 TBPVP 효과적이고안전하게적용할수있는방법으로사료된다. 추후다른경요도전립선수술방법과의대규모장기간의비교관찰연구가필요하리라생각되며, 효율성과안정성이입증된다면기존경요도전립선수술과병용할수있는효과적인방법으로생각된다. 론 REFEFENCES 1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132: Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991;338: Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006;50:969-79; discussion Oelke M, Alivizatos G, Emberton M, Gravas S, Madersbacher S, Michel M, et al. Guideline on benign prostatic hyperplasia. In: Parsons KF, Irani J, Chapple CR, Fall M, Hanus J, Llorente Abarca C, et al, editors. European Association of Urology Pocket Guideline. Arnhem: European Association of Urology; 2009; Robert G, Descazeaud A, Delongchamps NB, Ballereau C, Haillot O, Saussine C, et al. Transurethral plasma vaporization of the prostate: 3-month functional outcome and complications. BJU Int 2010:doi: /j X x 6. Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, Rohlich M, Stancik I, Willinger M, et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 2005;47: Ho HS, Yip SK, Lim KB, Fook S, Foo KT, Cheng CW. A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system. Eur Urol 2007;52: Starkman JS, Santucci RA. Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications. BJU Int 2005;95:69-71

6 이용택외 : 경요도양극성플라즈마전립선기화술의초기경험 Kang JY, Min GE, Son H, Kim HT, Lee HL. National-wide data on the treatment of BPH in Korea. Prostate Cancer Prostatic Dis 2011;14: Nora L, Hui X, Lori L. Trends in surgical management for benign prostatic hyperplasia. J Urol, Supplement 2011:e Geavlete B, Dragutescu M, Multescu R, Georgescu D, Jecu M, Geavlete P. TURIS plasma vaporization--initial Romanian experience with a new technology. J Med Life 2009;2: Geavlete B, Multescu R, Dragutescu M, Jecu M, Georgescu D, Geavlete P. Transurethral resection (TUR) in saline plasma vaporization of the prostate vs standard TUR of the prostate: 'the better choice' in benign prostatic hyperplasia? BJU Int 2010;106: Robert G, Descazeaud A, Delongchamps NB, Ballereau C, Haillot O, Saussine C, et al. Transurethral plasma vaporization of the prostate: 3-month functional outcome and complications. BJU Int Geavlete B, Georgescu D, Multescu R, Stanescu F, Jecu M, Geavlete P. Bipolar plasma vaporization vs monopolar and bipolar TURP-A prospective, randomized, long-term comparison. Urology 2011;78: Lee YT, Ryu YW, Lee DM, Park SW, Yum SH, Han JH. Comparative analysis of the efficacy and safety of conventional transurethral resection of the prostate, transurethral resection of the prostate in Saline (TURIS) and TURIS-plasma vaporization for the treatment of benign prostatic hyperplasia: A pilot study. Korean J Urol 2011;52: Geavlete B, Jecu M, Multescu R, Georgescu D, Dragutescu M, Geavlete P. TURis plasma vaporization in non-muscle invasive bladder cancer--the first Romanian experience with a new technique. J Med Life 2010;3: Geavlete B, Multescu R, Georgescu D, Jecu M, Dragutescu M, Geavlete P. Innovative technique in nonmuscle invasive bladder cancer-bipolar plasma vaporization. Urology 2011;77: Ryu YW, Lee DM, Lee YT, Park SW, Yum SH, Han JH, et al. The efficacy and safty of transurethral bipolar plasma vaporization using "mushroom" type vapo-resection electrode for the treatment of non-muscle invasive bladder tumor. Korean J Urol 2011;52(Suppl):105

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic