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정태 강
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1 2008 년대한임상건강증진학회춘계학술대회 Korean Society for Health Promotion and Disease Prevention [ 연수강좌 ] 오래지속되는기침의치료 조유숙 울산의대 서론기침은병원을찾게되는가장흔한증상이다. 감기등급성호흡기계감염질환이주요원인이며대게일과성으로치료는대증요법이면충분한경우가대부분이다. 이러한급성기침 (acute cough) 은길어도 3주이상지속되지않는다. 그러나기침이장기간계속되는이른바 만성기침 에대해서는기저질환이나악화 / 유발인자 (aggravating factor) 에대한정확한진단및이에따른적절한치료가필요하므로급성일과성기침과는다른접근법이필요하다. 얼마나오랫동안기침이지속될때를 만성기침 으로볼것인가에대해서는 8 주이상지속되는기침으로정의하는것이일반적이다. 3주에서 8주사이로지속되는기침은아급성기침 (subacute cough) 으로따로분류하기도한다. 기침을주소로병원을찾은환자들을대할때기침의지속기간에따라기침을분류하는것은임상적으로매우유용한방법이다. 기침의지속기간에따라우선적으로염두에두어야할원인질환이다르기때문이다. 급성호흡기감염이주요원인이되는급성기침과는달리만성기침은폐종양, 결핵, 폐섬유증, COPD 등의폐실질의주요질환이원인인경우로부터정상흉부방사선소견을보이는환자에서는후비루증후군, 기관지천식, 위식도역류등매우다양한질환들과환경에서의자극물질노출, 흡연등여러경우들을임상적판단을위해고려해야한다. 아급성기침은급 / 만성의기침의원인을모두고려해야하나감염후기침 (post-infection cough) 이흔한원인이된다고알려져있다. 한편, 상당수의흡연자가만성적인기침증상이있으나병원을찾지않는경우가많고비흡연자인만성기침환자가주로병원을찾게된다. 그러나임상의가주의해야할것은흡연자의기침을단순히흡연이원인인것으로쉽게판단하기에앞서만성기침을일으키는모든원인질환이동일한정도로흡연자에서도발생할수있음을기억해야한다는점이다. 만성기침은흔한임상상태로정확한유병률이알려지지않았지만미국의한조사에따르면성인비흡연자의 20% 이상이만성기침을호소하는것으로보고하고있으며, 흡연자까지포함하면이보다더높은유병율을보일것으로생각된다. 국내자료가분명하지않지만외국의경우와크게다르지않을것으로짐작된다. 본고에서는성인에서 8주이상지속되는만성기침을임상적으로어떻게접근하고치료할것인지다루고자한다. 만성기침을일으키는흔한기저질환의임상적특징, 진단및치료 1. 후비루증후군 (post-nasal drip syndrome) 후비루는만성기침을일으키는가장흔한원인으로오랫동안알려져왔으나최근몇몇보고에따르면만성기침을일으키는기저질환으로써그빈도가다소과장되어보고된측면이있다고한다. 그럼에도불구하고후비루증후군은여전히만성기침을유발하는주요질환이라는사실에는변함이없다. 비강과부비동에서생성되는분비물이비강내에서인후부로배출되는과정은정상적인생리현상으로엄밀한의미에서후비루 (post-nasal drip) 자체가병적인것이라할수는없다. 다만비부비동에염증이있어염증성분비물이지나치게많아지는상태와분비물자체는병적이지않으나인후부에서후비루를지나치게예민하게인지하는경우에한해후비루가증상을유발할수있다. 후비루가기침을유발하는기전은분비물질이인후부에다수존재하는기침수용체 (cough sensor, receptor) 를자극하여일어나는것으로생각된다. 그러나다량의병적후비루가존재하는모든환자에서기침이유발되는것은아니며, 반대로부비동염이있는환자가후비루를전혀인지하지못하면서도기침이일어나는경 S69

2 우도드물지않다. 따라서후비루의존재자체만으로기침의결정적원인이된다고확정할수없으며, 병적인후비루뿐만아니라인후부의기침에대한감수성변화가만성기침을유발하는것으로생각되고있다. 그러나그명확한기전은아직밝혀지지않았다. 그외후비루가있을때, 인후부불편감, 소양증, 이물감을호소하기도하고누운자세나야간에증상이악화되기도한다. 그러나이는후비루에서만볼수있는특징적인증상이라하기는어렵다. 후비루의존재가확인되면이를일으키는기저질환을진단하는것이중요하다. 알레르기비염 (allergic rhinitis), 호산구성비알레르기비염 (non-allergic rhinitis with eosinophilic secretion: NARES), 특발성비염 (idiopathic rhinitis, vasomotor rhinitis), 혹은세균성부비동염 (bacterial sinusitis) 등다양한질환이원인이될수있으며, 비용종 (nasal polyp), 비중격만곡증 (nasal septal deviation) 등해부학적이상과동반된비부비동염도후비루의원인이될수있다. 따라서후비루를유발하는기저질환에대한명확한진단을위해서는비내시경, 알레르기피부시험, 부비동단순방사선촬영및경우에따라서는비부비동단층촬영등이필요하다. 단순부비동방사선촬영에서부비동내부의 air fluid level이확인되거나점막의분명한비후소견이관찰되면부비동염으로진단할수있으나, 이검사는진단의예민도나특이도가낮다. 비내시경은간단하게시행할수있는검사법으로알레르기비염등다양한비염의특징적인내시경적소견을확인할수있고, 부비동입구에서염증성분비물이배출되는것을직접눈으로확인할수있는장점이있다. 부비동단층촬영은부비동염을진단하는데가장정확한검사법이나비부비동염에대한수술적치료가전제되지않은상황에서단지부비동염의진단을위해처음부터시행하는것은일반적으로권장되지않는다. 알레르기피부시험은알레르기비염을진단하는데결정적인도움이된다. 후비루를일으키는기저질환의진단을위해위에기술한검사법을어떻게이용할것인가는각환자의상황과호소하는증상에따라달리적용해야하는수가많으며일률적으로검사의순서를정하기는어렵다. 후비루로인한만성기침의치료는기저질환의진단에따라각질환별로적절한치료법을선택하는것이다. 알레르기비염이주된원인이면항히스타민제 (antihistamine) 와충혈제거제 (decongestant) 및국소스테로이드제로치료하며, 기타일반적인비부비동염의경우항히스타민제및 decongestant 를이용한치료가효과적이다. 세균성부비동염이의심되면적절한항균제의추가가필요하며, 생리식염수를이용한비강내세척 (nasal lavage) 도도움이된다. 비용종, 난치성부비동염의경우는수술적인처치가필요한경우도있다. 2. 기관지천식-기침우세천식 (cough predominant asthma) 과기침이형천식 (cough variant asthma) 만성기침을일으키는주요원인중기관지천식은후비루에이어두번째흔한원인으로알려져있다. 만성적인기침이주증상이지만천식의다른증상과실질적인기도폐쇄를동반하는경우 (cough predominant asthma) 도있고, 기침만이유일한증상인경우도있다 (cough variant asthma). 폐기능검사 (spirometry) 에서기도폐쇄 (airway obstruction, FEV1 (%)/FVC (%) <0.7) 가있으면, 기관지확장제반응시험 (bronchodilator response test) 을시행하고가역적기도폐쇄를증명하여천식으로진단할수있다. 그러나많은경우기관지확장제반응시험에음성을보일수있으므로이때는 1-2주정도의천식치료 즉, 전신스테로이드제혹은흡입성스테로이드제와베타자극제의사용후기도폐쇄의가역성을증명함으로써천식을진단할수있다. 기침이형천식 (cough variant asthma) 환자는호흡곤란, 천명음등전형적인천식증상없이기침만유일한증상으로호소하며, 단순폐기능검사 (simple spirometry) 에서도정상소견을보여보통의상태에서는기도폐쇄를증명할수없다. 기침이형천식도전형적천식과동일한병태생리를가지는질환으로기도의호산구성염증 (eosinophilic bronchitis) 및기도과민증 (bronchial hyperresponsiveness) 의존재가주요특징이며기침수용체의감수성의증가가보고되어있다. 한편, 임상적인경과가전형적인천식과비교하여다를수있다는보고들도있지만좀더추가적인연구가필요하다. 만성기침환자에서기침이형천식을진단하기위해서는기도과민증을증명해야하며따라서기관지유발시험 (histamine 혹은 methacholine bronchial provocation test) 을시행해야한다. 객담에서호산구의존재를증명하는것도천식진단에도움이된다. 기침이형천식의확진은기도과민증의존재와더불어천식치료후증상호전을확인한후가능하다. 기침이형천식및기침우세천식의치료는기본적으로보통의천식과동일하며스테로이드흡입제와베타자극제가치료의근간이된다. 3. 위식도역류 (gastro-esophageal reflux disease: GERD) 와 laryngopharyngeal reflux (LPR) 만성기침과함께전형적인 heart burn 및산역류 (acid regurgitation) 증상이동반되면비교적쉽게 GERD에의한기침을의심할수있다. 그러나비특징적인증상을동반하거나기침만이유일한 GERD의증상인환자에서는 GERD에의한만성기침의가능성을의심하지않으면이를진단하기란 S70

3 쉽지않다. 일반적으로야간에역류증상이심해지고기침악화를호소하는경우가많다. GERD 가기침을일으키는기전으로는역류된위산이하부식도에존재하는미주신경 (vagus nerve) 말단의기침수용체를자극하여식도-기관지반사 (esophageal-bronchial reflex) 를유발하거나혹은위산이상부기도까지역류하여실질적인기도로의흡인 (aspiration of gastric content) 발생등이제시되고있으며기침수용체의감수성증가와도연관이있는것으로알려져있다. 역류된산이주로상부기도에서다양한비전형적증상을유발하는상태를 laryngopharyngeal reflux (LPR) 로부르고있으며이는넓은의미로 GERD의일종이라할수있다. 그러나 LPR은전형적인 GERD의증상과는매우다른임상양상을나타낸다. 일반적으로야간취침중에는하부식도괄약근 (lower esophageal sphincter, LES) 의이완이일어나지않아산역류가없고따라서기침이거의생기지않으며, 주간에일상생활중특히말을할때나음식을먹을때 LES의이완과더불어위산이역류되면서기침이발생하는수가많다. 또한음성변화, 인후부불편감, 혹은소양증, 이물감등비특징적증상이흔히동반된다. 최근연구에의하면전형적인 GERD와달리 LPR에서는상부식도괄약근 (upper-esophageal sphincter : UES) 의기능이상이동반된다는보고가있다. GERD의진단을위해우선위내시경을시행할수있으나심하지않은경우역류성식도염 (reflux esophagitis) 소견이분명하지않을수있다. GERD 의진단에가장결정적인검사법은 24시간식도 ph 측정법 (24-h esophageal ph monitoring) 이며기침증상과위산의역류정도를기록후분석하는것이다. 그러나이검사법은침습적이고시행하기에용이하지않으며그진단적가치또한연구자에따라매우다르게보고하고있다. 따라서 GERD가의심되는환자모두를대상으로이검사를시행하는것은일반적으로권장되지않는다. LPR에서는후두내시경 (laryngoscopy) 으로인후부및성대의병변을확인하는것이진단에큰도움이된다. 후두의발적, 부종, 분비물존재등다양한병변을보일수있다. 그러나내시경소견만으로 LPR를확진할수있는것은아니다. 실제임상에서는경험적치료시도 (empirical therapeutic trial) 가 GERD에의한기침을진단하는데매우중요한역할을한다. PPI (proton pump inhibitor) 제제가우선적으로추천되며일반적으로는약 2주정도의투약후어느정도의증상호전을기대할수있다. 그러나 GERD에의한기침의완전한배제는고용량의 PPI (40mg b.i.d.) 를 4개월에서 6개월까지사용하였음에도증상의호전이없을때비로소가능하다. GERD 에의한기침은일반적으로 PPI를 1-2개월정도투여하면증상이호전된다. 약물이외에도 LES를이완시킬수있는생활 습관이나음식물섭취를교정하는것도상당한치료효과가있다. 취침시상체를비스듬히세우는것, 금주, 금연및체중감소등이 GERD 에의한증상을개선시킬수있는것으로알려져있고, 술, 고지방음식, 쵸콜릿, 커피, 콜라, 신과일등을피하는것도증상완화에도움이된다. 복용약물중 LES를이완시킬수있는약물을확인하여가능한경우회피하는것도필요하다. 이러한생활, 식습관의교정과함께 PPI 제제외에고용량의 H2 blocker 와 pro-kinetics 를사용하는것도 GERD에의한기침을상당히호전시킬수있는것으로보고되어있다. 기타만성기침을유발하는기저질환들 1. 호산구성기관지염 (eosinophilic bronchitis) 호산구성기관지염은만성기침의한원인으로서기도에호산구성염증이존재한다는점은천식과유사하나가역적인기도수축이나기도과민증이없는점이특징이다. 만성기침환자의어느정도가호산구성기관지염이원인질환이되는지분명하지않지만, 외국의한보고에따르면전문가에게의뢰된만성기침환자의약 13% 가호산구성기관지염으로진단되었음을보고하였다. 호산구성기관지염이천식과완전히다른질환인지혹은천식의다양한임상형중한가지형태인지분명하지않고, 또한장기적인임상경과에대해서도아직분명하지않지만 10% 의환자가천식으로이행하는것으로알려져있다. 병리학적으로는기도의비반세포 (mast cell) 의조직내존재부위가천식에서는기도평활근인데반해호산구성기관지염의경우상피세포로그차이점이알려져있다. 진단은기도과민증이없는만성기침환자에서유도객담의호산구가 3% 이상될때진단할수있다. 치료는흡입성혹은전신성의스테로이드제가근간이된다. 2. 아토피성기침 (Atopic cough) 이는주로일본에서많이보고되고있는질환으로기도의호산구성염증이존재하고기도과민증을관찰할수없는것은호산구성기관지염과유사하지만천식으로의이행이매우드물고아토피성향이강한환자들에게서발생한다는점이다르다. 치료는스테로이드제로호산구성기관지염과동일하다. 3. 기타드문질환기도내이물질, 기관지결핵 (endobronchial tuberculosi), 폐 S71

4 종양등도드물게만성기침의원인이될수있다. 의심되는경우진단을위해흉부 CT 촬영, 객담 AFB 검사, 기관지내시경등추가적인검사가필요하다. 일반적인치료에반응하지않을때고려해야할만성기침의원인들 1. 2 가지이상의질환을가진경우 만성기침에서꼭염두에두어야할점은 2가지이상의원인이한환자에서동시에존재할가능성이상당히많다는것이다. 실제로한보고에의하면환자의약 20% 에서반수까지 2개이상의원인질환을가진것으로조사되었다. 많은기관지천식환자가비부비동염을동반하고있으며잘조절되지않는천식의주요악화원인중하나가동반된 GERD인점등을고려하면, 특히만성기침의주요원인질환들중 2가지이상이한환자에서존재할가능성이많다. 한가지질환을분명하게진단한후치료하였음에도기침이잘조절되지않는다면다른질환이동반되어있을가능성을가장먼저고려해야한다. 2. 특발성기침 (Idiopathic cough) 여러검사를통해뚜렷한원인질환을발견할수없는만성기침을의미한다. 보고자에따라그유병율이다양한데많게는 10-20% 의만성기침환자가특발성만성기침이라는주장도있다. 실제로이환자들은다양한검사에서도이상을보이지않고기침수용체의감수성만증가되어있는수가많다. 이질환의발생기전에대해서는아직명확하게밝혀지지않았고내인성기침반사의이상 (Intrinsic abnormalities of cough reflex) 과관련되어있을것으로추정하고있다. 기전에근거한특이한치료법은알려져있지않으며기도의자극을최소화하는환경개선이나다른기침의악화유발요인을회피하고적절한대증요법으로치료하는것이최선이다. 3. 심인성기침 (Psychogenic cough) 대다수의전문가들은만성기침의원인을체계적으로진단한후치료하면 90% 이상에서성공적인치료가가능한것으로보고하고있다. 드물게각종진단적검사에도뚜렷한이상을발견할수없을뿐아니라경험적치료시도에도반응하지않는만성기침은심인성기침의가능성을고려해볼수 있다. 그러나심인성기침은다른가능한원인을모두배제한후마지막으로의심할수있는것으로일반적인간단한검사 - 즉단순흉부촬영이나부비동촬영혹은폐기능검사등에서이상이없다고하여심인성기침을먼저생각해서는안된다. 만성기침환자의진단적접근법만성기침은하나의질병이아니라다양한기저질환이유사한증상을유발하는임상상태로효과적인진료를위해서는기침을유발하는기저질환을하나씩정확히진단하고치료해가는단계적접근법이효과적이다. 만성기침환자를대할때우선적으로시행해야하는첫단계는증상에대한자세한문진이다. 흔한기저질환을염두에두고특징적인증상및증후의유무를구체적으로확인해야한다. 만성기침을유발하는주요기저질환은기존에잘알려진대로후비루 (post-nasal drip syndrome), 기관지천식 (asthma), 위식도역류증 (gastroesophageal reflux, GERD) 이다. 여기에또하나빼놓을수없는것은 angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) 사용에의한기침이다. 실제로전문가에의뢰된상당수의환자들은 ACEI 사용력을스스로이야기하지않거나혹은의료진이이를확인하지않아불필요한진료를하게되는수가종종있다. 전형적인증상을가진환자라면증상및증후에대한면밀한조사만으로기저질환을어렵지않게짐작할수있다. 즉, 코막힘, 농성후비루등비부비동염증상과동반되어진찰소견상인후두부에후비루가관찰된다면후비루에의한만성기침으로강력히의심할수있다. 또한, 기침과더불어호흡곤란, 천명음의병력이동반되거나, heart burn 등전형적위산역류증상이동반된다면천식과 GERD에의한만성기침으로각각추정할수있다. 그러나실제많은환자들은상기의주요질환을시사하는특징적인소견을나타내지않는다. 특징적인동반증상이없고진찰소견에도특이소견없이오로지객담이거의없는건성기침만을호소하는경우는병력과진찰만으로원인질환을진단하기는거의불가능하다. 따라서이러한 만성건성기침 (chronic dry cough) 환자의진료를위해서는다양한진단적검사들이필요하게된다. 일반적으로검사의첫단계로는단순흉부촬영을시행하게되는데, 드물게활동성결핵, 폐종양, 간질성폐장염등폐실질의이상이발견되는수도있으나, 대부분정상소견을보인다. 이러한환자들에게진단과치료를위한다음단계를 S72

5 어떻게진행해야할지결정하는것은그리간단하지는않다. 비부비동염에의한후비루를확인하기위해부비동방사선촬영 (PNS series), 비내시경 (rhinoscopy), 혹은부비동단층촬영 (OMU CT) 이필요할것인지, 천식진단을위해폐기능검 사 (spirometry) 와메타콜린기관지유발시험 (methacholine bronchial provocation test) 을시행할것인지, 혹은 GERD의진단을위해위내시경이나 24시간 ph 모니터링을해야하는것인지등등을판단해야한다. 또한, 검사이전이나혹은일부검사 (adopted from Lancet 2008:371: ) EB : eosinophilic bronchitis, GORD : gastroesophageal reflux disease Fig. 1. Algorithm for investigation of chronic cough S73

6 Fig. 2. 만성기침의진료알고리즘제안 (1 차진료의대상 ) 시행후, 흔한원인질환에대한치료를먼저시도해보아야할지혹은대증요법만으로기침증상의완화를먼저추구해야할지에대해서도결정해야한다. 첫진찰과단순흉부촬영에서정상소견을나타내는만성기 침환자의효과적인진단과치료를위해다음단계를어떻게진행해야할것인가에대해서는지금까지다양한지침과의견들이제시되고있으나, 현실적으로일정한방식의진단적접근법을정하기란쉬운일이아니다. 결국이러한환자의진료 S74

7 에는양극단의접근법이있을수있으며, 그한극단은가능한원인을찾기위한모든검사를시행하여원인을밝힌후치료를시작하는것이고반대쪽극단은원인질환의흔한순서대로하나씩경험적치료시도 (empirical therapeutic trial) 를해나가는방식이다. 전자는대부분정확한원인진단이가능하며따라서효과적이고빠른치료를기대할수있으나고비용의부담을감수해야하고, 후자는비용은적게들지만실질적인치료성과를달성하는데상당한시간이걸릴수있을뿐아니라사실상정확한진단이어려운단점이있다. 단계적접근법자체도여러질환의해부학적접근을통한알고리즘이지금까지주로제시되었으나, 최근일단폐와기도에명확한병변이의심되거나폐외의질환 ( 비부동염, GERD 등 ) 이강력히의심되면이를바로치료하지만다음단계로는기도의호산구성염증여부를조사하여호산구성기도질환과비호산구성만성기침으로나누어치료를해나가는단계적접근법이제시되고있다. ( 그림 1) 우리나라에서만성기침에대한효과적인진료를위해서는국내현실에바탕을두고치료적시도및다양한진단적검사법수행을어느정도통합하여진행하여야할것으로판단된다. 그러나어떤검사를어느단계에서시행하고어느단계까지치료적시도를해볼것인지는환자의임상상태나각의료인의개인적인경험, 검사를수행할수있는의료장비의여건에따라달라질수밖에없다. 우리나라의일차의료기관에서현실적으로가능한만성기침환자에대한접근법을그림 2에제시하였고이를요약하면다음과같다. 모든만성기침환자에서단순흉부촬영을시행해야한다. 활동성결핵, 기관지확장증, 혹은폐종양등분명한폐의이상이발견되는경우가종종있다. 많은경우단순흉부촬영에서는특이소견이발견되지않으며, 이런환자들의진단과치료를위해다음의접근법을고려한다. 만성기침의임상양상이비부비동염에의한후비루, 천식, GERD 등을시사하는뚜렷한임상적특징을가진경우라면, 의심되는각각의질환에대한주요진단적검사를통해확진한후각질환에대한치료를시행하는것이좋다. 즉후비루가의심되면진단을위해부비동촬영이나비내시경을이용하여확인하고, 천식이의심되면폐기능검사를 GERD가의심되면이의진단을위해우선위내시경을시행해볼수있다. 의심되는질환에대한약물치료를바로시도해볼수도있으나, 증상에만의존하는것은그진단이정확하지않을가능성을배제하기어렵다. 비근한예로후비루의정도와증상의정도는일치하지않는경우가많으며, 천명음의존재가반드시천식을의미하지는않는다는점등을들수있다. 또한치료에반응이좋지않을경우다시진단적검사의시행을고려해야하므로처음부터진단 을명확히한후치료를시작하는편이유리하다. 특정질환을의심할수있는전형적증상을보이지않고단순흉부촬영상정상소견을보이는환자- 즉만성건성기침 (chronic dry cough)-에대해서는우선만성기침의가장흔한원인인후비루에대해비내시경혹은단순부비동촬영을시행하고가능하면기도폐쇄유무의확인을위해폐기능검사 (spirometry) 를시행한다. 각종검사에이상이없을때는주로치료적시도를단계적으로진행해나가는것을고려할수있다. 즉먼저후비루에대한치료를 1-2주간시행하고, 반응이없으면스테로이드제를 1-2주간치료하고, 반응이없으면 PPI에대한치료적시도를 2주이상시행해보는것이다. 치료적시도에도반응이없거나혹은증상이호전되어치료를중단한후기침이재발한다면보다정확한원인질환규명을위해전문가에게의뢰하는것이좋다. 맺음말만성기침은임상적으로상당히흔하게접할수있으나, 다양한질환이증상을일으키는데관여하므로그진단과치료가쉽지않은수가많다. 특정질환을시사하는소견이있어도증상만으로원인질환을진단하는것이쉽지않으며, 특히비특징적증상을동반하거나오로지만성건성기침만호소하는환자에서는그진단과치료가더욱어렵다. 따라서만성기침의진료에는환자개개인의임상양상과의사의상황에따라치료적시도및각종진단적검사들을적절하게조합하여단계적으로접근하는것이중요하다. 참고문헌 1. Morice AH. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006: 61:i Irwin RS. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000:343: Morice AH. The diagnosis and Management of chronic cough. Eur Respir J 2004:24: Pavord ID. Management of chronic cough. Lancet 2008:371: Chung KF. Prevalence. Pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008:371: S75

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<303120C6AFC1FD20B1E8C3B6BFEC2E687770> 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호 2010 특집 (Special Review) - 만성기침의진단과치료 만성기침을일으키는흔한기도질환 인하대학교의과대학내과학교실 김철우 Airway disorders associated with chronic cough Cheol-Woo Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine,