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1 전립선비대증 진료지침 대한전립선학회 The Korean Prostate Society

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3 집필진 (가나다 순) 곽경원 곽 철 구자현 권동득 김선일 김세웅 김영식 김용준 김원태 김태형 김형진 나군호 명순철 박상현 서성일 손환철 양승옥 어홍선 유지형 유탁근 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전남대학교 의과대학 비뇨기과학교실 아주대학교 의과대학 비뇨기과학교실 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 국민보험공단 일산병원 비뇨기과 충북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 충북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 연세대학교 의과대학 비뇨기과학교실 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 보훈병원 비뇨기과 어비뇨기과 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 을지대학교 의과대학 비뇨기과학교실

4 집필진 (가나다 순) 이경섭 이승욱 이승태 이 완 이용석 이용성 이지열 이현무 이형래 장인호 정병창 정승일 정재일 조문기 조성태 조진선 주관중 한준현 홍성규 홍준혁 동국대학교 의과대학 비뇨기과학교실 을지대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경찰병원 비뇨기과 부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경희대학교 의과대학 비뇨기과학교실 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전남대학교 의과대학 비뇨기과학교실 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 원자력병원 비뇨기과 한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 한일병원 비뇨기과 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 울산대학교 의과대학 비뇨기과학교실

5 발간사 대한전립선학회가 창립된 지 13년이 되었습니다. 대한전립선학회는 회원 여러분의 열성과 노력으로 다 양한 종류의 출판물을 발간해오고 있습니다. 현대사회는 각 분야에서 눈부시게 발전을 하는 시대이며 의 료 특히 전립선비대증 영역 역시 예외는 아닙니다. 홍수처럼 쏟아져 나오는 각종 의료정보 속에서 과연 과연 어떠한 정보가 진정으로 환자의 진단과 치료에 중요한 것인가 라는 문제가 대두되었습니다. 다른 학문분야에서도 마찬가지겠지만 특히 전립선비대증 분야에서는 지난 7년간 엄청난 변화와 발전을 이루 어왔고 학문적인 영역도 넓어지고 있습니다. 학회에서는 2004년 전립선비대증 교과서를 발간한 바 있는 데 벌써 6년이 경과하였기에 이러한 변화를 수용하기 위해 이번에는 환자를 진료하는 의료진을 위한 전 립선비대증 진료지침 을 발간하게 되었습니다. 전립선비대증은 남성에게서 심한 고통을 야기하는 하부요로증상의 가장 흔한 원인으로 환자의 삶의 질을 위협하는 대표적인 질환입니다. 특히 최근에는 인구의 고령화, 식생활의 서구화 등으로 발생빈도가 급격히 증가하고 있습니다. 이러한 환자의 증가에 따라 이들을 치료하는 의료진 역시 양질의 의료서비스 를 위하여 올바른 지식의 습득이 매우 중요합니다. 본 책자는 전립선비대증의 진단과정, 다양한 약물 치료, 레이저 치료를 포함한 다양한 수술적 치료, 나 아가 질병의 예방 등 여러 분야의 달라진 정보를 취급하였습니다. 국내 의료진의 진료와 치료를 돕고자 하였기에 국내의 의료실정에 중점을 두고 가급적 국내 논문을 참고로 하였습니다. 국외의 경우 2009년 판 European Association of Urology (EAU) Guidelines을 참고로 하였습니다. 다만 국내 자료를 충분 히 참고로 하였으나 진료지침서인 관계로 일반적으로 인정이 되는 내용만을 다루었기 때문에 경우에 따 라 국내 자료가 충분히 인용이 되지 못한 점이 아쉬움으로 남습니다. 본 책자는 국내의 비뇨기과 전문의, 전공의, 전립선비대증에 관심이 있는 일반의사를 위해 발간되었으 며, 각 전문분야별로 가장 활발하게 전립선 질환을 연구하는 교수진과 전문의 29명이 집필과 간행에 심 혈을 기울였습니다. 많은 사람들의 노력과 열성으로 만들어지기는 하였지만 아직 미비한 점과 보완이 필요한 부분이 많으 리라 생각이 되며 앞으로는 국내 연구 결과들이 많이 발표되어 이를 더 많이 인용하게 되는 것이 중요하 다고 생각합니다. 본 책자가 전립선비대증으로 고통을 받는 환자를 일선에서 진료하는 의료진에게 다소 나마 도움이 되길 바라며 이 책이 나오기까지 많이 힘써주신 명순철 간행위원장 이하 여러분들의 노고에 깊이 감사드립니다. 대한전립선학회 회장 이현무

6 추천의 글 최근 의료에 대한 국민의 기대가 커지고 있고 의학은 보다 급격한 발전을 이루고 있습니다. 전립선비 대증은 인구의 고령화, 식생활의 서구화로 빠른 속도로 증가하고 있습니다. 비교적 고령에서 발생하며 심한 고통을 야기하기 때문에 국민건강에 미치는 피해는 매우 중요합니다. 이와 같이 전립선비대증은 매 우 중요한 질병임에도 불구하고 일선에서 진료하는 의료진을 위한 진료지침은 부족하였던 것이 사실입 니다. 실제로 임상에서 진료를 하다보면 다양한 매체를 통하여 환자들이 교과서보다 앞선 정보 혹은 잘 못된 정보를 가지고 의사와 논쟁을 하는 경우를 종종 경험하게 됩니다. 최근에는 치료도 단순하지 않아 치료에 대한 속설, 정보를 가장한 그릇된 광고 등에 현혹되기 쉽습니다. 또한 환자의 연령, 내과적 질환 동반 여부, 전신상태 등에 따라서 치료방법이 매우 다양하고, 의료진의 철학에 따라서도 치료 방법이 다 양하여 혼란스러울 정도입니다. 이러한 이유로 전립선비대증에 대한 정확한 정보와 이를 기반으로 진료 지침서의 필요성을 느끼게 됩니다. 전립선비대증은 중년 이후 남성 배뇨장애를 일으키는 가장 흔한 원인으로서 일종의 노환현상이기 때 문에 중년 이후 남성이라면 한번쯤 생각해야 할 정도로 흔한 질환입니다. 최근 들어 전립선비대증에 대 해서는 각종 레이저를 이용한 수술법 등 매우 효과적인 치료방법들이 속속 개발되고 있습니다. 의사들이 새로운 수술법을 쫓아가는 데 어려움을 느낄 정도입니다. 그러나 이 같은 새로운 최첨단 의료기술의 발 전은 궁극적으로 환자들에게는 매우 기쁜 일이지만, 당장은 적절한 치료에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 그때그때 접하기가 쉽지 않다는 또 다른 고민거리를 제공하고 있습니다. 나날이 발전하는 의학 지식과 그에 따른 의료진의 지식 습득의 요구에 부응하기 위해 이번에 발간되 는 전립선비대증 진료지침 을 내게 된 것은 새로운 지식을 갈망하는 의료진에게 희소식이 아닐 수 없습 니다. 본 책자는 우리나라의 중견 비뇨기과 교수들과 전문의들이 심혈을 기울여 집필한 것입니다. 이 책 이 전립선비대증으로 고통을 받는 환자를 진료하고 치료하는 일선의 의료진에게 훌륭한 지침서가 될 것 으로 확신합니다. 대한비뇨기과학회 회장 백재승

7 전립선비대증 진료지침 목 차 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-1) 전립선비대증의 역학 (01) 1-2) 전립선비대증의 원인 (07) 1-3) 전립선비대증 진행의 위험인자 (12) 2. 전립선비대증의 진단 2-1) 기본검사 (17) 1 병력과 신체검사 2 소변검사 3 혈중 전립선특이항원치 검사 4 배뇨일지 작성 5 요속검사 및 잔뇨측정 6 전립선크기 측정 7 혈중 크레아티닌 측정 2-2) 특수검사 (26) 1 요역동학 검사 2 요로의 영상학적 검사 3 요도방광내시경 3. 전립선비대증의 치료 3-1) 대기요법 (35) 3-2) 약물치료 (38)

8 1 알파차단제 2 5-알파환원효소 억제제 3 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제의 병합요법 4 항콜린약물과 항이뇨호르몬제 5 보완대체요법 3-3) 수술치료 (58) 1 수술의 적응증 2 경요도전립선절제술 3 경요도전립선절개술 4 개복전립선절제술 5 레이저를 이용한 최소 침습적 치료법 6 기타 최소 침습적 치료법 4. 추적관찰 (75) 5. 전립선비대증의 진료지침 (78)

9 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-1) 전립선비대증의 역학 전립선비대증 (Benign Prostatic Hypeplasia: BPH)은 노화 및 남성호르몬과 밀접한 관련이 있고 60세 이상 연령의 40-70% 정도에서 이에 의한 하부요로증상 (Lower Urinary Tract Symptoms: LUTS)을 일으켜 삶의 질에 영향을 미치는 질환으로, 사회가 노령화되고 삶의 질에 대한 관심이 높 아지고 있는 현 시점에서 중요한 국민보건 문제로 중요성이 점차 증가하고 있는 실정이다. 따라서 전체 인구에서 전립선비대증의 유병률을 파악하는 것이 반드시 필요하나 우리나라에서 이에 대한 역학조사는 충분하지 않은 상황이다. 지역사회를 기반으로 한 연구들에서 국제전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS)를 이용하여 하부요로증상을 평가함으로써 전립선비대 증의 유병률을 추정하였으나, 1-3 연구 디자인이 역학적인 인구 구성비에 따라 조사한 것이 아니었으 며 전립선의 용적을 직장수지검사만으로 측정한 한계가 있다. 전립선비대증에 대해 정확한 예후를 환자에게 설명하고 객관적이고 타당한 치료 방침을 결정하기 위하여 전립선비대증의 역학과 자연사 에 대한 정확한 정보는 대단히 중요하다. 전립선비대증의 정의 전립선비대증은 전립선 촉진 또는 경직장초음파검사에서 전립선의 크기가 증가한 양성전립선비 대 (benign prostatic enlargement)를 일컫는다. 병리학적으로는 전립선 간질이나 상피세포의 증식 소견으로 진단하게 된다. 40세 이상의 남성 중 일부는 전립선증식증 (Benign Prostatic Hyperplasia: BPH)인 조직학적인 전립선의 증식을 보이며, 이들 중 일부는 하부요로증상 (LUTS)을 호소하 고, 요역동학 검사 (urodynamic study)에서 방광내압의 증가와 배뇨속도의 감소를 동시에 보이는 방광출구폐색 (Bladder Outlet Obstruction: BOO)을 보이게 된다 (Fig. 1). 전립선비대증 (BPH), 하부요로증상 (LUTS), 방광출구폐색 (BOO)은 상호 연관되어 발생하나, 항상 동반되지는 않는다. 전립선비대증의 역학 1

10 Fig. 1. Diagram showing the relationship between histologic benign prostatic hyperplasia (BPH), lower urinary tract symptoms (LUTS), benign prostatic enlargement (BPE), and bladder outlet obstruction (BOO). 비뇨기과 의사에 의한 임상적 진단은 전립선의 크기, 요류 속도, 임상증상의 조합으로 이루어지 게 된다. 그러나 전세계적으로 인정되는 전립선비대증의 역학적 정의와 전립선의 크기는 아직까지 정립되어 있지 않다. 전립선 크기에 관한 연구에 의하면 전립선 크기는 연령에 비례하며, 정상적 인 전립선 크기는 평균 20g인데 반해 전립선비대증 병리소견에 합당한 전립선 크기는 평균 33g 이었다. 4 국내 연구에서는 연령에 따른 전립선 크기는 65세 이하에서 22.5g, 66-70세 22.8g, 71-75세 26g, 76-80세 27.7g으로 연령에 따라 증가하는 양상을 보였다. 5 Guess 등 6 은 직장수지검 사 등으로 임상적 전립선비대증을 진단 받은 환자와 부검을 통해 전립선비대증으로 확인된 경우 에서 연령 특이 임상적/병리학적 전립선비대증의 유병률은 각각 69%와 70.7%로 임상적 진단과 병리학적 소견의 비율이 비슷하였다고 하였다. 전립선비대증의 자연사 자연사에 대한 충분한 이해는 질환의 경과 중 발생하는 위험과 치료에 따른 이득과 손실에서 항 상 균형을 이루어야 하기 때문에 매우 중요하다. 지금까지 전립선비대증의 자연사에 대한 연구들은 2 전립선비대증 진료지침

11 1) 하부요로증상과 임상적 전립선비대증을 진단 받았으나 치료받지 않은 코호트 (watchful waiting cohorts)를 대상으로 한 장기적 연구 2) 하부요로증상과 전립선비대증을 진단 받은 환자들에서 치 료 군과 위약 군을 대상으로 한 환자-대조군 연구 3) 지역사회를 대상으로 임상적으로 진단받지 않 은 군에 대한 종적 인구집단을 대상으로 한 연구 (longitudinal population-based study) 등의 방 법에 의해 시행되어 왔다. Craigen 등 7 은 전립선 비대증이 항상 급성 요폐로 발전하지 않으며, 대기 요법으로 증상의 호전을 기대할 수도 있다고 주장하였고, Barham 등 8 은 전립선 절제술을 받기 위 해 대기 중인 118명 중 약 반수 가량의 환자가 결국 수술 대기자 명단에서 빠지게 되었다고 보고하 여 전립선비대증이 반드시 계속 진행하여 악화되지는 않을 것이라고 추정하였다. 하지만 Glynn 등 9 의 연구에 의하면 40세 남성이 80세까지 임상적으로 전립선비대증에 의한 증상 을 보일 가능성은 약 77%이며 전립선비대증 관련 수술을 받을 가능성은 29.2%라고 하였다. 그동안 진행되어 온 여러 연구들은 질환의 정의와 증상 정도의 분포가 서로 다르지만 연령이 증 가함에 따라 증상이 심해지는 경향을 공통적으로 나타내고 있다. 즉 시간의 흐름에 따라 하부요로 증상과 전립선비대증이 악화되며, 연령, 증상 정도, 전립선 크기와 혈중 전립선특이항원 (Prostate specific Antigen: PSA) 등이 질환의 진행을 예측할 수 있는 예측인자로 알려져 있다. 전립선비대증의 유병률 질환의 유병률을 알기 위한 역학조사에서는 정확한 질환의 정의가 중요하다. 과거 명명되었던 전 립선증 (prostatism)은 전립선이 하부요로증상을 일으키는 단독적인 요소라는 의미로 사용된 적절 하지 못한 용어이다. 전립선비대증은 하부요로증상의 정도, 직장수지검사 또는 경직장초음파검사를 통한 전립선의 비대, 요속검사 (uroflowmetry) 혹은 압력요류 검사 (pressure-flow study)에 의한 방광출구폐색 (bladder outlet obstruction)의 조합을 통해 진단된다. 그동안 전세계적으로 전립선 비대증의 유병률에 관한 많은 연구가 있었으나, 아직까지 정확한 유병률을 구하기 어렵다. 이는 전 립선비대증에 대한 표준화된 정의가 없으며, 대상 표본의 추출에 일관성이 없기 때문이다. 현재까지 국내외에서 시행된 중등도 이상의 하부요로증상에 관한 유병률은 Table 1과 같다. Garraway 등 10 은 임상적 전립선비대증을 전립선 크기가 20g 이상이고 최대 요속이 15ml/s 미만인 경우 또는 전 립선 크기가 20g 이상이고 증상이 있는 경우로 정의하고, 40-79세 남성을 대상으로 전립선비대증의 유병률을 조사하였을 때 40대, 50대, 60대, 70대 각각 13.8%, 23.7%, 43%, 40.0%의 유병률을 보여 연령이 증가할수록 전립선비대증의 유병률이 증가한다고 하였다. 미국의 Olmsted county 연구에서 도 중등도 이상의 증상은 60대에서 41%, 70대에서 45%를 보여 연령에 따라 증가하는 경향을 보였 다. 11 Bosch 등 12 은 진단기준을 전립선 크기 30g 이상, 국제전립선증상점수 8점 이상으로 하였을 때 유병률이 19%인 반면, 최대요속 10ml/s 이하, 잔뇨 50ml 이상을 추가할 경우 4.3%로 진단기준에 전립선비대증의 역학 3

12 Table 1. Prevalence of moderate to severe lower urinary tract symptoms in community-population Author Country Men with IPSS 8 (%) yrs yrs yrs Chung et al 2 Korea Norman et al 17 Canada Chute et al 18 U.S.A Sagnier et al 19 France Bosch et al 12 Netherland Tsukamoto et al 14 Japan Moon et al 20 U.S.A 따른 유병률의 차이가 크다고 하였다. 유럽에서 시행된 최근 연구의 예비결과에 의하면 50-80세 남 성의 30% 가량이 국제전립선증상점수에서 중등도 이상의 하부요로증상을 보이는 것으로 보고되었 다. 최근 국내에서 지역사회를 기반으로 시행된 연구에 의하면 전립선비대증 유병률은 60대 36%, 70 대 43%, 80대 53%였고, 연령 보정한 유병률은 42%로 이전의 보고에 비해 전립선비대증이 증가하 는 경향을 보였다. 13 아시아에서 시행된 연구들에서는 중등도 이상 하부요로증상의 유병률은 미국에 비하여 높았으며, 14,15 일본인의 전립선 크기는 서구인에 비해 작음을 보고하였다. 16 이와 같이 전립 선비대증 유병률이 기준에 따라 다르며 같은 기준을 적용하더라도 차이가 있다. 그러므로 각 나라 와 지역간의 사회적, 문화적 배경과 전립선의 해부학적 크기의 차이를 고려한 국가별, 인종별, 지 역별 전립선비대증 정의에 대한 합의가 필요하며 이를 기준으로 유병률을 산정하는 것이 바람직하 겠다. 결 론 전립선비대증은 어떤 특정 질환이라기보다는 남성에서 노화와 동반되어 나타나는 노령기의 변화 로서, 전립선비대증과 그에 따른 하부요로증상은 연령 증가에 따라 발생하며 그 정도가 점차 악화, 진행하는 질환으로 생각할 수 있다. 전립선비대증의 진행은 연령, 혈중 전립선특이항원, 전립선 크 기 등으로 예측할 수 있으며, 이를 통해 진행의 위험이 있는 환자를 예측하여 예방할 수 있을 것이 다. 노령 인구의 증가, 생활 수준의 향상, 삶의 질 향상에 대한 욕구 등 많은 경제, 사회적 변화로 인해 그 중요성과 빈도가 빠르게 증가하고 있으며 병원을 방문하는 환자 수가 점차 증가할 것이다. 4 전립선비대증 진료지침

13 참고문헌 1. Lee E, Yoo KY, Kim Y, Shin Y, Lee C. Prevalence of lower urinary tract symptoms in Korean men in a community-based study. Eur Urol 1998;33: Chung TG, Chung J, Lee MS, Ahn H. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in Jeong-Eup area: community-based study. Korean J Urol 1999;40: Rhew HY, Koo JH, Cho SS, Kang JS, Lee CK, Kim JC, et al. The prevalence of BPH in Busan city over age 40. Korean J Urol 2001;42: Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132: Lee H, Hwa JS, Choi BS, Choi CW, Kim JT, Jung SH, et al. Correlation between age, prostatic volume and voiding symptoms in randomly selected Korean over age 60. Korean J Urol 1994;35: Guess HA, Arrighi HM, Metter EJ, Fozard JL. Cumulative prevalence of prostatism matches the autopsy prevalence of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1990;17: Craigen AA, Hickling JB, Saunders CR, Carpenter RG. Natural history of prostatic obstruction. A prospective survey. J R Coll Gen Pract 1969;18: Barham CP, Pocock RD, James ED. Who needs a prostatectomy? Review of a waiting list. Br J Urol 1993;72: Glynn RJ, Campion EW, Bouchard GR, Silbert JE. The development of benign prostatic hyperplasia among volunteers in the Normative Aging Study. Am J Epidemiol 1985;121: Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991;338: Sarma AV, Wei JT, Jacobson DJ, Dunn RL, Roberts RO, Girman CJ, et al. Comparison of lower urinary tract symptom severity and associated bother between community-dwelling black and white men: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status and the Flint Men's Health Study. Urology 2003;61: Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The international prostate symptom score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75: Park HK, Park H, Cho SY, Bae J, Jeong SJ, Hong SK, et al. The prevalence of benign prostatic hyperplasia in elderly men in Korea: a community-based study. Korean J Urol 2009; 50: Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ, et al. Prevalence of prostatism in Japanese men in a community-based study with comparison to a similar American study. J Urol 1995;154: Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, Yamanaka H, Okada K, Okajima E, et al. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the international prostate symptom score. Int J Urol 1997;4: Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ, et al. Japanese men have smaller prostate volumes but comparable urinary flow rates relative to American men: results of community based studies in 2 countries. J Urol 1996;155: Norman RW, Nickel JC, Fish D, Pickett SN. Prostate-related symptoms' in Canadian men 50 전립선비대증의 역학 5

14 years of age or older: prevalence and relationships among symptoms. Br J Urol 1994;74: Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ, et al. The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary symptoms. J Urol 1993;150: Sagnier PP, MacFarlane G, Richard F, Botto H, Teillac P, Boyle P. Results of an epidemiological survey using a modified American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia in France. J Urol 1994;151: Moon TD, Brannan W, Stone NN, Ercole C, Crawford ED, Chodak G, et al. Effect of age, educational status, ethnicity and geographic location on prostate symptom scores. J Urol 1994; 152: 전립선비대증 진료지침

15 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-2) 전립선비대증의 원인 전립선비대증의 발생 원인은 크게 노화과정과 남성호르몬을 분비하는 고환의 존재라고 설명할 수 있다. 전립선비대증은 노화가 진행되면서 발생하며 소아 때 고환을 절제한 남성에게서는 발생하지 않는다. 1 이러한 두 가지 원인이 일반적으로 받아들여지고 있으나 이들만으로는 전립선비대증의 발 생을 명확하게 설명하는 데에는 한계가 있다. 안드로겐 전립선은 남성호르몬 의존기관으로 전립선이 성장하고 작용 기능을 유지하기 위해서는 지속적인 남성호르몬의 공급이 필요하다. 2 안드로겐 자체가 전립선비대증을 발생시키지는 않으나 전립선비대 증의 발생에는 안드로겐이 필요하다. 3 앞에서 밝힌 바와 같이 사춘기 이전에 거세되었거나 다른 유 전질환으로 안드로겐의 작용과 형성이 되지 않는 경우에는 전립선비대증은 발생하지 않는다. 거세 로 인해 남성호르몬이 없어지면 전립선 조직 내에 급격한 세포변화가 일어나 전립선의 위축이 일어 나며, 거세된 전립선모델 쥐에게 남성호르몬을 다시 보충하면 전립선이 다시 자라기 시작하는 것을 확인할 수 있다. 4 노화가 진행되면서 혈중 테스토스테론은 감소하지만 디하이드로테스토스테론과 안드로겐수용체 는 전립선 조직 내에서 높은 농도로 유지되며, 안드로겐을 차단하면 부분적으로 비대된 전립선조직 을 퇴축시킬 수 있다. 5 전립선조직에서 테스토스테론은 5알파환원효소에 의해 디하이드로테스토스테론으로 전환되는데 이 디하이드로테스토스테론은 전립선조직 내에 안드로겐의 90%를 구성하는 대부분의 안드로겐이 다. 3 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론은 전립선조직에서 안드로겐수용체와 결합하는데 이 중에 디하이드로테스토스테론의 친화도가 테스토스테론보다 높다. 6 전립선비대증의 원인 7

16 정상적으로 전립선이 발달하고 분비기능을 유지해 나가는데 안드로겐은 매우 중요하지만 테스토 스테론이나 디하이드로테스토스테론이 전립선비대를 촉진하는 물질이라는 직접적인 증거는 아직까 지 없다. 전립선상피세포에 대한 배양 실험에서도 안드로겐은 성장촉진물질로서의 역할을 하지 않 음이 밝혀졌다. 7 하지만 안드로겐은 많은 성장인자와 그들의 수용체 조절에 밀접한 관여를 한다. 따 라서 전립선에서 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론은 자가분비나 혹은 측분비의 형태로 간접 적으로 전립선비대에 작용하는 것으로 추정하고 있다. 에스트로겐 전립선비대증과 관계있을 것으로 생각되는 다른 호르몬의 작용은 남성호르몬 대 여성호르몬의 비 율의 감소이다. 상대적으로 적은 양의 남성호르몬이 존재하더라도 여성호르몬, 특히 에스트라디올 의 증가가 전립선비대증과 연관이 있다는 연구결과들이 있다. 8 이는 전립선비대증이 간질의 질환이 고 최초의 증식이 여성호르몬에 가장 잘 반응하는 요도 주위 이행대에서 발생하는 것으로부터 입증 되고 있다. 근래에는 전립선비대증의 발생에 있어서 남성호르몬보다는 여성호르몬의 역할에 관심이 모아지고 있으며 비정상적인 전립선 성장의 대체기전으로 주목되고 있다. 혈중 에스트로겐은 남성의 경우 나이가 증가함에 따라 증가하는데 테스토스테론에 대한 에스트로 겐의 상대적 비율은 더욱 뚜렷이 증가하게 된다. 전립선비대증 환자는 전립선 내 에스트로겐 수치 가 증가하게 되며, 전립선 용적이 큰 환자는 혈중 에스트라디올이 높은 농도로 존재한다는 보고가 있다. 9 활성화된 테스토스테론이 평균값 이상인 경우 혈중 에스트라디올과 전립선 용적은 양의 상관 관계를 보인다는 연구도 있다. 10 전립선조직 내 에스트로겐 수치를 감소시키는 방향화효소억제제를 이용하면 약제에 의해 유발된 전립선비대증의 기질이 감소할 수 있다는 연구도 있다. 11 하지만 현재 까지 전립선비대증에서 에스트로겐의 역할은 안드로겐만큼 명확하지는 않은 것이 현실이다. 기질과 상피의 상호관계 전립선 상피세포의 성장은 기저막과 기질세포의 상호작용에 의해 조절되는데 전립선의 상피세포 기능을 측정할 수 있는 표지자를 이용한 연구에서 상피세포를 플라스틱 용기 위에서 배양하면 분비 기능이 사라지며 성장속도가 빨라지고 세포골격에 대한 염색 양상이 변화한다. 12 그러나 상피세포를 전립선 콜라겐 위에서 배양하면 분비기능이 유지되고 성장속도가 빠르지 않고 세포골격에 대한 염 색 양상의 변화가 관찰되지 않았다. 이는 기질세포에서 분비하는 단백질이 상피세포의 분화를 부분 적으로 조절한다는 것을 시사한다. 따라서 전립선비대증은 기질의 구성성분에 장애가 발생하여 세 포의 증식에 대한 정상적인 억제반응이 소실된 것으로 짐작할 수 있다. 8 전립선비대증 진료지침

17 배아전립선중간엽의 중요성에 대한 또 다른 연구에 따르면 배아기에 전립선 기질은 상피세포의 발달을 유도하는데 전립선비대증에서 새로운 선조직을 형성하는 과정이 이 과정을 모방하고 있음을 입증하기도 하였다. 13 세포고사 세포고사 현상은 항상성을 유지하는데 필수적이고 생리적인 과정이다. 전립선 상피에서 세포고사 는 전립선비대증에서보다 정상 전립선에서 더 많이 일어나고 세포의 증식은 전립선비대증에서 증가 해있다는 연구결과가 있다. 14 정상 전립선에 비해 전립선비대증의 상피에서는 세포고사가 4배가량 적 게 일어난다. 또한 세포고사를 억제하는 bcl-2가 전립선상피에서 증가하여 전립선비대증을 일으킨다. 전립선조직의 항상성은 성장촉진과 성장억제의 균형, 세포증식유도와 세포증식억제의 균형, 즉 세포사망의 조절에 의해 이루어지게 된다. 전립선비대증과 같은 비정상적인 증식성 성장은 성장인 자 또는 성장인자수용체의 변화에 의해 세포증식이 증가하거나 세포고사가 감소하여 발생하는 것으 로 생각할 수 있지만 아직도 이에 대한 연구는 부족하다. 성장인자 성장인자는 전립선에서 세포활동의 매개체로 세포의 분열과 분화를 자극 또는 억제하는데 정상인 조건에서는 측분비 기전으로 조절하게 된다. 15 예를 들면 간질세포에서 분비된 성장인자가 상피세포 와 같은 다른 세포에 작용을 한다. 세포의 성장인자에 반응하는 세포들은 표면에 특정수용체를 가 지고 있으며 이는 세포표면이나 세포 내 여러 형태의 신호전달체계와 관련이 있다. 세포성장인자와 스테로이드호르몬의 상호작용은 세포의 증식과 사망의 균형에 영향을 미쳐서 전립선비대증을 유발 할 수 있다. 이러한 전립선의 증식에 관여하는 성장인자들로는 EGF, KGF, TGF-α, TGF-β, IGF, FGF, NGF 등이 있다. 성장인자와 수용체, 그리고 스테로이드호르몬 환경은 상호의존적이라는 증거들이 많아지고 있다. 비록 정상 조직에 비교한 비대된 전립선조직에서 성장인자, 수용체의 절대적인 양에 대한 연구보고는 일정하지 않지만 성장인자는 전립선비대증의 병태생리에 일정한 역할을 할 것으로 추정된다. 교감신경 신호전달체계 교감신경 신호전달체계는 하부요로증상의 병태생리에 있어서 중요한 역할을 한다. 또한 전립선의 비대 과정에 있어서도 중요한 역할을 한다는 연구들이 있는데 알파차단제를 통해서 세포고사를 유 전립선비대증의 원인 9

18 도한다는 보고와 알파아드레날린성 경로에 의해 전립선평활근세포의 형태를 조절한다는 보고도 있 다. 16,17 전립선조직 내에는 모든 형태의 레닌-안지오텐신체계가 존재하는데 전립선비대증에서 활성 화된다는 보고가 있다. 18 염증과 사이토카인 전립선염에서 전립선 내의 염증세포, 특히 T 세포는 성장인자의 주요한 공급원이다. T 세포에서 분비된 여러 가지 성장인자들은 전립선의 간질과 세포의 증식인자로 작용하여 전립선비대증의 원인 이 된다. 19 인간의 전립선비대조직에서 활성화된 T 세포가 광범위하게 침윤되어있다는 보고는 염증 과 전립선비대증의 관련성을 보여주는 연구라고 하겠다. 20 유전요인과 가족력 전립선비대증의 발생에서 유전적 요인과 가족력은 밀접한 관계가 있다는 보고들이 있다. 한 연구 에서는 전립선비대증으로 수술 받은 환자들의 자손이 같은 질환을 수술 받을 확률이 같은 연령의 대조군에 비해 4.2배 높음을 보여 전립선비대증의 유전적 소인을 증명하기도 하였다. 21 쌍생아를 대 상으로 한 연구에서는 일란성 쌍생아의 경우 이란성 쌍생아에 비해 높은 상관관계를 나타내기도 하 였다. 22 결 론 전립선비대증에 대한 많은 연구에도 불구하고 아직까지 정확한 발병원인과 기전은 밝혀지지 않은 것이 현실이다. 지금까지 살펴본 여러 가지 가능한 원인들, 즉 호르몬, 기질과 상피의 관계, 세포고 사와 성장인자, 교감신경계와 염증, 유전인자와 가족력 등의 여러 가지 원인들이 복합적으로 작용하 는 것으로 생각된다. 앞으로 이에 관한 연구가 앞으로도 많이 이루어져야 하며 각각의 발생 원인들 을 통해서 전립선비대증의 예방과 치료가 가능할 것이다. 참고문헌 1. Wu JP, GU FL. The prostate years post castration. An analysis of 26 eunuchs. Chin Med J (Engl) 1987;100: Isaacs JT. Antagonistic effect of androgen on prostatic cell death. Prostate 1984;5: McConnell JD. Prostatic growth: new insights into hormonal regulation. Br J Urol 1995; 10 전립선비대증 진료지침

19 76(suppl 1): Bruchovsky N, Lesser B, van Doorn E, Craven S. Hormonal effects on cell proliferation in rat prostate. Vitam Horm 1975;33: Peters CA, Walsh PC. The effect of nafarelin acetate, a luteinizing hormone-releasing hormone agonist, on benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1987;317: Chatterjee B. The role of the androgen receptor in the development of prostatic hyperplasia and prostate cancer. Mol Cell Biochem 2003;253: McKeenhan WL, Adams PS, Rosser MP. Direct mitogenic effects of insulin, epidermal growth factor, glucocorticoid, cholera toxin, unknown pituitary factors and possibly prolactin, but not androgen, on normal rat prostate epithelial cells in serum-free primary cell culture. Cancer Res 1984;44: Timme TL, Truong LD, Merz VW, Krebs T, Kadmon D, Flanders KC, et al. Mesenchymal-epithelial interactions and transforming growth factor-beta expression during mouse prostate morphogenesis. Endocrinology 1994;134: Partin AW, Oesterling JE, Epstein JI, Horton R, Walsh PC. Influence of age and endocrine factors on the volume of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1991;145: Roberts RO, Jacobson DJ, Rhodes T, Klee GG, Leiber MM, Jacobsen SJ. Serum sex hormones and measures of benign prostatic hyperplasia. Prostate 2004;61: Farnsworth WE. Estrogen in the etiopathogenesis of BPH. Prostate 1999;41: Isaacs JT, Coffee DS. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate Suppl 1989;2: Cunha GR, Chung LW, Shannon JM, Taguchi O, Fujii H. Hormone-induced morphogenesis and growth: role of mesenchymal-epithelial interactions. Recent Prog Horm Res 1983;39: Kyprianou N, Tu H, Jacobs SC. Apoptotic versus proliferative activities in human benign prostatic hyperplasia. Hum Pathol 1996;27: Lee C. Cellular interactions in prostate cancer. Br J Urol 1997;79(suppl 1): Anglin IE, Glassman DT, Kyprianou N. Induction of prostate apoptosis by alpha-1-adrenoceptor antagonists: mechanistic significance of the quinazoline component. Prostate Cancer Prostatic Dis 2002;5: Partin JV, Anglin IE, Kyprianou N. Quinazoline-based alpha 1-adrenoceptor antagonists induce prostate cancer cell apoptosis via TGF-beta signalling and I kappa B alpha induction. Br J Cancer 2003;88: Nassis L, Frauman AG, Ohishi M, Zhuo J, Casley DJ, Johnston CI, et al. Localization of angiotensin-converting enzyme in the human prostate: pathological expression in benign prostatic hyperplasia. J Pathol 2001;195: Freeman MR, Schneck FX, Gagnon ML, Corless C, Soker S, Niknejad K, et al. Peripheral blood T lymphocytes and lymphocytes infiltrating human cancers express vascular endthelial growth factor: a potential role for T cells in angiogenesis. Cancer Res 1995;55: Theyer G, Kramer G, Assmann I, Sherwood E, Preinfalk W, Marberger M, et al. Phenotypic characterization of infiltrating leukocytes in benign prostatic hyperplasia. Lab Invest 1992; 66: Sanda MG, Beaty TH, Stutzman RE, Childs B, Walsh PC. Genetic susceptibility of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1994;152: Partin AW, Page WF, Lee BR, Sanda MG, Miller RN, Walsh PC. Concordance rates for benign prostatic disease among twins suggest hereditary influence. Urology 1994;44: 전립선비대증의 원인 11

20 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-3) 전립선비대증 진행의 위험인자 일반적으로 임상에서는 전립선의 비대 (Benign Prostatic Enlargement: BPE)로 인한 방광출구폐 색 (Bladder Outlet Obstruction: BOO)과 하부요로증상 (Lower Urinary Tract Symptom: LUTS) 이 동반된 상태를 전립선비대증으로 명명하지만 아직까지 전립선비대증을 명확하게 정의할 수 있는 표준화된 기준은 없다. 1 현재, 전립선비대증의 진행은 1) 전립선 증상점수의 악화, 2) 최대 요속의 감소, 3) 잔뇨의 증가, 4) 전립선 크기의 증가와 같은 측정이 가능한 인자들로 평가되고 있으며 더 불어, 급성 요폐의 발생이나 전립선수술을 필요로 하는 경우, 그리고 혈중 전립선특이항원 수치도 전립선비대증의 진행과 관련된 중요한 인자로 여겨지고 있다. 지금까지 여러 연구에서 전립선비대 증은 서서히 진행되는 질환임이 증명되었고, 이러한 전립선비대증의 진행과 상기의 인자들 사이의 연관성은 연구마다 다양한 방법으로 보고되고 있다. 2,3 지역 내 인구집단을 대상으로 질환의 자연사 를 관찰한 연구로는 미국의 Olmsted County 연구, 4 오스트리아의 Vienna 연구, 5 스코틀랜드의 Forth Valley 연구, 6 일본의 Hokkaido 연구 7 등이 있으며, 무작위 위약 대조군 연구로는 Medical Therapy Of Prostate Symptoms (MTOPS), 8 Proscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS), 9 Alfuzosin 10mg once daily Long-Term Efficacy and Safety Study (ALTESS) 10 등이 있다. 종적 인구집단을 대상으로 한 연구 전립선비대증의 자연사는 지역사회 인구집단에 대한 종적 연구 (longitudinal study)를 통해 가 장 잘 이해될 수 있다. Olmsted County 연구에서는 Rochester 지역에 거주하는 2,115명의 세 남성을 무작위 추출하여 12년간 관찰하였으며, 이들에서 연평균 0.18점의 국제전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS) 상승과 2.1%/년의 최대요속 중앙값 감소, 그리고 12 전립선비대증 진료지침

21 Table 1. 급성 요폐의 발생과 연관된 요인의 상대위험도 (adapted from Olmsted County survey) Relative risk Relative risk Age (yr) Qmax (ml/sec) > IPSS Prostate volume (ml) > %/년의 전립선 크기의 중앙값 증가를 보고하여 전립선비대증이 진행하는 질환임을 보인 바 있 다 이러한 진행은 연령에 따라 차이를 보였으며, IPSS의 경우 40대에서는 0.05/년의 상승을 보 인 반면 60대에서는 0.44/년의 상승을 보였다. 9년 추적관찰에서 IPSS 4 이상의 진행을 보인 경 우는 5.7%/년에서 발생하였다. 15 급성 요폐의 경우 0.7%/년의 발생률로 8,344 person-years 관찰 중 57명에서 발생하였다. 요폐의 발생 위험요인을 보면 70대는 40대에 비해 약 8배 높은 상대 위 험도를 보였으며, IPSS가 8 이상일 때와 전립선 크기가 30ml를 초과할 때 각각 약 3배씩 높은 상 대위험도를 보였다. 그리고, 최고 요속은 12ml/sec 이하인 군에서 약 4배 높은 상대위험도를 보였 다 (Table 1). 12 6년 추적관찰 기간 동안 수술적 치료를 필요로 하였던 경우는 모두 3%였으며, 이 들 역시 나이와 강한 연관성을 보였다. 16 무작위 임상연구의 위약군 분석 무작위 임상연구의 경우 위약군 (placebo arm)을 관찰함으로써 질병의 자연사를 알 수 있다. 하 지만, 이러한 연구는 대부분 엄격한 연구참여 기준을 두고 있어 위약군이 일반 사람들을 대표한다 고 말하기 어렵다는 점과 위약을 투여한다는 것 자체가 편견을 유발한다는 점에서 어느 정도 한계 는 있다. 17 PLESS에서는 중등도 이상의 하부요로증상과 전립선 크기를 가진 3,040명의 남성을 대상 으로 4년간 무작위로 위약과 finasteride로 투여하여 비교하였는데, 위약군에서 배뇨증상, 불편도, 그리고 최고 요속 모두 4년 추적관찰에서 악화를 보이지는 않았다. 다만, 전립선특이항원 수치가 높 을 때와 전립선의 크기가 클 때 시간의 경과에 따라 전립선 증상점수와 최대 요속의 점진적인 악화 경향이 관찰되었다. 이 연구에서는 평균 전립선 크기가 55ml로 비교적 전립선이 컸던 사람을 대상 으로 하였기 때문에, 4년 추적관찰에서 급성 요폐의 발생과 수술적 치료를 필요로 했던 경우는 각 각 7%와 10%로 지역사회 인구집단을 대상으로 한 기존의 연구들에 비해 높은 발생 빈도를 보였 다. 이러한 요폐의 발생이나 수술을 요하는 중요한 문제는 전립선 용적이 증가할 때 (14-41ml vs 전립선비대증 진행의 위험인자 13

22 >57ml) 8.9%에서 22%까지 증가하였으며, 전립선특이항원 수치가 높아질 경우 ( 1.3ng/ml vs >3.3ng/ml)에도 7.8%에서 19.9%까지 각각 비례하여 증가하였다. 9,18,19 특히, 이 연구에서는 혈중 최초 전립선특이항원 수치가 전립선 크기와 밀접하게 연관되어 있음을 보였고, 또한 전립선의 성장 을 예측하는데 있어 나이나 최초 전립선 크기에 비해 더 중요한 인자로 작용한다고 보고하였다. 19,20 MTOPS는 전립선비대증의 진행에 약물치료가 미치는 영향을 평가한 최초의 이중 맹검 위약 대조 군 연구로 3,047명을 대상으로 위약군, doxazosin 투여군, finasteride 투여군, 병합요법군의 네 군 으로 구분하여 평균 4.5년 동안 추적관찰하였다. 8 전립선비대증의 진행은 IPSS 4점 이상 증가, 급성 요폐, 요실금, 신부전, 그리고 재발성 요로감염의 발생으로 정의하였다. 총 12% (351명)에서 진행을 보였으며 이들에서 증상의 악화가 78%를 차지하여 진행의 주된 형태였으며, 이어서 급성 요폐, 요 실금 순이었다. 위약군의 경우만 보았을 때에는 전체 737명 중 128명 (17%)에서 진행소견을 보였 으며, IPSS가 4점 이상 증가하였던 경우가 14%로 역시 대부분을 차지하였고, 요폐는 2%, 그리고 요실금은 0.8%의 누적 발생률을 보였다. 전립선비대증에 대한 수술적 치료를 필요로 하였던 경우는 37명 (5%)이었다. MTOPS의 위약군 737명의 자료 분석에서는 큰 전립선 크기 ( 31ml vs <31ml), 높은 전립선특이항원 수치 ( 1.6ng/dl vs <1.6ng/dl), 낮은 최고 요속 (<10.6ml/s vs 10.6), 다량의 잔뇨 ( 39ml vs <39ml), 그리고 고령의 나이 ( 62 years vs <62 years)가 전 립선비대증의 진행을 예측할 수 있는 유의한 인자로 나타났다. 21 결 론 지역사회 인구집단을 대상으로 한 종적 연구와 무작위 임상연구의 위약군에 대한 분석을 통해서 전립선비대증이 진행성 질환임은 증명되었다. 이러한 진행을 예측하는 인자로 나이, 혈중 전립선특 이항원, 전립선 크기, 전립선 증상점수, 최대 요속 및 잔뇨, 그리고 급성 요폐의 발생이나 전립선수 술의 필요성 등이 중요한 역할을 하는 것으로 보이나 아직까지는 이에 대한 더 많은 연구가 필요한 것으로 보인다. 진행을 예측할 수 있는 인자들에 대한 명확한 이해는 진행의 위험이 있는 환자를 조 기에 선별 가능하게 하고, 적절한 예방적 조치를 취할 수 있게 하여 전립선비대증 진료에 획기적인 전환을 가져올 것으로 생각된다. 참고문헌 1. Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol 2005;7(Suppl 9):S3-S14 2. Roehrborn CG. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, COMBAT, and ALF-ONE. BJU Int 2008;101(Suppl 3): Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, Djavan B, Hoefner K, Vela Navarrete R, et al. 14 전립선비대증 진료지침

23 Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men. Urology 2003;61: Jacobsen SJ, Girman CJ, Lieber MM. Natural history of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;58(6 Suppl 1): Temml C, Brössner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S; Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;43: Lee AJ, Russell EB, Garraway WM, Prescott RJ. Three-year follow-up of a community-based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996;30: Masumori N, Tsukamoto T, Rhodes T, Girman CJ. Natural history of lower urinary tract symptoms in men--result of a longitudinal community-based study in Japan. Urology 2003; 61: McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, et al. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42: Roehrborn CG. Alfuzosin 10mg once daily prevents overall clinical progression of benign prostatic hyperplasia but not acute urinary retention: results of a 2-year placebo-controlled study. BJU Int 2006;97: Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155: Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158: Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rhodes T, Girman CJ, Lieber MM. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohort. J Urol 2000;163: Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2006;97(Suppl 2): Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Lieber MM. Acute urinary retention in community-dwelling men: 9-year follow-up of the Olmsted County study of urinary symptoms and health status among men. J Urol 2003;169(Suppl): Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162: Roberts RO, Lieber MM, Jacobson DJ, Girman CJ, Jacobsen SJ. Limitations of using outcomes in the placebo arm of a clinical trial of benign prostatic hyperplasia to quantify those in the community. Mayo Clin Proc 2005;80: Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T, Gittelman M, Shown T, et al. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four-year, randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Study Group. Urology 1999;54: Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J, Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000;163: Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a pre- 전립선비대증 진행의 위험인자 15

24 dictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53: Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, Slawin KM, Lieber MC, Smith JA, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006;175: 전립선비대증 진료지침

25 2. 전립선비대증의 진단 2-1) 기본검사 1 병력과 신체검사 병력청취 전립선비대증 환자의 병력 청취 시 포함되어야 할 내용은 비뇨기계에 대한 이전 수술의 과거력 또는 외상 여부, 요로감염, 혈뇨, 요도협착, 요폐, 신경학적 질환, 당뇨병 등의 과거력, 알파교감신경 작용제나 부교감신경억제제를 포함한 배뇨기능에 영향을 주는 약물의 복용 여부 등이며, 전립선비 대증이나 전립선암의 가족력과 성기능장애도 포함된다. 증상평가 전립선비대증 환자가 치료를 원하는 것은 증상이 생활의 질을 변화시키기 때문이다. 따라서 증상 의 수량화는 질환의 정도나 치료효과 평가 및 관찰 시 증상의 진행정도를 평가하는데 중요하다. 국 제 전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS)가 추천되는데 이는 이것들이 증 상의 빈도나 정도를 판단하는데 비체계적인 면담보다 유용하기 때문이다. IPSS는 1991년 세계보건 기구가 주관한 전립선비대증 국제자문회의에서 기본적인 검사기준으로 채택되었고, 이후 한글을 포 함한 각국의 언어도 번역되어 이를 이용한 역학조사나 치료효과 판정 등에 대한 다양한 연구가 진 행되고 있다 (Table 1). 1-3 IPSS는 잔뇨감, 빈뇨, 간혈뇨, 요절박, 세뇨, 힘주어 소변보기, 야간뇨에 대해 증상이 없으면 0점, 증상의 중증도에 따라 5점의 점수를 매겼으며, 증상과 관련된 일곱 항목을 이용하여 경증 (0-7), 증 중도 (8-19), 중증 (20-35)으로 나눌 수 있다. 2 어떤 환자들은 그들의 증상을 이해할 수 있는 다른 질문을 원할 수도 있다. 비록 이 평가법이 매우 유용하고 과학적이기는 하지만 증상에 대한 환자와 기본검사 17

26 Table 1. 국제 전립선 증상점수표 국제 전립선 증상점수표 International Prostate Symptom Score: IPSS 병록번호 성명 성별 M/F 나이 세 평소 (지난 한 달간) 소변을 볼 때의 경우를 생각하셔서 대략 5번쯤 소변을 본다고 하면 몇 번이나 다음의 불편한 증상이 나타나는가를 생각하셔서 해당 칸에 V표시를 하여 주십시오. 국제 전립선 증상점수표 (IPSS) 전혀 없음 5번 중 한 번 5번 중 1-2번 5번 중 2-3번 5번 중 3-4번 거의 항상 1. 평소 소변을 볼 때 다 보았는데도 소 변이 남아있는 것같이 느끼는 경우가 있습니까? 2. 평소 소변을 본 후 2시간 이내에 다 시 소변을 보는 경우가 있습니까? 3. 평소 소변을 볼 때 소변줄기가 끊어 져서 다시 힘주어 소변을 보는 경우가 있습니까? 4. 평소 소변을 참기 어려운 경우가 있 습니까? 5. 평소 소변줄기가 약하다거나 가늘다 고 생각한 경우가 있습니까? 6. 평소 소변을 볼 때 소변이 금방 나오 지 않아서 아랫배에 힘을 주어야 하는 경우가 있습니까? 7. 평소 잠자다 일어나서 소변을 보는 경 우가 하룻밤에 몇 번이나 있습니까? 생활 만족도 아무 문제 없다 괜찮다 대체로 만족 만족, 불만족 반반 대체로 불만 괴롭다 견딜 수 없다 지금 소변을 보는 상태로 평생을 보낸다 면 당신은 어떻게 느끼겠습니까? 총 증상점수 점 생활불편점수 점 국제 전립선 증상점수표는 전립선비대증 환자의 증상을 점수로 매겨 증상의 정도를 비교ㆍ평가하는 데 사용 된다. 의 면담을 대치할 수는 없다. 국제 전립선 증상점수표와 다른 전립선비대증 검사의 심각도는 완전히 일치하는 것은 아니나 전립선비대증 진료지침

27 치료에 대한 반응이나 추적관찰 중 증상악화를 판단하는데 있어 가장 중요한 요소이다. 하지만 증 상점수만으로 환자가 느끼는 문제의 정도를 전적으로 판단할 수는 없다. 하부요로증상의 빈도나 정도, 증상으로 인한 생활불편도, 일상생활에의 장애정도, 요실금, 성기능 장애, 건강과 관련된 일반적, 또는 특정 질환에 의한 생활의 질을 측정할 수 있는 다른 유용한 평가 방법도 도움이 될 수 있다. 예를 들어 International Continence Societry male questionnaire 8 와 Danish Prostatic Symptoms Score 9 는 증상의 빈도와 정도를 측정하는 것이고 BPH Impact Index 10 는 증상이 일상생활에 미치는 정도와 방해정도를 측정하는 것이다. 그리고 IPSS 생활만족도 는 전립선비대증에 의한 삶의 질을 측정하는 것이다. 신체검사 신체검사에서 중요한 두 가지 사항은 직장수지검사와 제2-4천수 부위에 대한 제한적인 신경학 검 사이다. 직장수지검사를 시행하는 목적 가운데 가장 중요한 것은 전립선암의 진단이다. 그러나 전립 선특이항원이 임상에 도입된 이후 전립선암의 조기진단은 주로 전립선특이항원의 측정을 통하여 이 루어지고 있고, 전립선에서 결절이 만져지는 경우 전립선암이 이미 진행된 상태가 많으며, 결절이 만져지더라도 전립선암으로 진단되지 않는 경우가 있다. 제한적인 신경학적 검사에는 항문괄약근의 긴장도, 회음부의 감각과 구부해면체반사 측정이 포함 되는데, 이를 통해 특정한 신경학적 질환을 정확히 진단하기는 어려우나 직장수지검사 시 동시에 시행할 수 있으며 비침습적이고 시간도 적게 걸리므로 모든 환자에게 시행하는 것이 바람직하고, 하지의 운동 및 감각기능검사도 시행하는 것이 좋다. 이외에도 외요도구의 협착 유무를 확인하고 치골 상부에서 방광을 촉진하여 요폐를 진단하는 것도 중요하다. 참고문헌 1. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148: Mebust WK, Bosch R, Donovan J, Okada K, O Leary MA, Villers A, et al. Symptom evaluation, quality of life and sexuality. In: Cockett ATK, Khoury S, Aso Y, Chatelaine C, Denis L, Griffiths K, Murphy G. editors. Proceedings of the 2 nd Internaltional Consulatation on benign prostatic hyperplasia (BPH). Channel Islands: SCI, 1993; Choi HR, Chung WS, Shim BS, Kwon SW, Hong SJ, Chung BH, et al. Translation validity and reliability of I-PSS Korean Version. Korean J Urol 1996;37: Resnick M, Ackerman R, Bosch J, Cidre J, Foo K, Frand I. Fifth international consultation on BPH. In: Chatelain C, Denis L, Foo S, Khoury S, McConnell J eds. Benign Prostatic Hy- 기본검사 19

28 perplasia. Plymbridge Distributions; 2000; Weissfeld JL, Fagerstrom RM, O Brien B; Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial Project Team. Quality control of cancer screening examination procedures in the prostate, lung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening trial. Control Clin Trials 2000;21(6 Suppl):390S-9S 6. Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(4A Suppl): Roehrborn CG, Sech S, Montoya J, Rhodes T, Girman CJ. Interexaminer reliability and validity of a three-dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination. Urology 2001;57: Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrams P, Coast J, Matos-Ferreira, et al. Using the ICSQoL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence from the ICS BPH Study. International Continence Society Benign Prostatic Hyperplasia. Br J Urol 1999;88: Hald T, Nordling J, Anderson JT, Bilde T, Meyhoff HH, Walter S. A patient weightrf symptom score symptom in the evaluation of umcomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1991;138(suppl): Barry MJ, Fowler FJ Jr, O Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK. Measuring disease-specific health status in men with benign prostatic hyperplasia. Measurement Committee of The American Urologic Association. Med Care 1995;33:AS145 2 소변검사 하부요로증상은 전립선비대증 환자 이외에도 요로감염이 있는 남성도 호소하며, 방광암 환자의 약 25%에서도 이를 호소하므로 요침사현미경검사를 포함한 요검사는 필수적이다. 그러나 요침사현 미경검사는 아직까지 악성종양을 포함한 비뇨기계 질환의 선별검사로는 채택되지 않는다. 이는 높은 특이도에 비하여 낮은 민감도로 인하여 많은 환자에서 불필요한 검사를 유발할 수 있기 때 문이다. 결론적으로 현재까지는 특별한 장비가 필요하지 않는 저렴한 검사인 소변검사는 하부요로증상을 호소하는 환자에서 권장검사에 포함되어야 한다. 3 혈중 전립선특이항원치 검사 전립선구조에 손상이 발생된 경우 전립선특이항원은 순환계로 유출이 일어난다. 순환계로의 유출 은 전립선암에서 일어날 뿐만 아니라, 양성전립선비대, 전립선염과 요폐 시에도 발생할 수 있다. 이 는 혈중 전립선특이항원치가 암 특이성을 가진다기보다는 장기 특이성을 가지는 이유이다. 혈중 전 립선특이항원치의 상승의 또 다른 원인으로 전립선조직검사와 사정이다. 1 또한 직장수지검사에 의 하여서도 비록 소량이고 임상적으로 무의미하지만 변화가 일어날 수 있다. 일반적으로 직장수지검 20 전립선비대증 진료지침

29 사, 경직장초음파, 정액사정의 경우 약 20% 정도의 혈중 전립선특이항원치의 상승을 유발할 수 있 으나 대부분 24시간 이내에 초기수준으로 회복한다. 2,3 전립선의 염증은 혈청 전립선특이항원치의 상승의 주요한 원인이 되며, 세균성 전립선염은 발병 5-7일 사이에 혈청 전립선특이항원치의 최고도에 도달하고 8주간에 걸쳐 서서히 감소한다. 4 급성요폐에 의한 원인은 초기에 비교적 급격한 혈청 전립선특이항원치의 상승을 초래한다. 급성 요폐에 의한 혈청 전립선특이항원치의 상승의 원인은 전립선의 미세혈관의 경색이 혈중 내로 혈청 전립선특이항원치를 유출하는 것으로 추정할 수 있으며 대부분 3개월 내에 정상화되나 전립선이 60cc 이상으로 크거나 지속적인 배뇨장애 증상 (특히 전립선염을 동반한 경우) 정상으로 감소하지 않을 수 있다. 5 전립선 조직검사의 경우 전립선특이항원치의 혈액 내로의 유출로 혈청 전립선특이항원치가 상승 하며 정상으로 환원되는 데는 약 4주 이상 필요하다. 6-8 하부요로증상을 호소하는 남성에서 혈중 전립선특이항원치를 해석 시 고려하여야 하는 점은 나이 와 인종이다. 9,10 아프리카계 미국인은 전립선암이 없어도 40대 이후에 혈중 전립선특이항원치가 상 승하는 경항을 보이므로, 혈중 전립선특이항원치의 연령별 범위는 인종이나 민족에 따라 다르게 적 용되어야 한다. 11 Stamey 등 12 은 처음으로 혈중 전립선특이항원치와 전립선 크기와 연관성을 보고하였다. 1980대 후반에 보고한 연구에서 전립선비대 조직 1g당 혈중 전립선특이항원치는 0.3ng/ml의 상관관계를 보이고, 전립선암조직의 경우에는 3.5ng/ml의 상관관계를 보인다고 하였다. Roehrborn 등 13 도 혈 중 전립선특이항원치는 나이와 함께 전립선의 크기와 로그선형관계를 보이고 혈중 전립선특이항원 치가 전립선의 크기를 예측할 수 있는 인자임을 보고하였다. Vesely 등 14 도 전립선 크기와 혈중 전 립선특이항원치가 양의 상관관계를 보이며, 두 인자 모두 나이의 증가에 따라 증가함을 보고하였다. 혈중 전립선특이항원치는 전립선암의 강력한 예측인자이다. 이제까지 4ng/ml까지가 혈중 전립선 특이항원치의 정상수치 15 로 여겨졌으나, 최근에는 젊은 남성에서 혈중 전립선특이항원치의 정상범위 를 낮추어 전립선 조직검사를 시행하는 것이 전립선암의 예측인자로써 혈중 전립선특이항원치의 유 용성을 높인다는 보고가 있다. 16 국내 연구에서도 전립선특이항원 절단치를 3ng/ml로 낮추어야 한다는 보고가 있다. 17 그러나 전 립선특이항원 절단치를 낮추는 것은 한국인의 전립선암의 낮은 유병률을 고려할 때 경제적 비용이 증가하므로 전립선특이항원 절단치를 낮추는 데는 신중을 기해야 한다는 보고도 있다. 18 다양한 연구자에 의하여 수많은 전립선암의 예측 노모그램이 개발되어 왔다. 이들 노모그램은 나 이, 인종, 가족력, 직장수지검사, 혈중 전립선특이항원치, 전립선특이항원 밀도와 경직장 초음파검사 결과 등에 기초하여 고안되어 있다. 19,20 Roehrborn 등 21 은 혈중 전립선특이항원치와 전립선크기는 향후의 수술의 필요성 및 급성 요폐의 기본검사 21

30 위험성의 예측인자 될 수 있음을 보고하였다. 또한 두 가지 인자가 장기간의 전립선 증상점수와 요 속의 변화를 예측할 수 있음을 보고하였다. 또한 최근의 역학연구에서는 총 혈중 전립선특이항원치 보다는 유리형 혈중 전립선특이항원치가 전립선비대증의 예후를 예측하는데 더 유용하다는 보고도 있다. 22,23 결론적으로 전립선비대증 환자에서 혈중 전립선특이항원치의 측정은 전립선암의 진단 유무가 향 후 치료법을 결정하는데 영향을 주기 때문에 권장된다. 참고문헌 1. Herschman JD, Smith DS, Catalona WJ. Effect of ejaculation on serum total and free prostatespecific antigen concentrations. Urology 1997;50: Tchetgen MB, Song JT, Strawderman M, Jacobsen SJ, Oesterling JE. Ejaculation increases the serum prostate-specific antigen concentration. Urology 1996;47: Klomp MLF, Hendrikx, Keyzer JJ. The effect of transrectal ultrasonography (TRUS) including dgital rectal examination (DRE) of the prostate on the level of prostate specific antigen (PSA). Brit J Urol 1994;73: Neal DC Jr, Clejan S, Sarma D, Moon TD. Prostate specific antigen and prostatitis I. Effect of prostate on serum PSA in the human and nonhuman primate. Prostate 1992;20: Im JD, Lee SK. Effects of benign prostatic diseases on the level of serum prostate specific antigen. Korean J Urol 2001;42: Aus G, Skude G. Effect of ultrasound-guided core biopsy of prostate on serum concentration of prostate-specific antigen and acid phosphatase activity. Scand J Urol Nephrol 1993;26:21 7. Deliveliotis C, Alivizatos G, Stavropoulos NJ, Makrychoritis K, Koutsokalis G, Kiriakakis Z, et al. Influence of digital examination, cystoscopy, transrectal ultrasonography and needle biopsy on the concentration of prostate-specific antigen. Urol Int 1994;53: Oesterling JE, Rice DC, Glenski WJ, Bergstralh EJ. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral resection of prostate on serum prostate-specific antigen concentration. Urology 1993;42: Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA, Girman CJ, Panser LA, et al. Serum prostate specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270: Laguna P, Alivizatos G. Prostate specific antigen and benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2000;10: Eastham JA, Sartor O, Richey W, Moparty B, Sullivan J. Racial variation in prostate specific antigen in a large cohort of men without prostate cancer. J La State Med Soc 2001;153: Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317: Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53: Vesely S, Knutson T, Damber JE, Dicuio M, Dahlstrand C. Relationship between age, prostate volume, prostate-specific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms. Scand J Urol Nephrol 2003;37: 전립선비대증 진료지침

31 15. Barry MJ. Clinical practice. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med 2001;344: Punglia RS, D Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med 2003;349: Park HK, Hong SK, Byun SS, Lee SE. Comparison of the rate of detectiing prostate cancer and the pathologic characteristics of the patients with a serum PSA level in the range of 3.0 to 4.0ng/ml and the patients with a serum PSA level in the range 4.1 to 10.0ng/ml. Korean J Urol 2006;47: Cho JS, Kim SI, Kim SJ, Kim YS, Kim CI, Kim HS, et al. Lowering prostate-specific antigen threshold for prostate biopsy in Korean men: impact on the number needing biopsy. Korean J Urol 2008;49: Kalra P, Togami J, Bansal BSG, Partin AW, Brawer MK, Babaian RJ, et al. A neurocomputational model for prostate carcinoma detection. Cancer 2003;98: Garzotto M, Hudson RG, Peters L, Hsieh YC, Barrera E, Mori M, et al. Predictive modelling for the presence of prostate carcinoma using clinical, laboratory, and ultrasound parameters in patients with prostate specific antigen levels < or =10ng/ml. Cancer 2003;98: Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, et al; PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42: Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. J Clin Epidemiol 2001;54: Im YJ, Hong SJ, Chung BH. Clinical application of free to total PSA ratio in detection of prostate cancer in Korean men: lower cut-off value. Korean J Urol 2004;45: 배뇨일지 작성 배뇨일지는 객관적인 임상 정보를 제공한다. 1,2 아직까지 공인된 표준 배뇨일지는 없다. 그러나 최 근에는 24시간 배뇨일지로 충분하며, 더 오랜 기간 배뇨일지를 작성하여도 추가적인 정보는 제공하 지 않는다는 보고가 있다. 3 배뇨일지에서 알 수 있는 빈뇨와 야간뇨의 정도는 전립선증상점수에 의 해 알 수 있는 하부 요로증상과 유의한 상관관계가 있다. 또한 배뇨일지로 야간뇨의 흔한 원인 중 하나인 야간다뇨증을 진단할 수 있다. 전립선비대증 환자의 초기검사로 24시간 배뇨일지의 기록은 기본검사이다. 배뇨일지는 비침습적 이며, 비용이 저렴하고, 하부요로증상의 평가에 중요한 정보를 제공한다. 참고문헌 1. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract 기본검사 23

32 assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179: Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, Peters TL, Schafer W, de la Rosette JJ, et al. The ICS- BPH' study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998;82: Gisolf KW, van Venrooij GE, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38: 요속검사 및 잔뇨측정 요속검사는 하부요로증상을 가진 환자의 검사에 있어서 기본검사로 추천되며 수술적 치료 이전에 필수적인 검사다. 요속측정기구는 배뇨량, 최대요속 (Qmax), 평균요속 (Qave), 최대요속까지의 시 간을 제공하고 이 정보는 검사자에 의해 오차를 제외하고 해석된다 ml 이상의 배뇨량을 기준 으로 적어도 2번 이상 검사를 시행하는 것이 권장된다. 정상 최대 요속은 논란의 여지가 있으나 일 반적으로 20-25ml/sec이며, 최대요속은 배뇨량에 따라 변하며, 나이가 증가함에 따라 감소한다. 최 대요속이 15ml/sec 이하이면 방광출구폐색을 의심할 수 있다. 최대요속이 10ml/sec 이하이면 방광 출구폐색을 가지고 있을 확률이 더 높으며, 수술에 의해 호전될 가능성도 높다. 정상 최대요속을 보 이나 하부요로증상을 호소하는 남성은 그 증상의 원인이 전립선비대증이 아닐 가능성이 높다. 배뇨 후 잔뇨량의 측정은 기본검사로 추천된다. 배뇨 후 잔뇨량이 많은 경우 (> ml) 방광 기능부전을 의미하고 치료에 반응이 적을 것을 의미한다. 잔뇨가 남는 경우 대기요법 혹은 약물요 법의 절대적 금기증은 아니다. 재검사 시 큰 가변성과 이와 관련된 연구의 부족 때문에 배뇨 후 잔 뇨량의 측정으로만 치료 결정을 위한 기준점을 설정하는 것은 불가능하다. 참고문헌 1. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;11: Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB, Andersen JT, Cook T, et al. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation. J Urol 1993;149: Witjes WP, de la Rosette JJ, Zerbib M, Vignoli GC, Geffriaud C, Debruyne FM, et al. Computerized artiefact detection and correction of uroflow curves: towards a more consistent quantitative assessment of maximum flow. Eur Urol 1998;33: gov/pubmed/ 전립선비대증 진료지침

33 6 전립선크기 측정 경직장전립선초음파검사는 방광요도내시경검사, 배설성 요로조영술, 직장수지검사 및 또는 요도 압력검사보다 정확하다. 1 직장수지검사, 방광요도내시경에 의한 전립선 크기 측정은 40ml 이상의 전립선에서 과소 측정하는 것으로 알려져 있다. 1 참고문헌 1. Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(4A Suppl): 혈중 크레아티닌 측정 전립선비대증으로 인한 방광출구폐색이 수신증과 신부전을 유발할 수 있다. 1 따라서 혈청 크레아 티닌치를 측정하는 것이 권장되며, 상승이 있는 환자에서는 신장초음파를 시행하는 것이 유용하다. 2 혈청 크레아티닌치의 측정은 치료의 대상이 되는 환자에서 적절한 치료를 시행할 수 있도록 하고 결국 치료하지 않을 경우에 발생할 수 있는 장기간에 걸친 신기능 저하와 수술 후 합병증으로 인한 비용의 증가를 예방할 수 있다. 참고문헌 1. Sacks SH, Aparicio SA, Bevan A, Oliver DO, Will EJ, Davison AM. Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: a preventable disease. Br Med J 1989;298: Koch WF, Ezz El Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;155:186-9 기본검사 25

34 2. 전립선비대증의 진단 2-2) 특수검사 1 요역동학 검사 압력요류검사는 2003년 미국비뇨기과학회 전립선비대증 진료지침 소위원 (AUA guideline panel on management of benign prostatic hyperplasia, 2003) 1 과 제5차 전립선비대증 국제자문회의 (the Fifth International Consultation on BPH) 2 에 따르면 하부요로증상을 호소하는 환자의 경우 에 있어서 압력요류검사를 선택적 검사로 초기검사나 권장검사에서 방광출구폐색의 진단이 어려울 때 고려하되 특히 침습적인 치료를 시행할 때에 실시하도록 으로 규정하였다. 3 요역동학검사를 시행하기에 앞서 다음과 같은 원칙도 염두에 두어야 한다. 4 요역동학검사에서 환자의 증상이 재현되지 않으면 진단 가치가 없다. 요역동학검사에서 이상소견이 없다고 하여 이상이 없다고 할 수 없다. 요역동학검사에서 관찰되는 이상소견들이 임상적으로 모두 의미 있는 것은 아니다. 압력요류검사가 폐색의 정도를 측정하고 배뇨근은 수축력 저하로 인한 요속의 감소를 감별할 수 있으나, 요속검사는 단지 폐색의 여부만 예측할 수 있다. 요속검사는 특히 노인들과 낮은 배뇨량을 보이는 환자들, 10ml/s 이상의 최고요속을 보이는 남성, 현재 신경질환을 가지고 있는 환자 등 특수 한 상황에서 폐색을 예측하는데 제한적이다. 비록 압력요류검사가 요속이 감소된 환자에서 폐색으 로 인한 것인지, 방광의 기능 저하로 인한 것인지 감별하는 정확하고 객관적인 방법이지만 치료의 효과를 예측하는 인자로서는 논란의 여지가 있다. 또한 최근 연구에 따르면 압력요류검사는 검사와 해석에 있어서 검사 간 및 검사자 간의 차이가 존재함을 보고하고 있다. 5-8 이러한 차이는 전립선비 대증 환자가 호소하는 하부요로증상에서 방광출구폐색의 영향을 판단하는 것을 더 어렵게 만들며 침습적 검사이므로 압력요류검사는 선택검사로 분류된다. 26 전립선비대증 진료지침

35 압력요류검사를 시행하는 방법은 현재 표준화되어 있고, 9 방광내압과 복압의 동시기록을 필요로 한다. 최대 요속 순간 방광수축력은 폐색을 진단하기 위해 반드시 기록되어져야 한다. 배뇨 시의 방 광내압, 복압, 요도내압, 요류, 괄약근근전도 등을 동시에 측정한다. 피검자가 소변을 참은 상태에서 요류검사를 한 후 방광 내 도관을 유치하여 잔뇨를 측정 후 방광내압을 측정하는데 방광 내 생리식 염수를 주입하면서 배뇨 욕구를 느끼면 바로 압력요류검사를 시행한다. 사용하는 도관은 이중관 또 는 삼중관을 사용하면 방광내압측정과 압력요류검사를 연속으로 시행하기 좋으며 도관은 8Fr. 미만 의 것을 사용해야 검사 결과에 영향을 미치지 않으며 기립 상태에서 실시한다. 폐색의 종류로 환자 를 분류하기 위하여 다양한 노모그램이 존재한다. 현재 Schafer, 10 Abrams and Griffiths, 11 Rollema and Van Mastrigt (URA 요도 저항 색인) 12 에 의하여 개발된 노모그램이 가장 많이 사용되고 있 으며, 각각의 노모그램은 서로 유의한 상관관계를 가진다. ICS (International Continence Society) 노모그램 13 이 현재 다른 노모그램들을 대체할 표준으로 채택되었으며, 방광출구폐색지수 (Bladder Outlet Obstruction Index: BOOI)로 폐색의 정도를 정량화할 수 있다. 가령 방광출구폐색지수가 40 이상이면 폐색이고, 20 이하이면 비폐색, 20-40이면 모호군으로 정한다. BOOI=PdetQmax 2Qmax 치료효과의 예측 압력요류검사로 약물치료의 효과를 예측할 수는 없으나, 결과는 술 후 증상의 호전을 예측하 는데 유용하다. 결 론 압력요류검사는 수술치료를 요하는 전립선비대증 환자에서 수술치료의 효과를 예측하고 이에 대 하여 상담하는데 가장 유용한 검사이다. ICS 노모그램이 표준화된 노모그램으로 폐색의 진단에 사 용을 권장한다. 따라서 압력요류검사는 하부요로증상을 진단하는데 선택적인 검사로 남아있다. 다음의 경우에 있어서는 압력요류검사를 수술 전 고려해야 한다. 1) 젊은 남자 (50세 이하) 2) 노인 (80세 이상) 3) 배뇨량이 150ml 이하 4) 배뇨 후 잔뇨가 300ml 이상 5) 최대요속이 15ml/s 이상 특수검사 27

36 6) 신경인성 방광이 의심될 때 7) 광범위한 골반 수술 후 8) 침습적 수술을 하였으나 증상의 호전을 보이지 않은 과거력이 있는 경우 참고문헌 1. AUA Practice Guideline Committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003;170: Hatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, McConnell J, editors. Proceedings of the Fifth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications; 2001;68 3. Abrams P. Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br J Urol 1995;76(Suppl 1): Nitti VW, Combs AJ. Uodynamics: when, why and how. In: Nite VW, editor. Practical urodynamics. Philadelphia: Saunders; 1998; Hansen F, Olsen L, Atan A, Nordling J. Pressure-flow studies: Short-time repeatability. Neurourol Urodyn 1999;18: Sonke GS, Kortmann BB, Verbeek AL, Kiemeney LA, Debruyne FM, de La Rossette JJ. Variability of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19: Eri LM, Wessel N, Berge V. Test-retest variation of pressure flow parameters in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2001;165: Kortmann BB, Sonke GS, Wijkstra H, Nordling J, Kallestrup E, Holm NR, et al. Intra- and inter-investigator variation in the analysis of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19: Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;11: Schafer W. A new concept for simple but specific grading of bladder outflow condition independent from detrusor function. J Urol 1993;149: Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51: Rollema HJ, van Mastrigt R. Improved indication and followup in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a prospective study. J Urol 1992;148: Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spångberg A, Gleason D. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997;16: Neal DE, Styles RA, Powell PH, Thong J, Ramsden PD. Relationship between voiding pressure, symptoms and urodynamic findings in 253 men undergoing prostatectomy. Br J Urol 1987;60: Neal DE, Ramsden PD, Sharples L, Smith A, Powell PH, Styles RA, et al. Outcome of elective prostatectomy. BMJ 1989;299: Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, Whiteside CG, Feneley RC. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979;121: 전립선비대증 진료지침

37 17. Jensen KM-E. Clinical evaluation of routine urodynamic investigations in prostatism. Neurourol Urodyn 1989;8: Langen PH, Schafer W, Jakse G. Urodynamic assessment in patients undergoing transurethral resection of the prostate: a prospective study. In: Jakse G, et al, editors. Benign prostatic hyperplasia. New York: Springer-Verlag; 1992; 요로의 영상학적 검사 전립선비대증에 의해 하부요로증상을 가진 환자에게 수술을 시행하기에 앞서 요로계의 영상검사 (상부요로 포함)를 시행하는 것은 진단적 접근을 하는데 필수검사였다 그러나 최근 요도방광내 시경 검사의 효용성과 더불어 하부요로증상을 가진 모든 환자에게 상부, 하부 요로계 영상검사의 효용성은 최근 들어 의문시되고 있다. 5,6,9,13 1. 상부요로의 영상학적 검사 하부요로증상을 호소하는 환자에서 다음의 경우에 상부요로계의 영상검사를 권장한다. (1) 재발 혹은 일회성 요로감염의 병력 (2) 요로결석의 병력 (3) 요로계 수술의 과거병력 (4) 요로계 암의 과거병력 (배설성 요로조영술 포함) (5) 혈뇨의 동반 (배설성 요로조영술 포함) (6) 요폐의 발생 다음과 같은 경우에는 신장초음파의 시행이 권장된다. (1) 신장 종물에 대한 정밀 특성 검사가 필요할 때 (2) 간과 후복막강에 대한 동시 검사가 필요할 때 (3) 방광, 배뇨 후 잔뇨량, 전립선에 대한 동시 검사가 필요할 때 (4) 방사선의 조사가 해를 끼칠 때 2. 하부요로의 영상학적 검사 1) 배뇨중 방광요도조영술 간접적인 하부요로계 정보만 제시하며, 제한된 요역동학 정보만 제공한다. 그러므로 하부요로증 상 환자에서 기본검사로는 추천되지 않는다. 특수검사 29

38 2) 복부초음파 최근에 복부초음파검사를 통한 방광벽 두께의 측정은 비침습적 방법으로 방광출구폐색의 평가에 유용함이 보고되었고, 14 Manieri 등은 방광벽 두께의 측정은 방광출구폐색에 있어서 요속검사보다 더 유용한 예측인자임을 보고하였다. 15 그러나 관찰자나 관찰자 간의 가변성 및 재연성이 결여되어 있다는 초음파검사의 단점으로 아직까지는 방광벽 두께의 측정이 하부요로증상을 호소하는 환자에 서 기본검사로 추천되지는 않는다. 3) 역행성요도조영술 요도협착과의 감별을 위해서 시행되지만 전립선비대증으로 인한 인접 장기에의 변화에 대하여 간 접적인 정보만을 제공한다. 4) 전립선에 대한 영상검사 전립선의 크기와 용적을 정확히 계측하는 것은 전립선비대의 확인, 전립선특이항원치의 평가, 치 료 방침의 결정, 치료효과의 평가 등에서 매우 중요하다. 전립선영상검사 시 관찰하여야 할 항목은 다음과 같다. (1) 전립선크기 (2) 전립선모양 (3) 잠재적인 암의 존재 (4) 조직학적 특성 전립선에 사용할 수 있는 영상검사의 종류는 다음과 같다. (1) 복부초음파 (2) 경직장전립선초음파 (3) 전산화단층촬영과 자기공명영상 (경직장전립선자기공명영상도 포함) 그러나 일반적인 검사에서는 경직장전립선초음파를 주로 시행하며, 경직장전립선초음파검사를 시 행하기 어려운 경우 복부초음파를 시행한다. 16 (1) 전립선크기 전립선크기 측정에 있어 경직장전립선초음파의 정확성에 대하여 많은 연구가 시행되었다. 17,18 경직장전립선초음파검사는 방광요도내시경검사, 배설성 요로조영술, 직장수지검사 및 또는 요도 압력검사보다 정확성이 현저하게 높다. 19 직장수지검사, 방광요도내시경에 의한 전립선 크기 측정은 40ml 이상의 전립선에서 과소 측정하는 것으로 알려져 있다. 19 전립선크기는 개복전립선절제술과 30 전립선비대증 진료지침

39 경요도전립선절제술, 5-알파환원효소억제제 치료를 시행하기 전에 반드시 측정하여야 한다. (2) 전립선 모양 추정원형지역비율 (The Presumed Circle Area Ratio: PCAR) 개념에 의하면 정상 전립선이 보 통 정삼각형모양을 띠지만 전립선비대 전립선의 모양은 이행부의 지속적인 성장에 의해 바뀐다고 한다. 20 의미 있는 잔뇨가 있는 상태에서 추정원형지역비율 (PCAR)이 0.75보다 크면 이는 전립선비 대에 의한 잔뇨의 발생을 의미하지만 0.75보다 작다면, 배뇨 후 잔뇨의 원인은 전립선비대에 의하 여 발생할 가능성은 적다고 보고되어 있다. 참고문헌 1. Andersen JT, Jacobsen O, Standgaard L. The diagnostic value of intravenous pyelography in infravesical obstruction in males. Scand J Urol Nephrol 1977;11: Bohne AW, Urwiller RD, Pantos TG. Routine intravenous urograms prior to prostatectomy. J Urol 1961;86: Bundrick TJ, Katz PG. Excretory urography in patients with prostatism. AJR Am J Roentgenol 1986;147: Butler MR, Donnelly B, Komaranchat A. Intravenous urography in evaluation of acute retention. Urology 1978;12: Christofferson I, MØller I. Excretory urography. A superfluous routine examination in patients with prostatic hypertrophy? Eur Urol 1981;7: de Lacey G, Johnson S, Mee D. Prostatism: how useful is routine imaging of the urinary tract? Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296: Donker PJ, Kakiailatu F. Preoperative evaluation of patients with bladder outlet obstruction with particular regard to excretory urography. J Urol 1978;120: Marshall V, Singh M, Blandy JP. Is urography necessary for patients with acute retention of urine before prostatectomy? Br J Urol 1975;47: Morrison JD. Help or habit? Excretion urography before prostatectomy. Br J Clin Pract 1980;34: Pinck BD, Corrigan MJ, Jasper P. Pre-prostatectomy excretory urography: does it merit the expense? J Urol 1980;123: Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR. Assessment of prostatism: role of intravenous urography. Radiology 1987;165: Wilkinson AG, Wild SR. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism? Br J Urol 1992;70: Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;155: Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O, Watanabe H. Noninvasive quantitative estimation of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight. J Urol 1997;157: Manieri C, Carter SS, Romano G, Trucchi A, Valenti M, Tubaro A. The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness. J Urol 특수검사 31

40 1998;159: Scheckowitz EM, Resnick MI. Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1995;22: Aarnink RG, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Reproducibility of prostate volume measurements from transrectal ultrasonography by an automated and a manual technique. Br J Urol 1996;78: Aarnink RG, Beerlage HP, De La Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. J Urol 1998;159: Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(4A Suppl): Watanabe H. New concept of BPH: PCAR theory. Prostate 1998;37: 요도방광내시경 하부요로계 (요도, 전립선, 요도방광경부, 방광)의 진단적인 평가를 위한 표준 내시경적 술기는 요도방광내시경이다. 그러나 환자의 고통이 큰데 비하여 이 검사를 통하여 얻을 수 있는 정보가 상 대적으로 적기 때문에 전립선비대증 검사에서 선택적 검사로 분류된다. 요도내시경검사에서 하부요 로폐색을 의심할 수 있는 소견으로는 전립선의 크기 증가와 요도의 폐색, 방광경부폐색, 배뇨근의 비후, 방광결석 등이 있으며 이러한 소견은 요역동학적검사로 진단된 요로폐색, 배뇨근 불안전 등과 관련성이 있다. 그러나 하부요로폐색 환자 중 일부에서는 내시경검사에서 정상소견을 보이고, 반대 로 내시경검사에서 심한 배뇨근 비대 소견을 보이더라도 그 중 일부 환자는 하부요로폐색이 없기 때문에 검사소견과 하부요로폐색이 반드시 일치하는 것은 아니다. 따라서 방광과 요도 내의 다른 병변을 확인할 필요가 있거나 치료방법을 결정하기 위해 전립선의 크기와 모양을 미리 알 필요가 있는 환자의 경우에 선택적으로 이 검사를 시행하는 것이 바람직하다. 1. 내시경상 방광출구폐색과 하부요로증상과의 연관성 일반적으로 하부요로증상을 호소하는 남성 환자에서 치료의 목적은 폐색의 제거로 인한 하부요로 증상의 개선이다. 따라서 요도방광내시경은 전립선비대뿐만 아니라 다른 원인으로 인한 방광출구폐 색의 존재를 진단하는데 의미가 있다. 요도방광내시경에서 방광출구폐색을 암시하는 소견은 다음과 같다. (1) 전립선의 증식으로 인한 요도 및 방광경부의 내시경적 폐색 (2) 방광경부 후부의 비후로 인한 방광경부폐색 (3) 육주화, 게실의 형성을 유발하는 배뇨근의 비후 (4) 방광결석의 형성 32 전립선비대증 진료지침

41 (5) 요폐 (배뇨 후 잔뇨) 요도방광내시경은 폐색의 정도, 원인, 길이, 요도방광내시경부의 개방성, 전립선으로 인한 요도의 폐색, 전립선크기에 관한 정보를 제공하여 많은 연구에서 육주화의 정도와 하부요로증상, 전립선의 크기, 하부요로증상과의 관련성을 보고하고 있으나 일부의 연구에서는 연관이 없음을 보고하여 방 광출구폐색을 진단하는데 요도방광내시경의 가치는 제한적이다 방광게실과 폐색 큰 방광게실의 존재는 치료의 결정에 중요한 인자인데, 예를 들어 큰 방광게실은 중재적 시술의 필요성을 암시함을 의미한다. 그러나 침습적인 검사법인 요도방광내시경 이외에 방광조영술, 배설 성 요로조영술 (IVP), 복부초음파 등의 검사에서도 방광게실은 발견이 가능하므로 이를 발견하기 위한 요도방광내시경의 필요성에 대하여서는 논란의 여지가 있다. 3. 방광결석과 폐색 요도방광내시경에 의해 방광결석의 존재는 명확히 진단할 수 있으며, 방광결석은 방광출구폐색의 명백한 인자이다. 폐색이 기질적, 해부학적, 신경적인 원인으로 발생하였는지 분명하지 않다고 하더 라도, 방광내 결석의 존재는 배뇨과정에 이상을 의미하고 보통 잔뇨의 증가나 재발적인 요로 감염 을 동반한다. 그러나 방광결석은 배설성 요로조영술, 더 비침습적인 복부초음파에 의해서 진단되고 크기를 측정할 수 있다. 더 중요한 문제는 방광결석의 존재유무에 따라 수술법 자체가 바뀔 수 있는가에 있다. 큰 방광결 석 존재는 술자에게 전기수압충격파쇄석술보다는 개복수술쪽을 권유하도록 할 것이다. 그러나 대부 분의 방광 결석은 상대적으로 작고 경요도전립선절제술 동안에 내시경 장비를 통하여 배출될 수 있 다. 4. 방광 내 병변 요도방광내시경은 방광내 다른 병변의 존재를 확인하는데 다른 검사들에 비하여 훨씬 유리하다. 전립선비대증 환자 750명에서 소변검사와 요도방광내시경 검사를 시행한 연구에서 3명의 환자에서 요도방광내시경상 방광암이 발견되었는데, 현미경적 혈뇨의 존재는 방광암을 진단하는데 큰 도움이 되지 못했다. 10 이는 현미경적 혈뇨가 전립선 비대증 환자에게 빈번히 발견되기 때문이며, 이때는 소변세포검사를 시행하여 비정상적 세포 등의 이상소견이 발견되는 경우 요도방광내시경을 시행하 특수검사 33

42 는 것이 합당하다. 결 론 하부요로계의 진단적 요도방광내시경은 선택적 검사로 다음의 경우에 고려한다. 1) 중재적 시술의 결과를 예측할 수 없는 경우 2) 침습적이라는 단점에도 얻을 수 있는 정보가 많은 경우 3) 환자들이 이 검사에 시행에 대하여 거부감이 없는 경우 요도방광내시경검사는 다른 병변이 의심되어 수술 여부를 결정하여야 하는 경우, 수술적 치료법 을 결정하기 위하여 전립선의 모양과 크기를 관찰하여야 하는 경우에 권장한다. 참고문헌 1. Larsen EH, Bruskewitz RC. Urodynamic evaluation of male outflow obstruction. In: Krane RJ, Siroky MB, editors. 2nd ed. Clinical neurourology. Boston: Little, Brown&Co. 1991;26: Berge V, Eri LM, Tveter KJ. Complications of invasive, urodynamic examinations and prostate biopsies in patients with benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995; 172: Shoukry I, Susset JG, Elhilali MM, Dutartre D. Role of uroflowmetry in the assessment of lower urinary tract obstruction in adult males. Br J Urol 1975;47: Anikwe RM. Correlations between clinical findings and urinary flow rate in benign prostatic hypertrophy. Int Surg 1976;61: Simonsen O, MØller-Madsen B, DØrflinger T, NØrgåard JP, JØrgensen HS, Lundhus E. The significance of age on symptoms and urodynamic- and cystoscopic findings in benign prostatic hypertrophy. Urol Res 1987;15: Barry MJ, Cockett AT, Holtgrewe HL, McConnell JD, Sihelnik SA, Winfield HN. Relationship of symptoms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures of the severity of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993;150: Andersen JT, Nordling J. Prostatism. II. The correlation between cysto-urethroscopic, cystometric and urodynamic findings. Scand J Urol Nephrol 1980;14: Homma Y, Gotoh M, Takei M, Kawabe K, Yamaguchi T. Predictability of conventional tests for the assessment of bladder outlet obstruction in benign prostatic hyperplasia. Int J Urol 1998;5: el Din KE, de Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The correlation between urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints. J Urol 1996;155: Ezz el Din K, Koch WF, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996;30: 전립선비대증 진료지침

43 3. 전립선비대증의 치료 3-1) 대기요법 국내 학계에서 전립선비대증의 진료지침 개발의 필요성을 공감하고 이에 대한 기반 연구 결과를 1997년 처음 발표하였다. 1 당시 발표되었던 전립선비대증과 관련된 국내 논문의 메타분석 결과 전 체적으로 양질의 정보가 부족하였던 것으로 나타났었다. 특히 대기요법에 대한 연구결과 보고가 전 혀 없던 것이 진료지침 개발의 걸림돌이었다. 미국보건의료정책연구소의 보고서에는 대기요법에 관 한 연구 결과가 없이는 다른 치료방법의 효과를 제대로 평가할 수 없다고 기술하고 있다. 안타까운 일이지만 진료지침을 작성하는 현재까지도 국내 환자들을 대상으로 대기요법을 시행한 결과는 단 한편의 논문도 발표되지 않고 있다. 따라서 본 진료지침의 작성에 있어서 외국의 지침과 관련된 외 국 논문을 참고할 수밖에 없는 것이 현실이다. 향후 전립선비대증의 대기요법에 대한 일선 의사들 의 보다 많은 관심이 필요하다. 대기요법은 하부요로증상이 삶에 큰 지장을 주지 않으면서 병을 적극적으로 치료하지 않더라도 단기간에 악화될 가능성이 없음을 전제로 행하게 된다. 조사는 이루어지지 않았으나 전립선비대증 을 앓고 있는 우리나라 남성 중 상당수가 대기요법에 적합한 대상자일 것으로 추정된다. 대기요법 은 교육, 지지, 주기적인 검사, 올바른 생활습관의 확립 등이 병행되어야 한다. 대기요법은 치료를 하지 않을 경우에도 급성요폐나 신부전, 요로결석 등의 합병증 위험이 매우 낮기 때문에 가능하 다. 2,3 대부분 자연적으로 증상의 호전을 보이거나 수년 동안 악화되지 않고 안정적인 경과를 보인 다. 4 대상 환자군의 선택 국제전립선증상점수표에 의거한 증상점수가 7 이하인 경도의 하부요로증상을 가진 환자는 모두 대기요법의 대상이다. 증상점수 8 이상의 중등도 또는 중증의 환자 중 증상에 의한 불편이 없는 환 대기요법 35

44 자 또한 대기요법의 대상이 될 수 있다. 그러나 증상점수가 중등도 이상인 환자들의 경우 대기요법 중 병의 진행 위험이 있음을 주지해야 한다. 중등도의 하부요로증상을 호소하는 환자들에서 대기요 법과 경요도전립선절제술의 효과를 비교한 대규모 무작위 배정 연구 결과 수술군에서는 불편함이 많을수록 수술 결과가 좋았고 대기요법군의 36%는 5년 안에 결국 수술을 받았으며 나머지 64%는 대기요법을 유지하였다. 5 약물요법과 대기요법을 비교한 무작위 배정 연구는 발표된 바 없으나 위약 대조군을 제한적인 의미의 대기요법군으로 설정하여 설명할 수 있을 것이다. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS)의 결과를 보면 증상점수 중등도 이상의 환자들을 5.5년간 추적한 결과 위약대조군 (제한적인 의미의 대기요법군)의 약 20%에서 임상적인 진행을 보였으며 투약군에 서는 투약 종류에 따라 진행률이 34-66% 감소하였다. 6 따라서 증상점수 중등도 이상의 환자에서 대 기요법을 고려할 경우 불편함의 정도를 조사하고 대기요법 중 병의 악화 가능성을 환자에게 설명해 야 한다. 교육, 지지, 주기적인 검사 대기요법이란 당장 적극적인 치료는 필요 없으나 추후 병의 진행에 따라 치료가 필요할 수 있다 는 점이 전제되어야 한다. 따라서 이러한 점에 대해 환자를 교육하고 치료에 순응하도록 지지해주 며 주기적인 검사를 통해 환자의 상태를 재평가하는 것이 중요하다. 필수적인 요소는 다음과 같다. ㆍ전립선과 전립선질환에 대한 교육을 실시하되 가능하면 환자를 위한 관련 소책자를 이용하고 이를 제공한다. ㆍ모든 환자에게서 하부요로증상이 악화되지 않을 수도 있다는 점과 적극적인 치료를 하지 않더 라도 심각한 합병증의 발생률은 매우 낮다는 점을 이해시킨다. ㆍ주기적인 검사를 통해 병의 진행상태를 파악한다. 증상점수, 불편함의 정도, 최대요속, 배뇨 후 잔뇨량, 혈중 PSA, 직장수지검사나 전립선초음파를 통한 전립선용적 등을 측정하고 결과를 환자 에게 설명한다. ㆍ추적검사 결과 증상은 변함이 없으나 검사 측정치가 한 가지 이상 악화되었다고 적극적인 치료 를 권하는 것은 신중히 검토해야 한다. 생활습관 변화 대기요법의 성과는 생활습관의 교정에 의하여 최적화될 수 있다. 다음과 같은 습관을 권장하도록 한다. 36 전립선비대증 진료지침

45 ㆍ물을 많이 마시는 것이 건강에 무조건 이롭다는 고정관념을 깨뜨린다. 빈뇨와 야간뇨 때문에 불편할 경우 일일 수분 섭취량을 줄이도록 한다. 특히 야간뇨가 문제인 경우 늦은 오후나 저녁때 수분 섭취를 제한하도록 권장한다. 그러나 일일 1,500ml 이하로는 줄이지 않도록 한다. ㆍ이뇨작용과 방광자극효과가 있는 카페인과 알코올 섭취를 줄이거나 피하도록 한다. ㆍ배뇨 후 점적이 문제인 경우 소변 두 번 보기 (double voiding technique)를 권장한다. ㆍ소변을 참으면 해롭다는 고정관념을 깨뜨린다. 소변이 마려운 첫 느낌이 들 때 오히려 그 느낌 이 없어질 때까지 참도록 권한다. ㆍ버스여행 등 오랜 시간 배뇨를 할 수 없는 상황의 발생을 피하도록 한다. 이러한 상황은 급성 요폐로 이어질 수 있다. ㆍ복용중인 약 중에 배뇨에 악영향을 주는 약의 유무를 확인하고 복용법을 교정하거나 다른 약으 로 교체한다. ㆍ급성요폐의 흔한 원인인 과한 알코올 섭취나 약국에서 감기약을 임의로 구입하여 복용하는 것 을 피한다. 감기나 기타 호흡기질환 진료 시 전립선비대증이 있음을 담당 의사에게 알리도록 한다. ㆍ변비는 배뇨를 악화시킬 수 있는 요인이므로 치료한다. 참고문헌 1. Yu SH, Kim CB, Kang MG, Song JM. Meta-analysis of Korean literatures for developing clinical practice guidelines of benign prostatic hyperplasia. Korean J Prev Med 1997;30: Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated prostatism. Br J Urol 1981;53: Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia: what have we learned in the last decade? Urology 2000;56(5 Suppl 1): Isaacs JT. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention. Prostate Suppl 1990;3: Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, Anderson RJ, Abdellatif M, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: a department of veterans affairs cooperative study. J Urol 1998;160: McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: 대기요법 37

46 3. 전립선비대증의 치료 3-2) 약물치료 1 알파차단제 (Table 1, 2) 1. Terazosin 이 약물은 본래 혈압강하제로 개발된 비선택적 알파-1 수용체 길항제이지만 전립선 비대증의 증 상과 최대 요속 증가 등의 효과가 입증되어 전립선 비대증의 치료에 널리 사용 중이다. 1 Lepor와 Machi는 증상점수가 3개월째 점 호전되었고, 총 증상점수가 기저치보다 30% 이상 호전된 환자의 비율이 %이며 이러한 증상의 호전은 6개월 이내 최고조에 이른 뒤 42개월까지 유 지된다고 보고하였다. 2 국내의 연구에 따르면 Chung 등은 228명을 대상으로 24개월간 약물을 투여 하였을 때 3개월째 35%에서 증상점수가 감소하고 종료시점까지 35-40%에서 그 효과가 유지되었다 고 보고하였으며, 3 Paick 등은 tamsulosin 0.2mg 복용군, terazosin 2mg, 4mg 복용군을 서로 비교 하여 tamsulosin 군에 비하여 terazosin 2mg, 4mg군에서 전립선 이행대의 부피가 줄어들어 증상 점수의 호전을 유발한 것으로 보고하였다. 4 이러한 주관적 증상 및 최대 요속 뿐 아니라 전립선비대증의 야간뇨에 대한 효과도 연구되었는 Table 1. Medication of benign prostatic hyperplasia Alpha-adrenoreceptor antagonist Non-selective Phenoxybenzamine, thymoxamine Selective Short-acting Alfuzosin, prazosin Long-acting Doxazosin, tamsulosin, terazosin Subtype selective Tamsulosin (α 1A=α 1D>α 1B) Silodosin (α 1A>α 1D>α 1B) 5a-reductase inhibitors Type II Finasteride Type I and II Dutasteride 38 전립선비대증 진료지침

47 Table 2. Effect of alpha-blocker on benign prostatic hyperplasia in Korea Researcher Drug Duration IPSS Effect Qmax Chang (2009) Tamsulosin 12 wks Paick (2008) 48 wks 5.0 * Joung (2006) 12 wks Park (2004) 52 wks Lee (1997) 8 wks Chung (2006) Doxazosin GITS 48 wks Chung (2005) 48 wks Lee (2005) 8 wks Chung (2004) 8 wks Jeong (1998) Doxazosin mesylate 12 wks Noh (1998) 48 wks Chang (1994) 90 ds * +4.4 Kwak (2007) Terazosin 8 wks Paick (2006) 4 wks Chung (1999) 12 wks Jeong (1998) 12 wks Lee (1995) 4 wks Lee (1993) Prazosin 12 wks 데, VA Cooperative 연구에서 살펴보면 terazosin 단독요법에서 야간뇨가 50% 혹은 그 이상 호전 된 경우가 39%로 finasteride와의 병합요법 (32%)보다 높았다. 5 국내에서도 Paick 등은 1주일간 하 루 2mg, 그 다음 3주간 하루 4mg의 terazosin을 복용시켰고 야간뇨가 배뇨일지 (41%) 및 증상점 수 (58%)에서 모두 호전된 소견을 보인 바 있다. 6 약물 사용 시 주의해야 할 부작용으로는 무력감, 두통, 빈맥, 비울혈 등이 보고된 바 있으나 그 정도가 심하지 않고 약물을 중단하면 증상이 사라졌다. 국내연구에서 살펴보면 약물의 장기 투여 시 32명 (14%)에서 49예의 부작용을 호소하였으며 그 중 어지럼증 (37.5%)이 가장 흔하였고 그 외 에 기립성 저혈압 (3.5%), 두통 (2.6%), 무기력증 (2.6%), 입마름 (2.6%)의 순으로 발생하였다. 3 최 근에 시행된 연구에서 정상 혈압군과 고혈압군을 비교하여 terazosin의 안전성을 비교한 결과를 살 펴보면 8주간의 약물 사용 후 측정한 증상 점수와 최대 요속 및 잔뇨량, 전신혈압 등은 모두 두 군 간 차이가 없어 그 안전성을 입증한 바 있다 Doxazosin Doxazosin도 비선택적 알파-1 수용체로 전립선의 간질에 선택적으로 작용하여 세포고사를 유발 약물치료 39

48 하는 것으로 알려졌는데, 8 혈장 내 반감기가 22시간으로 길기 때문에 1일 1회 복용이 가능하다. 하 지만 처음에 저용량으로 투약을 시작하여 점진적으로 용량을 늘려 용량 조절을 해야 한다는 단점이 있어 효과적인 용량인 4-8mg에 도달하려면 2주마다 환자를 관찰하며 4번 정도 용량 조절을 시행해 야 한다는 불편함이 있었다. 최근에는 서방형 제제 (doxazosin GITS)가 출시되어 혈장 최고-최저 농도의 비율이 향상되어 처음부터 4mg 용량을 처방할 수 있게 되었고 반감기가 22시간으로 길고 85% 이상의 약제가 12시간 이후에 분비되면서 흡수되어 1일 1회 요법이 가능해졌다. Andersen 등은 13주간 doxazosin을 투여하여 증상점수가 8.0±10.3만큼 호전되었음을 보고하였 으며, 9 Gratzke와 Kirby의 연구에서도 증상점수가 8.0±0.3만큼 호전되었다. 10 국내 연구에서도 12 개월간 서방형 약물을 투여하여 관찰하였을 때 증상점수, 최대 요속 및 잔뇨량이 12개월까지 유의 미한 호전을 보여 서방형 제제의 효과를 입증한 바 있다 약물 사용 시 부작용으로는 알파-1B 수용체의 차단으로 인한 심혈관계 및 중추신경계통의 증상 을 나타냈는데 주로 두통, 어지럼증, 무기력증, 코막힘이 10-15%에서 보이고 기립성 저혈압은 2-5% 에서 나타났다. Kaplan 등의 연구에서는 dozazosin GITS군 (16.1%)과 doxazosin mesylate군 (25.3%)에서 대조군 (7.7%)보다 약물 부작용이 더 나타났으며 서방형의 경우 두통 (6%)과 어지럼 증 (5.3%)이 많이 발생하였고 일반형의 경우 어지럼증 (9.1%)과 무기력 (6.9%)이 많이 나타났다. 14 또한 혈압이 정상인 군은 상관없었으나 본태성 고혈압 환자군에서는 혈압강하 효과가 심할 수 있으 므로 용량 조절에 유의하여야 한다. 15 국내에서도 doxazosin의 안전성을 평가하였을 때 39%의 환 자에서 부작용이 나타났고 어지럼증, 소화불량, 무기력증과 입마름 등이 가장 흔하였다. 수축기 혈 압강하는 나이와 상관없이 고혈압군에서 유의하게 나타났으며 확장기 혈압강하는 65세 이하에서만 일어났고 정상 혈압군에서 혈압은 유의한 차이를 보이지 않았다. 16 성기능에 미치는 영향을 살펴보면 발기능, 성관계 만족도, 오르가즘, 성욕 및 전체적인 성기능 만 족도 모두에서 유의한 호전을 나타내었다 Tamsulosin Tamsulosin은 알파-1A 수용체에 30배 이상의 선택성을 가지는 것으로 알려져 있는데, Abrams 등은 하루 0.4mg의 tamsulocin을 12주간 관찰하여 전립선 증상점수는 35-45% 감소하고 최대요속 은 13-18% 증가함을 보고하였고, 18 Schulman은 60주간 장기간 추적 관찰하여 전립선증상점수는 36.2% 감소, 최대 요속은 13.6% 증가를 보였다. 19 국내에서도 알파-1A에 선택적인 tamsulosin과 비선택적인 terazosin을 비교 시험한 결과 일일 투 여량이 0.2mg tamsulosin과 5mg terazosin이 효과면에서 전립선비대증 증상점수의 호전과 최대 요속의 호전 정도가 비슷하였고, 20,21 Joung 등은 0.2mg tamsulosin을 하루 1회 12주간 투여했을 40 전립선비대증 진료지침

49 때 증상점수가 3.7점 감소하고 최대요속은 1.7ml/s 증가했다고 하였으며 야간뇨도 감소함을 보고하 였다. 22 Park 등은 국내에서 처음으로 1년간의 장기연구를 수행하고 외국에 비해 저용량인 0.2mg으 로도 치료효과는 동일하고 부작용은 더 적다는 결과를 제시하였다. 23 특히 이 보고에서 증상점수와 최대 요속이 3개월부터 호전되기 시작하여 1년간 지속적으로 호전되었다는 것이 특징적이다. 또 다 른 연구에서 전립선비대증 환자에 대해 약물 투여 후 주관적 만족도를 평가하여 가장 환자를 괴롭 히는 증상이 63.2%에서 해소되었고 전립선비대증이 6.7%에서 완치를 보였으며 82.3%에서 증상 호 전을 보였다는 보고가 있었다. 24 대부분의 경우에서 투여상의 어려움이 없었으며 특히 심혈관계 부작용도 적었다. Johnson 등은 위약군에 비해 tamsulosin 0.4mg 혹은 0.8mg 투여군에서 사정장애, 현기증, 그리고 코막힘이 증가 함을 보고하였다. 5 또한 Lowe는 고혈압 치료제를 복용하는 환자에게도 기립성 저혈압을 유발하지 않아 안전하다고 보고한 바 있다. 25 국내에서도 Lee 등은 tamsulosin을 terazosin과 비교한 후 입마 름이나 어지럼증이 가장 흔하였으나 terazosin에 비해 상기한 부작용은 눈에 띄게 적었고 혈압강하 도 terazosin에 비해 적었다고 보고하였다. 21 성기능의 측면에서 tamsulosin군에서 위약군에 비해 비정상적인 사정 (역행성 사정, 무사정 등) 의 빈도가 높았으며 이는 투여 용량과 관련성이 있었다. 26,27 4. Alfuzosin Alfuzosin은 quinazoline의 경구용 활성유도체이며 알파-1 수용체 아형에 비선택적인 특성을 가 지며 알파-1 아드레날린성 수용체를 선택적, 경쟁적으로 길항하는 약물로 알려져 있다. 여러가지 형 태의 아형이 존재하는데 즉각 방출 (immediate release) 형태의 2.5mg 하루 3회 투여의 일반형 alfuzosin, 지속방출 (sustained-release) 형태로 1일 2회 투여하는 중간형 alfuzosin 그리고 장시간 방 출 (prolonged- release) 형태의 10mg 1일 1회 투여하는 서방형 alfuzosin 등의 아형이 있다. ALFORTI (The European Alfuzosin Trial) 연구는 alfuzosin 10mg 1일 1회 투여군과 2.5mg 1 일 3회 투여군 및 위약군을 상호간에 비교한 연구이고 28 ALFUS (The US Alfuzosin Trial) 연구는 alfuzosin 10mg 1일 1회 투여군, 15mg 1일 1회 투여군 및 위약군을 상호 비교한 연구로 29 두 가지 연구 모두에서 서방형 10mg, 15mg이나 일반형 alfuzosin은 전립선비대증의 증상완화에 있어서 비 슷한 효과를 보여주었다. 또한 하부요로증상의 개선뿐만 아니라 최근 들어 더욱 관심이 집중되고 있는 성기능측면에서 접 근한 연구들이 다수 있었다. 이 중 일부를 소개하자면, 6개월간의 개방형 연구 (open-label study) 인 ALF-ONE (Alfuzosin ONcE Daily) 연구에서는 1일 1회의 alfuzosin 10mg이 하부요로증상을 개선시켰고 하부요로증상 및 사정통을 가진 남성의 성적 기능을 향상시켰음을 보고하였고 30 또한 약물치료 41

50 Lukacs 등도 연령이 낮고 초기 배뇨증상의 정도가 경미할수록 약물 투여 후 성기능이 향상되었음을 보고한 바 있다. 31 국내 연구에서도 alfuzosin을 투여했을 때 하부요로증상 및 삶의 질, 그리고 성기 능의 향상을 보고한 바 있어 32,33 앞으로 하부요로증상의 해결뿐만 아니라 알파 차단제의 성기능에 대한 효과도 같이 고려하여야 할 것으로 생각한다. 실험적 혹은 임상적으로 alfuzosin은 비뇨기 선택적 약물이라고 밝혀져 심혈관계 부작용이 거의 없다고 알려져 있다. 그중 어지럼증이 가장 흔하게 나타났으며 서방형 10mg 투여군과 일반 투여군 을 비교하였을 때 ALFORTI 연구와 ALFUS 연구에서 각각 2.1%와 4.7%, 7.4%와 9.0%로 나타났다. 주목할 만한 것은 사정장애가 거의 나타나지 않았으며 혈액학적 또는 전립선 특이항원을 포함한 생 화학적 측정치의 의미 있는 변화는 없었다. 5. Silodosin 최근 사용이 늘어나고 있는 silodosin은 2006년도에 일본에서 판매허가를 받은 이후 2008년 12 월 미국 FDA 승인과 2009년 6월 KFDA의 승인 이후 전립선비대증의 치료에서 그 효과를 인정받고 있는 신약이다. Tamsulosin과 같이 알파-1 수용체 아형에 매우 선택적인 특성을 가지며 알파-1A 수 용체에 매우 선택적으로 작용하는 길항제로 1회 4mg 하루 2회 사용을 권장하고 있다. 아직 한국에 서 환자들을 대상으로 한 연구결과는 보고된 바 없어 향후 다른 알파차단제와의 비교 결과를 기다 려야 하는 상황이다. 외국에서 보고된 무작위 연구에 따르면 IPSS 점수는 6.2에서 8.3점까지 감소하면서 최대 요속은 1.7에서 3.1ml/s까지 증가하는 것으로 보고되어 있다. 34,35 약물의 선택적 작용으로 인해 기립성 저 혈압이 상대적으로 적어지는 대신 역행성 사정 및 무사정의 빈도는 늘어나는 것으로 보고되고 있으 며 이러한 사정 시 불편감은 하부요로배뇨증상의 호전과 양의 상관관계가 있다고 보고되고 있다. 36 하지만 오르가즘에는 큰 영향은 없는 것으로 보인다. 37 약물 선택 시 이러한 성기능에 대한 측면을 고려하여 처방해야 할 것으로 생각된다. 6. 알파차단제의 선택 일반적으로 증상을 갖는 전립선비대증 환자의 알파차단제 투여의 대상은 전립선 증상 점수가 7 이상의 중등도 비대증 환자로 수술을 거부하거나 수술적 치료가 적합하지 않은 경우로 알려져 있다. 하지만 기존 연구들의 결과를 분석할 때 고려해야 할 점은 내용이 무작위 방법에 의한 것이었는지, 그리고 추적관찰기간의 충분히 길었는지 등을 고려해야 하며 배뇨량의 차이에 따른 최대 요속의 변 화가 충분히 고려되지 못했고 배뇨의 향상 정도를 20-30%로 정의하였을 때 그 개선된 정도가 방광 42 전립선비대증 진료지침

51 출구폐색을 벗어나는지 여부와는 별개라는 점, 알파 차단제의 장기 복용과 전립선 용적 및 PSA와의 관계가 불분명하다는 점 등이 한계로 지적될 수 있다. 아직 위약군을 포함하여 각각의 알파차단제 간의 효과를 직접적으로 비교한 연구는 많지 않지만 환자들의 기저 질환과 성기능 등의 선호도를 파악하여 적절한 알파 차단제를 선택하는 것이 필요하다고 하겠다. 7. 약제의 효과 판단 시점 알파차단제의 약제 효과의 평가는 보고에 따라 다르지만 일반적으로 복용 후 평균 3개월에 증상 의 호전을 판단하며 최대의 호전은 길게는 투약 6개월째에 나타난다는 보고가 있으므로, 최소 3개 월 정도는 투약을 지속하여 약물요법의 실패 여부를 판단하는 것이 권장된다. 38, 알파환원효소 억제제 1. Finasteride Finasteride는 주로 위장관으로 흡수되고 5mg 복용 후 2시간 내에 혈중 최고 농도에 도달하며 다른 음식물이 약물의 효과에 영향을 미치지 않는다. Finasteride는 말초혈장에서 단백질과 친화성 이 높고 (90%), 뇌척수액이나 정낭액에서도 발견되는데 주로 간으로 대사되어 대부분 담즙으로 배 출된다. 반감기는 시간이며 임상적으로 높은 효과를 얻기 위해서는 48-72시간이 필요하다. Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study (PLESS)에서 3,040명의 중등도 이상의 전립선비 대증 환자들에게 4년간 무작위 위약대조 이중맹검법으로 finasteride의 효과를 연구하였을 때, 이 약물은 전립선 크기가 큰 전립선비대증 환자에서 급성 요폐 (57%)와 수술빈도의 감소 (>70%)를 가져왔다고 보고하였고, 40 이후 총 6년간의 추적관찰결과에서도 이전과 비슷하게 급성 요폐와 수술 빈도의 감소를 가져왔다고 보고하였다. 41 또한 DHT의 생성을 감소시켜 전립선의 크기를 줄일 수 있는데 투약 후 6개월 이후에 가장 많이 줄어들며 약 20-30% 정도 크기를 감소시킨다. 국내에서도 tamsulosin과 finasteride를 비교한 연구가 보고되었는데 약물 투여 후 4주, 24주간 추적관찰한 결과, 4주에서는 tamsulosin군에서 최대 요속의 호전이 더 두드러졌으나 24주로 갈수록 점차 두 군 간의 증상점수 및 최대 요속의 호전은 비슷한 양상을 보였다. 42 또한 finasteride 단독요 법 혹은 tamsulocin, doxazosin과의 복합요법에서 평소 성기능이 경중등도 이상의 발기부전 환자 들에서 성적기능의 감소가 보고된 바 있어 성기능에 대한 주의깊은 관찰을 요한다. 43 Finasteride는 전립선비대증으로 인한 출혈의 치료에도 효과가 있으며, 특히 경요도전립선절제술 중 발생한 출혈을 감소시키는데 그 기전은 전립선요도하 미세혈관밀도 (Microvessel Density: MVD) 약물치료 43

52 및 혈관 형성을 자극하는 혈관내피성장인자 (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF)의 발현 을 감소시키는 것이다 Dutasteride Dutasteride는 finasteride와는 달리 5-알파환원효소 1, 2형 모두에서 작용하는 약물로 대표적인 연구로는 모두 400개 기관에서 4,325명을 대상으로 무작위 이중맹검 위약대조군 평행군 연구로 2 년간 진행된 ARIA 연구이다. 45 혈중 DHT는 즉각적으로 감소한 상태에서 지속적으로 유 지되어 90% 이상 감소한 군이 12개월까지 85%에 이르렀고 전립선 용적 및 증상점수는 24개월까지 지속적으로 감소하였다. 2년이 경과하여 최대 요속은 2.2ml/sec 증가하고 급성요폐 위험도 57% 감 소, 수술 위험성도 48% 감소하였다. 전립선 용적은 약 26% 정도 감소된다. 발기부전, 성욕감퇴, 여 성화유방, 사정장애 등의 부작용은 1년이 지나면서 여성화유방만이 유의한 차이를 보였다. 또 다른 연구에서는 2년간의 연구 참가자들을 대상으로 4년간의 개방표지 확대 연구를 시행하였고 증상점수 개선 및 최대요속이 증가하였으며 DHT 및 전립선 용적의 지속적인 감소를 관찰하였다. 46 국내에서 성기능에 미치는 영향을 살펴본 연구에서도 IIEF-5 설문지를 이용하여 발기능, 성관계 만족도, 극치감, 성적 욕구, 전반적 성생활 만족도를 분석하였을 때 이들 모두에서 유의한 감소를 보이기도 하였다. 47 연구가 다소 부족하지만 dutasteride 역시 finasteride와 마찬가지로 전립선비대증으로 인한 출혈 의 치료에 효과가 있으며 국내 보고에 의하면 전립선요도하조직의 평균 미세혈관밀도는 dutasteride 복용군이 비복용군보다 유의하게 적었다. 이는 dutasteride가 전립선비대증으로 인한 출혈의 치료에 도움이 될 수 있음을 시사한다 알파환원효소 억제제와 PSA와의 관계 Finasteride를 약 12개월 복용한 환자에서 혈중 PSA가 50% 가량 감소한다는 사실은 잘 알려져 있다. 그러므로 finasteride를 투여하기 전 반드시 혈중 PSA 수치를 측정해야 하며, finasteride를 복용하는 환자는 혈중 PSA 수치의 2배를 실제 수치로 간주해야 한다. 49,50 또한 조직병리학적으로도 finasteride는 전립선 조직검사 시 암 진단에 문제가 되지 않는 것으로 알려져 있다. 51 Dutasteride 도 finasteride와 비슷하게 혈중 PSA 수치를 약 50% 정도 감소시키는 것으로 알려져 있다. 44 전립선비대증 진료지침

53 3 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제의 병합요법 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제의 병합요법은 전립선비대증에 의한 방광하부요로폐색의 완 화에 있어서 이론적으로는 매우 이상적이며 이에 대한 몇 편의 연구가 소개된 바 있다 (Table 3). 대표적인 연구인 PREDICT 52 와 VA Cooperative 5 연구를 살펴보면 1년간 위약 대조군 연구에서 알 파차단제 단독요법이 증상점수 개선과 최대요속 증가에서 효과가 있었으나 finasteride와의 병합요 법에서 알파차단제 단독요법에 비해 그리 효과적이지 못했음을 알 수 있다. 또한 alfuzosin과 finasteride와의 6개월 병합요법에서도 alfuzocin 단독 요법에 비하여 유의미한 추가 효과는 없었다. 이러한 병합요법을 장기간 추적관찰한 MTOPS (medical therapy of prostatic symptoms) 연구 에서는 3,047명의 남성환자를 대상으로 위약군, doxazosin군, finasteride군, 병합요법군 간에 효과 를 장기 이중맹검연구로 평균 4.5년간 비교하였는데, 53 이 연구에서 전반적인 임상적 진행 가능성 (AUA symptom score 4점 이상 증가, 급성요폐, 요실금, 신부전 혹은 재발성 요로감염)은 위약군 에 비해 각각 doxazosin군 (39%), finasteride군 (34%), 병합요법군 (66%) 모두에서 유의한 감소 를 보였다. 급성 요폐 발생 및 수술적 치료 빈도는 finasteride 및 병합요법군에서 유의하게 감소하 Table 3. IPSS changes in the combination therapy of alpha blocker and 5-alpha reductase inhibitors Study Placebo Alpha-blocker 5-alpha reductase inhibitor Combination VA-COOP ** ** PREDICT * * MTOPS ** 5.6** 7.4** IPSS: International Prostate Symptoms Score, VA-COOP: veterans affair cooperative, PREDICT: prospective European doxazocin and combined therapy, MTOPS: medical therapy of prostatic symptoms. *p<0.05, **p< Table 4. Combination therapy of alpha blocker and 5-alpha reductase inhibitors in Korea Researcher Drug Duration Effect IPSS Qmax Jeong (2009) Alfuzosin (or tamsulosin)+finasteride (or dutasteride) 24 wks * * Chung (2009) Tamsulosin+finasteride 96 wks 7.5 * Cho (2003) Tamsulosin+finasteride 48 wks 8.1 * Lee (2002) Tamsulosin+finasteride 24 wks Noh (1998) Doxazosin+finasteride 48 wks Jeong (1998) Terazosin+finasteride 12 wks 약물치료 45

54 였으며 증상과 최대요속은 그 호전 정도가 병합요법군, doxazosin군, finasteride군, 위약군의 순서 로 나타났다. 전립선 크기는 병합요법군과 finasteride군에서는 감소하였지만 doxazosin군과 위약 군에서는 반대로 증가하였으며 특히 전립선 용적이 25ml 이상인 군에서 병합요법이 단독요법에 비 해 유리한 것으로 나타났다. SMART-1 (Symptom Management after Reducing Therapy Study) 연구에서는 24주간 tamsulosin 0.4mg과 dutasteride 0.5mg의 병합요법 후 tamsulosin을 중단하였을 때 증상개선 효과가 유 지되는지를 알아본 연구로 30주째 경과하여 병합요법군의 9%, 단독요법군의 23%에서 악화되었으 나 36주째에는 각각 4%, 7%로 줄어들어 알파차단제를 중단한 후 dutasteride를 장기간 사용하면 증상이 개선될 수 있다고 보고하였다. 54 국내에서도 병합요법에 대한 여러 연구가 발표되었는데 (Table 4) Jeong과 Park은 terazosin과 finasteride의 병합요법이 국제 전립선증상점수에서 terazosin 단독투여군보다 유의하게 더 나은 호 전을 보였으나 삶의 질 점수나 최대 요속에서는 별 차이 없었다. 55 Noh 등은 알파1 차단제군과 5- 알파환원효소 억제제의 병합요법군에서 국제전립선증상점수는 별 차이 없다고 보고한 바 있고 56 Cho와 Lee는 tamsulosin과 finasteride의 12개월 병합요법에서 지속적인 배뇨증상 개선과 요로폐 색증상 호전, 전립선 특이항원치의 감소 (45%), 전립선 용적의 감소 (10%)를 보였다고 보고하였 다. 57 이와 더불어 Kim 등은 알파차단제군과 알파차단제 및 5-알파환원효소 억제제의 병합요법군에 대하여 급성 요폐 및 전립선 수술발생률을 비교하였고 병합요법군이 알파차단제 단독요법군에 비하 여 급성요폐 (12.1% vs 17.7%) 및 전립선 수술발생률 (6.0% vs 10.9%)이 모두 유의하게 낮은 결과 를 보여 병합요법이 전립선비대증의 진행 위험을 낮춘다는 보고를 하였다. 58 또한 최근에 tamsulosin과 dutasteride 및 그 병합요법군에 대한 2년간의 연구에서 살펴보면 증상점수, 최대요속, 환자 의 만족도 및 삶의 질 향상에 병합요법군이 모두 효과적이었음을 보여주고 있다. 59 이러한 약물을 사용하는데 있어서 5-알파환원효소 억제제는 장기간 복용이 필요한데 Jeong 등에 의하면 tamsulocin 0.2mg 혹은 alfuzosin 10mg 등의 알파차단제에 finasteride나 dutasteride를 1년간 병합투여한 군에서 전립선 용적은 24.5%에서 감소하였으나 1년간 5-알파환원효소 억제제를 중지하였을 때 20.7%에서 전립선의 재성장을 보였다. 60 그러므로 지속적인 효과를 유지하기 위해서 는 약물의 장기 복용을 항상 고려하여야만 할 것이다. 알파-1 차단제와 5-알파환원효소 억제제의 병합요법은 각 약물의 단독요법보다 좀더 효과적으로 전립선비대증에 의한 증상을 완화시키고 진행을 효과적으로 예방한다. 특히 전립선비대증의 진행 위 험이 큰 경우 (전립선 크기 30gm, PSA 1.5ng/ml)에 권장되는데, 증상점수 20 이상인 중증환자 에서 장기간 병합요법을 시행하는 것이 유리하며 19점 이하인 경우 일정기간 병합요법 후에 5-알파 환원효소 억제제 단독요법으로도 증상개선효과가 유지된다. 국내에서 발표한 연구에 의하면 5-알파 환원효소 억제제의 병합 여부를 떠나 알파차단제를 복용하는 전립선비대증 환자에서 증상점수, 최 46 전립선비대증 진료지침

55 대 요속 및 전립선 크기 등을 분석하였을 때 증상 점수가 21점 이상이거나 전립선 크기가 32ml 이 상인 경우 내과적 치료로는 부족하여 수술적 치료의 가능성이 높아진다고 보고된 바 있는데 61 정확 하게 일관된 기준을 제시한다기보다는 전립선비대증의 진행 위험을 파악하고 환자별로 이러한 약물 의 병합요법을 고려할 것인지 임상의사의 판단이 요구된다고 할 수 있다. 결 론 전립선비대증 환자에서 내과적 치료를 적용하기에 앞서 정확한 대상 환자를 선별해내야 한다는 것이 매우 중요하다. 경요도전립선절제술 (Transurethral Resection of the Prostate: TURP)의 시 행과정에서 발생할 수 있는 마취 및 수술 자체의 침습성으로 발생하는 위험도를 고려하여 내과적 약물 치료를 고려할 때 이러한 약물은 장기적으로 투여하여야 하며 내과적 치료를 유지하더라도 외 과적 치료로의 전환도 언제든지 가능하다는 점을 환자들에게 반드시 주지시켜야 할 것이다. 참고문헌 1. Lepor H, Knapp-Maloney G, Sunshine H. A dose titration study evaluating terazosin, a selective, once-a-day alpha 1-blocker for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1990;144: Lepor H, Machi G. The relative efficacy of terazosin versus terazosin and flutamide for the treatment of symptomatic BPH. Prostate 1992;20: Chung BH, Chung HJ, Hong SJ. Long-term efficacy and safety of terazosin in the symptomatic treatment of benign prostatic hyperplasia. Korean J Androl 1999;17: Paick JS, Cho MC, Song SH, Kim SW, Ku JH. Impacts of the quinazoline-based alpha1-antagonist, terazosin, and of the sulfonamide derivative, tamsulosin, on serum prostate-specific antigen and prostate volume. J Korean Med Sci 2008;23: Johnson TM 2nd, Jones K, Williford WO, Kutner MH, Issa MM, Lepor H. Changes in nocturia from medical treatment of benign prostatic hyperplasia: secondary analysis of the department of veterans affairs cooperative study trial. J Urol 2003;170: Paick JS, Ku JH, Shin JW, Yang JH, Kim SW. alpha-blocker monotherapy in the treatment of nocturia in men with lower urinary tract symptoms: a prospective study of response prediction. BJU Int 2006;97: Kwak C, Lee JK, Ku JH. High-dose terazosin therapy (5mg) in Korean patients with lower urinary tract symptoms with or without concomitant hypertension: a prospective, open-label study. Yonsei Med J 2007;48: Kyprianou N, Litvak JP, Borkowski A, Alexander R, Jacobs SC. Induction of prostate apoptosis by doxazosin in benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159: Andersen M, Dahlstrand C, HØye K. Double-blind trial of the efficacy and tolerability of doxazosin in the gastrointestinal therapeutic system, doxazosin standard, and placebo in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38:400-9 약물치료 47

56 10. Gratzke P, Kirby RS. Doxazosin GITS versus regular doxazosin in benign prostatic hyperplasia. Restoring urine flow and sexual function more easily. MMW Fortschr Med 2000;142: Chung BH, Park EK, Hong SJ. The efficacy and safety of doxazosin GITS in patients with benign prostatic hyperplasia. Korea J Urol 2004;45: Chung BH, Kim YS, Hong SJ. 12-month follow-up study to evaluate the efficacy and safety of doxazosin GITS in patients with benign prostatic hyperplasia. Korea J Urol 2005;46: Chung BH, Hong SJ. Long-term follow-up study to evaluate the efficacy and safety of the doxazosin gastrointestinal therapeutic system in patients with benign prostatic hyperplasia with or without concomitant hypertension. BJU Int 2006;97: Kaplan SA, Kaplan NM. Alpha-blockade: monotherapy for hypertension and benign prostatic hyperplasia. Urology 1996;48: Kirby RS. Doxazosin in benign prostatic hyperplasia: effects on blood pressure and urinary flow in normotensive and hypertensive men. Urology 1995;46: Chung BH, Hong SJ, Lee MS. Doxazosin for benign prostatic hyperplasia: an open-label, baseline-controlled study in Korean general practice. Int J Urol 2005;12: De Rose AF, Carmignani G, Corbu C, Giglio M, Traverso P, Naselli A, et al. Observational multicentric trial performed with doxazosin: evaluation of sexual effects on patients with diagnosed benign prostatic hyperplasia. Urol Int 2002;68: Abrams P, Schulman CC, Vaage S. Tamsulosin, a selective alpha 1c-adrenoceptor antagonist: a randomized, controlled trial in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic BPH). The European Tamsulosin Study Group. Br J Urol 1995;76: Schulman CC, Cortvriend J, Jonas U, Lock TM, Vaage S, Speakman MJ. Tamsulosin, the first prostate-selective alpha 1A-adrenoceptor antagonist. Analysis of a multinational, multicentre, open-label study assessing the long-term efficacy and safety in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic BPH). European Tamsulosin Study Group. Eur Urol 1996;29: Lee ES, Lee CW. Effect of tamsulosin, a selective alpha 1A-adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia. Korea J Urol 1997;38: Lee E, Lee C. Clinical comparison of selective and non-selective alpha 1A-adrenoreceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: studies on tamsulosin in a fixed dose and terazosin in increasing doses. Br J Urol 1997;80: Joung JY, Park JK, Park CH, Lee JG, Chung BH, Hong SJ, et al. The role of alpha 1(A) adrenoceptor anatagonist tamsulosin for the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia: the effect on lower urinary tract symptoms and nocturia. Korea J Urol 2006;47: Park CH, Chang HS, Oh BR, Kim HJ, Sul CK, Chung SK, et al. Efficacy of low-dose tamsulosin on lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a nonblind multicentre korean study. Clin Drug Investig 2004;24: Chang HS, Park CH, Kim DK, Park JK, Hong SJ, Chung BH, et al. Assessment of patient-reported outcome of patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia and treated with tamsulosin HCl in Korea. Urology 2009; Lowe FC. Coadministration of tamsulosin and three antihypertensive agents in patients with benign prostatic hyperplasia: pharmacodynamic effect. Clin Ther 1997;19: Lepor H. Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia. Tamsulosin Investigator Group. Urology 1998;51: Schulman CC, Cortvriend J, Jonas U, Lock TM, Vaage S, Speakman MJ. Tamsulosin: 3-year long-term efficacy and safety in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction: analysis of a European, multinational, multicenter, open-label study. 48 전립선비대증 진료지침

57 European Tamsulosin Study Group. Eur Urol 1999;36: van Kerrebroec P, Jardin A, van Cangh P, Laval KU; ALFORTI Study Group. Long-term safety and efficacy of a once-daily formulation of alfuzosin 10 mg in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia: open-label extension study. Eur Urol 2002;41: Roehrborn CG. Efficacy and safety of once-daily alfuzosin in the treatment of lower urinary tract symptoms and clinical benign prostatic hyperplasia: a randomized, placebo-controlled trial. Urology 2001;58: Nickel JC, Elhilali M, Emberton M, Vallancien G; Alf-One Study Group. The beneficial effect of alfuzosin 10 mg once daily in 'real-life' practice on lower urinary tract symptoms (LUTS), quality of life and sexual dysfunction in men with LUTS and painful ejaculation. BJU Int 2006;97: Lukacs B, Grange JC, Comet D. One-year follow-up of 2,829 patients with moderate to severe lower urinary tract symptoms treated with alfuzosin in general practice according to IPSS and a health-related quality-of-life questionnaire. BPM Group in General Practice. Urology 2000;55: Chung BH, Lee JY, Kim CI, Kim CS, Oh CY, Lee SW, et al. Sexuality and the management of BPH with alfuzosin (SAMBA) trial. Int J Impot Res 2009;21: Kim MK, Cheon J, Lee KS, Chung MK, Lee JY, Lee SW, et al. An open, non-comparative, multicentre study on the impact of alfuzosin on sexual function using the Male Sexual Health Questionnaire in patients with benign prostate hyperplasia. Int J Clin Pract 2009;64: Roehrborn CG. Efficacy of alpha-adrenergic receptor blockers in the treatment of male lower urinary tract symptoms. Rev Urol 2009;11(Suppl 1):S Matsukawa Y, Gotoh M, Komatsu T, Funahashi Y, Sassa N, Hattori R. Efficacy of silodosin for relieving benign prostatic obstruction: prospective pressure flow study. J Urol 2009;182: Homma Y, Kawabe K, Takeda M, Yoshida M. Ejaculation disorder is associated with increased efficacy of silodosin for benign prostatic hyperplasia. Urology Kobayashi K, Masumori N, Kato R, Hisasue S, Furuya R, Tsukamoto T. Orgasm is preserved regardless of ejaculatory dysfunction with selective alpha1a-blocker administration. Int J Impot Res 2009;21: Chung BH, Chung HJ, Hong SJ. Long-term efficacy and safety of terazosin in the symptomatic treatment of benign prostatic hyperplasia. Korean J Androl 1999;17: Schulman CC, Cortvriend J, Jonas U, Lock TM, Vaage S, Speakman MJ. Tamsulosin: 3-year long-term efficacy and safety in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction: analysis of a European, multinational, multicenter, open-label study. European Tamsulosin Study Group. Eur Urol 1999;36: McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998;338: Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel JC, McConnell JD, Saltzman B, Gittelman MC, et al. Sustained decrease in incidence of acute urinary retention and surgery with finasteride for 6 years in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004;171: Lee E. Comparison of tamsulosin and finasteride for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia in Korean patients. J Int Med Res 2002;30: Choi WS, Moon KH. The effect of finasteride, tamsulosin and doxazosin therapy on sexual 약물치료 49

58 function in patients with benign prostatic hyperplasia. Korea J Urol 2004;45: Hochberg DA, Basillote JB, Armenakas NA, Vasovic L, Shevchuk M, Pareek G, et al. Decreased suburethral prostatic microvessel density in finasteride treated prostates: a possible mechanism for reduced bleeding in benign prostatic hyperplasia. J Urol 2002;167: Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole G; ARIA3001 ARIA3002 and ARIA3003 Study Investigators. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60: Tammela TL, Kontturi MJ. Urodynamic effects of finasteride in the treatment of bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993;149: Oh SH, Oh BR, Ryu SB. Effect of finasteride on sexual function in patients with benign prostatic hyperplasia. Korea J Urol 2002;43: Woo JH, Kang JY, Kim EK, Yoo TK. The effect of short term dutasteride therapy on microvessel density in benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 2008;49: Oesterling JE, Roy J, Agha A, Shown T, Krarup T, Johansen T, et al. Biologic variability of prostate-specific antigen and its usefulness as a marker for prostate cancer: effects of finasteride. The Finasteride PSA Study Group. Urology 1997;50: Andriole GL, Guess HA, Epstein JL, Wise H, Kadmon D, Crawford ED, et al. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate-specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1998;52: Yang XJ, Lecksell K, Short K, Gottesman J, Peterson L, Bannow J, et al. Does long-term finasteride therapy affect the histologic features of benign prostatic tissue and prostate cancer on needle biopsy? PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1999;53: Lynch TH; PREDICT study. Doxazosin and finasteride alone or in combination: the PREDICT study. BJU Int 2003;91: McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5alpha-reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol 2003;44: Jeong DH, Park, YI. Clinical experience of symptomatic management of BPH with terazosin, doxazosin or combination of terazosin and finasteride. Korea J Urol 1998;39: Noh JH, Oh BR, Park YI. The efficacy of combination therapy of 5 alpha-reductase inhibitor and of -adrenergic blocker in benign prostate hyperplasia. Korea J Urol 1998;39: Cho SH, Lee SK. The experience with combination of finasteride and tamsulosin on benign prostatic hyperplasia. Korea J Urol 2003;44: Kim CI, Chang HS, Kim BK, Park CH. Long-term results of medical treatment in benign prostatic hyperplasia. Urology 2006;68: Chung BH, Roehrborn CG, Siami P, Major-Walker K, Morrill BB, Wilson TH, et al. Efficacy and safety of dutasteride, tamsulosin and their combination in a subpopulation of the CombAT study: 2-year results in Asian men with moderate-to-severe BPH. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009;12: Jeong YB, Kwon KS, Kim SD, Kim HJ. Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology 2009; 50 전립선비대증 진료지침

59 73: Hong SJ, Ko WJ, Kim SI, Chung BH. Identification of baseline clinical factors which predict medical treatment failure of benign prostatic hyperplasia: an observational cohort study. Eur Urol 2003;44: 항콜린약물과 항이뇨호르몬제 1. 항이뇨호르몬제 전립선비대증이 있는 환자에서 야간뇨는 다뇨, 당뇨, 신경인성 방광, 심부전, 다음증, 방광 저장기 능 강애, 불면증, 또는 기타 정신과적 문제가 동반되어 발생할 수 있다. 야간뇨의 약물 치료는 다뇨 (polyuria)를 제외하고 일반적으로 세 가지 기전으로 이루어지는데 이들은 야간 요량에 영양을 미 치는 항이뇨호르몬제, 방광 민감도에 영향을 미치는 항콜린성 약물, 그리고 수면에 영향을 미치는 수면제 등이다. 야간다뇨란 대부분 노화에 따라서 정상적으로 야간에 분비가 증가하는 바소프레신이 분비가 상대 적으로 감소하게 되며 신장에서 바소프레신에 대한 민감도가 감소되어 야간에 소변 생성이 증가하 게 된다. 1-3 일차성 야뇨증의 치료에 널리 사용되고 있는 DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopressin)은 항이뇨 효과가 있으면서 혈관수축효과는 없는 유일한 합성 바소프레신 유사제이다. 1967년 처음 개 발된 이 약제는 요삼투압을 증가시키고 총 요량을 감소시킨다. 우리나라에서 항이뇨호르몬제를 사용하기 전에 보험적용을 받으려면 환자가 배뇨일지를 작성해 가지고 와야 한다. 아침 첫 소변량이 기제된 배뇨일지를 통해 야간 배뇨량이 전체 24시간 동안의 배뇨량의 1/3 이상인 것을 확인해야 한다. 항이뇨호르몬제는 첫 번째 야간배뇨까지의 시간을 연장 (59%)시키고, 야간뇨 횟수 (43%), 야간뇨량을 감소 ( L)시켜 야뇨증과 야간다뇨에 효과적이 다. 4-6 이 약물의 부작용은 흔하지 않으나 두통, 오심, 어지럼증, 수분저류 또는 저나트륨혈증 (혈중 나트륨 130umol/l 이하)이 있을 수 있다. 저나트륨혈증의 위험도는 나이가 들수록, 그리고 기존 나 트륨 농도가 낮을수록 발생률이 높다. 특히 고령의 노인 환자의 항이뇨호르몬 치료 시 치료 전과 치 료 며칠 후에 혈청 나트륨을 측정하는 것이 권장된다. 이 약물의 금기증은 간경화, 신부전, 울혈성 심부전 등이 있다. 6 LeNormand이 고안해낸 Desmopressin 처방법은 다음과 같다. 7 1) Desmopressin 투여 전, 후의 배뇨일지 작정: 수분 섭취 양과 시간 기재, 배뇨량과 시간 기재, 취침 및 기상 시간 기재 2) 오후 5시 이후 수분 섭취량 감소 약물치료 51

60 3) 0.1mg으로 투약 시작, 효과와 부작용을 고려하여 최대 용량 0.4mg까지 증량 4) 야간 섭취 제한 5) 65세 이상에서 저나트륨혈증의 과거력이 있거나 저나트륨혈증이 나타나는 경우 투약 제한 2. 항콜린약물 전립선비대증으로 인해 방광출구폐색을 보이는 경우에 40-70%에서 배뇨근 불안정성이 동반된다 고 알려져 있다. 8 과민성방광의 일차적 치료로 항콜린제를 사용하는데, 항콜린제는 방광의 비억제성 비뇨근수축뿐 아니라 정상적인 방광 수축에도 영향을 줄 수 있기 때문에 배뇨근 수축력을 감소시켜 잔뇨량이 증가하거나 방광출구폐색이 악화되어 급성요폐로 이어지는 경우가 있을 수 있어 주의를 요한다 이러한 원인때문에 과거에는 항콜린약물이 전립선비대증 환자에게 사용되는 것을 금기시 여겼다. 이러한 이유때문에 명백한 하부요로폐색이 있는 전립선비대증 환자에서 항콜린약물은 단독 으로 사용되는 일은 드물고 알파1 아드레날린길항제와 병용치료하는 것이 대부분이다. 대부분의 병 용치료에서 항콜린약물의 사용은 과민성방광증상을 호전시켰으며, 최대요속을 감소시키거나 잔뇨량 을 유의하게 증가시키지 않았다. 특히 전립선비대증과 과민성방광이 동반된 환자에서는 알파차단제 단독요법에 비하여 알파차단제와 항콜린약물의 병용치료가 배뇨증상과 삶의 질이 더 효과적으로 향 상되었다. 그러므로 과민성 방광을 동반한 전립선비대증 환자에서 일차 치료로 알파-차단제의 효과 가 불분명할 경우 항콜린성 제제를 추가하는 것이 증상 개선에 도움이 될 수 있다. Oxyybutin은 강력한 항무스카린자용을 가지고 있고 M3와 M1 수용체에 특이적이다. 성인 권장 용량은 5mg 1일 3-4회 복용이고 용량에 비례하여 부작용의 빈도가 증가하는 것으로 알려져 있다. 구갈이 가장 흔한 부작용이며 변비, 졸음, 시야 흐림 등이 나타날 수 있다. 13 Propiverine의 권장 용량은 20-40mg 1일 1회이다. 역시 구갈이 가장 흔한 부작용이나 oxybutin 에 비해 그 정도는 낮은 것으로 보고되고 있다. 14,15 Tolterodine은 oxybutin과 비슷한 치료효과를 보이나 침샘에 대한 작용이 상대적으로 낮아 부작용이 적어 치료 순응도가 높다. 권장 용량은 2mg 1일 2회, 혹은 2-4mg 1일 1회 복용이다. 16 Trospium은 혈뇌장벽을 통과하지 않아 중추신경계 부작 용이 적으며 간에 존재하는 시토크롬 P450 효소체계를 통해 현저히 대사되지 않아 다른 약물과의 상호작용이 적은 것으로 알려져 있다. 17,18 Solifenacin은 역시 시토크롬 P450을 통해 대사된다. 용량은 5mg 혹은 10mg 1일 1회이다. 이외 에도 Darifenacin, Fesoterodine 등의 항콜린성 약제가 존재한다. 특히 Fesoterodine은 최근 시판 된 약물로 약동학적인 측면에서 tolterodine과 다른 양상을 보이며 tolterodine이 가지고 있는 단점 의 상당부분을 보완한 개선된 약제라 할 수 있으며 실제 임상시험에서 fesoterodine은 4mg에 비해 8mg 투여시 뚜렷한 약효의 증가를 보였으며 특히 다른 항무스카린제와 비교하여 볼 때 변비의 부 52 전립선비대증 진료지침

61 작용 발생 빈도가 낮게 보고된 것은 환자의 약물 순응도를 높일 수 있는 장점으로 작용할 것으로 생각한다 최근에는 베타3 차단제가 개발되어 임상실험 중이다. 이러한 항콜린제제는 방광뿐 아니라 다른 장기에도 작용하여 구갈, 변비, 두통, 어지럼증 등의 부 작용으로 나타날 수 있다. 대부분의 전립선비대증 환자는 고령이기 때문에 항콜린약물의 사용으로 인하여 시야장애, 녹내장의 악화, 인지장애 등이 나타날 수 있으므로 주의하여야 한다. 참고문헌 1. Asplund R, Aberg H. Diurnal variation in the levels of antidiuretic hormone in the elderly. J Intern Med 1991;229: Cugini P, Battisti P, Di Palma L, Cavallini M, Pozzilli P, Scibilia G, et al. Secondary aldosteronism documented by plasma renin and aldosterone circadian rhythm in subjects with kidney or heart transplantation. Ren Fail 1992;14: Rittig S, Knudsen UB, NØrgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. AM J Physiol 1989;256: F Lose G, Mattiasson A, Walter S, Lalos O, van Kerrebroeck P, Abrams P, et al. Clinical experiences with desmopressin for long-term treatment of nocturia. J Urol 2004;172: Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P, Walter S, Weiss J. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int 2002;89: Abrams P, Mattiasson A, Lose GR, Robertson GL. The role of desmopressin in the treatment of adult nocturia. BJU Int 2002;90(Suppl 3): Le Normand L. Comment je prescris le Minirin chez l adulte. Progre s FMC 2005;15: Hyman MJ, Groutz A, Blaivas JG. Detrusor instability in men: correlation of lower urinary tract symptoms with urodynamic findings. J Urol 2001;166: Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition. J Urol 2008;180: Gratzke C, Reich O, Staehler M, Seitz M, Schlenker B, Stief CG. Risk assessment and medical management of acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia. Eau-Ebu Update Series 2006;4: Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158: Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21: Andersson KE, Appell R, Cardozo LD, Chapple C, Drutz HP, Finkbeiner AE, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int 1999;84: Dorschner W, Stolzenburg JU, Griebow R, Halaska M, Schubert G, Mürtz G, et al. Efficacy and cardiac safety of propiverine in delderly patients - a double-bind, placebo controlled clinical study. Eur Urol 2000;37: Madersbacher H, Halaska M, Voigt R, Alloussi S, Höfner K. A placebo-controlled, multicentre study comparing the tolerability and efficacy of propiverine and oxybutynin in patients with 약물치료 53

62 urgency and urge incontinence. BJU Int 1999;84: Abrams P, Freeman R, Anderström C, Mattiason A. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than oxybutinin in patients with an overactive bladder. Br J Urol 1998;81: Doroshyenko O, Jetter A, Odenthal KP, Fuhr U. Clinical pharmacokinetics on trospium chloride. Clin Pharmacokinet 2005;44: Beckmann-Knopp S, Rietbrock S, Weyhenmeyer R, Böcker RH, Beckurts KT, Lang W, et al. Inhibitory effects of trospium chloride on cytochrome P450 enzymes in human liver microsomes. Pharmacol Toxicol 1999;85: Nitti VW, Dmochowski R, Sand PK, Forst HT, Haag-Molkenteller C, Massow U, et al. Efficacy, safety and tolerability of fesoterodine for overactive bladder syndrome. J Urol 2007;178: Chapple C, Van Kerrebroeck P, Tubaro A, Haag-Molkenteller C, Forst HT, Massow U, et al. Clinical efficacy, safety, and tolerability of once-daily fesoterodine in subjects with overactive bladder. Eur Urol 2007;52: Chapple CR, Van Kerrebroeck PE, Jünemann KP, Wang JT, Brodsky M. Comparison of fesoterodine and tolterodine in patients with overactive bladder. BJU Int 2008;102: 보완대체요법 (Complementary and alternative medicine) 보완대체의학이란 일반적으로 서양의학이나 한의학처럼 제도권 전통의학에 포함되지 않은 모든 형태의 비전통의학을 가리키는 것으로 미국국립보건원에서는 일반적으로 의학교육을 통해 가르치 지 않거나, 병원에서 일반적으로 사용하지 않거나, 의료보험을 통해 그 수가가 정해지지 않는 진료 나 치료 행위 라고 정의한다. 최근에는 연구가 활발히 진행되어 전통의학으로 인정받는 경우도 있 으나 이는 위약대조군 연구나 작용기전의 안전성 등이 과학적이고 객관적으로 증명되어야만 한다. 그러나 의학적 지식이 부족한 환자들이 무분별하게 보완대체요법을 찾는 경향이 있고 보완대체요법 에 의존하다가 질환의 진단이나 치료가 지연되어 치료시기를 놓치는 안타까운 경우가 현재에도 적 지 않으므로 국가에서 체계적 조직적 관리가 필요한 실정이며 특히 대체 라는 용어는 혼란을 초래 할 수 있으므로 보완요법 이라는 용어가 타당할 것이다. 즉 보완대체요법은 서양의학도 아니고 한 의학도 아니며 아직 과학적 근거가 미흡한 민간요법 정도라고 생각하면 이해가 쉬울 것이다. 1. Phytotherapeutic agents (생약요법) 전립선비대증과 하부요로증상의 치료에 생약요법은 주로 다양한 식물 추출물로 구성되어 있으며 그 종류는 무수히 많으나 주된 생물학적 활동은 밝혀져 있지는 않다. 생약요법은 일반적으로 부작 용이 적고 적은 비용으로 손쉽게 치료할 수 있으므로 많은 환자들이 찾고 있으나 아직 심각한 부작 용에 대한 연구 자료가 없고 약제간의 상호작용도 밝혀지지 않았으며 전립선건강보조제나 방광건강 54 전립선비대증 진료지침

63 보조제 등 영양제와 치료제 사이의 모호한 광고문구로 현혹하고 있다. 몇몇 단기간 연구는 Pygeum africanum 1 과 Serenoa repens 2 같은 복합체에 대해 주된 부작용 없이 임상적 효과가 있다고 보고 하고 있으나 복합체와 관련된 많은 의문과 이 복합체의 추출법 및 작용기전이 여전히 밝혀져 있지 않으므로 추가적인 무작위적 위약대조군연구가 필요하다. 의학의 연구 목적 중의 하나가 부작용이 없으면서 치료효과가 높은 약물을 찾는 것이다. 그러나 수많은 약물들이 효과가 입증될지라도 부작 용으로 인해 치료제로 개발되지 못하는 경우가 매우 많고 병원에서 사용되는 치료제로 개발되는 것 은 극히 어려운 과정이다 ) Saw palmetto (Serenosa repens) 현재 효과가 과학적으로 입증된 전립선비대증 치료제가 개발되어 병원에서 활발히 처방이 이루어 지면서 국내에서 사라졌던 생약제제인데, 몇몇 제약회사를 중심으로 영양제 형태의 전립선건강제로 광고되면서 다시 부활한 생약제제이다. 과거 퍼믹손이라는 약명으로 생약제제 중에서는 가장 많이 사용되었던 제제로 비교적 효능에 대한 연구가 다른 제제에 비해 많으나 대부분은 이중맹검 무작위 위약대조 임상실험으로 증명된 것은 아니다. 6 현재까지 병원에서 처방되는 전립선비대증 치료제에 비해 하부요로증상의 개선효과는 적지만 효과를 나타낼 가능성이 있을 것으로 기대된다. 그러나 이 생약제제 효과에 대한 최종 결론을 내리기에는 객관적이고 아직 대규모 임상연구자료가 부족하고 작용기전도 정확하게 알려져 있지 않다. 2) Pygeum africanum (African plum) Tandenan이라는 상품명으로 프랑스, 미국에서 건강식품점에서 처방없이 판매되는 생약제제이다. 일부 연구에서 하부요로증상과 요속의 개선, 그리고 동물실험에서 방광의 유순도나 수축력의 보호 효과가 있다고 알려져 있으나 인체에서의 방광보호작용은 확실하지 않고 하부요로증상 및 요속의 개선에 있어서도 위약대조군의 임상시험이 부족하여 이 생약제제의 효과에 대한 결론을 내릴 수는 없다. 3) South african star grass (Hypoxis rooperi) Harzol 혹은 Azuprostat 상품명으로 판매되고 있으며 beta-sitosterol을 함유하고 있어 실험실 연 구에서 전립선세포의 고사를 유도하는 것으로 알려 있으나 인체에서는 아직 증명되지 않았다. 일부 연구에서 증상과 요속의 개선 및 잔뇨량의 감소와 같은 효과를 보였으나 장기간의 효과나 전립선비 대증의 합병증의 빈도를 줄이는지 등의 효과에 대해서는 입증하지 못하였다. 4) Stinging nettle (Urtica dioica) 독일에서 식물 뿌리에서 추출한 물질로서 특유한 맛 때문에 아직 상품화되지 못한 제제이다. 레 약물치료 55

64 시틴, 페놀, 스테롤, 리그난 등의 성분을 함유하고 있으며 일부 증상의 호전을 보고하고 있으나 환 자수가 적고 연구기간이 짧아 어떠한 효과도 객관적으로 증명하지 못하였다. 5) Rye pollen (Secale cereale) 유럽, 남미, 일본과 우리나라에서 세닐톤이라는 상품명으로 판매되었으며 스웨덴 남부에 서식하 는 식물 꽃가루에서 추출한 생약제제이다. 일부에서 Tadenan에 비해 좋은 효과를 보고하였으나 Tadenan의 효과를 입증되지 않았으므로 어떠한 결론을 얻을 수 없었다. 그리고 전립선비대증뿐만 아니라 전립선염 환자에서도 하부요로증상의 개선을 보인다고 하지만 대조군의 대규모 추가 연구가 필요하다. 6) Pumkin seed (Curcubita pepo) 일부 하부요로증상, 야뇨증 증상의 개선과 잔뇨량의 감소의 효과를 보고하고 있으나 이들 소규모 연구는 다른 성분이 포함된 제제여서 순수한 pumkin seed만의 대규모 무작위 연구가 필요하다. 7) 콩 두부에는 genistein이 많이 들어있고, 콩에는 isoflavonoid 성분이 많이 들어 있으며 이들은 각각 에스트로젠과 전립선비대증의 성장을 억제하는 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 이미 알려진 전립 선암뿐만 아니라 전립선비대증에 의한 하부요로증상의 예방에 중요한 역할을 할 것으로 기대하고 있으나 임상적 효과를 증명할 수 있는 연구가 필요하다. 8) 아연 아연은 전립선 내에서 그 농도가 높고 전립선 감염을 억제하는 항균요소와 관련이 있을 것으로 간주되었다. 아연은 이미 상품화되어 전립선비대증이나 전립선염 환자에게 널리 이용되고 있으나 아 직 전립선비대증으로 인한 하부요로증상의 개선에 대한 연구결과가 부족하다. 9) 셀레늄 전립선암의 예방효과가 제안되었으나 전립선비대증에 의한 하부요로증상의 개선에 대한 연구자 료는 아직 부족한 실정이다. 10) 콜레스테롤 저하제 전립선비대증 조직에는 정상 전립선 조직에 비해 콜레스테롤이 2배 많이 포함하고 있어 이를 낮 추면 전립선비대증의 성장이 억제되어 증상이 개선될 것으로 기대되었다. 그러나 beta-sitosterol를 투여한 연구에서 요속, 잔뇨량, 폐색의 호전에서 위약과의 차이가 없는 것으로 보고되었다. 56 전립선비대증 진료지침

65 11) 생약혼합제제 Prostagutt forte는 Serena repens와 Urtica dioica의 혼합물인데 일부 연구에서 증상 개선과 요 속의 호전되는 경향을 보고하였으나 통계학적으로 차이가 없었고 위약대조군의 실험이 부족하여 효 과에 대한 결론을 단정하기는 어렵다. 결 론 생약제제의 작용기전은 아직 모호하고 소수의 연구에서 효과가 보고되고 있지만 생물학적 효과는 불분명한 상태이다. 그리고 전립선비대증에 대한 생약제제 사용의 치료 기준도 없다. 생약제제에 대 한 임상효과를 증명하기 위하여 위약 대조군을 통한 장기간의 임상연구가 필요한 실정이다. 7 하부요로증상은 전립선비대증뿐만 아니라 전립선암, 전립선염에서 모두 나타날 수 있고, 증상만 으로 감별 진단이 불가능하므로 정확한 진단 후 치료하는 것이 무엇보다 중요하다. 참고문헌 1. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev Wilt T, Ishani A, Stark G, Mac Donald R, Mulrow C, Lau J. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev Fagelman E, Lowe FC. Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Urol Clin North Am 2002;29: Lowe FC, Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2002;12: Lowe FC. Phytotherapy in the management of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 58(6 Suppl 1): Debruyne F, Koch G, Boyle P, Da Silva FC, Gillenwater JG, Hamdy FC, et al. Comparison of a phytotherapeutic agent (Permixon) with an alpha-blocker (Tamsulosin) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. Eur Urol 2002;41: Dreikorn K. The role of phytotherapy in treating lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002;19: 약물치료 57

66 3. 전립선비대증의 치료 3-3) 수술치료 1 수술의 적응증 전립선비대증 수술의 적응증 중 가장 흔한 경우는 약물치료를 함에도 불구하고 하부요로증상이 호전되지 않는 경우, 불응성 혹은 재발성 요폐, 일상생활에 지장을 줄 정도의 심한 하부요로증상, 전립선비대증으로 인한 신기능의 저하 및 5-알파환원효소 억제제를 이용한 약물치료에도 불구하고 지속되는 혈뇨, 요로 감염, 결석 등의 동반이다. 1,2 이런 환자를 대상으로 한 수술 방법의 선택은 하 부요로증상의 정도, 수술 방법이 삶의 질에 미치는 영향, 수술 방법의 안정성과 비용, 합병증 등을 고려하여야 함은 물론 환자나 보호자와 충분히 상의를 한 후 결정하여야 한다. 3,4 2 경요도전립선절제술 경요도전립선절제술이 전립선비대증의 수술적 치료 중 대표적인 방법임에는 이론이 없다. 4 최근 약물요법의 개발과 레이저를 이용한 전립선비대증의 수술요법이 확대되고 있어 경요도전립선절제술 이 감소하고 있으나 최근까지도 전립선비대증에 대한 모든 수술 방법 중 95%를 차지하고 있다. 4 수 술 전 항생제 사용에 대해서는 이론이 있지만 카테타를 유치하고 있는 환자의 경우 수술 전 항생제 를 사용하는 것이 좋다. 5,6 경요도전립선절제술은 척수 마취, 경막외마취 혹은 전신마취 하에 시행한다. 절제경에 부착된 절 제 루프를 이용하여 비대된 전립선조직을 절제한다. 절제하는 순서는 술자에 경험에 따라 다르나 중간엽을 먼저 할 수도 있고 양측엽을 먼저 할 수도 있다. 고화질 카메라 시스템의 개발로 좋은 수 술 시야에서 큰 부작용 없이 수술이 가능하며 수술 시간은 가능한 한 90분을 넘지 않도록 하는 것 이 좋다. 6 일반적으로 용적이 70ml 이상으로 큰 전립선비대증의 경우에도 경요도전립선절제술이 장 58 전립선비대증 진료지침

67 기 추적 결과 효과적임이 보고되어 개복전립선절제술을 대체할 수 있다. 3 경요도전립선절제술로 하부요로증상이 약 71% 개선되며 최대요속은 초당 15-20ml 이상으로 의 미 있게 증가한다. 7 경요도전립선절제술의 사망률은 지난 20년간 급격히 감소하여 0.25% 미만으로 보고되었다. 5 경요도전립선절제술의 합병증 중 하나인 경요도전립선절제술증후군은 약 2% 정도에 서 발생하나 최근 양극성 경요도전립선절제술의 보편화로 거의 발생하지 않는다. 4 합병증은 요실금 2.2%, 요도협착 3.8%, 방광경부경축 4%에서 발생한다. 8 경요도전립선절제술이 성기능에 미치는 영 향에 대해서는 논란이 있으며 경요도전립선절제술을 시행한 군과 대기요법을 한 군을 비교한 결과 두 군 사이에 발기부전 발생률이 같음을 보고하였다. 3 이는 전립선절제술이 발기부전에 영향을 미쳤 다기보다는 나이가 증가함에 따른 현상일 가능성을 시사한다. 6 경요도전립선절제술 후 65-70% 환자 에서 역행성 사정이 발생한다. 8 3 경요도전립선절개술 경요도전립선절개술은 전립선의 크기가 작고 (20-30ml) 방광경부가 높은 위치에 있는 경우에 적 절한 치료 방법이다. 경요도전립선절개술은 요관개구부의 직하방에서 방광경부를 통해 5시 및 7시 방향으로 정구의 0.1cm 근위부까지 절개를 하며 전립선 피막이 보일 때까지 절개한다. 경요도전립 선절제술보다 출혈과 수혈, 역행성 사정의 빈도는 25% 정도로 낮으며 수술 시간 및 평균 재원 기간 이 짧은 장점이 있으나 장기 추적결과 치료실패율이 높다는 단점이 있다. 1,7 경요도전립선절개술의 치료 효과는 적절한 환자에게 적용할 경우 경요도전립선절제술과 비슷하다. 4 개복전립선절제술 전립선의 크기가 아주 큰 경우, 즉 100ml 이상인 경우에 권장된다. 특히 절제가 필요한 방광게실 이 동반된 경우나 큰 방광 내 결석이 같이 있는 경우, 쇄석위 자세를 하기 어려운 경우에는 개복전 립선절제술을 하는 것이 원칙이다. 수술 방법은 하복부를 절개하고 치골 후 혹은 치골 상부 전립선 절제술이 보편적인 방법이며 가장 흔히 하는 방법은 치골상부 전립선절제술이다. 2 치료 효과는 70% 이상이며 개복전립선절제술이 경요도전립선절제술 혹은 경요도전립선절개술보 다 우수하다. 수술 후 최대요속은 175% 호전된다. 7 개복전립선절제술의 합병증은 다른 수술에 비하여 출혈이 많으며 요실금은 10%, 방광경부협착은 2.6%, 역행성 사정은 80%에서 발생한다. 7 수술치료 59

68 결 론 수술은 다음과 같은 환자들에게 고려해야 한다. ㆍ비수술적방법 (약물치료를 포함하여)으로 호전이 없는 심한 하부요로증상을 호소하는 환자 ㆍ약물치료를 원하지 않고 적극적인 치료를 원하는 하부요로증상을 호소하는 환자 ㆍ수술의 강력한 적응증이 되는 환자 더불어 ㆍ전립선절제술 (경요도전립선절제술, 경요도전립선절개술, 개복수술)은 약물치료나 최소침습치 료에 비하여 주관적, 객관적 증상을 의미 있게 호전시킨다. 4가지 수술 모두 무작위대조군연구로 평 가되어 있다. ㆍ경요도전립선절개술은 전립선 크기가 30ml 미만이고 중간엽이 없는 환자에게 적용할 수 있다. 참고문헌 1. Fitzpatrik JM, Mebust WK. Minimally invasive and endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In: Walsh PC, Retik AB, Waughan ED, Wein AJ, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007; Han M, Partin AW. Retropubic and suprapubic open prostatectomy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007; Kwak DY, Chang HS, Park CH, Kim CI. Long-term results of transurethral resection of the prostate for large benign prostatic hyperplasia: a comparative study with open prostatect. Korean J Urol 2008;49: Baek MK, Paick SH, Lee BK, Kang MB, Lho YS, Jung SI, et al. The efficacy of bipolar transurethral resection of the prostate in patients with large prostates (>80g) and analysis of the postoperative results based on the resection ratio. Korean J Urol 2008;49: Na TK, Kim DK, Yoo TK. Transurethral prostatectomy for the patients over 80 years old: is it really safe? Korean J Urol 2000;41: Ahn BS, Kim CS, Chang DS. Risk factors influencing complications following transurethral prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 1995;36: Chang HS, Choi, NG. The results of benign prostatic hyperplasia treatment by transurethral resection, open prostatectomy, and TUMT (Transurethral Microwave Thermotherapy). Korean J Urol 1994;35: Kim TJ, Suh JK, Kim YS, Park TC. Complications of transurethral prostatectomy. Korean J Urol 1992;33: 전립선비대증 진료지침

69 5 레이저를 이용한 최소 침습적 치료법 응용과학의 최정점에 있는 의학에 있어서 첨단 기술의 접합은 당연한 과정이라고 할 수 있다. 레이저기술의 발전은 의학의 많은 부분에 응용되고 있는데, 전립선비대증의 치료에도 한 영역을 차지하고 있다. 하지만 1990년대에 소개되었던 Transurethral Ultrasound-Guided Laser-Induced Prostatectomy (TULIP) 같은 치료법은 많은 환자에서 증상의 호전을 보였지만, 1 요속의 증가나 전립선크기의 감소 등은 미미하여 효과적인 치료법으로 자리 잡지 못하고 사라졌다. 하지 만 최근 사용되고 있는 레이저는 증상의 호전, 요속의 증가, 전립선크기의 감소에 유의한 효과를 보일뿐 아니라 기존의 경요도전립선절제술이 가지고 있는 수술의 위험성을 많이 줄여 주고 있어 주목되고 있다. Greenligth TM LBO (or KTP) 레이저 1. 배경 1998년 Mayo clinic의 Malek 교수가 532nm의 레이저를 전립선비대증의 치료에 도입한 이후, 2 80W의 출력을 보이는 Greenligth TM KTP 레이저 시스템은 널리 보급되어 사용되었고, 이후 120W 로 그 출력을 증강한 high power system (HPS)이 개발되었다. Greenligth TM 레이저를 이용한 광 선택적전립선기화술 (Photoselective Vaporization of Prostate: PVP) 시술은 점차 확산되어 시행 되고 있다 환자선택 증상이나 전립선크기를 기준으로 한 Greenligth TM 레이저의 수술의 대상은 경요도전립선절제술 과 같다. Greenligth TM 레이저 수술에 있어 전립선크기에 따른 제한은 거의 없지만, 크기에 비례하 여 수술 시간이 길어지므로 이를 고려하여야 한다. Greenligth TM 레이저는 고령이거나 전신건강이 좋지 않거나, 항응고제를 복용하는 경우에도 시술이 가능하다 적용 금기 일반적인 경요도전립선내시경수술을 시행할 수 있는 환자라면 특별한 적용금기는 없다. 수술치료 61

70 4. 시술 방법 Greenligth TM 레이저는 레이저화이버를 통해 전달된 에너지가 주로 혈색소에 흡수되어 순간적인 고온을 만들어 세포내부를 기화시켜 파괴한다. 따라서 Greenligth TM 레이저를 전립선조직에 조사하 면 조사된 전립선조직은 기화되어 즉각적인 전립선용적의 감소효과가 일어난다. 가장 대표적인 시 술방법은 전립선조직을 기화하여 점차 전립선요도의 내부를 넓혀가는 방법이다. 경요도전립선절제 술을 시행한 경험이 충분한 비뇨기과의사라면 매우 쉽게 시행할 수 있어서, Greenligth TM 레이저의 학습곡선에 대한 우려는 비교적 적으며, 6-8 우리나라의 결과 9-12 에서도 학습곡선을 우려할만한 초기결 과를 보이지 않았다. 최근에는 에너지 사용을 줄이고, 시술시간을 줄이기 위해 전립선조직을 덩어리 로 잘라내는 방법도 시도되고 있다. 13 시술 후 도뇨관을 유치하며, 문제가 없는 경우 12-24시간 이 내에 도뇨관을 제거하고 배뇨를 시도한다 치료 성적 단기 결과에서 경요도전립선절제술과 Greenligth TM 레이저의 효과는 거의 같다. Bachmann 등 17 이 시행한 무작위 임상시험에서 Greenligth TM 레이저는 경요도전립선절제술과 증상점수의 개선 및 삶의 질 점수의 개선, 요속개선 등에서 모두 거의 같은 효과를 보였다. Ruszat 등 15 은 좀더 많은 숫 자의 환자를 업데이트한 보고에서 Greenligth TM 레이저가 경요도전립선절제술과와 거의 같은 요속 개선효과를 보였다고 보고하였다. Park 등 18 도 같은 병원에서 시행한 경요도전립선절제술과 Greenligth TM 레이저를 비교한 임상연구에서 두 시술이 모두 비슷한 좋은 효과를 보였다고 보고하였다. Bouchier-Hayes 등 19 도 Greenligth TM 레이저와 경요도전립선절제술이 증상점수의 개선 및 요속증 가 등 같은 임상효과를 보였다고 보고하였다. 80W KTP system을 이용한 수술에서도 80ml 이상의 큰 전립선비대증을 성공적으로 치료한 결과들이 보고되었다. 14,20 80W 또는 120W의 Greenligth TM 레이저를 사용하여 60ml 이상의 전립선에 대한 성공적인 시술결과도 보고되고 있다. 21 하지만 70ml 이상의 큰 전립선을 대상으로 한 경요도전립선절제술과 Greenligth TM 레이저의 무작위임상시험에서 Greenligth TM 레이저가 부작용은 적었지만 용적감소 및 요속증가에 있어 경요도전립선절제술보다 효과가 적었다는 보고도 있다. 22 Greenligth TM 레이저의 장기효과에 대한 결과는 아직 부족하다. Malek 등 23 이 5년 추적결과에서 증상점수 개선 및 요속개선 효과가 계속 지속됨을 보고하고 있고, Ruszat 등 16 도 최고 5년의 장기추적결과에서 Greenligth TM 레이저 수술이 매우 효과적이었음을 보 고하고 있지만, 아직 좀더 많은 자료가 필요하다고 판단된다. 그러나 경요도전립선절제술과 거의 비 슷한 정도의 초기결과를 볼 때, 3,6,16,23-25 장기추적결과에서 거의 같은 정도의 우수한 효과를 보일 수 62 전립선비대증 진료지침

71 있을 것이라 생각한다. 또한 120W의 고출력을 사용하는 Greenligth TM 레이저에서는 좀더 큰 전립 선의 치료효과도 기대할 수 있을 것으로 판단된다. 6. 부작용 및 합병증 Greenligth TM 레이저의 가장 큰 장점은 이전의 경요도전립선절제술과 달리 출혈이 매우 적다는 것이다. 또한 관류액으로 생리식염수를 사용하기 때문에 TUR-syndrome이 거의 없는 장점도 있는 데, Bachmann 등 17 은 Greenligth TM 레이저가 경요도전립선절제술에 비하여 혈색소 및 나트륨 감 소가 적었으며, 수혈이 필요한 출혈도 없었다고 보고하였다. Ko 등 3 의 Greenligth TM 레이저 초기 결과 보고에서도 60여 예의 환자에서 수혈이 필요한 출혈은 없었다고 보고하고 있다. 성기능장애 의 빈도에 있어서도 우수한 결과를 보이고 있어, 발기력에는 거의 영향을 주지 않는다. Paick 등 26 의 보고에 의하면 국제 발기능지수를 사용한 수술 전후 발기능을 비교한 연구에서, Greenligth TM 레이저는 성기능의 저하가 거의 없었다고 보고하였다. Kavoussi와 Hermans 27 도 Greenligth TM 레 이저 시술이 발기기능에 거의 영향을 주지 않았음을 보고하고 있다. 하지만, 경요도전립선절제술과 마찬가지로 역행성사정이 대부분의 환자에서 나타날 가능성이 있으므로, 수술 전 충분한 설명이 필요하다. 수술 후 요폐가 나타날 수 있으나, 비율은 미미하다. 요도불편감, 경한 혈뇨 등이 술 후 일정기간 지속될 수 있다. 결 론 Greenligth TM 레이저를 이용한 수술은 빠른 속도로 증가하면서, 안전하게 경요도전립선절제술을 대체할 수 있는 수술 방법으로 떠오르고 있다. 6,28,29 120W Greenligth TM 레이저는 이전의 80W KTP보다 더 강한 출력을 가지고 있어, 좀더 효과적으로 비대한 전립선선종을 제거할 수 있을 것으 로 기대되지만, 아직 임상자료가 충분하지 않다. 경요도전립선절제술이 전립선비대증 수술적 치료 의 gold standard로 대부분의 비뇨기과의사들로부터 인정받기 많은 시간이 걸린 것과 마찬가지로, Greenligth TM 레이저를 이용한 전립선기화술이 gold standard로 인정받을 때까지는 아직 좀 더 많 은 자료가 필요할 것으로 보인다. 참고문헌 1. McCullough DL, Roth RA, Babayan RK, Gordon JO, Reese JH, Crawford ED, et al. Transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy: National Human Cooperative Study results. J Urol 1993;150: 수술치료 63

72 2. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy. J Urol 2000;163: Ko DW, Jeong BC, Son H. Initial experiences with a new 120W greenlight TM high-power system for photoselective vaporization of the Prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia in Korea. Korean J Urol 2009;50: Sandhu JS, Ng CK, Gonzalez RR, Kaplan SA, Te AE. Photoselective laser vaporization prostatectomy in men receiving anticoagulants. J Endourol 2005;19: Fu WJ, Hong BF, Wang XX, Yang Y, Cai W, Gao JP, et al. Evaluation of greenlight photoselective vaporization of the prostate for the treatment of high-risk patients with benign prostatic hyperplasia. Asian J Androl 2006;8: Alivizatos G, Skolarikos A. Greenlight TM laser in benign prostatic hyperplasia: turning green into gold. Curr Opin Urol 2008;18: Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat R, Casella R, Hofstetter A, et al. Photoselective KTP laser vaporization of the prostate: first experiences with 65 procedures. J Endourol 2004;18: Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180: Choo SH, Han DH, Lee SW. The efficacy and safety of KTP photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: the 2-year results. Korean J Urol 2008;49: Lee J, Kang SH, Kim JJ. Evaluation of the quality of life and the efficacy of treatment after high power potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser vaporization for patients with a prostate volume greater than 40cc. Korean J Urol 2007;48: Hwang CH, Cho CK, Lee YK, Hong SJ. Comparative analysis of short-term efficacy and complication of photoselective vaporization for benign prostatic hyperplasia which was classified by prostate size. Korean J Urol 2007;48: Hwang EC, Joo JS, Min KD, Oh BR, Kang TW, Kwon DD, et al. A short-term comparative study on efficacy and safety of standard transurethral resection and high power (80W) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate. Korean J Urol 2005;46: Ko DW, Jeong BC, Son HC. Initial experiences with a new 120W Greenlight TM high-power system for photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia in Korea. Korean J Urol 2009;50: Rajbabu K, Chandrasekara SK, Barber NJ, Walsh K, Muir GH. Photoselective vaporization of the prostate with the potassium-titanyl-phosphate laser in men with prostates of >100ml. BJU Int 2007;100: Ruszat R, Wyler SF, Seitz M, Lehmann K, Abe C, Bonkat G, et al. Comparison of potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate: update of a prospective non-randomized two-centre study. BJU Int 2008;102: Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, Abe C, Rieken M, Reich O, et al. Greenlight TM laser vaporization of the prostate: single-center experience and long-term results after 500 procedures. Eur Urol 2008;54: Bachmann A, Schürch L, Ruszat R, Wyler SF, Seifert H, Müller A, et al. Photoselective vaporization (PVP) versus transurethral resection of the prostate (TURP): a prospective bi-centre study of perioperative morbidity and early functional outcome. Eur Urol 2005;48: Park JS, Min GE, You CH, Hong B, Kim CS, Ahn HJ, et al. Comparison of treatment outcomes between photoselective vaporization and transurethral resection of the prostate for be- 64 전립선비대증 진료지침

73 nign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 2007;48: Bouchier-Hayes DM, Anderson P, Van Appledorn S, Bugeja P, Costello AJ. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial. J Endourol 2006;20: Pfitzenmaier J, Gilfrich C, Pritsch M, Herrmann D, Buse S, Haferkamp A, et al. Vaporization of prostates of > or =80ml using a potassium-titanyl-phosphate laser: midterm-results and comparison with prostates of <80ml. BJU Int 2008;102: Park JH, Son H, Paick JS. Comparative analysis of the efficacy and safety of photoselective vaporization of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia according to prostate size. Korean J Urol 2010;51: Horasanli K, Silay MS, Altay B, Tanriverdi O, Sarica K, Miroglu C. Photoselective potassium titanyl phosphate (KTP) laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70ml: a short-term prospective randomized trial. Urology 2008;71: Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes. J Urol 2005; 174: Te AE. The nxt generation in laser treatments and the role of the greenlight high-performance system laser. Rev Urol 2006;8(Suppl 3):S Spaliviero M, Araki M, Wong C. Short-term outcomes of greenlight HPS laser photoselective vaporization prostatectomy (PVP) for benign prostatic hyperplasia (BPH). J Endourol 2008;22: Paick JS, Um JM, Kim SW, Ku JH. Influence of high-power potassium-titanyl-phosphate photoselective vaporization of the prostate on erectile function: a short-term follow-up study. J Sex Med 2007;4: Kavoussi PK, Hermans MR. Maintenance of erectile function after photoselective vaporization of the prostate for obstructive benign prostatic hyperplasia. J Sex Med 2008;5: Ahmed HU, Thwaini A, Shergill IS, Hammadeh MY, Arya M, Kaisary AV. Greenlight prostatectomy: a challenge to the gold standard? A review of KTP photoselective vaporization of the prostate. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17: Kaplan SA. Transurethral resection of the prostate-is our gold standard still a precious commodity? J Urol 2008;180:15-6 홀뮴레이저 전립선절제술 (Homium Laser Enucleation of the Prostate: HoLEP) 1. 배경 2,140nm의 홀뮴레이저는 비뇨기과영역에서 연부조직에 내비뇨기과적인 시술을 하거나 요로결석 을 파괴하는데 사용하는 레이저로, 1 Greenlight TM 레이저와 더불어 현재 가장 많이 사용되고 있는 레이저이다. 2 주로 수분에 강하게 흡수되며, 응고되는 영역이 수mm 정도로 제한되어, 주변장기에 미치는 영향이 적으며, 적절한 지혈을 하는 데에도 좋다. 3,4 홀뮴레이저 전립선절제술 (Holium Laser Resection of the Prostate: HoLRP)은 1996년 Gilling 등 5 이 처음으로 소개한 이 방법으로 홀뮴레 이저로 전립선종으로부터 조직을 절제하여 제거하는 방법이었다. 이러한 불편을 해소하기 위해 조 직분쇄기를 고안되었고, 6 이 분쇄기를 사용함에 따라, 홀뮴레이저를 이용한 holmium laser enu- 수술치료 65

74 cleation of the prostate (HoLEP)이 등장하게 되었다 환자군의 선택 증상이나 전립선크기를 기준으로 한 HoLEP 수술의 대상은 경요도전립선절제술과 같으며, 과거 개복수술이 고려되는 큰 전립선에도 적용이 가능하다. 8 Greenlight TM 레이저보다 큰 전립선을 치료 하는데 좀더 우수한 효과를 가지고 있는 것으로 고려되며, 고령이거나 전신건강이 좋지 않거나, 항 응고제를 복용하는 경우에도 시술이 가능하다. 4,9 3. 적용 금기 심페기능이 수술에 부적합한 경우 등이 아니며, 일반적인 경요도전립선내시경수술을 시행할 수 있는 환자라면 특별한 적용 금기는 없다. 4. 시술방법 이 수술은 end-firing 레이저 화이버에서 나오는 홀뮴레이저를 이용하는 전립선종의 역행성 절제 와 절제되어 방광으로 이동한 전립선선종조직을 좀더 작은 조각으로 만들어 제거하기 위한 분쇄술 (morcellation)로 이루어진다. 10,11 5. 치료성적 Krambeck 등 12 은 1,000명이 넘는 환자에서의 보고에서 증상점수는 20점에서 5.3점으로 최고요 속은 8.4ml/sec에서 22.7ml/sec로 호전되었다고 보고하였다. HoLEP 치료는 경요도전립선절제술 과의 무작위임상시험에서 요속의 감소, 잔뇨의 감소, 증상의 호전 등에서 모두 호전을 보였으며, 도뇨관의 유치, 입원기간, 출혈 등에서는 HoLEP이 우수한 성적을 보였다고 보고되었다. HoLEP 치료가 좀더 수술시간이 걸린 것을 제외하고는 우수한 임상성적을 보였다. 13 특히 HoLEP 치료는 전립선의 커진 선종을 경계와 분리하는 수술법이므로 수술 후 전립선크기의 감소와 PSA의 감소가 특히 뛰어나다. 전립선의 크기는 40-80%, PSA 수치의 감소도 30-80%의 감소를 보고하는 등 우수 한 효과를 보고하고 있다. 장기간의 자료가 보강된다면, HoLEP 치료는 전립선비대증의 표준치료 중 하나로 자리잡을 것으로 판단된다. 다만 좋은 치료성적을 보이기까지 30-50예의 학습곡선을 보 이므로 초기수술에 있어서는 다른 전문가의 조력이 좋은 초기 수술결과를 보이는데 도움이 될 수 있다 전립선비대증 진료지침

75 6. 부작용 및 합병증 HoLEP 수술점은 역시 이전의 경요도전립선절제술과 달리 출혈이 매우 적고, 경요도전립선절제 술 증후군이 거의 없다는 것이다. 9,12 일부환자에서 수술 뒤 요도불편감이 있을 수 있으나 가벼운 경 우가 대부분이다. 17 수술 뒤 일시적 또는 수개월간 지속되는 요실금이 있을 수 있으나 수술 후 1년 정도가 지나면 대부분 소실된다. 12 발기능에 미치는 영향은 적으나, 역행성사정은 대부분의 환자에 서 나타나므로 수술 전 충분한 설명이 필요하다. 2,16,18 결 론 HoLEP 수술은 비대된 전립선선종을 개복전립선수술만큼 효과적으로 제거할 수 있는 안전하고 효과적인 전립선비대증의 수술방법이다. 추후 장기적인 자료가 보강된다면 전립선비대증의 표준 수 술 중의 하나로 인정될 것이다. 참고문헌 1. Le Duc A, Gilling PJ. Holmium laser resection of the prostate. Eur Urol 1999;35: Sountoulides P, Kaufmann O, Kikidakis D, Pardalidis N. PVP versus HoLEP current outcome and future strategies. Arch Esp Urol 2010;63: Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination Holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9: Tyson MD, Lerner LB. Safety of holmium laser enucleation of the prostate in anticoagulated patients. J Endourol 2009;23: Gillig PJ, Cass CB, Cresswell MD, Fraundorfer MR. Holmium laser resection of the prostate: preliminary results of a new method for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1996;47: Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol 1998;33: Chung DE, Te AE. High-power 532nm laser prostatectomy: an update. Curr Opin Urol 2010;20: Krambeck AE, Handa SE, Lingeman JE. Holmium laser enucleation of the prostate for prostates larger than 175 grams. J Endourol 2010;24: Rieken M, Ebinger Mundorff N, Bonkat G, Wyler S, Bachmann A. Complications of laser prostatectomy: a review of recent data. World J Urol 2010;28: Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9: Chun SS, Razvi HA, Denstedt JD. Laser prostatectomy with the holmium: YAG laser. Tech Urol 1995;1: 수술치료 67

76 12. Krambeck AE, Handa SE, Lingeman JE. Experience with more than 1,000 holmium laser prostate enucleations for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2010;183: Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A. Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients. J Urol 2004;172: Placer J, Gelabert-Mas A, Vallmanya F, Manresa JM, Menéndez V, Cortadellas R, et al. Holmium laser enucleation of prostate: outcome and complications of self-taught learning curve. Urology 2009;73: Haraguchi T, Takenaka A, Yamazaki T, Nakano Y, Miyake H, Tanaka K, et al. The relationship between the reproducibility of holmium laser enucleation of the prostate and prostate size over the learning curve. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009;12: Lerner LB, Tyson MD. Holmium laser applications of the prostate. Urol Clin North Am 2009; 36: Abdel-Hakim AM, Habib EI, El-Feel AS, Elbaz AG, Fayad AM, Abdel-Hakim MA, et al. Holmium laser enucleation of the prostate: initial report of the rirst 230 egyptian cases performed in a single center. Urology 2010;9 18. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9: 기타 최소 침습적 치료법 경요도침소작술 (Transurethral Needle Ablation: TUNA) 1. 배경 TUNA는 특별히 고안된 도뇨관 또는 최근에는 경요도내시경을 통해 전립선 내부로 바늘을 삽입 하고 radio frequency를 발생시켜 조직의 응고성괴사를 일으키는 원리를 사용한다. 1990년대 초반 새롭게 소개되어 1996년 미국 FDA의 승인을 받았다 환자선택 약물치료에 실패한 전립선비대증 환자에서 경요도전립선절제술이나 레이저수술을 원치 않는 환 자군에게 적용할 수 있는 최소침습적 치료법이다. 이외의 적응증은 경요도전립선절제술과 같다. 최 근 만성전립선증후군, 만성골반통증후군 등에서의 적용에 대한 연구가 계속되고 있다. 2,3 3. 적용 금기 절대적 금기는 없으나 방광경부가 높거나 전립선 크기가 매우 큰 경우는 시술에 적합하지 않다. 68 전립선비대증 진료지침

77 4. 시술 방법 경요도침소작술기구는 요도를 통해 삽입된 바늘을 통하여 소량의 고주파 에너지를 전달한다. 경요도 내시경하에서 바늘의 삽입이 이루어지며, 바늘삽입의 빈도와 에너지 전달 횟수 강도 등은 전립선 크기 에 따라 증감한다. 보통 국소마취를 통해 시술되지만, 전신마취나 척추마취가 필요한 경우도 있다 치료 성적 임상시험 결과 TUNA 시행 후 40-70%의 환자에서 수술 전 기저치에 비해 통계적으로 의미 있는 증 상 점수의 호전을 보였으며, 수술초기 최대요속의 상승은 %로 다양하다. 4-9 최근 188명을 대상 으로 한 5년간의 추적관찰연구결과에 의하면 58%에서 증상의 호전을, 41%에서 요속의 호전을 나타냈 지만, 21.2%에서는 추가적인 치료를 필요로 하였다. 10 TUNA 시행 후 전립선의 크기가 의미 있게 줄었 다는 확증은 없다. 7,10,11 무작위임상시험에서 경요도침소작술과 경요도전립선절제술의 12개월 추적관찰 결과와 비교에서, 10 두 군 모두 AUA 증상점수와 삶의 질 점수가 유의하게 감소하였지만, 최대요속의 호전 정도는 경요도전립선절제술 군에서 의미 있게 높았다. Schulman과 Zlotta 12 는 경요도침소작술을 받은 49명의 환자들을 3년 동안 추적관찰한 결과, 3년 후 최대요속이 50% 이상의 호전을 보인 경우가 53%에서 나타났지만, 10명 (20%)의 환자들은 불충분한 치료 효과 때문에 경요도전립선절제술을 시행 받았다고 보고하고 있다. 재수술의 비율이 높으며, 8 전체적으로 장기 추적 결과는 아직 충분하지 않다 부작용 및 합병증 술 후 요폐가 %에서 발생하며 평균 1-3일간 지속된다 %의 환자가 1주 이내에 도 뇨관 없이 자가배뇨를 할 수 있다 주 이상 지속되는 배뇨 자극 증상이 흔히 발생한다. 13 요자제 에는 영향을 끼치지 않는다. 출혈, 배뇨통, 발기부전, 요로감염 또는 협착 등의 부작용은 적다. 10,14 결 론 경요도침소작술은 간단하고도 안전한 방법이며 대부분의 환자에게서 국소마취 하에 시행할 수 있 다. 이 방법으로 배뇨증상의 50-60% 정도가 호전되며 최대요속이 조금 증가한다. 하지만, 무작위 시험으로 증명된 임상결과가 부족하며, 장기적인 효과에 대한 자료도 부족하다. 수술치료 69

78 참고문헌 1. Chapple CR, Issa MM, Woo H. Transurethral needle ablation (TUNA). A critical review of radiofrequency thermal therapy in the management of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1999;35: Parker J, Buga S, Sarria JE, Spiess PE. Advancements in the management of urologic chronic pelvic pain: what is new and what do we know? Curr Urol Rep 2010;11: Kastner C. Update on minimally invasive therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Curr Urol Rep 2008;9: Ramon J, Lynch TH, Eardley I, Ekman P, Frick J, Jungwirth A, et al. Transurethral needle ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a collaborative multicentre study. Br J Urol 1997;80: Roehrborn CG, Issa MM, Bruskewitz RC, Naslund MJ, Oesterling JE, Perez-Marrero R, et al. Transurethral needle ablation for benign prostatic hyperplasia: 12-month results of a prospective, multicenter U.S. study. Urology 1998;51: Minardi D, Garafolo F, Yehia M, Cristalli AF, Giammarco L, Galosi AB, et al. Pressure-flow studies in men with benign prostatic hypertrophy before and after treatment with transurethral needle ablation. Urol Int 2001;66: Bruskewitz R, Issa MM, Roehrborn CG, Naslund MJ, Perez-Marrero R, Shumaker BP, et al. A prospectiverandomized 1-year clinical trial comparing transurethral needle ablation to transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159: Berardinelli F, Hinh P, Wang R. Minimally invasive surgery in the management of benign prostatic hyperplasia. Minerva Urol Nefrol 2009;61: Van Hest P, D'Ancona F. Update in minimal invasive therapy in benign prostatic hyperplasia. Minerva Urol Nefrol 2009;61: Zlotta AR, Giannakopoulos X, Maehlum O, Ostrem T, Schulman CC. Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers. Eur Urol 2003;44: Rosario DJ, Woo H, Potts KL, Cutinha PE, Hastie KJ, Chapple CR. Safety and efficacy of transurethral needle ablation of the prostate for symptomatic outlet obstruction. Br J Urol 1997; 80: Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needle ablation (TUNA R ) of the prostate: clinical experience with three years follow-up in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 1998;33(Suppl1): Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally invasive treatment alternatives. J Urol 1997;158: Frieben RW, Lin HC, Hinh PP, Berardinelli F, Canfield SE, Wang R. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian J Androl 2010;12: 전립선비대증 진료지침

79 경요도극초단파고온치료 (Transurethral Microwave Therapy: TUMT) 1. 배경 초단파 에너지를 이용하는 TUMT는 특수하게 고안된 경요도 카테터를 방광에 진입시키며 초단 파 발생 안테나가 전립선 내에 위치하도록 한 뒤, 안테나에서 발생한 열이 비후된 전립선 조직을 파괴하도록 고안된 방법이다. 1 전립선 내 온도를 o C로 상승시키는 TUMT에서 증상의 호전은 보고되지만, 객관적인 배뇨증상 변수의 변화는 크지 않으며, 조직검사 소견에서 전립선 세포의 파 괴도 일어나지 않아, 증상의 호전은 전립선 주위의 알파 교감신경섬유의 파괴 때문인 것으로 생각 되고 있다 o C 이하에서는 전립선 세포가 확실하게 파괴되지 않기 때문에, 45 o C 이상의 온도를 주는 경우에는 열치료 (thermotherapy), 그 이하는 온열요법 (hyperthermia)이라는 용어를 사용 한다. 45 o C 이상에서는 요도의 통증이 심해지므로 45 o C 이상의 온도와 에너지를 주는 경우 치료 중 요도냉각이 필요하다 환자선택 약물치료에 실패한 전립선비대증 환자에서 경요도전립선절제술이나 레이저수술을 원치 않는 환 자군에게 적용할 수 있는 최소침습적 치료법이다. 이외의 적응증은 경요도전립선절제술과 같다. 대 개 마취 없이 행해질 수 있으며, 특히 건강 상태가 좋지 못한 환자들이 좋은 적응증이 된다. 최근 만성전립선증후군, 만성골반통증후군 등에서의 적용에 대한 연구가 계속되고 있다. 4,5 3. 적용 금기 절대적 금기는 없으나 전립선 크기의 감소가 적으므로 전립선 크기가 큰 경우에는 적합하지 않을 것으로 판단된다. 4. 시술 방법 특수하게 고안된 경요도 카테터를 방광에 진입시키며 초단파 발생 안테나가 전립선 내에 위치하 도록 한 뒤, 안테나에서 발생한 열이 비후된 전립선 조직을 파괴한다. 에너지를 증가시키는 방법 등을 술자마다 차이가 있을 수 있다. 전립선요도의 온도를 모니터링하여, 과도한 에너지로 인한 부 수술치료 71

80 작용이 발생하지 않도록 한다. 시술 전후 알파차단제의 사용이 환자의 증상개선에 도움을 줄 수 있 다. 1,6 5. 치료 성적 온열요법 (hyperthermia)은 무작위위약대조군 시험에서, 증상점수는 40-60%까지 의미 있게 감소 시켰으나 객관적 수치의 변화는 적었다. 7-9 최대요속의 평균 증가는 3-4ml/s으로, 기저치보다 약 35% 정도의 호전을 나타내었다. 10,11 Dahlstrand 등 12 은 TUMT와 경요도전립선절제술의 무작위비교 시험에서 양 군 모두 증상점수, 최대요속, 잔뇨량 및 방광출구폐색 정도의 의미 있는 호전은 있었지 만, 증상점수의 호전이 경요도전립선절제술 군에서 더 높았다고 보고하였다. 열치료 (thermotherapy)는 최근 유럽에서 다기관 시험결과가 보고되었는데, 명의 환자에 서 증상점수는 13.6점에서 치료 26주 후 5.5점으로 호전되었으며, 최대요속도 치료 전 9.6ml/s에 서 치료 26주 후 14.1ml/s로 호전되었다고 보고되었다. 또한 이런 객관적, 주관적 지표들의 호전은 52주간 지속되었다. 열치료와 경요도전립선절제술을 1년 추적관찰한 전향적, 무작위시험이 보고되 었는데, 경요도전립선절제술과 열치료 모두에서 의미 있는 임상지표의 호전을 보였다. 14 1년 추적 관찰 시 경요도전립선절제술의 78%, 경요도극초단파고온치료의 68%에서 증상의 호전이 관찰되었 다고 보고되었다. 5년 이하의 장기보고에서도 증상의 호전이 유지됨이 보고되었다. 15,16 6. 부작용 및 합병증 TUMT 치료 후 대부분의 환자들은 수일간 배뇨 불편감과 급박뇨를 경험하게 되나 대부분 그 이 상 지속되지는 않는다. 때때로 혈뇨가 나타나기도 한다. 요폐가 25%의 환자에서 나타난다. 7,8,12,17 이 런 경우 평균 7일 정도 도뇨관의 삽입이 필요할 수 있다. 고에너지 TUMT의 경우 요폐가 좀더 많은 데, 2주 정도 도뇨관을 삽입한다. 발기부전이 0.8-5%에서 보고되었고, 18,19 온열요법에서 역행성 사 정이 0-11%에서 발생하는데 비해 열치료에서는 44%까지 흔히 보고된다. 20 재수술률이 기존의 경요 도전립선절제술에 비해 높으며, 21 요도협착도 보고되었다. 22 결 론 TUMT 치료는 의미 있는 증상의 호전을 보이며, 외래에서도 시행할 수 있다는 장점을 가지고 있 다. 하지만, 치료 후 요폐가 생길 가능성이 높으므로 이에 대한 주의가 필요하다. 72 전립선비대증 진료지침

81 참고문헌 1. Bunce CJ, Bdesha AS, Dinneen M, Vukusic J, Snell ME, Witherow RO. Transurethral microwave therapy: patient selection and outcome. Eur Urol 1994;26: Bdesha AS, Schachter M, Sever P, Witherow RO. Radioligand-binding analysis of human prostatic alpha-1 adrenoreceptor density following transurethral microwave therapy. Br J Urol 1996;78: Djavan B. Is transurethral microwave thermotherapy an alternative to medical therapy for patients with benign prostatic hyperplasia? Tech Urol 2000;6: Parker J, Buga S, Sarria JE, Spiess PE. Advancements in the management of urologic chronic pelvic pain: what is new and what do we know? Curr Urol Rep 2010;11: Kastner C. Update on minimally invasive therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Curr Urol Rep 2008;9: Djavan B, Shariat S, Fakhari M, Ghawidel K, Seitz C, Partin AW, et al. Neoadjuvant and adjuvant alpha-blockade improves early results of high-energy transurethral microwave thermotherapy for lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia: a randomized, prospective clinical trial. Urology 1999;53: Ogden CW, Reddy P, Johnson H, Ramsay JW, Carter SS. Sham versus transurethral microwave thermotherapy in patients with symptoms of benign prostatic bladder outflow obstruction. Lancet 1993;341: de la Rosette JJ, de Wildt MJ, Alivizatos G, Froeling FM, Debruyne FM. Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) in benign prostatic hyperplasia: placebo versus TUMT. Urology 1994;44: Blute ML, Patterson DE, Segura JW, Tomera KM, Hellerstein DK. Transurethral microwave thermotherapy v sham treatment double-blind randomized study. J Endourol 1996:10: de Wildt MJ, D'Ancona FC, Hubregtse M, Carter SS, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Threeyear followup of patients treated with lower energy microwave thermotherapy. J Urol 1996; 156: Keijzers GB, Francisca EA, D'Ancona FC, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Long-term results of lower energy transurethral microwave thermotherapy. J Urol 1998;159: Dahlstrand C, Waldén M, Geirsson G, Pettersson S. Transurethral microwave thermotherapy versus transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomized study with a 2-year follow-up. Br J Urol 1995;76: de Wildt MJ, Tubaro A, Höfner K, Carter SS, de la Rosette JJ, Debruyne FM. Responders and nonresponders to transurethral microwave thermotherapy: a multicenter retrospective analysis. J Urol 1995;154: D'Ancona FC, Francisca EA, Witjes WP, Welling L, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High energy thermotherapy versus transurethral resection in the treatment of benign prostatic hyperplasia: results of a prospective randomized study with 1 year followup. J Urol 1997;158: Gravas S, Laguna P, Kiemeney LA, de la Rosette JJ. Durability of 30-minute high-energy transurethral microwave therapy for treatment of benign prostatic hyperplasia: a study of 213 patients with and without urinary retention. Urology 2007;69: Thalmann GN, Mattei A, Treuthardt C, Burkhard FC, Studer UE. Transurethral microwave 수술치료 73

82 therapy in 200 patients with a minimum followup of 2 years: urodynamic and clinical results. J Urol 2002;167: Blute ML, Tomera KM, Hellerstein DK, McKiel CF Jr, Lynch JH, Regan JB, et al. Transurethral microwave thermotherapy for management of benign prostatic hyperplasia: results of the united states prostatron cooperative study. J Urol 1993;150: Rodrigues Netto N Jr, Claro Jde A, Cortado PL. Ejaculatory dysfunction after transurethral microwave thermotherapy for treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1994;8: Francisca EA, D'Ancona FC, Hendriks JC, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Quality of life assessment in patients treated with lower energy thermotherapy (Prostasoft 2.0): results of a randomized transurethral microwave thermotherapy versus sham study. J Urol 1997;158: Sall M, Bruskewitz RC. Prostatic urethral strictures after transurethral microwave thermal therapy for benign prostatic hyperplasia. Urology 1997;50: Berardinelli F, Hinh P, Wang R. Minimally invasive surgery in the management of benign prostatic hyperplasia. Minerva Urol Nefrol 2009;61: Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180: 전립선비대증 진료지침

83 4. 추적관찰 추적관찰 치료를 받은 모든 환자들에서 추적관찰이 필요하며, 그 기간은 어떤 종류의 치료를 받았는지에 달려있다. 추적관찰 도중 점차적으로 만성 요폐가 발생하는 환자들은 혈장 크레아티닌치 측정 및 신장초음파를 통한 상부요로계에 대한 검사가 필요하다. 이런 환자들은 요역동학검사를 시행하고 수술적치료를 시행할 수 있다. 1. 대기요법 대기요법에 따른 추적관찰에서 환자들은 6개월 후 및 매년마다 전립선비대증에 대한 재평가가 시 행되어야 하며, 절대적 수술의 적응증에 해당하는 증세가 나타나지 않는지 매년 평가한다. 아래와 같은 검사사항들이 권장된다. - 국제전립선증상점수 - 요속검사 및 잔뇨측정 2. 알파차단제 환자들은 치료 첫 6주, 8주 또는 12주 후에 반응을 확인하기 위해 재평가한다. 1-4 만약 부작용 없 이 환자들의 증상이 호전되었다면 알파차단제치료를 지속할 수 있다. 환자들은 6개월 후 및 매년마 다 재평가하며, 절대적 수술의 적응증에 해당하는 증세가 나타나지 않는지 매년 평가한다. 아래와 같은 검사사항들이 권장된다. - 국제전립선증상점수 추적관찰 75

84 - 요속검사 및 잔뇨측정 3. 5-알파환원효소 억제제 환자들은 치료 12주와 12개월 후에 반응을 확인하기 위해 재평가한다. 3,5,6 이후의 재평가는 알파 차단제와 동일하게 시행한다. 아래와 같은 것들이 권장된다. - 국제전립선증상점수 - 요속검사 및 잔뇨측정 4. 수술치료 수술치료 이후, 환자들은 6주 안에 조직검사결과와 조기 술 후 부작용을 확인하기 위해 방문하여 야 한다. 이후에는 수술 3개월 후 최종 결과를 확인하기 위해 방문하여야 한다. 6-8 치료에 실패한 환 자들은 압력요류검사를 포함한 요역동학검사를 시행하여야 한다. 아래와 같은 검사사항들이 권장, 시행된다. - 국제전립선증상점수: 권장됨 - 요속검사 및 잔뇨측정: 권장됨 - 소변배양검사: 선택사항 - 병리소견: 의무적 확인 5. 보완대체요법 대체 치료법들의 효과와 지속성에 대해 안심할 수 없기 때문에 장기추적관찰이 권장된다. 어떤 치료법을 사용했는지에 따라 추적관찰간격이 결정된다. 6주, 3개월, 6개월 간격으로 추적관찰하는 것이 대부분의 최소침습치료들의 경우에 해당된다. 그리고 매년 아래와 같은 검사사항들이 권장, 시 행된다. - 국제전립선증상점수: 권장됨 - 요속검사 및 잔뇨측정: 권장됨 - 소변배양검사: 선택사항 - 병리소견이 존재 시: 의무적 확인 76 전립선비대증 진료지침

85 참고문헌 1. Chung BH. Medical management for benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 2007;48: Joung JY, Park JK, Park CH, Lee JG, Chung BH, Hong SJ, et al. The role of alpha 1 (A) adrenoceptor antagonist tamsulosin for the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia: the effect on lower urinary tract symptoms and nocturia. Korean J Urol 2006;47: Jeong DH, Park YI. Clinical experience of symptomatic management of BPH with terazosin, doxazosin or combination of terazosin and finasteride. Korean J Urol 1998;39: Chung BH, Chung HJ, Hong SJ. Long-term efficacy and safety of terazosin in the symptomatic treatment of benign prostatic hyperplasia. Korean J Androl 1999;17: Cho SH, Lee SK. The experience with combination of finasteride and tamsulosin on benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 2003;44: Noh JH, Oh BR, Park YI. The efficacy of combination therapy of 5alpha-reductase inhibitor and of -adrenergic blocker in benign prostate hyperplasia. Korean J Urol 1998;39: Yu HS, Kim WT, Ham WS, Choi YD. Transurethral resection of prostate in benign prostatic hyperplasia patients with large prostate volume. Korean J Urol 2008;49: Kim HG, Lee BK, Paick SH, Lho YS. Efficacy of bipolar transurethral resection of the prostate: comparison with standard monopolar transurethral resection of the prostate. Korean J Urol 2006;47: 추적관찰 77

86 5. 전립선비대증의 진료지침 진단지침 (Evaluation guideline) 1. 기본진단방법 (Basic evaluation) 1) 병력청취 (History taking): 현병력, 과거병력, 수술력, 요도손상, 요도염, 도뇨관 삽입 등의 기 왕력, 혈뇨와 같은 소변의 이상이나, 배뇨곤란의 과거력, 신경인성 방광이 의심되는 신경학적 증상 이나 활동능력, 최근 발생한 성기능장애 여부 및 복용하고 있는 약물 등. 2) 증상 설문지를 통한 증상점수: 국제전립선증상점수표 (Interantional Prostate Symptom Scroe: IPSS), 국제발기능지수 (International Index of Erectile Function: IIEF) 3) 신체검사, 직장수지검사 (Physical examination, Digital rectal examination), 신경학적 검사 (항문괄약근의 긴장도, 회음부의 감각 및 구부해면체반사) 4) 소변검사 (Urinalysis) 5) 혈청 전립선특이항원검사 (Serum prostate specific antigen test) 6) 배뇨일지 (Voiding diary) 7) 요속검사/잔뇨검사 (Uroflowmetry/Postvoiding residual urine measurement) 8) 전립선 초음파 검사 (Transrectal prostate ultrasound) 9) 혈청 Creatinine 측정 2. 선택적 진단검사 (Optional diagnostic tests) 1) 요역동학검사 (Urodynamic study), 압력요류검사 (Pressure flow study), 충전방광내압측정 78 전립선비대증 진료지침

87 술 (Filling cystometry) 2) 요도방광내시경검사 (Urethrocystoscopy) 3) 요세포검사 (Urine cytology) 4) 상부요로 초음파 (Upper tract ultrasound) 5) 경정맥 요로조영술 (Intravenous pyelography), 배설성 요로조영술 (Excretory urography) 6) 역행성 신우조영술 (Retrograde pyelography) 7) 역행성 요도조영술 (Retrograde urethrography) 8) 전립선 침생검 (Prostate needle biopsy) 9) 전산화단층촬영 (Computed tomography) 10) 자기공명영상 (Magnetic resonance imaging) 3. 권장사항 1) 배뇨증상에 대한 설문지는 IPSS의 사용을 권장한다. 2) 배뇨일지는 24시간 배뇨일지로 권장한다. 3) 요속검사는 기본검사로 권장되며, 정확한 검사를 위하여 150cc 이상의 배뇨량을 기준으로 2번 이상의 검사를 권장한다. 4) 잔뇨량 측정은 복부 초음파로 방광의 높이, 너비, 길이를 측정하여 계산할 것을 권장한다. 5) 하부요로증상이 있는 환자의 검사에서 상부요로계에 대한 검사는 혈중 크레아티닌 측정을 기 본으로 하고 선택적으로 상부요로 초음파 검사를 권장한다. 6) 하부요로증상이 있는 환자에서 전립선에 대한 평가를 위하여 직장수지검사와 진단의 정확도 (accuracy), 객관성 (objectibility) 그리고 재현도 (reproducibility)를 위하여 경직장 전립선초음파 검사를 기본적으로 시행하기를 권장한다. 7) 하부요로증상을 호소하는 환자에서 다음의 경우에 상부요로계의 영상검사를 권장한다. ㆍ재발 혹은 일회성 요로감염의 병력 ㆍ요로결석의 병력 ㆍ요로계 수술의 과거병력 ㆍ요로계 암의 과거병력 ㆍ혈뇨의 동반 ㆍ요폐의 발생 8) 하부요로증상을 호소하는 환자에서 상부요로계를 검사하기 위하여 전산화단층촬영과 자기공 명영상을 기본검사로 시행하지 않는다. 전립선비대증의 진료지침 79

88 Fig. 1. Korean BPH evaluation guideline. 9) 요도방광경검사는 다른 병변이 의심되어 수술여부를 결정해야 하는 경우, 수술적 치료법을 결 정하기 위하여 전립선의 모양과 크기를 관찰하여야 하는 경우, 그밖에 침습적이라는 단점에 비해 얻을 수 있는 정보가 많을 경우에 권장한다. 10) 전립선 침생검은 혈청 전립선특이항원 4ng/ml 이상에서 시행하였으나, 최근 전립선특이항원 절단치 (cut-off value)를 3ng/ml로 낮추는 경향이 있다. 11) 압력요류검사는 다음의 경우에 수술 전 시행을 고려한다. ㆍ젊은 남자 (50세 이하) ㆍ노인 (80세 이상) ㆍ배뇨 후 잔뇨가 300ml 이상 ㆍ최대요속이 15ml/sec 이상 ㆍ신경인성 방광이 의심될 때 ㆍ광범위한 골반수술 후 ㆍ이전에 침습적 수술을 하였으나 증상의 호전이 없는 경우 80 전립선비대증 진료지침

89 치료지침 (Treatment guideline) 1. 대기요법 (Watchful waiting) 1) 대기요법은 하부요로증상이 삶에 큰 지장을 주지 않으면서 병을 적극적으로 치료하지 않더라 도 단기간에 악화될 가능성이 없음을 전제로 행하게 된다. 2) 국제전립선증상점수표에 의거한 증상점수가 7 이하인 경도의 하부요로증상을 가진 환자는 대 기요법의 대상이다. 3) 증상점수 8 이상의 중등도 또는 중증의 환자 중 증상에 의한 불편이 없는 환자 또한 대기요법 의 대상이 될 수 있다. 그러나 증상점수가 중등도 이상인 환자들의 경우 대기요법 중 병의 진행 위 험이 있음을 주지해야 한다. 2. 약물치료 (Medical treatment) 1) 알파차단제 (Alpha-blockers) 1 알파차단제는 전립선과 방광경부에 존재하는 평활근의 긴장에 관여하는 교감신경수용체를 길 항 작용함으로써 전립선폐색을 감소시킨다. 2 알파차단제는 경구투여제이며 복용량은 각각의 반감기에 의해 결정된다. 3 하부요로증상을 가진 모든 남성에서 알파차단제의 처방은 합리적이며, 20-50% 정도 증상의 빠른 호전을 보이며, 20-30% 정도 요속의 개선을 보인다. 4 흔한 부작용으로 두통, 어지러움, 기립성 저혈압, 기억력 감퇴, 졸림, 비강출혈, 역사정 등이 있다. 5 장기치료에 대한 추적결과자료는 제한이 있지만 장기치료에 대한 이점을 있을 것으로 판단 된다. 6 알파차단제 투여 전에 백내장 수술 예정 여부를 확인한다. Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS)은 수술 중 물결치는 홍채, 진행성 동공 수축, 수술 절개창과 초음파 유화기 첨단 으로의 홍채 탈출을 특징으로 하는 소동공 증후군으로 IFIS는 알파차단제의 복용과 관련성이 깊은 것으로 알려져 있어 백내장 수술을 받는 경우 수술 1-2주 전 알파차단제의 복용을 일시 중단하는 것이 도움이 된다. 7 백내장 수술 예정이 있는 환자는 수술을 받은 다음 알파차단제 투여를 시작한다. 전립선비대증의 진료지침 81

90 2) 5-알파환원효소 억제제 (5-alpha reductase inhibitors) 1 Finasteride은 2형 5-알파환원효소 억제제이며, DHT를 혈액에서 70%, 전립선에서 90%까지 억제한다. 2 Dutasteride는 1, 2형 5-알파환원효소 억제제이며, 혈중 DHT를 90%까지 낮춘다. 3 5-알파환원효소 억제제가 전립선의 크기를 줄이고 배뇨증상점수 및 요속을 개선시킨다. 최대 효능은 6개월 이후에 나타난다. 4 5-알파환원효소 억제제는 전립선절제술 및 급성요폐 비율에 영향을 미치면서 전립선비대증의 진행을 막을 수 있다. 5 5-알파환원효소 억제제의 10년 장기적 효과는 추가적인 연구가 필요하다. 6 5-알파환원효소 억제제의 주된 부작용은 성욕감소, 발기저하, 사정감소 그리고 홍조 및 가슴 비대 및 가슴통증 등이 드물게 있을 수 있다. 7 5-알파환원효소 억제제의 치료는 전립선암을 진단하는데 방해를 하지 않으며 복용하는 환자의 실제 혈중 전립선특이항원치는 측정 수치의 두 배로 생각한다. 8 5-알파환원효소 억제제는 전립선비대증으로 인한 혈뇨에 효과적일 수 있다. 3) 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제 병합요법 최근 연구에 의하면 5-알파환원효소 억제제와 알파차단제의 병용요법은 효과적이다. 4) 항콜린약물과 항이뇨호르몬제 1 배뇨근과활동성에 대한 약제는 모두 전립선비대증에 동반된 과민성방광의 치료에 사용할 수 Table 1. Medical treatment options for patients with moderate to severe symptoms of benign prostatic hyperplasia Watchful waiting Medical therapies Alpha-adrenergic blockers Alfuzosin Doxazosin Tamsulosin Terazosin Silodosin 5 Alpha-reductase inhibitors Dutasteride Finasteride Combination therapy Alpha blocker and 5 alpha-reductase inhibitor Anticholinergic drugs Desmopressin 82 전립선비대증 진료지침

91 있다. 2 고령들에서 전립선비대증이 동반된 과민성방광 치료 시에는 치료효과를 나타낼 수 있는 최소 한의 용량을 투여하여야 하며, 부작용 유무를 세심하게 관찰하여야 한다. 3 야간다뇨로 인한 야간뇨에서 desmopressin은 유의한 치료효과를 보인다. 3. 보완대체의학 (Complementary and alternative medicines) 1) 현재 어떠한 식이보충제, 생약제제도 전립선비대증 치료를 위해 추천되는 것은 없다. 2) 쏘팔메토 (Saw palmetto)가 전립선비대증 치료에 효과적이라는 확실한 증거는 없다. 4. 수술치료 (Surgical treatment) 1) 수술치료의 적응증 1 약물치료를 함에도 불구하고 하부요로증상이 호전되지 않는 환자 2 약물치료를 원하지 않고 적극적인 치료를 원하는 하부요로증상을 호소하는 환자 3 불응성 혹은 재발성 요폐 4 일상생활에 지장을 줄 정도의 심한 하부요로증상 5 전립선비대증으로 인한 신기능의 저하 6 5-알파환원효소 억제제를 이용한 약물치료에도 불구하고 지속되는 혈뇨 7 방광결석 2) 경요도전립선절제술 1 경요도전립선절제술은 전립선 크기가 30-80ml인 경우에 표준치료법이다. 2 수술 중, 수술 후 합병증 발생은 전립선의 크기와 수술시간과 관련이 있다. 3 수술 전 카테터를 유치하고 있는 환자의 경우 예방적 항생제의 사용을 권유한다. 4 경요도전립선절제술 증후군 (수분중독, 혈청 나트륨 <130nmol/L)의 위험인자로는 정맥동의 개방과 함께 과도한 출혈, 수술시간의 연장, 크기가 큰 전립선 그리고 흡연이 있다. 5 양극성 경요도전립선절제술은 카테터 유치기간을 줄일 수 있고, 경요도전립선절제술 증후군의 위험도를 감소시킨다. 3) 경요도전립선절개술 1 경요도전립선절개술은 전립선크기가 작고 (<20-30ml), 중간엽이 없는 환자에서 적용된다. 2 경요도전립선절개술은 경요도전립선절제술보다 출혈과 수혈, 역행성 사정 등의 합병증 발생률 전립선비대증의 진료지침 83

92 이 낮고 수술시간 및 재원기간의 단축 등의 장점이 있으나 장기추적에서 치료실패율이 높다. 3 양극성 경요도전립선절개술도 선택적으로 이용할 수 있는 수술법이다. 4) 개복전립선절제술 전립선의 크기가 큰 경우, 큰 방광결석이 있는 경우 또는 방광 게실의 절제가 필요한 경우에 표 준치료법이다. 일반적으로 전립선의 크기가 크다고 함은 전립선의 용적이 100ml 이상을 말하며, 수 술 방법의 선택은 술기와 경험을 고려한 술자 자신의 선택에 의한다. 5) 레이저를 이용한 최소 침습적 치료법 1 광선택성 기화술 (Photoselective Vaporization of Prostate: PVP)과 홀뮴레이저 전립선절제 술 (Holmium Laser Enucleation of Prostate: HoLEP)은 각각 경요도전립선절제술과 개복전립선 절제술을 대체할 수 있는 수술법이다. Fig. 2. Algorithm for benign prostatic hyperplasia diagnosis and treatment. 84 전립선비대증 진료지침

93 2 레이저를 이용한 최소 침습적 치료는 카테터 유치기간을 줄일 수 있고, 경요도전립선절제술 증후군의 위험도를 감소시킨다. 6) 기타 최소 침습적 치료법 경요도침소작술 (Transurethral Needle Ablation: TUNA), 경요도극초단파고온치료 (Transurethral Microwave Therapy, TUMT)도 선택적으로 이용할 수 있는 수술법이다. 5. 추적관찰 (Follow-up) 1) 대기요법 (Watchful waiting) 대기요법에 따른 추적관찰에서 환자들은 6개월 후 및 매년마다 전립선비대증에 대한 재평가가 시 행되어야 하며, 절대적 수술의 적응증에 해당하는 증세가 나타나지 않는지 매년 평가한다. 아래와 같은 검사사항들이 권장된다. - 국제전립선증상점수 - 요속검사 및 잔뇨측정 2) 알파차단제 (Alpha-blocker therapy) 환자들은 치료 첫 6주, 8주 또는 12주 후에 반응을 확인하기 위해 재평가한다. 만약 부작용 없이 환자들의 증상이 호전되었다면 알파차단제치료를 지속할 수 있다. 환자들은 6개월 후 및 매년마다 재평가하며, 절대적 수술의 적응증에 해당하는 증세가 나타나지 않는지 매년 평가되어야 한다. 아래 와 같은 검사사항들이 권장된다. - 국제전립선증상점수 - 요속검사 및 잔뇨측정 3) 5-알파환원효소 억제제 (5-alpha reductase inhibitor) 환자들은 치료 12주와 12개월 후에 반응을 확인하기 위해 재평가한다. 이후의 재평가는 알파 차 단제와 동일하게 시행한다. 아래와 같은 것들이 권장된다. - 국제전립선증상점수 - 요속검사 및 잔뇨측정 4) 수술치료 (Surgical management) 수술 치료 이후, 환자들은 6주 안에 조직검사결과와 조기 술 후 부작용을 확인하기 위해 방문하 여야 한다. 이후에는 수술 3개월 후 최종 결과를 확인하기 위해 방문하여야 한다. 치료에 실패한 환 전립선비대증의 진료지침 85

94 자들은 압력요류검사를 포함한 요역동학검사를 시행하여야 한다. 아래와 같은 검사사항들이 권장, 시행된다. - 국제전립선증상점수: 권장됨 - 요속검사 및 잔뇨측정: 권장됨 - 소변배양검사: 선택사항 - 병리소견: 의무적 확인 5) 보완대체요법 (Alternative therapies) 대체 치료법들의 효과와 지속성에 대해 안심할 수 없기 때문에 장기추적관찰이 권장된다. 어떤 치료법을 사용했는지에 따라 추적관찰간격이 결정된다. 6주, 3개월, 6개월 간격으로 추적관찰하는 것이 대부분의 최소침습치료들의 경우에 해당된다. 그리고 매년 아래와 같은 검사사항들이 권장, 시 행된다. - 국제전립선증상점수: 권장됨 - 요속검사 및 잔뇨측정: 권장됨 - 소변배양검사: 선택사항 - 병리소견이 존재 시: 의무적 확인 86 전립선비대증 진료지침

95 전립선비대증 진료지침 인 쇄 발 행 2010년 8월 27일 2010년 8월 30일 발행처 대한전립선학회 서울시 송파구 풍납동 Tel: Homepage: 편집제작 (주) 메드랑 서울시 마포구 서교동 Tel: , Fax: Homepage: