노년내과심포지엄 - 노인의흔한질환 변비 중앙대학교의과대학내과학교실 최창환 서론변비는가장흔한소화기질환가운데하나로유병률은연구자와지역에따라차이가있으나 2-20% 에달한다. 국내에서변비의유병률에관한대규모연구는드물지만한역학연구에서기능성변비의유병률이 16.5% 로보고된바있다. 변

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송 하
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1 노년내과심포지엄 - 노인의흔한질환 변비 중앙대학교의과대학내과학교실 최창환 서론변비는가장흔한소화기질환가운데하나로유병률은연구자와지역에따라차이가있으나 2-20% 에달한다. 국내에서변비의유병률에관한대규모연구는드물지만한역학연구에서기능성변비의유병률이 16.5% 로보고된바있다. 변비는다양한기전에의해발생할수있는데, 식이, 약물, 행동양식, 생활습관, 내분비질환, 대사성질환, 신경계질환, 정신과질환, 장관폐색등다양한질환에의한이차성변비과이러한원인질환이뚜렷하지않은기능성변비로구분할수있다. 이중기능성변비는정상대장통과시간변비 (normal transit constipation), 서행성변비 (slow transit constipation), 직장으로부터대변배출이어려운근실조성변비 (dyssynergic defecation, pelvic floor dyssynergia) 로분류할수있다. 이와같이다양한병태생리를가진변비를진단하기위해서는먼저병력청취, 신체진찰, 혈액검사와대장내시경검사등다양한방법을적절히이용하여기질적질환을배제하는것이중요하며, 이후기능성변비의감별진단을위한대장항문기능검사를시행하게된다. 본장에서는만성변비증상을호소하는환자들에게적절한진단적접근방법과약물치료에대해소개하고자한다. 변비의진단병력청취및신체진찰병력청취를통해과거병력, 수술력, 식이및약제복용력등을자세히확인해야한다. 자세한문진은기질적질환, 전신질환, 약제, 식이요인, 제한된신체적활동등변비의원인질환을확인하는데도움이된다. 변비는다양한증상으로표현되는데, 2006년에개정된로마기준 III가현재임상에 서주로사용하고있는기능성변비의진단기준이다. 과도한힘주기, 단단한변, 불완전배변감, 직장항문폐색감, 원활한배변을위한수조작과같은처치, 주 3회미만의배변횟수등 6가지대표적인증상중 2가지이상의증상이최소한 6개월전부터시작된경우를기능성변비라고정의하고있다. Bristol stool form scale (1-7 단계 ) 과같이대변의형태 ( 굳기 ) 를구분하는도구를이용하면장통과시간을추정하는데도움이된다. 매우무른변은빠른장통과시간, 그리고단단한변은느린장통과시간을반영한다. 식이일지는섬유소와수분섭취및식이섭취가충분하였는지를평가할수있다. 또한고령에서변실금이동반되어있다면심한변비에의한대변매복 (stool impaction) 을의심해야한다. 병력의청취를통해체중감소, 혈변, 빈혈, 복부종괴, 대변굵기감소등의증상이있었던경우나특히고령의환자에서갑자기발생한변비증상등에대해서는대장암과같은기질적원인을반드시감별해야한다. 적절한신체진찰은전신질환이나기질적질환에의한변비를진단하는데도움을준다. 신경계장애의유무를확인하고복부진찰을통해복부종괴혹은좌하복부에분변이촉진되는지확인해야한다. 특히, 회음부에대한관찰이나직장수지검사는비교적간단하고외래에서쉽게시행할수있으며변비의병태생리를진단하는데도움을줄수있다. 먼저회음부시진을통해외치핵, skin tags, 직장탈출, 치열, 동반된피부질환등을확인할수있으며, 항문주변피부를부드러운면봉으로자극하여외항문조임근이정상적으로수축하는항문피부반사 (anocutaneous reflex) 가있는지확인해야한다. 항문피부반사가현저히떨어진경우엉치신경얼기 (sacral nerve plexus) 에이상을의심할수있다. 또한모의배변과조임근을압축 (squeeze) 시켜회음부의하강및상승을관찰해야하며, 모의배변할때관찰되는회음부의정상적인

2 년대한내과학회춘계학술대회 - 위치이동 (1-3.5 cm 하강 ) 이관찰되지않으면골반저근육의이완부전을의심할수있다. 직장수지검사는항문조임근의압력이나직장내종괴유무, 직장협착, 대변매복등을진단할수있는유용한검사법이다. 직장수지검사시직장에넣고있는손가락을배출하도록지시하였을때직장하강이나정상적인항문조임근의이완이없다면동반된근실조성변비의가능성을의심할수있다. 기질적질환에대한검사변비의원인이될수있는대사성질환 ( 갑상선기능저하증, 당뇨, 고칼슘혈증 ) 과근육병증, 신경계질환등을배제하기위해일반혈액검사, 혈청칼슘을포함한생화학검사, 갑상선기능검사등을시행할수있다. 하지만, 이의임상적역할에대한근거는부족하여, 미국소화기학회의경우 50세미만이거나경고증상이없는경우에는혈액검사를선별적으로시행할것을권고하고있다. 50세이상에서갑자기발생하거나점차진행하는변비, 혈변, 체중감소, 발열등과같은경고증상, 염증성장질환이나대장암의가족력등이있는경우에는반드시혈액검사가필요하다. 대장내시경검사는고립성직장궤양, 염증혹은악성종양등대장점막의이상을확인하는데유용하다. 미국소화기내시경학회에서는변비환자중직장출혈, 대변잠혈반응양성, 철결핍성빈혈, 체중감소, 폐쇄증상, 최근발생한변비, 직장탈출증, 변굵기의변화가있는경우및대장암검진을받은적이없는 50세이상의환자등에서대장내시경검사를권고하고있다. 배변기능검사기질적원인이없으면서하제의투여나식이조절과같은일반적인변비치료를시행한후에도증상의호전이없는경우와배변기능장애가의심되는경우에필요하다. 대장통과시간 (Colon transit time) 측정대장내에서대변의이동속도측정은배변의빈도가저하된환자에서객관적으로대장통과속도를평가하는방법이다. 대장통과시간은방사선비투과표지자를이용하는방법, 방사선동위원소를이용하는방법및무선운동캡슐검사 (wireless motility capsule) 방법으로측정할수있다. 방사선비투과표지자를이용하는방법은검사비가싸고간편하게시행할수있는장점이있어국내에서가장흔하게사용된 다. 단일표지자를사용하는방법과다수표지자를사용하는방법으로나눌수있다. 단일표지자사용법은 20개 ( 또는 24개 ) 의방사선비투과표지자가들어있는젤라틴캡슐 1알을복용하고 6일째 (120 시간후 ) 횡격막과치골이포함된앙와위단순복부촬영을시행하여복용한표지자의 20% 이상 (6개이상 ) 이남아있으면대장통과지연으로판정한다. 이방법은정량적인대장통과시간측정이불가능하고대장분절의통과시간을평가할수없다. 다수표지자사용법은주로캡슐을 3일간매일복용한후 4일또는 7일째에복부촬영을하여남아있는표지자의개수를세는방법으로대장통과시간을계산한다. 이방법을이용하면대장의구획에따른대장통과시간을알수있으며, 서행성변비, 근실조성변비, 정상통과시간형변비등으로구분할수있다. 4일법이대장통과시간의지연을선별하는검사로일반적으로사용되고있으나, 대장통과시간이심하게지연되어있는환자군과경한통과지연을보이는환자군을비교하였을때 7일법에서만유의한차이를보여병태생리의중증도를반영할수있는 7일법이보다더유용하다. 방사선동위원소를이용하는방법은비침습적이고정확하지만, 검사시간이길고가격이비싸며특수한장비를갖추어야하는단점이있다. 무선운동캡슐검사는최근에개발된위장관통과시간을측정하는검사법으로캡슐을이용하여압력과 ph 변화를측정함으로써위, 소장, 대장의통과시간을확인할수있는비침습적방법이다. 장통과시간평가에있어민감도와특이도가높으며, 방사선비투과표지자검사와 87% 의높은일치도를보고하고있다. 하지만방사선동위원소방법과무선운동캡슐검사는현재국내에서시행되고있지않다. 배변조영술 (Defecography) 배변조영술은대변과유사한굳기의반고형성의조영제를항문을통해직장에주입하고변기에앉아비디오녹화를하면서안정시, 항문수축및배변시에일어나는직장항문부위의형태변화를관찰하고회음부의하강정도를확인하면서실제배변시에일어나는항문직장부위의기능및구조의이상을평가할수있다. 가장흔한소견은항문거근의수축이상, 조영제배출장애, 직장점막탈출, 혹은직장류등이다. 하지만, 기관마다검사결과의분석이나검사방법이다양하고표준화가되어있지않으며, 이상소견을보이는경우가 25-90% 로다양하다. 또한방사선에노출이되는단

3 - 최창환. 변비 - 점이있고검사실안의환경이편안하지않을경우긴장으로인해위양성이나올가능성이있다. 따라서이검사결과만으로진단하기보다는환자의증상이나내압검사결과를고려하여진단해야한다. 동적자기공명 (dynamic magnetic resonance image, dynamic MRI) 을이용한배변조영술은골반저의전반적인해부학적구조와동적변화를관찰할수있는장점이있으나, 고가의비용이들고, 이또한표준화되지않아사용에제한적이다. 동적 MRI는점막과전층탈출을구별할수있고, 골반저움직임에대한정확한정보를얻을수있어직장중첩진단에매우유용하다. 항문직장내압검사 (Anorectal manometry) 항문직장내압검사는안정시와배변동안항문조임근의압력을평가하고직장감각, 직장항문반사, 조임근기능등포괄적인정보를평가하는객관적방법이다. 특히치골직장근의부적절한이완에의한배출장애를진단하고평가하는데널리사용되고있으나, 검사방법및측정치에대한표준화가부족하다. 정상적으로는직장내삽입된카테터풍선을부풀리면내항문조임근이반사이완되는직장항문억제반사 (rectoanal inhibitory reflex, RAIR) 가나타나며, 선천성거대결장병 (Hirschsprung s disease) 에서는직장항문억제반사가소실된다. 항문관의길이, 항문조임근의최대안정기압및압축압, 기침반사와같이복강내압이증가할때직장항문압의변화, 직장감각등의필수적인측정지표들을평가한다. 모의배변을하면서발생하는직장의압력변화와항문조임근의이완여부를확인하는것은가장중요한검사지표이며, 직장및항문에서배변시일어나는정상적인배변작용을평가할수있다. 정상적으로모의배변동안힘주기를하게되면직장압은증가하게되고항문조임근압은감소하게된다. 항문조임근압이반대로증가하거나, 이완이안되거나, 불완전하게이완이되면근실조 ( 골반저조율장애 ) 성변비를시사하는소견으로볼수있으며, 바이오피드백치료의대상으로생각할수있다. 그러나, 무증상성인의 20% 까지배변동안정상적인이완을보이지않을수있고, 배변동안환자의자세, 대변굳기, 변의감유무등이근실조발생과인공대변배출능력에영향을줄수있어근실조패턴만으로근실조성변비를진단할수는없으며, 다른기능검사소견을참고해야한다. 직장감각측정은직장감각저하를확인할수있다. 풍선배출검사 (Balloon expulsion test) 풍선배출검사는모의배변에의한풍선배출능력을보는간단한방법이다. 표준화된방법은아직없지만, 가는관에풍선을달아직장에위치시킨후 37 물 50 cc를채우고좌변기에앉혀환자에게풍선을배출하게하는방법이가장흔히사용되고있다. 대개 1분이내에풍선을배출할수있으며, 이시간내에배출하지못하는경우에는출구폐쇄형변비가있을가능성이있다. 출구폐쇄형변비의진단에있어서민감도가 88%, 특이도 89% 로높아서이검사가정상인경우출구폐쇄형변비를배제할수있다는보고도있으나, 양성예측률이 23-67% 로다양하여진단적유용성에대해서는논란이있다. 그러므로이검사도다른기능검사결과들을고려하여판단해야한다. 기능성변비의진단접근기능성변비로판단되는환자중하제의투여나식이조절과같은일반적인변비치료를시행한후에도증상의호전이없거나배변기능장애가의심되는경우에는자세한검사가필요하다. 주된기능검사는항문직장내압검사, 풍선배출검사, 대장통과시간측정이다. 만약항문직장내압검사와풍선배출검사가정상이면대장통과시간을측정하여서행성변비와정상통과시간변비로구분할수있다. 만약이두가지검사가비정상이면기능성배변장애를의심할수있다. 두가지검사중한가지만비정상인경우는배변조영술검사가필요하다. 만약배변조영술검사에서배변장애소견을보이면근실조성변비로진단할수있다. 대장통과시간지연은근실조성변비에의해이차적으로나타날수도있다. 따라서, 두가지의가능성을구분할필요가있을경우는근실조에대한치료후대장통과시간을다시측정하여통과시간이정상화되면근실조성변비가주된기전임을알수있고, 정상화되지않으면두가지유형이함께존재하는것으로진단할수있다. 변비의약물치료식이요법기질적질환에의한이차성변비가배제되면가장우선적으로식이요법을고려해야하는데적절한양의섬유질과수

4 년대한내과학회춘계학술대회 - 분섭취가필요하다. 섬유소자체가변비치료에직접적인도움을준다기보다는장내세균에의해발효되어유익한장내세균을증식시키고대변의용적을증가시킴으로써대변을무르게하여변비의개선에도움을준다. 통상적으로하루 g 정도의섬유질과 L 정도의수분을섭취가권장된다. 약물요법생활습관개선이나식이요법에반응이없는경우약물치료를고려해야한다. 통상적인변비치료약물은작용기전에따라부피형성하제, 삼투성화제, 자극성하제, 그리고기타약물로분류할수있다. 1차치료약제로는부피형성하제를사용하는데이부류에속하는약물들은대개비흡수성물질로소장에서흡수되지않고대장에서세균에의해분해된다. 분해된물질이많은수분을함유함으로써장관내대변의부피를증가시키고무른변을볼수있도록하는데특히섬유질섭취가부족한환자에서도움이된다. 현미, 밀기울, 식물씨앗, 해초, 인도고무, 메틸셀룰로즈, 폴리카보필등의성분들이이범주에들며국내에서상품화된약물들로 Mutacil R, Agio R, Sylcon R 등이있다. 단대장협착이나폐쇄환자에서이약물들을사용할경우폐쇄에의한증상이악화될수있으므로유의해야한다. 삼투성하제역시대장에서흡수되지않고대장내의수분함량을높임으로써변을무르게만들고배변을원활하게한다. 염류성하제와고삼투성하제로나눌수있으며염류성하제는다양한종류의마그네슘염과인산을함유한다. 마그네슘염이장벽으로흡수되지않으므로장내수분저류를유발하고장내압력을높임으로써배변을유도한다. 그러나고용량을장기간사용할경우고마그네슘혈증을유발하므로소아환자나신부전환자에서는사용시특히주의해야한다. 국내에서만성변비에대한마그네슘완하제의효과에대한대규모연구는아직없으나광범위하게사용되고있으며대부분의임상의사들역시이약물이효과적이라는데동의하고있다. 고삼투성하제로는락툴로즈, 솔비톨, 락티톨, 글리세린, 폴리에틸렌글리콜등이있으며장에서흡수되지않고대장내의삼투압을높게유지함으로써액상형태의배변이가능하도록한다. 부피형성하제나삼투성하제에반응이없는경우자극성 하제를고려한다. 자극성하제의정확한작용기전은아직정립되어있지않으나장내수분및전해질흡수를방해함으로써장관내에대변양을증가시키고장관운동을촉진함으로써배변을돕는것으로알려져있다. 가장흔히사용되는자극성하제는안트라퀴논계약물 (aloe, senna, cascara 등 ) 및폴리페놀계약물 (bisacodyl, phenolphthalein 등 ) 이며대개수개월동안의단기요법이권장된다. 장기사용시의안전성에대한여러연구들이있으나수분및전해질손실, 이차성고알도스테론혈증, 지방변, 단백소실성장병증등이발생할수있어주의가필요하다. 기타하제로계면활성제, 위장관운동촉진제, 염소통로활성제등이있다. 계면활성제로는도큐세이트, 캐스트오일, 광물유, 그리고디히드로콜릭산등이있으며장관윤활작용및대변연화작용이있는것으로생각되나만성변비환자에서의효과는연구자들에따라매우다양하게보고된다. 변비에효과적인대표적인위장관운동촉진제로는 5-HT 4 수용체효능제인 cisapride, tegaserod, 및 prucalopride 등이있다. 이약물들은장관의연동운동과위장관분비를촉진하는것으로알려져있는데, 이중 cisapride 와 tegaserod는심혈관계부작용으로일부지역에서특수한경우를제외하고더이상사용이불가능한상태이다. 유일하게 prucalopride가다양한임상시험에서좋은결과와안전성이보고되면서서구에서상품화되어사용중이며최근국내에도도입되었다. 제2형염소통로활성제인 lubiprostone은프로스타글란딘 E 1 유도체로소장및대장점막에서염소이온을장관내로분비하고여기에따른체액의분비를통해대변양을증가시킨다. 2008년 FDA 허가후만성변비환자및변비형과민성장증후군환자를대상으로서양에서사용중이나아직국내에도입되어있지않다. Linaclotide 는점막세포내 Guanylate cyclase C 활성화를통해 cgmp 농도를증가시킴으로써염소이온과탄산염의분비를촉진시키고이와함께수분을장관내로이동시켜치료효과를나타낸다. 또한구심성내장신경에작용하여통증에대한역치를높임으로써통증완화에도효과를나타내므로변비형과민성장증후군에도움을주는것으로알려져있다. 최근 FDA 허가를받았으나아직까지국내로의도입계획은없는실정이다

5 - 최창환. 변비 - 결론 이상에서만성변비환자를대상으로한진단접근방법과약물치료에대해살펴보았다. 변비의진단에있어서는먼저기질적질환에의한이차성변비의감별이중요하며, 이후기능검사를통해기능성변비를감별진단하게된다. 기능성변비는다양한병태생리를지니고있어한가지기능검사만으로는원인기전을판단할수없으며상호보완적인역할을할수있는여러검사를함께시행하는것이필요하다. 이러한기능성변비는만족할만한치료결과를얻기가쉽지않으며, 각하제와기타약제의작용기전을이해하고적절한순서로치료약물을선택함으로써약물오남용을막고환자삶의질을향상시키는것이필요하다. 참고문헌 1. Jun DW, Park HY, Lee OY, et al. A population-based study on bowel habits in a Korean community: prevalence of functional constipation and self-reported constipation. Dig Dis Sci 2006;51: Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130: Park MI, Shin JE, Myung SJ, et al. [Guidelines for the treatment of constipation]. Korean J Gastroenterol 2011;57: Rao SS, Meduri K. What is necessary to diagnose constipation? Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25: Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38: 신정은. 만성변비환자에서유용한검사는? 대한소화기기능성질환및운동학회연수강좌. 2012: Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100: Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100(Suppl 1):S5-S Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am 2009; 19: Tack, J, Müller-Lissner, S, Stanghellini, V, et al. Review article: diagnosis and treatment of chronic constipation-a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011;23: 박경식. 만성변비의약물치료. 대한소화기기능성질환및운동학회연수강좌. 2012: Tack J, van Outryve M, Beyens G, Kerstens R, Vandeplassche L. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009; 58: Ke M, Zou D, Yuan Y, et al. Prucalopride in the treatment of chronic constipation in patients from the Asia-Pacific region: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil. 2012;24:999-e Johanson JF, Drossman DA, Panas R, Wahle A, Ueno R. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med 2011;365:

<C0FA2D303720BABBB9AE2DC3D6B8EDB1D4283037292834342D3530292E687770>

<C0FA2D303720BABBB9AE2DC3D6B8EDB1D4283037292834342D3530292E687770> 44 변비의 진단 가이드라인 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 최 명 규 변비는 전 인구의 5-20% 에서 호소할 만큼 흔한 위장관 증 상이며 여자와 노인에 많 소화기 증상으로 의료기관을 방 문하는 환자들 중에서 변비를 호소하는 환자는 일차 의료기 관의 경우 7%, 삼차 의료기관의 경우 4% 를 차지하는 데 불 과하 1 변비의 높은 유병률에 비추어 보면 의료기관을