대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1) : 126~ 134 Journal of Korean Radiological Society. January 배변조영술 송도병원방사선과 - Abstract- 문민주 오재환 * 김현식 . 이종균 Defecograp

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상욱 배
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1 대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1) : 126~ 134 Journal of Korean Radiological Society. January 배변조영술 송도병원방사선과 - Abstract- 문민주 오재환 * 김현식 *. 이종균 * Defecography Min Joo Moon, M.D., Jae Whan Oh, M.D. *, Hyun Shig Kim, M.D. *, Jong Kyun Lee, M.D. * Department 0/ Radiology. Song Do Hospital To evaluate th e results and c1inical impact of defecography in patients with anorectal diseases, 304 defecogra phic examinations from 304 patients were reviewed. The defecographic results were screened for the anorectal angle and perineal descent at rest, squeezing and during straining. Changes of rectal configuration and canal width during straining were reviewed. 304 patients had defecation problems such as terminal constipation, defecation deffìculty, blood or mucus di scharge, tenesmus, obstruction sensation etc.. T hey were perform ecl anorectal physical examination ancl anal manometry etc., and were later treated by operation and conservati ve m anagem en t. N ormal anorectal angle were m easurecl to be 101 0, 91 0, at rest, during squeezin g and straining respectively. In the spastic pelvic f100r synclrome, increase of anorectal a ngle less than 10 degrees from rest to straining was observecl. Incontinent patients had a larger anorectal angle (mean: ) a t rest. 7.8cm of perineal descent was founcl in c1escending perineal synclrome in comparison to 4.0cm in normal. Normal a nal canal width was m easurecl 1. 4cm only c1 uring straining, but iclentifiecl in incontinent patients a t rest (mean: 1.2cm). Abnormal rectal confì guration was found in 254 c1efecographic examinations:rectoceles were observed in 235 cases a nd were associatecl with I"ecta l prolapse in 11 5 cases, a nd rectal prola pses were founcl in 134. cases In conclusion, the anorectal angle was valuable in evaluation of spasti c pelvic 1100r syndrome ancl fecal incontinence. D egree of perineal c1escent was abnormall y increasecl in c1escending perineal synclrome. In the cases of the rectoceles and rectal prolapses, c1efecography is helpfu l in preoperative evaluation of rectal wall cha nge and postoperative follow up Index Words: Rectum, defecography Rectum, anorectal angle Rectum, rectocele Rectum, prolapse Pelvic floor, abnormality Anus, incontinence * 송도병원외과 * Depa rtmeη t 0/ Surgeη Song Do Hospital 이논문은 1992 년 3 월 2 일접수하여 년 10 월 5 일에채택되었음

2 문민주외. 배번조영술 적신거즈를담은콘폼을넣어직장의전벽과질벽과의 서론배변곤란, 배변통배변후잔변감, 배변시출혈및점액분비물, 직장형변비등배변시의이상증상이있는환자들의경우바륨대장조영촬영으로써그병변이발견되지않는경우가많다. 이러한경우배변조영술로써배변시의직장의역동적인변화 ( dy n amic change) 를직접형광영상 (fl uoroscopy) 으로보고, 중요한장연은스맛영상 (spot view ) 으로촬영하여병적인소견을찾아낼수있다고본다. 배변조영술은대변과유사한성질을지닌조영제를항문을통하여직장내에넣고실제로배변동작을하게하여그과정을촬영하는것으로, 그의의는직장항문각, 직장항문경계부위의위치, 항문관의직경등을측정하여정상치와의차이와그에따른의의및임상적소견과의관계를알고자하는데있다. 관계를쉽게확인할수있도록하였다. 검사방법은대변 과유사한성질 (consistency) 을지닌 125% weight/ vo lum e 의고농도의바륨용액 cc 를하부 S 상 결장이보일때까지주입한후에쉴때 (resting state), 항문을오므릴때 (squeezing state), 변을볼때 (straining state) 에직장항문 z.} (anorectal angle), 직 장항문경계부위 (anorec t a l junction) 의위치, 항문관의 직경, 직장형태의변화, 배변후직장내바륨의잔존상태 등을중점적으로촬영하였다. 젠자하므키 L ~~C)L!...-' 직장항문각은직장과항문관이이루는각으로, 이각 이형성되는기전은치골직장근이치골의후부에서시작 하여직장과항문관의경계부위의측부와후부를돌아다 시치골의후부에서끝나마치멜빵끈처럼직장을당기 고있는데 (1), 정상의경우, 쉴때에치골직장근이긴장을 유지하여약 90 도를유지하고, 변을볼때는치골직장근 대상및 방법 대상환자는 1991 년 6 월부터 년 1 월까지 8 개월간 배변시이상증상으로내원하였던 304 명의환자를대상 으로하였다. 대상환자는배변시폐색감, 점액및혈성 분비물, 회음부및하복부동통, 금, 배변후잔변감, 변실 소양증등을보이고바륨대장조영검사상이상이없 거나, 대장정체시간검사 (co l o ni c transit time study) 에서직장형변비 ( 대장의운동능력저하에의한변비가 아닌배출장애에의한변비 ) 로나타난경우나, 촉진, 시 진등이학적검사및수술소견에서직장류, 직장탈, 회 음하수증후군등으로진단된경우이었으며, 환자의성별 분포는남자 35 명, 여자 269 명으로여자가많았고, 년령 분포는 28세부터 67세까지로평균 47. 6세였다. 사용기기 는 Hitachi medix 320 과 Dong-A 500mA R/ F DXG 5125 두종류였고, 촬영방법은환자를배변검사용특수 의자에앉게한후배변동작을형광영상으로보고좌측 측면촬영을하였다. 측면촬영시둔부의연부조직과공 기간의경계가잘나타나지않는것을방지하기위해물 이들어있는고무튜브를그경계에놓았으며, 촬영조건 은 82-86Kvp, 60mA(DongA) 250mA (Hitachi) 이었 다. 우고, 검사를위한전처치로써하제및관장으로직장을비 소장을나타나게하기위해검사하기 1 시간 30 분에 서 2 시간전에 60% weight/volume 의희석된바륨용 액 250cc 정도마시게하고, 부인의경우질내에바륨을 m Fig. 1. Schematic illustration of the structure of the pelvis. a. Anorectal junction; Point at which the anorectal angle posterior intersected. b. Anorectal angle posterior; Angle performed by the posterior edge of the rectal wall and the longi tudinal axis of the anal canal. c. Anorectal angle axis;angle performed by the longitudinal axis of the rectal ampulla and the a nal canal. d. Line of the level of the tip of the coccyx e. Pubococcygealline;Line extending from the distal edge of the coccyx to the anterior upper surface 01 the symphysis pubis.

대한방사선의학회지 1993 ; 29 (1) : 126 ~ 134 이이완이되어 1 3 0-1 4 0도를이루게된다 ( 2 ). 항문을오므릴때에는치골직장근의수축으로직장항문각이쉴때보다약간감소하게된다. 쉴때와변을볼때의정상치는 Goei 등 ( 3 ) 은 83:t 22도, 125:t 24도, Yu 등 ( 4) 은 96.53:t 12.22도, 116. 32:t 14.

3 대한방사선의학회지 1993 ; 29 (1) : 126 ~ 134 이이완이되어 도를이루게된다 ( 2 ). 항문을오므릴때에는치골직장근의수축으로직장항문각이쉴때보다약간감소하게된다. 쉴때와변을볼때의정상치는 Goei 등 ( 3 ) 은 83:t 22도, 125:t 24도, Yu 등 ( 4) 은 96.53:t 12.22도, :t 도, 박등 (5) 은 96. 1:t 9. 5 도, 118:t 1 3.6도이었고, 저자들의경우는 10l:t 13도 13l:t 7. 2도이었다. 직장항문각을측정하는방법에는 Anorecal a ngle posterior method 와 Anorectal angle axis method 의두가지가있다 ( 6 ). Anorectal angle posterior method는항문관의장축과직장의후벽접면과이루는각을, Anorectal angle axis method는항문관의장 축과직장의장축이이루는각을측정하는것이다 ( Fi g. 1). 저자들의경우는전자의방법을이용하였다. 직장항문경계부위직장항문경계부위는항문관과직장의후벽축과연결된선의교차점으로, 이부위는회음부의위치와거의일치하여변을볼때에회음하수의정도를알수가있다. 즉변을볼때의회음하수의정도를측정하여치골직장근의긴장도가정상을유지하는가를알기위함이다. 정상의경우쉴때에서변을볼때 4cm 미만의하강이있는데, 4cm 이상의하강은치골직장근의긴장도유지에이상이있는경 Fig. 2. Normal defecography a. At rest, the anorectal angle was 80 0, and the anorectaljunction (arrow)was 0. 5cm above level of the tip of the coccyx (arrowhead) b. During squeezing, the anorectal angle m easued 71 0, and the anorectal junction (arrow) was 1. 5cm above the level of the tip of the coccyx (arrowhead) c. During straining, the anorectal angle widened to 115 0, and the a n orectal junction (arrow) descended to 2cm below the tip of the coccyx (arrowheads) d. After evacuation, the rectum was empty a c d 128

문민주외 : 배번조영술 우이다 (3, 7). 직장항문경계부위의위치의이동정도를측정하는방법에는두가지가있다 (Fig. 1). 첫째로치골-미골간선에서의수직거리를이용하는방법 ( 8) 으로, 치골의후상부위와미골의끝과열결한선에서부터직장항문경계부위의수직거리로쉴때는 8.5cm 미만, 변을볼때는 12cm 미만으로약 3.5cm의미만의하강이정상이다.

4 문민주외 : 배번조영술 우이다 (3, 7). 직장항문경계부위의위치의이동정도를측정하는방법에는두가지가있다 (Fig. 1). 첫째로치골-미골간선에서의수직거리를이용하는방법 ( 8) 으로, 치골의후상부위와미골의끝과열결한선에서부터직장항문경계부위의수직거리로쉴때는 8.5cm 미만, 변을볼때는 12cm 미만으로약 3.5cm의미만의하강이정상이다. 이선을이용하면치골직장근의주행방향과거의일치하는장점이 직장류 (rectocele) 가 235예 (77. 3%), 직장탈 (r ectal prolapse or intussusception) 이 134예 (44.1%), 경련성골반저증후군 ( spastic pelvic floor syndrome) 이 57예 (18. 8%), 회음하수증후군 ( descend i n g perineal syndome) 이 43예 (14.1%), 변실금 (fecal incontinence) 이 8예 ( 2.6% ), 장류 ( enterocele ) 가 5예 ( 1. 6%) 이었고, 115예 ( % ) 에서직장류와직창탈이, 54예 (1 7.8%) 에서직장류와경련성골반저증후군이동반된 있으나, 환자마다그조건이달라 X 선상쉽게치골이 나미골의위치를파악하지못함이단점이다. 둘째로미 소견을보였다. 배변조영술로써진단된소견은시진, 촉진등이학적 골끝에서수평으로그은선에서의수직거리를이용하는 검사, 직장경, 직장내압검사등직장생리검사및수술소견 방법 (3) 으로, 변을볼때의위치가이선에서 4cm미만의하강이정상이라하였고, 저자들은이방법을이용하여쉴때, 항문을오므릴때, 변을볼때의정상치는 O. 8:t: 0.79cm, 0.4:t: 0.43cm, -3.4:t: 0.88cm 이었다. 항문관의나비정상적으로, 쉴때는불수의근인내항문괄약근의수축상태로, 항문을오므릴때는내외항문괄약근의수축으로항문관이수축하여항문관이폐쇄되고, 변을볼때는내외항문괄약근이이완이되어항문관이넓어져변을배출시키게된다 (9). 변을볼때의정상의나비는 1.4:t: ι 31 cm 이었다. 쉴때와항문을오므릴때에는측정할수없 었다. 결 과 Fig. 3. R ectocele. During stra ining, lower rectum 304 예의배변조영검사중정상소견이 20 예 (6. 6% ), revealed bulging anteriorly (arrow)_ Table Findings of D efecographic M easurements in 304 Patients Findings Anorectal angle (degrees) Anorectal junction (cm) Anal canal width (cm) Stage No. R Q T R Q T R Q T N :t :t :t 7.2 * :t 0.79 **0.4 :t :t 0.88 RC :t :t :t :t :t :t 2.23 RP :t :t :t :t :t :t SPFS :t :t :t :t :t :t DPS :t :t :t :t :t :t :t FI 8128 :t :t :t :t :t O :t :t :t :t 0.72 E 5 98 :t :t :t :t :t :t :t 0.6 Note: Numbers = mean :t SD. R = rest Q = squeezing T = straining N = normal RC = rectocele RP = rectal prolapse SPFS = spastic pelvic l1 0 0r syndrome DPS = descending perineal syndrome FI = fecal incontinence E = enterocele -: position below the level of the tip of the coccyx position above the level of the tip of the coccyx

대한방사선의학회지 1993; 29( 1) : 126~ 1 34 a b c d Fig. 4. Rectal prolapse during straining. a. The mucosal prolapse (white arrow) of the rectum was revealed. b. Prola psed rectal wall was noted on lower rectum (black arrow) c.

5 대한방사선의학회지 1993; 29( 1) : 126~ 1 34 a b c d Fig. 4. Rectal prolapse during straining. a. The mucosal prolapse (white arrow) of the rectum was revealed. b. Prola psed rectal wall was noted on lower rectum (black arrow) c. Straining induced formation of internal rectal prolapse with ring pocket" (arrowheads) d. External rectal prola pse during straining (arrows) can be seen. 등으로확진하였다. 각소견의결과는 Tab l e과같다. 직장탈 (Rec t al prolapse or intussusception) 변을볼때에직장의벽이주름이잡히거나중첩되며, 정상소견 (N ormal defecogram) 주머니모양으로보였다 ( Fi g.4 ). 직장탈은내재형 ( i n ter- 변을볼때에직장의형태가변하지않고, 배변후에직 nal type) 과외재형 ( externa l type) 으로나뉘는데, 내재 장내에바륨이없었던경우이다 ( Fi g. 2 ) 형은주름잡힌직장벽이직장하부또는항문관내에있 직장류 (Rectocele) 변을볼때에직장의전벽이앞쪽으로팽창된경우 ( Fig. 3 ) 가 231예 (98.3%), 후벽이뒤쪽으로팽창된경우가 4예 ( 1. 7% ) 였다. 배변후직장내에바륨이남았던경우가 144예 ( % ) 있었으며, 115예 ( 48. 9% ) 에서직장탈과 54예 ( 23. 0% ) 에서경련성골반저증후군과동반되었다. 배변후직장내에바륨이남아있었던경우는 144 예 (61. 4%) 이었다. 였던경우로 11 0예 ( 82.1%) 가있었고, 외재형은직장벽 이항문밖으로빠져나간경우로 6 예 ( 4. 5% ) 가있었다. 점막탈 ( m ucosa l p r o l apse) 의경우는직장의점막층만이 주름잡힌경우로 1 8 예 (1 3.4%) 에서있었다. 배변후직장 내에바륨이남아있었던경우가 23 예 (1 7. 2% ) 이다. 경련성골반저증후군 (Sp ast ic syndrome) pelvic fl oor 변을볼때에쉴때와비교하여직장항문각의증가가 9 도이었고, 배변후직장내에바륨이완전히배출되지 않았다 ( F ig. 5). 54 예 ( % ) 에서직장류와동반이되었 다

- 131 - 문민주외 : 배번조영술 Fig.5. Spatic pelvic floor syndrome. During straining, the anorectal angle was no change in comparison to resting state, and followed the rectocele (arrow) formation.

6 문민주외 : 배번조영술 Fig.5. Spatic pelvic floor syndrome. During straining, the anorectal angle was no change in comparison to resting state, and followed the rectocele (arrow) formation. Impression of prominent puborectalis muscle can be seen (arrowhead) Fig. 6. Descending perineal syndrome. During straining, the anorectal junction (arrow) descended to 7.5cm below the tip of the coccyx (arrowhead). Fig. 7. Fecal incontinence a. At rest, width of the anal canal was 1.lcm (white arrow), and sm all amount of barium leaked through the a nal canal. The anorectal angle was b. During straining, incomplete evacuation of barium was observed a b

대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1) : 1 26~ 134 동작을하게하여직장내의조영제가항문밖으로배출되 Fig. 8. Enterocele. During straining, opacified small bowelloops (SB) extended into the deep rectovaginal space.

7 대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1) : 1 26~ 134 동작을하게하여직장내의조영제가항문밖으로배출되 Fig. 8. Enterocele. During straining, opacified small bowelloops (SB) extended into the deep rectovaginal space. V = vagina, R = rectum 회음하수증후군 (Descending perineal syndrome) 변을볼때에정상의경우보다직장항문경계부위가미 골에서수평으로연결한선보다평균 7cm 정도의하강이 있었고 ( Fig.6 ), 직장형태의변화는없었지만, 전예에서 배변후직장내에바륨이완전히배출되지않았다. 번실금 ( Feca l incontinence) 쉴때에직장항문각이정상의경우보다크고, 항문관이 열려불수의적인배변이일어나는경우이다 ( Fig.7). 변 을볼때에직장형태의변화는없었고, 배변후직장내에 바륨이남아있던경우가 6 예 (75%) 이었다. 장류 (Enterocele) 변을볼때에질의후벽과직장의전벽사이가넓게벌 어져그사이에바륨에의해조영된소장이나타나는경 우였다 ( Fig.8). 변을볼때직장형태의변화는없었지 만배변후직장내에바륨이남아있었던경우가 2 예 ( 40% ) 이었다. 고 7<~ <= 년 Snellmann ( 10 ) 에의해조영제로써직장의기 능이상을검사한이래, 배변시의기능적이상을진단하 기위해배변조영술이사용되고있으며, Pres t on 등 ( 1l ) 은바륨을담은풍선을직장내에넣고, 배변시풍선이 배출될때직장항문각, 골반저의이동상태를검사하였다. 배변조영술이란대변과유사한성질 (c ons i stency) 을강 는조영제 ( 고농도바륨 ) 을직장내에넣고, 실제로배변 는과정을촬영하여직장의역통적인변화를방사선학적 으로검사하는방법이다 ( 6, 12). 검사시좌측측면상을촬 영하므로우측둔부에받는피부방사선조사량은 cgy 이다 ( 8 ). 정상적인배변은배변의충동과배변동작으로나눌수 있는데, 배변의충동은위대장반사에의한대장의집 단수축으로하행결장내에있는변이직장으로이동하여 직장내압을증가시키게되며직장벽내에있는신전수용체 (strech receptor) 를자극하여내항문괄약근이이완 (rectoanal inhibitory reflex), 외항문괄약근의불수의 적인수축 ( rectoanal contractile reflex) 등반사작용에 이어서, 외항문괄약근의수의적인수축으로변을참게된 다. 그리고배변준비동작은복부내의압력을증가시켜 직장내압을상승하게하여치골직장근, 항문괄약근이이 완이되어변을배출하게된다 ( 9 ) 배변에관계되는근육은항문거근과항문괄약근이있는 데항문거근은치골직장근, 치골미골근 ( puboccoccygeus), 장골미골근 ( iliococcygeus) 으로항문괄약근은 내항문괄약근과외항문괄약근으로구성된다 ( 1, 13 ). 이중 치골직장근은치골후상부에서직장의후부를둘러싸직 장을벨빵으로잡아당기는형태를하고항문거근의내부 (medial part) 를형성하며, 쉴때긴장하여직장항문각 을약 90 도로유지한다. 치골미골근과장골미골근은항문 거근의외부 Oate r a l part ) 로써항문관바로위에서외항 문괄약근과만나며주로항문을거상시키는역학을한다. 외항문괄약근은수의적으로내항문괄약근은자율신경계 에의해항문이개폐된다 (1). 제 (c ontinence) 상태를유지하는데, 쉴때에는불수의적배변억 이는치콜직장근이 긴장상태를유지하여직장항문각이약 90 도를이루어직 장하부의점막판 ( mucosal flap) 이상부항문관을페쇄시 키고 ( flap valve theory) (14), 외항문괄약근의수축으로 항문관이폐쇄되어변의배출을억제하기때문이다. 변을 볼때에는복부압력의증가에따른직장내압의증가로 인하여치골직장근이이완되어직장항문각이 도 로증가되고직장항문경계부위가미골끝에서수평으로 연결한선보다하방 4cm 이내이며, 내외항문괄약근의이 완으로인해항문관이열려배변이이루어진다 ( 3, 7). 변 을볼때에직장항문경계부위의유지는골반저의적정한 긴장상태의유지를의미하는데, 이는복부의압력이증 가되어직장내부의압력증가로인해회음부및항문관 의비정상적인하수를막아주는역할을하며골반저의약 화시비정상적인회음하수가나타나게된다 ( 15, 16). 항문 을오므릴때에는치골직장근의수의적인수축으로인해 132 -

8 생문민주외 배번조영술 직장항문경계부위가약간상승하게된다. 직장류는주로출산경험이있는중년부인혹은노인의 경우에많다 ( 6, 15, 17, 18). 직장의전벽은내골반근막 (endopelvic fascia) 의일부인직장질벽에의하여지지 되는데 ( 18 ), 출산경험이있을때직장질벽의이완으로 인해변을볼때직장의전벽이앞쪽으로부풀어오르게 되며, 김등 (1 3) 은변의흐름이항문관의축에서벗어난 다고하였다. 위치에따라전방직장류와후방직장류로 나뉘는데전방의경우상기의경우로서가장흔하며, 방의경우는항문거근의약화또는결핍으로직장주위가 부풀어오른것이지만 (13), 후 Macleod 는후방에는치골직 장근에의하여잘생기지않는다고하였다. Felt- Bersma 등은 33 예의직장류중전방 27 예, 후방 1 예, 전후방 공존한경우가 5 예이었는데 ( 6), 저자의경우전방 23 1 예 (98.3%), 후방 4 예 ( 1.7%) 이었다. 직장항문각과회음하 수는정상소견과큰차이가없었다. Yu 등 ( 4) 은직장이 앞쪽으로팽창되는갚이에따라 Grade 1 은 6-15mm (45.61%), II 는 16-30mm(49.31%), III 는 31mm 이상 (5.02%) 으로하여 Grade II, III 는수술후예후가좋았 고, 1 은좋지않았다고보고하였으나직장류의크기와 예후와의관계는많은연구가필요할것으로사료된다. 왜냐하면직장류의크기가작더라도그증상이심한경우 가있기때문이다. 직장탈은직장벽의한쪽또는환형으로주름이잡히는 것으로단계별로나뉘는데 1 단계는주름잡힌직장벽이 직장내에, 2 단계는항문관내에있는것으로 1, 2 단계는 내재형이라하며, 3 단계는직장벽이항문밖으로나가는 것으로외재형이라한다 (1 5, 17). Hoffman등은직장탈 은직장이장간막에비정상적으로매달려있거나, 매우 긴 S 상결장또는넓고깊은 CuI - de - Sac 인경우에잘 발생한다고하였다 ( 19). Ekberg 등 ( 16) 은직장간막 ( mesorectum ) 이배변시직장과천골의간격을증가시키 는데직장탈이있는환자의경우직장간막이직장탈의원 인이라고하였으며, 직장탈은항문의 6-11cm 상방, Houston va l ve 에서시작한다고하였다 (1 6). 직장탈은 직장류와동반을잘하는데 ( 6 ), 저자들의경우에 115 예 ( 85.8%) 에서있었다. 직장항문각과회음하수는정상과 비교하여차이가없었다. Mahieu ( 15 ) 등은직장탈 95 예 중직장전벽에 60%, 환상이 32% 이있었고직장후벽에 생긴경우는드물다고하였다. 직장탈과감별하여야할것 으로정막탈과도랑효과 ( guttering effect) 가있는데, 점막탈은직장의점막층만이주름이잡히는것으로직장 탈이직장의전층이주름잡히는것과는다르며그두께 가 1cm 이넘지않고, 하방으로의이동이없는점으로감 별할수있고 ( 16), 도랑효과는측방주사시직장의높낮 이가달라서그렇게보이는것이라하였다 ( 8). 경우직장항문각, 골반저의위치는정상이었다. 직장탈의 경련성골반저증후군은반복되는배변동작에도불구 하고변을볼때에쉴때와비교하여직장항문각의 10 도 미만의증감이있고, 변이배출되지않는경우를말한다. 저자의경우변을볼때쉴때보다직장항문각이 109:t 25.4 도로약 9 도의증가가있고배변후바륨이거의배 출되지않았다. 그이유는 Infantino 등 ( 20 ) 은변을볼때 항문수의괄약근의수축에의한것이라하였고, Kuijper 등 (2 1 ) 은골반저근육의부조화 ( uncon sc ious lack of cordination) 로온다고하였다. 즉변을볼때골반저근 특히치골직장근이이완되어야하는데오히려수축이되 는것이다. Yu 등은경련성골반저증후근을정상적인골 반저근육의기능적이상과치골직장근의비후에의하여 온다고따로분류하였다 (4). 저자들의경우 54 예 (98.8%) 에서직장류와동반되었는데, Yu 등은 100% 에서동반되 었다고보고하였다. 이는잘못된배변동작에의해그힘 이직장전벽에전해져이차적으로직장류가형성된다고 생각된다. 회음하수증후군의경우변을볼때치골끝에서수평 으로그은선에대한직장항문경계부위의수직거리가 :t 2. 8cm 로 Goei 등 ( 3) 의 4 :t 2cm 보다심하였다. 원 인은골반저근육의긴장저하로항문거근이항문관및항 문공의긴장을유지시켜주지못하므로변을볼때에직장 항문경계부위가하방으로처지게되기때문이다 (15, 16). 정상의경우변을볼때골반저근육이긴장되어내압이 상승하게되어배변이일어나게되는데회음하수가심할 때는직장내압의상승이일어나지않아배변동작에도불 구하고변의배출이일어나지않는다 ( 22). 변을볼때의 직장항문각도 14 7 :t 23.7 도로정상보다증가되었는데이 는치골직장근의비정상적인이완때문이라고생각된다. 변실금의경우, 쉴때에항문관이 1. 2 :t α 43cm 으로열 려불수의적인배변이일어나고직장항문각이 128 도로 증가되었는데, 그원인은치골신경의신전손상 ( strec h ing injury) 으로외항문괄약근의탈신경 (denervation) 을유발하기때문이라하였고 (11, 17), J ohansson 등 (1 8) 은내항문괄약근의기능장애에의한것이라고하였으며, Mahieu등 (1 5) 은항문관의긴장저하로인해쉴때에항 문관이열리고저긴장상태의치골직장근으로인해직장 항문각이 130 도이상이된다고하였다. 장류는변을볼때에질의후벽과직장사이의중격이 넓어져복벽의하부가밑으로쳐져그사이에위치하는 것으로소장혹은 S 상결장이위치하는것이보통이다 ( 6, m

9 대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1) : 126~ ), 저자들의경우소장이직장과질상이에위치하였고, 원인으로는 Douglas 와가깊은경우와빈번한출산등이 있다 (1 5 ), 결론적으로배변시이상증상이있는환자에게배변조영 술을시행하여각각의이상소견을발견할수있다. 경련 성골반저증후군에서는변을볼때쉴때와비교하여직 장항문각의증가가정상의경우보다작거나변화가없고, 변실금의경우에는쉴때의직장항문각이정상보다크며, 쉴때에항문관이열리는소견을보이고, 회음하수증후 군에서는변을볼때회음하수가정상보다크다. 변을볼 때의직장벽의변화는직장류와직장탈에서볼수있는 데, 직장류는직장전벽이주로앞으로부풀어오르는소견 을나타내고, 직장탈은직장벽이주름이잡히거나중첩된 다. 장류는직장의전벽과질사이에소장이나 s- 상결장 이위치하는소견을보인다. 그리고수술및보존적치료 를한후에추적배변조영검사로써직장항문각의변화, 음하수의정도의회복, 회 직장벽의수술후변화등그예 후를판단하는데많은도웅을줄수있다고사료된다. 참고문헌 1. Fram HN. The ciba collection of medical illus t l따 ion 5th edi. New Jersey : Ciba 1979; Vol. 3: M ahieu P, Pringot J, Bodart P. D efecography 1. D escription of a new procedure and results in normal patients Gastrointest Radi 이 1984;9: Goei R, EngelmanJV, Scouten H et al. Anorectal function: Defecographic measurement in asymptomatic subjects R adiology 1989; Yu DH, Lu RH. The diagnosis of outlet constipation b y defecography 1989;42: 박철재, 박동환, 이영현, Defecography 에의한배변 장애환자의진단. 대한외과학회지 1990 ; 38(5) : Felt-Bersma RJF, Luth WJ, JanssenJJWM et al. D efe cography in patients with anorectal disorders Which findings are clinically relevant? Dis. col. Rect. 1990;33: Goei R. Anorectal function in patients with defection disorders and asymptomatic s u 이 ects Radiology 1990; 174: Bartram C I, Turnbull GK, Lennard-JonesJE. Evacuation proctology: An investigation of rec tal expulsion in 20 patients without de[ecatory disturbance Gastrointest Raiol 1988 시 3 : Fram H N. The ciba collection of medical il lustration 5th edi. New J ersey: C iba 1979: Vol. 3: Ekengre n K. R oentgen appearances in mechanical rectal constipation Acta R adiologica 1953; 40: Preston DM, Lennard-.Jones, Thomas BM. The ballon proctogram Br. J. Surg. 1984)1: Wamack NR, Williams NS, H olmfield JHM et al. New method for the dynamic assesmen t of anorectal function in constipation Br. J. Surg 1985; 72: 김현식, 이종균, 오재환. 직장류에대한임상적고찰 및치료대한외과학회지 1991; 41 (6) : Bartolo DCC, Roe AM, VirjeeJ et al. Evacuation proctography in obstructed defaecation and rectal intussusception Br. J. Surg. 1985;72: M ahieu PHG. Defecography;Alimentary tract of radiology 4th ed , H. J oachim Burhenne, M osby 16. Ekberg 0, Nylander G, Fork FT. Defecography R adiology 1985; M ahi eu P, Pringot J, Bodart P. Defecography: II. Contribution to the dia gnosis of de[ecation disorder Gastrointest R adiol 1984;9: Johansson C, Ihre T, Ahlback SO. Disturbances in the defecation mechanism with special reference to intussusception of the rectum Dis Colon Rectum 1985;28: Hoffman MJ, Kodner IJ, Fry RD. Internal intussusception of the rectum D iagnosis and surgical management Dis Colon R ectum 1984; 27 : Infantino A, Masin A, Pianon P et al. Role of proctography in severe constipation Dis Colon R ectum 1990;33 : Kuijpers HC, Bleijenberg G. The spastic pelvic 1100r syndrome A cause of constipation Dis Col on Rectum 1985 ; Skomorowska E, H enrichsen S, Christiansen J et al. Videodefecography combined with measurement of the anorectal angle and perineal descent Acta Radiologica 1987 ; 28 :

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¹Ú°æ¼® 409 410 Table 1. Summary of PatientsData Pt Sex ge Symptoms CTT Defecography Colonoscopy Manometry a-enema 01 F 38 constipation POO rectocele hemorrhoid negative 02 F 75 constipation normal PDS, rectal