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소이 장
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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 2 호 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) FODMAP 이란? 경상대학교의학전문대학원내과학교실 김현진 What is the FODMAP? Hyun Jin Kim Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea 서론기능성위장관질환은기질적인원인없이복통등의증상의악화와호전이반복되는질환으로과민성장증후군이대표적인예이다. 아직까지원인과치료법이다양하고, 증상의호전을위한노력은꾸준히계속되어왔다. 최근증상과관련된식이와증상호전을위한음식의선택에대한관심은점점더증가하고 [1], 증상의유발과호전에관계된다양한음식에대한연구가전세계적으로진행되고있으나각나라의식이습관이다양하여국내에서쉽게적용하기에는어려운실정이다. Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols (FODMAPs) 에대한연구는 1991년호주멜버른의 Monash 대학의소화기내과의사 Gibson 박사와당시같은대학에근무하던영양학자 Shepherd 박사에의해서연구가시작된이후로저FODMAP 식이 (low FODMAP diet) 에대한지속적인연구덕분에현재는 FODMAPs 의섭취와관련한병태생리기전이밝혀지고, 이중맹검무작위교차실험의연구성과를발표하고, 꾸준히환자- 의사- 식이전문가단체교육의성과를내고있다 [2]. 본논문에서는 FODMAPs의정의, 전반적특성, 병태생리, 구성, 다양한연구성과, 장기처방의문제점에대하여알아보고, 나아가저FODMAP식이의국내적용의가능성과제한점에대하여살펴보고자한다. 본론 FODMAPs? FODMAPs는 Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols 의첫글자의약자로, 장내에서발효되기쉬운올리고당 (oligosaccharides), 이당류 (disaccharides), 단당류 (monosaccharides), 그리고폴리올 (polyol) 을뜻하는약자이다. 언급된짧은사슬탄수화물은사람의장내에서는쉽게흡수되지않아서삼투압을증가시키는역할을하지만장내세균에의해서쉽게분해되어가스를발생시키는성질을가지고있다. 올리고당류는포도당 (glucose), 과당 (fructose), 갈락토스 (galactose) 와같은단당이 3-10개정도결합한짧은형태의당으로설탕단맛의 20-40% 정도를내지만, 실제로소장의소화효소에의해서분해되지않으므로인체에서거의흡수되지않아다이어트식품으로도자주이용된다. 올리고당에는프 Correspondence to Hyun Jin Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University School of Medicine, 15 Jinju-daero 816beon-gil, Jinju , Korea Tel: , Fax: , imdrkim@naver.com Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 2, Table 1. Sources of FODMAP sources in the diet Sources of fructans Wheat (though spelt contains comparatively low amounts), rye, barley, onion, garlic, Jerusalem and globe artichoke, asparagus, beetroot, chicory, dandelion leaves, leek, radicchio, the white part of spring onion, broccoli, brussels sprouts, cabbage, fennel, chocolate and prebiotics such as fructooligosaccharides, oligofructose and inulin Sources of galactans Pulses and beans are the main dietary sources (though green beans, tofu and tempeh contain comparatively low amounts). Sources of polyols Polyols are found naturally in some fruit (particularly stone fruits), including apples, apricots, avocados, blackberries, cherries, lychees, nectarines, peaches, pears, plums, prunes, watermelon and some vegetables, including cauliflower, mushrooms and mange-tout peas. They are also used as artificial sweeteners and include isomalt, maltitol, mannitol, sorbitol and xylitol. FODMAP, Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols. 룩탄 (fructan) 과갈락탄 (galactan) 이포함되며, 프룩탄은다수의과당이포함되어있어서 fructo-oligosaccharides라고도하고, 갈락탄은다수의갈락토스가포함되어 galacto-oligosaccharides 라고도하는짧은사슬탄수화물이다. 이들은많은종류의식물 (Table 1), 예를들면양파, 콩, 파, 아리초 (artichoke), 아스파라거스, 병아리콩, 돼지감자등에다량포함되어있다. 이러한자연에포함된올리고당이외에도전분을세균또는효소로분해하여짧은사슬탄수화물로만든합성올리고당인말토덱스트란 (maltodextrans) 과셀로덱스트란 (cellodextrans) 이있다 [3]. 이당류는두개의단당류가결합된형태로존재하며, 락토오스 (lactose), 말토오스 (maltose), 슈크로스 (sucrose) 등이해당된다. 락토오스 ( 젖당 ) 는포도당과갈락토스, 슈크로스 ( 설탕 ) 는포도당과과당, 말토오스 ( 맥아당 ) 는포도당과포도당이결합하고있다. 이들은가수분해에의해서단당류로분해될수있다. 주로우유, 요거트, 아이스크림, 커스터드크림, 치즈등에흔히존재한다 [3]. 단당류는탄수화물의가장기본적인단위로당분의가장단순한형태이다. 대표적으로포도당, 과당, 갈락토스가있으며, 주로과당이 FODMAPs 에해당한다. 사과, 포도, 수박, 서양배, 감, 코코아, 인스턴트커피, 양파, 마늘가루, 꿀에많이존재한다 [3]. 폴리올은다수의알코올기를가지는합성당이며, 소르비톨 (sorbitol), 만니톨 (mannitol), 자일리톨 (xylitol), 말타톨 (maltitol) 이포함되며, 주로식품감미료에많이포함되어단맛을낸다 (Table 1). 다수의탄산음료와과일쥬스, 사탕, 껌, 합성감미료등에포함되어있다 [3]. FODMAPs 의병태생리 FODMAPs의병태생리는첫째, FODMAPs에해당하는짧 은사슬탄수화물이소장에서거의흡수되지않거나매우천천히흡수된다는점이다. 소장에서흡수되는정도는사람마다다양한차이를보이며, 락토오스분해효소를가지고있지않은경우는분해되지않은 lactose가모두대장으로이동한다. Polyol의경우는개인적인차이가심하게나타나는당류이다 [4,5]. 둘째, FODMAPs은적은양이면서도삼투압에의한수분량변화를유발하기에충분하다는것이다. 그러므로우리몸에서는이러한 FODMAPs을희석시킬목적으로, 장관내수분분비가증가하고장관내수분흡수가감소되어장관내수분량이증가하고위장관운동이빨라져설사를유발한다. 또한, 빠르게발효되는탄수화물은장내의삼투압을높인다. 한연구에서슈크로스, 폴리올등이포함된용액을섭취하면장내수분이 2배이상증가하고이로인하여분변의무게가증가하였다 [6]. 정상인에서도 17.5 g의만니톨용액을섭취하였을때같은정도의포도당을섭취하였을때보다 40분후에소장의수분이 10배증가하였다 [7]. 셋째, FODMAPs은대장에살고있는장내세균에게는매우이용하기좋은물질로, FODMAPs 의섭취가증가할수록이를이용하는장내세균의발효작용이증가하고결과적으로가스 ( 수소, 메탄, 이산화탄소 ) 가발생하게된다. 이렇게증가한가스는복통, 복부팽만감, 더부룩증 (bloating) 을유발한다. 호기검사를통해수소와메탄을측정하여대장내발효가스를측정할수있으며, 발효가능한탄수화물의투여후약 0-5시간사이에정상인과과민성장증후군이있는환자군모두에서가스형성이증가하였고, 교차투여실험에서도기준식이를하였을때에비해다양한짧은사슬탄수화물을투여하였을때급격히수소가스가정상인과환자군모두에서증가하였고, 프룩탄의섭취후더많은양의수소가발생하고, 조기에감소하였다 [8]

3 Hyun Jin Kim. What is the FODMAP? Figure 1. Pathophysiologic mechanism of gastrointestinal symptoms for FODMAPs intake [5]. FODMAP, Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols; GI, gastrointestinal. 넷째, 올리고당은 소화되어 흡수되지는 않지만 장내세균 량의 감소는 오히려 식이 조절이 필요한 대상환자의 의지를 이 충분히 이용 가능한 에너지원이 되어 프리바이오틱스(pre- 감소시킬 수 있다. 또한 장기간 저FODMAP식이를 위해서는 biotics)로 작용할 수 있다. 실제로 3주 동안 FODMAPs의 섭 충분한 칼로리를 제공해야 하고 균형 잡힌 식단이 필요하다. 취를 줄인 경우, 전체적인 장내세균의 양은 감소하였지만 장 식단에는 다섯 가지 식품군(유제품, 육류과 육가공품, 과일, 내에 유익한 부틸레이트(butylate)를 생산하는 Clostridium cluster 채소, 곡물)이 모두 충분히 제공되어야 한다. 기본적인 개념 XIVa와 점막에 유용한 Akkermansia muciniphila는 증가하였 은 식사량과 열량을 그대로 유지하면서 FODMAPs이 많이 고, 점막에 좋지 못한 Ruminococcus torques는 감소하였다[4]. 정상인의 경우, FODMAPs에 의해서 발생한 장내 수분증 포함된 식재료를 FODMAPs이 적게 포함된 것으로 대처한다 는 것이다[18,19]. 가와 가스 발생으로 인한 증상은 거의 발생하지 않는 반면, 성공적인 치료를 위해서는 대상환자에게 기능성 질환에 대 기능성 위장관 질환 특히 과민성장증후군 환자의 경우는 내 한 개념과 식이의 중요성을 인식시키고, 저FODMAP식이의 hypersensitivity)이나 뇌-장축(brain-gut 개념과 식이 방법, 식단의 결정, 요리방법의 선정 등을 잘 이 axis)에 문제가 있는 경우가 흔하므로, 이렇게 발생한 가스와 해할 수 있도록 지속적인 교육이 필수적이다. 이를 위해서는 수분에 의해 충분히 증상이 유발된다(Fig. 1) [2,5,9-17]. 또한 환자-의사-식이전문가의 상호작용이 중요하며, 환자의 교육 장기간 FODMAPs 섭취를 제한한 경우, 증상이 있는 환자에 에는 개인별 치료도 효과가 있지만 의사-식이전문가-환자집 서 다양한 이로운 효과가 있었다[4]. 단과 같은 그룹교육도 개인별 치료만큼이나 효과 있다[20]. 장 과민성(visceral 지속적인 증상호전을 위해서는 환자에게 식이전문가가 작성 저FODMAP식이의 구성 한 처방식이 식단으로 2-6주간 시행하고, 환자를 재교육 후 실제 임상에서 식단표와 식이를 결정하기 위해 단순히 피 환자로 하여금 식단을 작성하도록 하고 식단의 문제점을 피 해야 할 음식이나 권해야 할 음식으로 구분하여 교육하는 것 드백해 주어야 하며, 환자가 저FODMAPs식이에 대하여 완 은 부적절하며, 식이 전문가의 도움을 받는 것이 필요하다. 전히 이해하고 일상생활에 잘 적응할 수 있을 때까지 근접 식이의 구성 중 평소 식사량을 유지하는 것은 중요하며, 식사 모니터링을 해주는 것이 필요하다. 식이 전문가의 역할은 섭

4 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 2 호통권제 660 호

- 김현진. FODMAP 이란? - 취해야할식품과회피해야할식품에대한교육뿐만아니라식단으로정한음식에서 FODMAPs을제거하고좀더맛있게만드는방법을가르치고, 나아가서는환자가식품구성표를보고새로운식단을개발할수있는정도까지발전시켜성공적인치료를보장할수있도록도움을주는것이다. 식단의결정이나음료수의선택에있어서음식에포함된 FODMAPs의정도에대한지식은매우중요하다.

식음식을제공후교차실험을시행하여각각의식이에따른증상의변화를비교하였으며, 정상인에서는어떠한종류의식사에도증상변화가없었으나, 과민성장증후군환자에서는저FODMAP 식이후증상이확연히호전됨을확인하였다 (Fig. 3). 종합하면, 저FODMAP식이와연관된대부분의연구들에서 70% 이상의과민성장증후군환자가식이의변화로증상의호전을경험하였다 (Table 2).

5 - 김현진. FODMAP 이란? - 취해야할식품과회피해야할식품에대한교육뿐만아니라식단으로정한음식에서 FODMAPs을제거하고좀더맛있게만드는방법을가르치고, 나아가서는환자가식품구성표를보고새로운식단을개발할수있는정도까지발전시켜성공적인치료를보장할수있도록도움을주는것이다. 식단의결정이나음료수의선택에있어서음식에포함된 FODMAPs의정도에대한지식은매우중요하다. 인터넷과책자를통해제공된자료는불완전하고정확하지않은경우도있으며, 일상생활에서간편하게확인할수없다. FODMAPs 에대한가장활발한연구가이루어지고있는호주의 Monash 대학에서는스마트폰용어플리케이션 [21] 과책자 [22] 를통하여정보를제공하고있어쉽게확인이가능하고유용하게이용할수있다 (Fig. 2). 식음식을제공후교차실험을시행하여각각의식이에따른증상의변화를비교하였으며, 정상인에서는어떠한종류의식사에도증상변화가없었으나, 과민성장증후군환자에서는저FODMAP 식이후증상이확연히호전됨을확인하였다 (Fig. 3). 종합하면, 저FODMAP식이와연관된대부분의연구들에서 70% 이상의과민성장증후군환자가식이의변화로증상의호전을경험하였다 (Table 2). 전반적인증상의호전은저 FODMAP식이를시작하고 7일이내에시작되었고, 호전된증상은저FODMAP식이를지속하는동안잘유지되었으며, 일부에서는연구기간이후에도상당기간동안지속되었다 저 FODMAP 식이의임상적유용성 지난 10년간의연구를살펴보면, 주된대상은과민성장증후군이며, 식이전문가의도움을받아표준화된식단을작성하고대조군과환자군에서증상의변화를확인하는연구에서시작하여, 점차로무작위이중맹검교차실험으로발전하였다 (Table 2). 지역도호주에서시작하여뉴질랜드, 북미로전파된이후서유럽과북유럽의여러나라에서도참여하고있다. 최근에는동아시아지역에서도연구가시작되고있고, 우리나라에서도많은관심을가지고연구를준비하고있다. 표준화연구 [17] 에서정상인과과민성장증후군환자를대상으로 21일동안저FODMAP 식이 / 전형적인오스트레일리아 Figure 2. The Monash University low FODMAP diet application and book [21,22]. FODMAP, Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols. A B Figure 3. Mean overall gastrointestinal symptoms from the (A) IBS cohort and the (B) healthy cohort using a VAS during baseline, diet period [17]. IBS, irritable bowel syndrome; VAS, visual analogue scale; FODMAP, Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols. Aust, Australian diet

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 2, [12-17]. 증상호전의이유는앞서병태생리에서설명된내용과동일하다. 연구기간동안중대한부작용은발생하지않았다. 이와같은연구결과를바탕으로저FODMAP식이를과민성장증후군환자의일차치료로적용해야한다고주장하는학자들이늘어나고있다. 많은연구가진행되었지만아직까지정확한비교연구가부족하고, 연구의대부분이임상적접근이아닌새로운식이를시도하는연구이므로실제임상적용과는차이가있을수있고, 장기간연구자료가부족하고, 소아또는염증성장질환등의다른질환에도적용가능한지등의문제점이있다. 한국에서의저FODMAP 식이한국에서의 FODMAPs에대한연구는아직활발하지않다. 그이유로는첫째, 아직우리나라에서는식품, 식자재에포함되어있는 FODMAPs의성분표시가의무화되어있지않아 FODMAPs의포함정도를확인하기어렵다. 외국연구에서도움을받을수있으나각나라별선호하는식품에차이가있고, 같은식품에서도나라마다함유량이달라외국의자료를인용하는데에는제한점이있다. 둘째, 질환에대한인식의차이가있다. 우리나라에서의전통적인과민성장증후군의치료는환자의증상호전과삶의질향상에초점이맞추어져있고, 약제의처방이주된역할로인식되어있다. 식이 / 음식은의사의영역과차이가있다고생각하는경향이있어, 이에대한인식의변화가시급하다. 셋째, 다학제치료에대한경험의부족과지원체계의부재가문제가될수있다. 저FODMAP식이는환자-식이전문가-의사가다학제적접근이필요한부분이지만이에대한경험과지원이부족하다. 하지만많은의사들이점차이에대한필요성과중요성을인식하고있고, 학회와심포지엄을통해중요성을강조하고있다. 서양에서는저FODMAP식이의조리법과식단이이미잘정리되어있지만, 우리나라에서는아직마련되지않았다. 한국먹거리의중요한부분인김치의경우, 재료인배추이외에부재료로분류되는마늘, 무, 파, 고추, 첨가제등이모두 FODMAPs의함량이높다. 또한김치이외에된장, 고추장, 쌈장등도콩의함량이높아모두 FODMAPs의함량이높은음식으로분류된다. 만두나딤섬의경우도만두소에들어있는양파, 파, 양배추, 마늘등에 FODMAPs의함량이높다. 카레의경우에도양파, 마늘, 버섯, 양배추등으로인하여 FODMAPs 이높은음식으로분류된다. 중국음식에서도사용하는버 섯, 양배추, 마늘, 콩으로만든춘장, 꿀, 각종소스등에 FODMAPs의함량이높으나, 쌀국수, 면요리, 중국빵등에는 FODMAPs의함량이낮다. 이와같이우리나라에서흔히먹는다수의음식에서 FODMAPs가많이포함되어있어식단과조리법에대한연구는반드시필요하다. 결 FODMAPs 은장관내수분증가 ( 과당, 폴리올 ) 와장내가스발생증가 ( 과당, 갈락탄 ) 로인하여과민성장증후군과같은기능성위장관질환의증상을유발하거나악화시킬수있다. 다양한연구에서저FODMAP식이는과민성장증후군의증상 ( 복통, 복부팽만감, 복부가스 ) 을전반적으로 (> 70%) 호전시켰다. 성공적인저FODMAP식이를위해서는환자-식이전문가- 의사의다학제적접근법이필요하다. 한국의김치, 된장, 고추장, 쌈장등은 FODMAPs의함유량이높아서한국의과민성장증후군환자에서저FODMAP 식이는효과가있을것으로판단되며, 이에대한더많은연구가필요하다. 중심단어 : 기능성위장관질환 ; 과민성장증후군 ; 식이 ; FODMAPs 론 REFERENCES 1. Gwee KA, Bak YT, Ghoshal UC, et al. Asian consensus on irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25: Gibson PR, Muir JG. Non-nutritional effects of food: an underutilized and understudied therapeutic tool in chronic gastrointestinal diseases. J Gastroenterol Hepatol 2013;28 Suppl 4: Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010;25: Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2015;64: Simrén M. Diet as a therapy for irritable bowel syndrome: progress at last. Gastroenterology 2014;146: Berghouse L, Hori S, Hill M, Hudson M, Lennard-Jones JE, Rogers E. Comparison between the bacterial and oligosaccharide content of ileostomy effluent in subjects taking diets rich in refined or unrefined carbohydrate. Gut 1984;25:

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<303320C6AFC1FD303320B1E8C1A4C8AF2E687770> 대한내과학회지: 제 90 권 제 2 호 2016 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2016.90.2.105 특 집(Special Review) - 기능성 위장관질환에 있어서 식이 및 영양요법 기능성 위장관질환에 있어서 식이 및 영양요법: 과민성 장증후군 건국대학교 의학전문대학원 소화기내과학교실 김 정 환 Diet and Nutritional