Chronic nonspecific diarrhea of children 특 집 Table 1. Mean intestinal transit time Age 1-3 mo 4-24 mo 3-13 yr After puberty 진료하는의료진은만성비특이성설사에대하여기본적인 지

Size: px

Start display at page:

Download "Chronic nonspecific diarrhea of children 특 집 Table 1. Mean intestinal transit time Age 1-3 mo 4-24 mo 3-13 yr After puberty 진료하는의료진은만성비특이성설사에대하여기본적인 지"

호원 심
6 years ago
Views:

1 Focused Issue of This Month 소아설사질환의진단과치료 pissn: eissn: 장주영 * 아주대학교의과대학소아청소년과학교실 Chronic nonspecific diarrhea of children Joo Young Jang, MD* Department of Pediatrics, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea *Corresponding author: Joo Young Jang, einheaven@hanmail.net Received March 7, 2012 Accepted March 21, 2012 Chronic nonspecific diarrhea (CNSD) or toddler s diarrhea is the most frequent cause of chronic diarrhea in young children of developed countries. The pathogenesis of CNSD remains unclear. It has been associated with drinking large amounts of fluids and fruit juices that contain large amounts of fructose and sorbitol. Reduction in the intake of fat and fiber can also be the cause of CNSD. Children with CNSD do not show signs of malnutrition or growth retardation. They experience watery stools four to more than ten times daily. Stools are foul smelling, occasionally with undigested food remnants because of the short transit time. The patients do not normally suffer from their ailment; however, diarrhea may cause parents to be extremely worried. Pediatricians and primary physicians have to diagnose CNSD with clinical symptoms and exclusion of specific illness. Proper dietary manipulation improves the condition of most patients. Keywords: Child; Chronic diarrhea; Nonspecific diarrhea; Toddler s diarrhea 서 론 주또는몇달에걸쳐장기간설사를하는증상으로외몇래진료실을방문하는어린아이들이있다. 아이들은 대개활발해보이고영양상태가나쁘지않고성장부전도없 지만아이들의변이무르고횟수가하루에도수회에달하니 지켜보는보호자들은대개많은우려와걱정을가지고진 료실을방문하게된다. 만성설사를보이는원인중 1 세에서 5 세까지연령층에서가장흔하다고알려진만성비특이성 설사 (chronic nonspecific diarrhea) 를가진소아의전형적 인모습이다 [1]. 만성비특이성설사는걸음마기설사 (toddler s diarrhea), 과민성대장증후군아형 (irritable bowel syndrome variant), 장내통과속도증가로인한설사 (fast transit diarrhea) 등여러이름으로불리고있다 [2]. 만성비특이성설사는특징적인임상양상과병력, 검사실검사소견등을토대로진단할수있으며식이와의관련성이알려져있어식이에대한평가와상담이치료에큰도움을줄수있다. 일반적으로영유아기만성설사는영양학적인불균형을초래하여성장부전으로이어질가능성이있지만만성비특이성설사는영양불균형이나성장부전에이르는경우가거의없으므로정확한진단과상담으로불필요한보호자의우려를없앨수있다. 또한만성비특이성설사는장관계감염증이나항생제치료이후에이어지기도하므로질환에대한정확한이해와정상적인식습관에대한지식이그빈도를줄일수있다. 영유아기에만성설사를호소하는환자를 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 546

2 Chronic nonspecific diarrhea of children 특 집 Table 1. Mean intestinal transit time Age 1-3 mo 4-24 mo 3-13 yr After puberty 진료하는의료진은만성비특이성설사에대하여기본적인 지식을이해하고있어야하겠다. 따라서본특집에서는소아 만성설사의많은부분을차지하는만성비특이성설사의임 상양상과기전, 감별진단, 치료원칙에대하여소개하여만성 비특이성설사의정확한진단과이해에도움을주고자한다. 소아의정상배변습관 대변의횟수와양은대략 3 세경까지어른에가까운형태 로감소한다 [3]. 3 세이전의영유아의경우는성인에비해 상대적으로장관내이동시간 (transit time) 이짧고상대적 으로많은양의수분을섭취하므로정상적으로도잦고묽은 변을볼수있음을염두에두어야한다 [4] (Table 1). 4 세이 하소아에서는정상적으로도소화되지않은음식절편들이 변에포함될수있다. 영유아의경우하루 10 g/kg 이상의 대변양이면설사로정의하고 2 주이내에호전이없는경우 를만성설사로정의할수있다 [5]. Transit time (hr) From Hwang JB. Clinical approaches for diarrheal disorders in infancy and early childhood. Daegu: Choongwae Publishing; 1999, with permission from Choongwae Publishing [4]. 만성비특이성설사의임상양상 만성비특이성설사는 1 세에서 5 세사이소아연령에서흔 하며 90% 이상저절로호전되는양상을보인다 [6]. 생후 6 개 월에서 30 개월사이에발생하는경우가많으며 5 세경까지 지속될수있다. 하루 4 회에서 10 회정도의변을보는것이 보통이며수주동안증상을보인다. 변의양상은흐르듯이 묽거나물같은변이며색은대개옅고좋지않은냄새를동 반하기도한다. 점액성변을동반하기도하고섭취한채소 류등이보이기도한다. 소화되지않은음식의일부가발견 되는것은장관통과시간이수시간으로짧기때문이다. 보통첫변은어느정도의양과형태를갖추나점차묽은양상을띄고지리게된다. 밤에변을보는경우는드물다. 만성비특이성설사를가진영유아는건강해보이며잘먹고활동력도정상이다. 가끔복통이동반되는경우가있지만드물며배변시심하게힘을주는행동이나섭식의문제, 수면장애등은보이지않는다 [7]. 병력청취시에는이러한배변양상이외에도최근이환된질환이있는지항생제복용병력이있는지확인해야한다. 급성위장염이나바이러스질환을앓은이후에발병하는경우가있기때문이다. 추후기전에대하여언급하겠지만식이와만성비특이성설사는밀접한관련이있으므로병력청취시에식이습관을반드시확인해야한다. 특히 4 Fs 로대표되는섬유질 (fiber), 수분 (fluid), 지방 (fat), 과일주스 (fruit juice) 에대해서는주의깊게문진하여야한다 [7]. 하루에섭취하는전체수분량이많거나과당 (fructose) 이나솔비톨 (sorbitol) 을함유하고있는과일주스를다량섭취하고있는경우설사의원인이될수있다 [8]. 섬유질과지방을적게섭취하게되는경우도만성비특이성설사를유발할수있다. 만성비특이성설사의기전 장관내분비, 장관운동, 식이, 흡수장애등여러가지요인이만성비특이성설사를일으킨다고알려져있다. 환자들의소장조직을검사한연구에따르면 Na-K-ATPase와 adenylate cyclase의활성도가증가되어있다고한다. 이로인해프로스타글란딘생성이증가하여장관내분비를유발시키고이로인해설사가발생한다는것이다 [9]. 소장의움직임을조절하는이동운동복합체 (migrating motor complex) 의이상이설사를유발할수도있다. 정상적으로금식을하고있을때는소장의수축활동이일어나지만음식섭취후에는이러한움직임이억제되어수분과영양분의흡수를도와야하지만환아들의경우는이러한정상적인억제과정이이루어지지않아설사가발생할수있다 [10]. 만성비특이성설사의기전을설명하는데가장중요한요인은식이이다. 수분의섭취가과다하여이로인해대장의수분과부하 대한의사협회지 547

3 Jang JY Table 2. Differential diagnosis of chronic nonspecific diarrhea Differential diagnosis Postenteritis syndrome/cow s milk protein intolerance Ongoing gastrointestinal infection Constipation with overflow diarrhea Malabsorption syndrome Factitious or fabricated illness Celiac disease From Powell CV, et al. Arch Dis Child 2012;97:84-86 with permission from BMJ Publishing Group Ltd [2]. 가발생하면설사가발생할수있다. 탄수화물섭취가과하 여흡수가다되지않는경우는장관이동시간 (transit time) 이빨라지게된다. 과당이나솔비톨함유가높은과일주스 를소장의흡수능력이상으로마시는경우는설사의원인이 될수있다. 사과주스나배주스등은과당을많이함유하고 있는것으로알려져있으며이로인해소장내수분수송이 증가된다. 맑은주스로만드는가공과정에서흡수되지않는 단당류나올리고당이첨가되어설사를유발하기도한다. 지 방의경우는위통과시간이느리고대장을통과하는시간또 한느리므로저지방식이도중요한요인이될수있다 [8]. 만성비특이성설사의감별진단 만성비특이성설사의정확한진단을위해서는임상적으 로심각한결과를가져올수있는만성설사의다른원인질 환들을적절히감별하는것이중요하다 (Table 2). 만성비 특이성설사를가진영유아들은영양문제나성장부전이있 는경우가없으므로환아에대한정확한영양학적인평가와 더불어식이습관의문진, 검사실검사소견들이진단에도움 이될수있다. 성장곡선을따라적절한체중, 신장, 두위의 증가가이루어지고있는지추적하여야하겠다. 또한만성 설사를보일때보호자들이불안감으로인해이차적으로지 나치게식이제한을하는경우는성장곡선에이상을보일수 도있어유의하여야한다. 감별진단을위한검사실검사로 는빈혈, 저알부민혈증, 혈액응고장애, 영양지표 (iron, ferritin, zinc, vitamins), 염증지표 (C reactive protein, erythrocyte sedimentation rate) 등과대변도말검사, 배양 검사등이도움이될수있으며보다정밀한감별진단을위해소장조직생검이나호기수소검사법등이이용되기도한다. 장염이후속발하는설사의경우이차적유당불내성설사나우유단백알레르기등으로인해수주간지속될수있으므로감별을요한다. 유당불내성설사는급성감염후발생하는소장상피세포의손상으로생기며감염후 2주이상설사가지속되고유당섭취시불편감을느끼게된다. 대부분의이차성유당불내성설사는증상이심하지않아식이제한이필요하지않으며저절로호전되지만복부팽만과가스배출, 복통을동반한설사가있을수있다. 우유단백알레르기의경우는장염후속발할수도있지만아토피성피부염, 알레르기성비염, 두드러기, 기관지천식등의알레르기질환과동반되어나타나기도한다. 우유단백알레르기가의심되는경우는우유제한식이와유발시험에의한증상재발이진단에도움이된다. 설탕 (sucrose), 유당 (lactose) 등탄수화물에대한흡수장애가있는경우는수소호기검사 (breath hydrogen test) 를이용할수있다. 흡수장애증후군 (malabsorption syndrome) 의경우는식욕부진, 만성복통, 체중감소, 쇠약감등전신증상을동반한다 [11]. 국내에는드문질환이지만 Celiac 병이나낭포성섬유증 (cystic fibrosis) 등도감별해야할질환이다. Giardia lamblia나 Cryptosporidium parvum 등장관계감염성질환도만성설사의원인이될수있다. 변비증상이있는환아들의경우는직장내저류되는분변을지리는경우가있는데 (overflow soiling) 이런경우만성설사로오인될수있어서평상시배변습관에대한주의깊은병력청취가필요하다. 만성비특이성설사의치료와예방 만성비특이성설사환자의경우는식이습관에대한평가와적절한식이교육이치료와예방의시작이라고하겠다. 정확한진단을통해보호자에게걱정할기저질환이없음을이해시키고안심할수있도록하여 4 Fs 의측면에서정상적인식이를할수있도록교육하여야한다. 하루수분의섭취는 100 ml/kg 정도로추천하며가공된과일주스나음료수를많이먹는경우는섭취를제한하여야한다. 과일주스 548

4 Chronic nonspecific diarrhea of children 특 집 의섭취는수분과당분을과다하게공급하여설사의원인이되는한편지방과섬유질을포함한음식군의섭취를방해할수있어주의를요한다 [12]. 지방섭취는전체섭취하는칼로리에서 35% 정도를차지할수있도록권한다. 과일을직접갈아서만든신선주스의경우는가공된주스보다과일의섬유질을충분히함유하고첨가물이없으므로설사와의연관성은적다고알려져있다 [7]. 만성비특이성설사가감염성장염이후에이어져서발현하는경우가많은데이는설사증상이있을때빨리정상적인식이로돌아가지않고불필요한식이제한을하는것이원인이될수있다 [13]. 따라서급성위장관염발생시초기탈수에대한적절한수분공급이후로정상적인식이로복귀할수있도록하는것이이러한의인성설사를막을수있다. 분유나모유수유를중단한이후에유제품을저지방우유로공급하게되는경우도지방섭취량은적고상대적으로탄수화물섭취량이늘어나게되므로설사의원인이될수있다 [7]. 대부분의환자들의경우는일반적인식이조절로호전되는것이보통이나그증상이지속되는경우는약물치료를고려할수있다. 프로스타글란딘형성을줄여주는아스피린, 장관운동을떨어뜨리는지사제 (loperamine, mebeverine), 담즙산결합약물 (cholestyramine) 등의약물치료를고려할수있으나그사용은제한적이다 [6]. 결론 만성비특이성설사는개발국에서가장흔히볼수있는소아만성설사이다. 증상을가진소아나보호자들은많은우려와걱정을가지게되지만, 만성비특이성설사는영양불균형이나성장지연을유발하지않는것이특징이다. 만성비특이성설사는과도한수분과탄수화물의섭취, 지방과섬유소섭취저하와관련이있다. 만성설사를가진소아의경우자세한병력청취와진찰로다른기질적원인에의한설사질환들과감별진단하여야한다. 만성비특이성설사의가장중요한치료와예방은적절한식이습관에대한교육과실천이다. 수분과과일주스의섭취를제한하고적절한지방과섬유소를섭취할수있도록하는것이기본이다. 급성감 염성질환이후만성비특이성설사를경험하게되기도하는 데잘못된식이가원인이되기도하므로급성탈수기이후에 는정상식이로복귀할수있도록하여야한다. 그러므로의 료진은이에대한정확한판단과적절한식이에대한상담을 시행하여야하겠다. 핵심용어 : 소아 ; 만성설사 ; 비특이성설사 ; 걸음마기설사 REFERENCES 1. Huffman S. Toddler s diarrhea. J Pediatr Health Care 1999; 13: Powell CV, Jenkins HR. Toddler diarrhoea: is it a useful diagnostic label? Arch Dis Child 2012;97: Wyllie R, Hyams JS. Pediatric gastrointestinal and liver disease. 3rd ed. Philadelpia: Saunders; Hwang JB. Clinical approaches for diarrheal disorders in infancy and early childhood. Daegu: Choongwae Publishing; Weaver LT. Bowel habit from birth to old age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7: Hamdi I, Dodge JA. Toddler diarrhoea: observations on the effects of aspirin and loperamide. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4: Kneepkens CM, Hoekstra JH. Chronic nonspecific diarrhea of childhood: pathophysiology and management. Pediatr Clin North Am 1996;43: Hyams JS. Diet and gastrointestinal disease. Curr Opin Pediatr 2002;14: Tripp JH, Muller DP, Harries JT. Mucosal (Na+-K+)-ATPase and adenylate cyclase activities in children with toddler diarrhea and the postenteritis syndrome. Pediatr Res 1980;14: Fenton TR, Harries JT, Milla PJ. Disordered small intestinal motility: a rational basis for toddlers diarrhoea. Gut 1983;24: Moore SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children. Curr Opin Gastroenterol 2011;27: Hoekstra JH. Toddler diarrhoea: more a nutritional disorder than a disease. Arch Dis Child 1998;79: Hyams JS, Leichtner AM. Apple juice: an unappreciated cause of chronic diarrhea. Am J Dis Child 1985;139: 대한의사협회지 549

5 Jang JY Peer Reviewers Commentary 본논문은유아기의가장흔한만성설사의원인인만성비특이성설사에대한종설이다. 비록만성비특이성설사는심각한합병증이나후유증을유발하지는않지만유아기에성장및영양에심각한영향을주는만성설사에서다른원인질환들을감별하여야한다는점에서만성비특이성설사를이해하는것은중요하다. 만성비특이성설사에대한바른이해는감별진단에있어불필요한검사를줄여의료비용을줄일수있고, 불필요한약물이나식이제한과같은과잉처방을방지함으로써성장기소아에서발생하는의인성영양제한을방지할수있게한다. 그병리기전이명확하지않아서이질환에서새로이거론되는병리기전이나치료법은없고다만기능성장질환과의연관성이일부에서거론되고있다. 따라서이런점에서새로운병리기전의이해나치료법소개가많지는않다고하더라도임상적으로이질환이흔하다는점과신중하게다른만성설사질환이감별되어야한다는점에서소아과의사라면숙지하여야할질환으로판단된다. [ 정리 : 편집위원회 ] 550

untitled

untitled 대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권부록 1 호 2010 DOI: 10.5223/kjpgn.2010.13.Suppl1.44 최신지견 영유아의지속적인설사어디까지가병일까요? 한림대학교의과대학강남성심병원소아청소년과학교실 이지현 Gaps between Infant Diarrheal Disease and Frequent Loose Stool Jee Hyun Lee,