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다인 하
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1 대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 4 호 위장관 소아청소년에서주증상에기초한대장내시경검사의진단적성과분석 가톨릭대학교의과대학소아과학교실ㆍ * 내과학교실 조윤정ㆍ조일현ㆍ유효주ㆍ최황 * ㆍ이보인 * ㆍ김상용ㆍ정대철ㆍ정승연ㆍ강진한 Diagnostic Yield of Pediatric Colonoscopies Based on Presenting Symptoms in a Secondary Hospital Yun Jung Cho, M.D., Il Hyun Cho, M.D., Hyo Joo Yoo, M.D., Hwang Choi, M.D.*, Bo-In Lee, M.D.*, Sang Yong Kim, M.D., Dae Chul Jeong, M.D., Seung Yun Chung, M.D. and Jin Han Kang, M.D. Departments of Pediatrics and *Internal Medicine, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: We performed this study retrospectively to review the diagnostic yield of colonoscopies in children and adolescents with various gastrointestinal symptoms and to investigate the relationship between presenting symptoms and the colonoscopic findings in a secondary hospital. Methods: We reviewed the medical records of patients under the age of 19-years who underwent ileocolonoscopy between January 2001 and December The total number of patients (n=238) were divided into three age groups and six symptom groups. We analyzed clinical characteristics and the colonoscopic findings, and compared the colonoscopic yield between each groups. Results: The median age of the patients was 16.1 ( ) years. The most common presenting symptoms were lower gastrointestinal (GI) bleeding (48.1%) in the 12 years group (n=27), chronic abdominal pain (31.8%) in the years group (n=85), and chronic diarrhea (34.9%) in the 16 years group (n=126). Positive colonoscopic findings were found in 21.4% of the bowel habit change group (n=28), 51.9% of the low GI bleeding group (n=54), 37.7% of the chronic diarrhea group (n=69), and 94.4% of the group with suspected inflammatory bowel disease (IBD) (n=18), 38.9% of the chronic abdominal pain group (n=54) and 13.3% of the anemia group (n=15). The diagnostic yield of the total examination was 42.0%. The suspected IBD group had a higher yield than the presenting symptom groups (p<0.001). Conclusion: Colonoscopy is a safe and useful investigation in children and adolescents with suspected colonic disease. The diagnostic yield of colonoscopy is higher in patients presenting with suspected IBD. Pediatricians practicing in primary or secondary care settings should recommend colonoscopy for patients with suspected IBD. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 14: ) Key Words: Colonoscopy, Diagnostic yield, Presenting symptoms 접수 :2011 년 8 월 22 일, 수정 :2011 년 10 월 3 일, 승인 :2011 년 10 월 4 일책임저자 : 김상용, , 인천시부평구부평 6 동 665 번지, 가톨릭대학교인천성모병원소아청소년과 Tel: , Fax: , sykim2010@catholic.ac.kr 368

2 조윤정외 : 주증상에기초한대장내시경검사의진단적성과ㆍ 369 서론국내에서는 2007년중반부터소아과명칭이소아청소년과로바뀌면서일차또는이차진료를담당하는소아청소년과의사들이다양한소화기증상을호소하는많은청소년환자를접하게되었다. 이러한청소년기의소화기증상은많은경우에기질성병변이없는기능성위장관질환이지만 1,2) 일부에서특히반복되는하복부통증, 지속되는설사, 변비등과같은만성적인하부소화관증상이일상생활에장애를초래하는경우, 크론병또는궤양성대장염등의염증장병과감별이필요할수있다. 소아청소년에서의직장출혈이나염증장병특히크론병의진단에는회맹판삽입을포함한전대장내시경검사가추천되고있다 3). 이와같이소아청소년에서대장내시경검사가필요한경우는하부위장관출혈이나원인불명의만성설사, 염증장병또는장결핵과같은만성장질환이의심되는경우에주로시행되고있으며, 만성복통환자중에서설사, 변비, 하복부통증등대장증세가주로심하면서체중감소, 발열등의기질적병변이의심되거나, 복통의정도가정상적인학업과일상생활에장애가될정도인경우도검사의적응증이된다 4,5). 연성내시경을이용한소아내시경검사가 1970년대중반보고된 6) 후로내시경장비의발전과수요증가에따라서 1981년소아용대장내시경이개발되어사용되기시작하였고, 국내에서는박 7) 이소아대장내시경경험을최초로보고하였고주로소아소화기학전문의가근무하는대학병원을중심으로소아청소년에대한대장내시경이실시되어왔으며소아청소년의대장내시경에관한경험과연구보고도주로삼차병원을중심으로이루어져왔다 5,8 12). 그러나여러지리적, 의학적또는경제적이유때문에이와같이인력과장비를모두갖춘병원만으로는소아청소년대장내시경수요를모두감당할수없어상당수의일차및이차병원에서소화기내과또는외과내시경전문의에의하여소아청소년대장내시경검사가이루어지고있는형편이다. 따라서저자들은지역사회이차병원에서소아청소년을대상으로이루어진 10년간의대장내시경경험을통하여주증상에따른대장내시경검사의성과와하부 위장관질병의분포를알아보고, 대장내시경검사의유용성을확인하고자하였다. 또한일차및이차진료현장에서하부위장관증상을호소하는소아청소년환자를접할때, 대장내시경검사를적극적으로권유해야할경우를제안하고자한다. 대상및방법 1. 대상 2001년 1월부터 2010년 12월까지가톨릭대학교인천성모병원에서대장내시경검사를받았던 19세미만의환자를대상으로의무기록분석을통한후향적연구를시행하였다. 대장내시경검사를받았던 267명의환자중대장정결이불충분하였거나환자의비협조등에의하여회맹판삽입이실패하였던경우, 소화기증상없이위장관외질병으로진단받고하부위장관침범여부를확인하기위해검사를시행했던경우, 이미염증장병, Peutz-Jaghers 증후군등의소화관질환을진단받고추적검사로시행했던경우, 또는건강검진을위해검사를시행했던경우를제외하여연구대상환자는총 238명이었다. 이연구는가톨릭대학교인천성모병원기관윤리위원회 (IRB) 의심의를통과하였다. 2. 대장내시경시술본연구를시행한병원은소아내시경전문의가근무하지않았던이차병원으로모든대장내시경검사는내과내시경전문의에의하여시행되었으며, 검사에는환자의연령, 체중, 키등을고려하여여러종류의내시경 (GIF Q230, Q240, Q240X, XQ240, CF-Q230L, Q240L, PCF-260JI, Olympus, Japan) 이사용되었다. 대부분의환자에서검사전 6 8시간동안의금식과동시에 polyethylene glycol을이용한대장정결을시행하였다. 충분한양의 polyethylene glycol 투여가어려웠던경우에는비위관을삽입하여투여하거나관장을이용하였다. 모든환자에게 midazolam mg/kg, meperidine 1 2 mg/kg ( 최대투여량 50 mg) 을병용투여하여의식하진정상태에서내시경검사를시행하였으며필요한경우 midazolam mg/kg를추가로투여하였다 ( 최대총투여량 10 mg).

3 370 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 4 호 분석의무기록을통하여환자의연령, 성별, 내원당시의주증상, 대장내시경소견, 조직학적소견, 검사실결과, 시술에따른합병증여부등을조사하였다. 환자를연령과대장내시경검사를받게된주증상에따라두가지군으로나누었다. 연령에따라청소년기이전인 12세이하 ( 12세), 청소년기전반에해당하는 13세에서 15세까지 (13 15세) 그리고청소년기후반부인 16세이상에서 18 세이하까지 ( 16세) 세군으로, 그리고주증상에따라다음과같이여섯군으로나누어분석하였다 : 1 4주이상지속되는배변습관변화군, 2 선혈변또는직장출혈이있었던하부위장관출혈군, 3 혈액검사, 세균및기생충에대한대변검사와영상의학적검사에서원인이밝혀지지않았고 2주이상증상이지속된만성설사군, 4 지속적인복통과함께혈변, 설사, 체중감소또는성장지연등의증상이동반되어만성염증장질환의가능성이높았던염증장병의심군 13,14), 5 2개월이상의간헐적인복통으로일상생활에지장을초래했던만성복통군, 6 흑색변또는대변잠혈반응에양성을보이면서환자의연령과성별에따른적혈구용적률이정상보다 15) 낮았던빈혈군. 주증상이두가지이상인경우라도환자가가장호소하는증상을주증상으로하였다. 검사실소견과대장내시경검사의양성소견발견율사이의관계를알아보기위하여내시경검사당시에측정한혈색소, 적혈구용적률, 혈청알부민과 C-반응단백농도 (CRP) 를조사하였다. 통계분석은 SPSS for Windows (version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였 고, 각군사이의연속변수와범주변수를비교하기위하여각각독립표본 t 검정과카이제곱검정 (Chi-square test) 을시행하였고, p값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의하다고판단하였다. 결과 1. 대상환아의특성대상환아중남아와여아는각각 137명 (57.6%) 과 101 명 (42.4%) 으로남녀비는 1.4:1이었고, 중앙연령은 16.1세, 연령분포는 3.1세에서 18.9세까지였다. 연령에따라나눈세군은 12세군 27명 (11.3%), 13 15세군 85명 (35.7%) 그리고 16세군이 126명 (52.9%) 이었으며, 청소년기환자가많은비중을차지하였다. 주증상에따라나눈여섯군은배변습관변화군 28명 (11.8%), 하부위장관출혈군 54명 (22.7%), 원인불명의만성설사군 69명 (29.0%), 염증장병의심군 18명 (7.6%), 만성복통군 54명 (22.7%) 및빈혈군 15명 (6.3%) 이었다 (Table 1). 2. 연령군에따른비교연령군에따른주증상의빈도는하부위장관출혈증상이 12세군에서 48.1% 로가장많았고, 13 16세군에서는만성복통이 31.8% 로가장높았다. 만성설사 (34.9%) 가 16세군에서대장내시경검사를받게하는가장흔한주증상이었다 (Table 1). 염증장병이 5예로 12세군에서가장많이발견된이상소견이었고용종과림프결절증식이각각 4예와 3예발견되었다. 림프결절증식이 13 15세군중 20예로가장흔히발견 Table 1. Characteristics of Patient Groups according to Presenting Symptoms and Age Bowel habit change (n=28) Low GI bleeding (n=54) Chronic diarrhea (n=69) Suspected IBD (n=18) Chronic abdominal pain (n=54) Anemia (n=15) Total (n=238) Median age (years) (Range) Male (%) No. of age group 12 years (%) years (%) 16 years (%) 17.4 ( ) 10 (35.7) 1 (3.7) 9 (10.6) 18 (14.3) 15.6 ( ) 31 (57.4) 13 (48.1) 18 (21.2) 23 (18.3) 16.2 ( ) 48 (69.6) 4 (14.8) 21 (24.7) 44 (34.9) 14.5 ( ) 14 (77.8) 5 (18.5) 6 (7.1) 7 (5.6) 15.7 ( ) 30 (55.6) 3 (11.1) 27 (31.8) 24 (19.0) 16.4 ( ) 4 (26.7) 1 (3.7) 4 (4.7) 10 (7.9) 16.1 ( ) 137 (57.6) 27 (100) 85 (100) 126 (100) GI: gastrointestinal, IBD: inflammatory bowel disease.

4 조윤정외 : 주증상에기초한대장내시경검사의진단적성과ㆍ 371 Fig. 1. Distribution of colonoscopic findings according to age groups. IBD: inflammatory bowel disease, IC: infectious colitis, LNH: lymphoid nodular hyperplasia. Fig. 2. Distribution of colonoscopic findings according to presenting symptoms. IBD: inflammatory bowel disease, IC: infectious colitis, LNH: lymphoid nodular hyperplasia. 되는소견이었고, 염증장병으로진단된경우가 9예, 용종이발견된경우가 5예있었다. 16세군에서는림프결절증식이 12예, 염증장병이 11예에서발견되었다 (Fig. 1). 각연령군에서대장내시경검사의양성소견발견율은연령이적은군일수록증가하는경향을보였으나통계적유의성은없었다 (p>0.05). 3. 주증상군에따른비교 배변습관변화군에서발견된이상소견중에는림프결절증식 3예, 용종 2예, 만성비특이성대장염 1예가관찰되었다. 하부위장관출혈군에서는염증장병 8예, 용종 7예가진단되었고림프결절증식 4예, 항문열상 3 예, 혈관형성이상 2예가관찰되었다. 만성설사군에서발견된주요내시경소견은림프결절증식이 12예로가장많았고, 감염성대장염 6예로두번째로많이관찰된소견이었다. 염증장병의심군에서는 1예가크론병, 궤양성대장염또는미확정대장염으로진단되었고, 림프결절증식 2예, 베체트병 1예와장결핵 1예가발견되었다. 만성복통군에서도림프결절증식이 13예로가장많이관찰되었으며, 이외염증장병 2예, 용종 2예, 감염성대장염 2예, 장결핵 1예등이발견되었다. 빈혈군에서는림프결절증식 1예와용종 1예가관찰되었다 (Fig. 2). 주증상군중염증장병의심군 (p<0.001) 의검사양성률은전체대장내시경검사양성률보다통계적으로유의하게 Fig. 3. Diagnostic yields based on presenting symptoms. Colonoscopic studies in patients with suspected IBD had a higher yield than other presenting symptoms. The diagnostic yield of bowel habit change and anemia group was significantly lower compared with the total yield. GI: gastrointestinal, IBD: inflammatory bowel disease.

5 372 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 4 호 2011 높았으나배변습관변화군 (p=0.024) 과빈혈군 (p=0.031) 의검사양성률은낮았다 (Fig. 3). 4. 검사실소견에따른비교빈혈의유무는소아청소년기진단기준에 15) 따라혈색소농도와성별을고려하여판단하였고, CRP 농도는 5 mg/l 이상증가되어있는경우를양성으로판정하였으며, 혈청알부민은 3.8 g/dl 이하인경우감소로판단하여분석하였다. 빈혈, CRP 양성또는알부민감소의유무와대장내시경검사양성률과의비교에서통계적으로유의한연관성을관찰할수없었다. 5. 대장내시경검사에따른합병증대장내시경검사와연관된대장천공, 혈액검사가필요할정도의출혈및진정요법과관련된심각한심폐기능의저하등의합병증은없었다. 고찰소아청소년하부위장관질환의진단과치료에서대장내시경의안전성과효과는지난삼십여년동안확립되어왔다 6,16). 국내에서의소아대장내시경에대한경험은박 7) 에의해보고된이후, 주로소아소화기학전문의가근무하는대학병원을중심으로소아청소년에대한대장내시경이실시되어왔다. 근래에는내시경장비의발달과일반인의내시경에대한인식변화와소화기증상을호소하는학동기어린이와청소년의증가등으로일차와이차진료를담당하는소아청소년과의사들도대장내시경검사가필요한환자를많이접하게되었다. 그러나소아청소년의대장내시경에관한경험과연구보고들 5,8 12) 은주로삼차병원을중심으로이루어져있으며일차와이차진료수준에서소아청소년대장내시경검사의경험을분석한국내보고는없었다. 본연구에서대상환자의중앙연령은 16.1세, 연령범위는 3.1세부터 18.9세까지로다른내시경경험에관한보고들 7,11,16) 에비하여높게청소년연령으로편이되었다. 이것은어린연령환자에서대장내시경검사가필요한하부위장관증상이있는경우, 많은예에서소아소화기전문의가근무하는삼차병원으로직접전 원되었기때문으로예측되나본연구가 200예이상의청소년대장내시경경험을포함하고있어청소년대장내시경검사의특성을잘반영하고있을것으로생각한다. 12세군에서대장내시경검사의가장흔한주증상은다른보고들과유사하여 7,11,16) 하부위장관출혈이었고, 그원인으로는용종이가장많았다 세군에서는만성복통때문에대장내시경검사를받았던경우가가장많았고림프결절증식이흔하게발견되었다. 16세군에서는원인이불명확한만성설사때문에대장내시경검사를받았던경우가가장많았지만임상적으로만성설사원인이될만한중요한소견을발견할수있었던경우는많지않았다. 본연구에서가장많이볼수있었던대장내시경소견은림프결절증식이었다. 이러한림프결절증식의임상적의의에대해서는아직정확하게밝혀져있지않지만 Colon 등 17) 은나이가많아질수록복통과소장의림프결절증식이많아짐을관찰하여소장의림프결절증식이복통과관련이있다고주장하였고, Kokkonen 과 Karttunen 18) 도회장말단과대장에서발견되는림프결절증식은음식알레르기또는기타면역학적질환과관계가있을수있다고의견을제시하였다. 남등 12) 은비교적건강한소아에서다른위장관출혈의원인을찾을수없고대장에서내시경상림프결절증식이관찰되면이를하나의진단으로간주할수있다고주장하고있다. 그러나본연구에서는여러주증상군들에서림프결절증식이관찰되어내시경소견과주증상사이의연관성을확인할수없었다. 향후하부위장관내림프결절증식의임상적의의에관한연구가더필요할것으로생각된다. 본연구에서염증장병이두번째로높은빈도를차지하는소견이었다. 전형적인증상을보였던염증장병의심군에서는물론이고특기할만한다른증상의동반이없었던만성설사군, 만성복통, 하부위장관출혈군에서도적지않은수의환자가염증장병으로진단되어전형적인증상을보이지않는염증장병의진단에대장내시경이매우중요한역할을하였다. 진단시기를연구기간의전반기와후반기로나누어볼때 2005년이전진단된경우는 9예에불과하지만 2006년이후진단된경우가 16예에이르고있어여러국내외보고들 19 21) 과마찬가지로발생률이증가하는경향이일부관찰되었다.

6 조윤정외 : 주증상에기초한대장내시경검사의진단적성과ㆍ 373 대장내시경검사를실시하게된주증상에따라이상소견이발견된비율은염증장병의심군에서전체대상환자의이상소견발견비율과비교하여유의하게높았다. 이것으로여러대장내시경검사의적응증중에서도염증장병이의심되는경우에는반드시원인을찾는검사에대장내시경검사가포함되어야함을다시확인할수있었다. 일차와이차진료영역을담당하는의사는이와같은증상이나타나는경우적극적으로환자와보호자에게대장내시경검사를추천해야할것으로생각된다. 배변습관변화군과빈혈군의이상소견발견율이전체검사양성률에비하여유의하게낮았다. 본연구에서배변습관변화를보이는환자에서대장내시경검사가실시된것은대부분의경우내과의사에의하여검사가결정되었다. 배변습관변화는성인에서는대장암의가능성을고려하여대장내시경검사가시급히필요하지만소아청소년에서는그가능성이높지않으므로대장내시경검사의시행에좀더신중을기해야할것으로생각된다. 또한빈혈군에서검사양성률이낮았던것은대장의병변으로빈혈이초래되는많은경우가하부위장관출혈군또는염증장병의심군에서포함되었기때문으로생각된다. 본연구의첫번째제약점은대장내시경검사는모두소화기내과내시경전문의에의해시행되어판독되고기록되었다는점이다. 대상환자중소아청소년과명칭변경이이루어지기이전인 2007년중반까지는 16 세이상의환자에대한병력청취, 진찰과검사결정모두소화기내과의사에의해이루어졌다. 대장내시경시술방법에는일부전처치와진정요법을제외하면성인과소아청소년에서큰차이가없다. 하지만앞서기술한배변습관변화군의낮은검사양성률의경우와같이소아청소년환자에대한접근방법과검사시행의결정에는소아청소년과의사와내과의사사이에차이가있을수있기때문에이문제는본연구의중요한목적인소아청소년대장내시경검사의성과분석에영향을미칠수있다. 두번째제약점은후향적연구로는내시경소견과증상의연관성을해석하는데한계가있다는점이다. 본연구에서소화기내과의사들에의해실시되고판독된대장내시경소견에는일부대상환자에서소아청소년기에는드문것으로알려져있는내치핵에관한기술이있었으나내시경영상자료를통해서 는전형적인모양의내치핵을확인할수없어서양성소견에서제외하였다. 하지만근래우리나라청소년들은식사습관이불규칙하고섬유질이부족한간편한음식을많이섭취하고있으며학업에대한높은스트레스를겪고있다. 이러한상태에서는변비와항문열상, 치핵등과같은항문직장질병발생가능성이증가한다는보고 22,23) 가있으므로이에대한추가적인연구가필요할것으로생각된다. 세번째제약점은소아청소년을대상으로대장내시경검사의적응증에따른결과를연구한보고가없어본연구의결과와비교분석할수없었다는점이다. 대장내시경기기와술기가계속발전하고있고환자와보호자의내시경에대한인식변화로대장내시경검사영역의확대가가능해지고있다. 따라서소아청소년대장내시경검사의적응증이더확대될수있도록본연구에서는부족했던어린연령의환자를포함하여여러증상, 진찰소견및검사실소견등에따른대장내시경검사의성과분석에대한연구가필요할것으로생각된다. 대장질환이의심되는소아청소년에서대장내시경검사는안전하고유용한검사이다. 특히복통과함께혈변, 설사, 체중감소또는성장지연등의증상이동반되어만성염증성장질환이의심되는경우에일차또는이차진료를담당하고있는의사는증상의원인을밝히기위해상급병원으로의전원을포함하여대장내시경검사를적극적으로권해야할것으로생각된다. 요약목적 : 지역사회에서일반적인소아청소년진료를담당하고있는일개이차병원에서이루어진 10년간의대장내시경경험에대한후향적연구를통하여환자의연령과주증상에따른대장내시경검사의성과를알아보고, 하부위장관질병의분포및대장내시경검사의유용성을확인하고자하였다. 또한일차및이차진료현장에서하부위장관증상을호소하는환자를접할때, 어떤경우환자와보호자에게대장내시경검사를적극적으로추천해야하는지알아보고자하였다. 방법 : 2001년 1월부터 2010년 12월까지일개이차병원에서대장내시경검사를받았던 19세미만의 267명의환자를대상으로의무기록분석을통한후향적연구

7 374 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 4 호 2011 를시행하였다. 회맹판삽입이실패하였던경우, 소화기증상없이위장관외질병으로진단받고하부위장관침범여부를확인하기위해검사를시행했던경우, 이미소화관질환을진단받고추적검사로시행했던경우, 또는건강검진을위해검사를시행했던경우를제외한 238명이연구대상이었다. 이들은연령과주증상에따라 12세군, 13 15세군, 16세군그리고배변습관변화군, 하부위장관출혈군, 만성설사군, 염증장병의심군, 만성복통군및빈혈군등여섯군으로나누어분석하였다. 결과 : 대상환자의중앙연령은 16.1세 ( 범위 세 ) 이었고, 가장흔한주증상은 12세군 (n=27) 에서하부위장관출혈 (48.1%), 13 15세군 (n=85) 에서만성복통 (31.8%), 16세군 (n=126) 에서만성설사 (34.9%) 이었다. 대장내시경검사에서이상소견이발견된빈도는배변습관변화군 (n=28) 에서 21.4%, 하부위장관출혈군 (n=54) 에서 51.9%, 만성설사군 (n=69) 에서 37.7%, 염증장병의심군 (n=18) 에서 94.4%, 만성복통군 (n=54) 에서 38.9%, 그리고빈혈군 (n=15) 에서 13.3% 이었다. 전체대장내시경검사에서양성소견발견율은 42.0% 이었다. 전체검사양성률과비교하면염증장병의심군이주증상군중높은진단성과를나타냈으며 (p=0.000), 배변습관변화군과빈혈군은낮은진단성과를보였다 ( 각각 p=0.024 및 p=0.031). 결론 : 대장질환이의심되는소아청소년에서대장내시경검사는안전하고유용한검사이다. 특히복통과함께혈변, 설사, 체중감소또는성장지연등의증상이동반되어만성염증성장질환이의심되는경우에대장내시경검사에서이상소견발견율이높으므로일차또는이차진료를담당하고있는의사는증상의원인을밝히기위해적극적으로대장내시경검사를권해야할것으로생각된다. 참고문헌 1) Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, Davis P, Shoup M, Burke G. Characterization of symptoms in children with recurrent abdominal pain: resemblance to irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20: ) El Matary W, Spray C, Sandhu B. Irritable bowel syndrome: the commonest cause of recurrent abdominal pain in children. Eur J Pediatr 2004;163: ) de Ridder L, van Lingen AV, Taminiau JA, Benninga MA. Rectal bleeding in children: endoscopic evaluation revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19: ) Kay M, Wyllie R. Colonoscopy, polypectomy, and related techniques. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M, editors. Pediatric gastrointestinal and liver disease. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2011: ) Seo JK. Pediatric endoscopy for the diagnosis and management of gastrointestinal diseases in children. J Korean Pediatr 1996;39: ) Gans SL, Ament M, Christie DL, Liebman WM. Pediatric endoscopy with flexible fiberscopes. J Pediatr Surg 1975;10: ) Park EB. Pediatric colonoscopy. Korean J Gastrointest Endosc 1984;4: ) Seo JK. Pediatric endoscopy. Proceedings of The 3rd Gastrointestinal Endoscopy Seminar; 1990 Sep 9; Seoul, Korea: The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy, ) Seo JK. Infant and pediatric endoscopy. Proceedings of The 28th Gastrointestinal Endoscopy Seminar; 2003 Mar 30; Seoul, Korea: The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy, ) Park KH, Park JH. Changes in pediatric gastrointestinal endoscopy: review of a recent hospital experience. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;10: ) Park JH. Role of colonoscopy in the diagnosis and treatment of pediatric lower gastrointestinal disorders. Korean J Pediatr 2010;53: ) Nam YN, Lee SH, Chung DH, Sim S-Y, Eun BW, Choi DY, et al. The clinical and histopathologic findings of lymphonodular hyperplasia of the colon in infancy and childhood. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 12: ) Griffiths A, Hugot J. Chronic inflammatory bowel disease. In: Kleinman R, Sanderson I, Goulet O, Sherman P, editors. Walker's pediatric gastrointestinal disease 5. 5th ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2008: ) Croft N. Ulcerative and indeterminate colitis. In: Kleinman R, Sanderson I, Goulet O, Sherman P, editors. Walker's pediatric gastrointestinal disease 5. 5th ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2008: ) Glader B. The anemias. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: ) Hassall E, Barclay GN, Ament ME. Colonoscopy in childhood. Pediatrics 1984;73: ) Colon AR, DiPalma JS, Leftridge CA. Intestinal lym-

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar