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정은 사
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1 30 과민성장증후군의진단가이드라인 한양대학교의과대학내과학교실 이오영 윤창옥 서 과민성장증후군은기질적원인이없이반복되는복부 팽만감등의복부불편감및복통과더불어설사, 변비등의 배변습관의변화를동반하는대표적기능성위장관질환으 로전세계적으로인종, 나이, 성별에관계없이흔한질환이 다. 과거에는과민성장증후군이그저죽지않는신경성병 으로, 병태생리가잘알려져있지않은관심밖의질환이었 으나최근에많은연구로그병태생리의많은부분이밝혀 지게되고치료약제의개발도활발히이루어지고있다. 하 지만과민성장증후군은특별한생화학적, 구조적지표물질 이없기때문에과민성장증후군의진단은증상이과민성 장증후군에맞는소견을보이면이와유사한증상을나타 낼수있는기질적질환및기능성질환들을배제함으로내 릴수있다. 최근에는우리나라에서도과민성장증후군에 대한관심이많아졌고이에대한연구도활발히진행되고 있지만아직도서구에비해많이부족한실정으로우리나라 사람에맞는적절한진단가이드는아직없다. 따라서서구 의연구결과를토대로만든가이드라인을중심으로과민성 론 장증후군의진단가이드라인을기술하고자한다. 정의및진단기준 과민성장증후군은배변양상의변화와동반된복통이나 복부불편감을특징으로하는만성기능성위장관질환으로 정신적인요인이나스트레스에의해유발되거나악화되기 도한다. 아직까지과민성장증후군의생물학적표지자 (biologic marker) 가밝혀져있지않으므로, 직접적으로진단 에이용할수있는생물학적, 생리학적및해부학적특징은 없다. 따라서유사한증상을유발할수있는여러기질적질 환을배제한후에진단하게된다 1978년 Manning 1 등은과민성장증후군환자의증상을 분석하여많이발생하는증상을중심으로진단기준을만들 었다(Table 1). 하지만이기준은각증상의지속기간이나빈 도에대한규정이없고, 몇가지이상의증상을보이는경우 과민성장증후군으로진단할수있는지명확히기술되어 있지않은문제점이있다. 이후 1989년각국의여러전문가들이로마에모여다양한 기능성위장질환에대하여로마 I 기준 2 이라고불리는진단 기준을제시하였고, 최근에는로마 II 기준이발표되었으며 (Table 2) 3, 곧로마 III 기준이발표될예정이다. 로마 II 기준에따르면지난 12개월동안연속적일필요는 없지만적어도 12주이상복부불편감이나복통이있으면서 (1) 배변에의하여완화되고, (2) 배변횟수의변화와함께증 상이시작되었으며, (3) 대변형태의변화를동반하는등이 세가지특성중두가지이상을만족할때과민성장증후 군으로진단할수있다. 또한과민성장증후군은환자의증상(Table 3) 에따라과 민성장증후군의아형( 변비형, 설사형) 을분류할수있다. 하지만과민성장증후군의아형분류는과민성장증후군 의병태생리를이해하는데크게도움이되지않으며, 환자를 장기간관찰해보면한환자에서아형이변화되기도한다. 1. 증상 진단적접근 과민성장증후군의증상은크게위장증상과장외증상 으로나누어볼수있다. 이러한과민성장증후군증상은 악화와호전을반복하며증상이장기간지속될수있고또 Table 1. Manning criteria for IBS Abdominal pain eased after bowel movement Looser stools at onset of pain More frequent bowel movement at onset of pain Abdominal distention Mucus per rectum Feeling of incomplete emptying

2 31 Table 2. Rome II criteria * At least 12 weeks, which need not be consecutive, in the preceding 12 months of abdominal discomfort or pain that has two of the three features: - Relieved with defecation; and/or - Onset associated with a change in frequency of stool; and/or - Onset associated with a change in form (appearance) of stool Symptoms that cumulatively support the diagnosis of irritable bowel syndrome - Abnormal stool frequency (>3 bowel movements per day or <3 bowel movements per week) - Abnormal stool form (lumpy/hard or loose/watery) - Abnormal stool passage (straining, urgency, or feeling of incomplete evacuation) - Passage of mucus - Bloating or feeling of abdominal distension * In the absence of structural or metabolic abnormalities to explain the symptoms. Table 3. Supportive symptoms of irritable bowel syndrome and subgroups of IBS (1) Fewer than three bowel movements a week (2) More than three bowel movements a day (3) Hard or lumpy stools (4) Loose (mushy) or watery stools (5) Straining during a bowel movement (6) Urgency (having to rush to have a bowel movement) (7) Feeling of incomplete bowel movement (8) Passing mucus (white material) during a bowel movement (9) Abdominal fullness, bloating, or swelling * Diarrhea-predominant: 1 or more of 2, 4, or 6 and none of 1, 3, or 5; or 2 or more of 2, 4, or, 6 and one of 1 or 5. (3. Hard or lumpy stools do not qualify) * Constipation-predominant: 1 or more of 1, 3, or 5 and none of 2, 4, or 6; or 2 or more of 1, 3, 5 and one of 2, 4, or 6. 한장기간없을수도있다. 액배출등이있다. 1) 위장증상 과민성장증후군의주증상은복통또는복부불편감이다. 복통은있다가없어졌다가하며, 경련성으로나타날수있고 복부의어느부분에서도나타날수있지만주로하복부에 발생하며환자는복통을배가아프다, 쥐어짜는듯하다, 우 리하다, 뻐근하다, 콕콕찌른다, 에린다등으로매우다양하 게표현한다. 여성환자들의경우에는생리전또는생리중 에증상이심하게나타난다고한다. 복부불편감은복통에는 복통에는못미치는불편한또는좋지않은느낌으로배가 답답하다, 속이찬것같다, 냉하다, 무지륵하다등으로정의 할수있다. 또한복부팽만감및팽창감이있는데, 즉가스 가찬느낌, 부풀어오르는느낌을호소하기도한다. 이외중 요한장증상으로주 3 회미만의배변, 하루 3회이상의배 변, 단단하거나덩어리진대변, 묽은변혹은물설사, 배변 시과도한힘주기, 배변시급박감, 배변후잔변감, 하얀점 2) 장외증상 과민성장증후군환자는상부위장관증상및정신적증 상( 불안, 우울등) 을많이호소하며두통, 근육통, 요로계증 상( 빈뇨, 급박감, 잔뇨감등), 피로, 수면장애, 성욕감퇴등여 러장외증상을동반하기도한다. 2. 진단 1) 증상에근거한진단원칙 앞서기술한바와같이과민성장증후군의주요증상에 기초한진단기준은처음 Manning 등에의해개발되었고이 후진단기준은 1990년로마 I 기준으로개정되었으며최근 에는이기준이로마 II 기준으로새로개정되어사용하고 있다. 진단은증상이과민성장증후군에맞는소견을보이 면이와유사한증상을나타낼수있는기질적질환및기능 성질환( 기능성설사혹은팽만, 골반저장애배변에의해호

3 32 전되는복부불편감과연관된장통과지연형변비) 등을배제 함으로내릴수있다. 4,5 초기진료시경고증상( 체중감소, 야간에증상으로잠에서깨어남, 위장관출혈, 발열, 빈혈 등) 을확인하고경고증상이있는경우필요한검사를계획 한다. 경고증상이없는경우에는증상에근거하여로마 I 기 준에의한과민성장증후군의지단은특이도가 때문에기질적질환을간과할가능성은매우낮다. 6 2) 평가 (1) 초기평가 98% 이상이 진단을위해서는우선자세한병력청취, 증상청취및이 학적검사가중요하다. 환자의첫방문및이후매방문마 다과민성장증후군에맞지않는소견이있는지알아보기 위해서증상청취및이학적검사를시행해야한다. 즉환자 의나이, 성별, 및증상의발병기간및중증도, 질환의진행 정도, 정신사회학적요인을알아보아야한다. 병력청취, 증상 청취및이학적검사에서가장중요한것은과민성장증후 군증상과맞지않는체중감소, 야간에증상으로잠에서깨 어남, 대장암이나염증성대장질환의가족력, 및위장관출 혈의병력이나발열및임파선종대, 황달, 복수, 간비종대 등과같은이학적검사상이상소견, 빈혈, 백혈구증가, ESR 상승, 및일반화학검사상이상소견과같이있는지알아보 는것이매우중요하다. 이러한증상이나소견은기질적질 환을의심하게하는것으로이러한소견을갖는환자는과 민성장증후군이아닐가능성이높다. 또한하복부나골 반증상이있는경우나월경에변화가있는경우에는골 반검사를시행하며대변실금이나배변곤란증상이있는 경우에는직장검사를한다. 최근에는 1차의료기관에서과 민성장증후군증상을평가하는알고리즘이제안된바있 다.(Fig. 1) 7 일반적으로로마기준에합당하고경고증상이없고진료 를의뢰할때시행한검사소견에이상소견이없으면더이 상의검사는필요치않다. 선별검사는다음과같은경우시 행한다. 8 화하는경우 a) 증상이기간이짧거나, 증상의정도나경과가악 b) 인구학적특성즉고령에서발생한경우 c) 결장암, 염증성장질환등가족력이있는경우 d) 정신사회 적인문제나증상이없는경우 일반적으로는선별검사로말초혈액검사와대변잠혈반응 검사가추천되며증상양상이나지역적특성에따라적절한 검사를추가적으로시행하도록한다. Figure 1. Initial evaluation by the gastroenterologist for patients with IBS (Drossman DA et al. Gastroenterology 2002;123: )

4 33 50 세이상에서장증상이새로이발생한경우, 장증상이 악화되는경우, 배변의변화가동반된경우에는대장내시경 검사를포함한충분한검사가이루어져야한다. 하지만젊은 환자들의경우에전대장내시경이나 S자결장내시경검사는 임상증상에따라( 예: 의미있는설사증상등) 시행한다. (2) 치료후재평가 증상에따른진단기준과합리적인초기기본검사를통해 과민성장증후군을진단하고그후에적절한치료를시작 한후재평가를받도록한다. 1차의료기관에서는증상의아 형이나심한정도에따라진단적검사를시행하기전에먼 저치료를시도해볼수도있다. 즉치료후증상을평가하 여초기치료법이유효한지를평가하는데이때치료에반응 이있는경우는초기치료를지속해보지만만약증상이악 화되거나개선이되지않은경우는치료법이적절하지못한 것을의미하며추가검사를하거나소화기전문의에게진료 를의뢰한다. 또한진단이불확실한경우나환자가염려하 는경우에도추가검사를하거나소화기전문의에게진료를 의뢰할수있다. 전형적인증상이있고경고증상이없는경 우에는다른진단이내려질가능성은적으므로, 9,10 진단작업 을하기보다는증상조절을위한치료를시작하는것이더 적절할것이다. 11 (3) 증상아형에따른추가검사 시험적치료로증상이잘조절되지않는환자나평가가 필요한특정증상이나타나는경우에는 추천된다. 11 (a) 배변의횟수가적은경우 Fig. 2의알고리즘이 방사선비투과성표지자를이용한장통과시간을측정하 거나단순복부촬영을시행하며, 배변곤란이나불완전배변이 주증상으로배변폐쇄가의심되거나이학적검사에서힘을 줄때골반저근육의이완이제대로이루어지지않는경우는 항문직장운동성검사, 풍선배출검사, 및배변조영술등을포 함한항문직장기능검사가필요하다. 11 (b) 설사가지속되는경우 하루동안대변량및지방을측정하고대변량이증가한상 태인경우(>400ml) 에는추가검사를통해대장의흡수및분비 의장애가있는지또는다른질환이있는지를확인한다. 특히 Giardia lamblia 혹은 sprue의감별을위해소장생검을시행할 수있고 microscopic colitis 의감별을위해대장생검을시행해 볼수있다. 담낭절제술후에증상이발생되거나악화되었다 면 cholestyramine 을시험적으로투여해볼수있다. 또한흡수 장애를알아보기위해공장생검이나흡인을해볼수있다. 마지막으로식후팽만감이나가스와설사가동반되는경우세 균과증식이의심되면수소호기검사를고려해볼수있다. 12 Figure 2. Diagnostic evaluation based on symptom subtype after initial treatment are insufficient to control patients symptoms (Drossman DA et al. Gastroenterology 2002;123: )

5 34 (c) 복통이나심한팽만감이지속되는경우 단순복부촬영을하여장폐쇄및공기삼킴증에의하여위 장내공기음영의증가여부와또는다른복부질환이있는 지를알아본다. 만일이상소견을보이지않으면서구토, 체 중감소, 복부종괴, 불규칙한월경, 비정상혈청생화학검사등 이있는경우에는영상진단을추가적으로시행하여본다 과민성장증후군으로오인될수있는질환과의감별진단 앞서기술한바와같이과민성장증후군의증상에근거 한진단기준인로마 I 기준의진단특이도가높기때문에증 상이진단기준을만족하고경고증상이없으면더이상의 검사를계획하지는않는다. 그러나최근의연구결과를보면 로마 II 진단기준에적합하고경고증상이없는환자를대 상으로한연구에서일반적인인구집단보다비열대성스프 루(celiac disease) 의유병율이훨씬높다고하였다. 이런이유 로 AGA (American Gastroenterological Association) 는설사가 주증상인과민성장증후군에서비열대성스프루에대한혈 청학적검사를추천하고있으나국내에서이질환에대한 보고는아직없으며이에대한혈청학적검사를추천되지 않는다. 또한놓치기쉬운질환으로 microscopic colitis가있 으며대장점막의조직검사로진단이가능하다. 다음은과민 성장증후군진단과정에서감별이어려운질환으로관심 을갖고한번쯤생각해보는것이좋겠다. 13 1) 락토오스와탄수화물흡수장애 (Lactose and carbohydrate malabsorptions) 과민성장증후군환자에서락토오스흡수장애가 서관찰되며락토오스섭취시 25% 에 25% 에서증상유발이가능하 다. 그러나락토오스제거식이요법시증상의호전은 10% 정도에불과하다고한다. 또한탄수화물( 주로 sorbitol과 fructose) 섭취시일반인구집단보다과민성장증후군환자 에서증상유발이더흔하였으며적은양에서증상이유발 된다고한다. 그러나이에대한국내보고와연구는미미한 상태이다. 따라서이러한흡수장애시과민성장증후군과 유사한증상을일으킬수있으므로감별진단시고려해야 하나이를진단하기위한검사를기본으로시행하는것에 대해서는아직논란이있다. 2) 음식알레르기 (Food allergies) 특정음식물에의해유발되는면역계와연관된부작용으 로장점막이음식물과연관된항원에노출이되면 Ig E 매개 혹은비 Ig E 매개기전에의해비만세포에서히스타민등을 분비하여면역반응을유발한다. 이런음식물알레르기와과 민성장증후군모두설사와복통을유발할수있다. 음식물 알레르기의유병율은성인의경우 1.3~2% 정도로알려져있 나진단방법의낮은민감도와특이도로인하여과소평가되 고있다. 음식물알레르기가진단된과민성장증후군환자 에서는증상유발이확인된음식물을제외한식이가도움이 된다. 그러나특이도가낮은검사방법에의한과도한제한 식이는추천되지않는다. 3) 담즙산흡수장애 (Bile salt malabsorption) 과거에장절제나미주신경절단술또는담낭절제술의기 왕력이없는환자에서복통과수양성대변과같은과민성 장증후군의증상을특징으로하는질환으로하루 900g 이상의대변의무게를동반한수양성설사를동반한다. 이 에대한진단법은현재연구중이며대변에서하루에담 즙산의양을측정(>250g/day) 과핵의학적진단법(75SeHCAT; 75-selenium-homotaurocholic acid) 등이알려져있다. 따라서 이러한진단법이기본적으로시행될필요는없지만고전적 인치료법에반응하지않으며설사를주증상으로하는과민 성장증후군환자가 2차혹은 3차의료기관에의뢰되었을 때반드시감별진단에고려되어야한다. 결 최근과민성장증후군에대한병태생리에대한많은진 전이있었고약제개발또한활발히이루어지고있다. 과민 성장증후군은 1차2차3차의료기관을통해흔히접하는질 환으로이는나라마다그양태가다르다고알려져있다. 따라 서과민성장증후군을진단하게위한우리나라고유의가이드 라인이필요하며이를위한많은노력이필요한시점이다. 론 참고문헌 1. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Toward positive diagnosis of irritable bowel. Br Med J 1978;2: Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA, et al. Irritable bowel syndrome: guidelines for diagnosis. Gastroenterol Int 1989;2: Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45(Suppl. 2):II43-II Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Mueller-Lissner SA. C. Functional bowel disorders and D. Functional abdominal pain. In: Drossman DA, Talley NJ, Thompson WG,

6 35 Whitehead WE, Corazziari E, eds. Rome II: functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology, and treatment. 2nd ed. McLean, VA: Degnon Associates, Inc., 2000: Whitehead WE, Wald A, Diamant N, Enck P, Pemberton J, Rao SSC. Functional disorders of the anus and rectum. In: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. Rome II. Functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology and treatment: a multinational consensus. 2nd ed. McLean, VA: Degnon Associates, 2000: Vanner SJ, Depew WT, Paterson W, et al. Predictive value of the Rome Criteria for diagnosing the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94: Fass R, Longstreth G, Pimentel M, et al. Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2001;161: Drossman DA. Irritable bowel syndrome: How far do you go in the workup? Gastroenterology 2001;121: Hamm LR, Sorrells SC, Harding JP, et al. Additional investigations fail to alter the diagnosis of irritable bowel syndrome in subjects fulfilling the Rome criteria. Am J Gastroenterol. 1999;94: Tolliver BA, Herrera JL, DiPalma JA. Evaluation of patients who meet clinical criteria for irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1994;89: Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123: Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95: De Giorgio R, Barbara G, Stanghellini V, et al. Diagnosis and therapy of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:10-22.

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< D BFCF20B9DF D B1E8C0CDBCBA2DB9DAC8BFC1F E687770> 대한소화관운동학회지 2008;14:39-44 원저 한국인의기능성위장장애의진단에있어서로마기준 Ⅲ 의유용성 연세대학교의과대학내과학교실 김익성 이병준 김영신 이상인 박효진 Validation of Rome III Criteria in the Diagnosis of Functional Gastrointestinal Disorders in Korean Patients