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서우 전
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1 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1): 상부위장관의감염성질환 부산대학교의학전문대학원내과학교실 김광하 서 상부위장관의감염성질환은과거에는기생충이나결 핵에의한질환이대부분이었으나현재에는위생상태가개선됨에따라과거의결핵이나매독같은위장관감염성질환은매우희귀한질환이되었다. 오히려항암치료나골수이식과같은면역력억제치료를시행하는경우가증가되어이전에는흔히보지못했던바이러스이나진균에의한감염성질환이증가되고있다. 본문헌에서는정상인에서발생하는상부위장관감염성질환뿐만아니라면역력이떨어진환자에서발생하는상부위장관감염성질환의내시경소견을중심으로간단히기술하고자한다. 론 칸디다증 (Candidiasis) 식도칸디다증은다발성의흰색또는황색프라그 (multiple isolated or confluent plaques) 가식도표면에산재된소견을보인다. 위칸디다증은발적된점막위에백태가덮힌백태형 (thrush type), 결절형 (nodular type), 다발성궤양을동반하는궤양형 (ulcerative type) 으로분류할수있고이중백태형이가장빈도가높다. 1 칸디다증은위장관의가장흔한진균감염증으로원인진균중 Candida albicans가대부분이지만 Candida trophicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis 등이분리되기도한다. 식도칸디다증은칸디다에의한위장관감염중가장흔하며, HIV 감염이가장중요한유발요인으로 AIDS 환자의약 70% 에서식도칸디다증이발생한다. 그외에고령자, 당뇨병환자, 알코올중독, 장기간스테로이드및광범위항생제치료를받는경우, 장기간위산억제제를사용 하였을때, 면역부전환자에서잘발생하는것으로되어있다. 증상은무증상일수도있으며삼킴통증이나삼킴곤란을호소하는경우가흔하고구강아구창이동반되는경우가많다. 드물게식도출혈, 천공, 협착과같은합병증이생길수있고전신적감염이일어날수있다. 위칸디다증의유병률은식도칸디다증다음을차지하지만위액의높은산도로인해유병률은높지않고종양성질환환자에서호발하며양성이나악성궤양에이차적으로칸디다가침윤하여발생하는것이보통이다. 칸디다발육에적합한조건은 ph 4.5 이상이고위내 ph가상승되면칸디다증식이증가되고 ph 4.5 이하의환경에서는증식이완전히억제된다. 위축성위염에의해또는미주신경절제술과유문성형술을받은후위산분비가억제된경우칸디다감염의발현이높다. 2 그리고 H 2 억제제와 proton pump inhibitor 등으로치료받는환자에서위산분비의감소로위칸디다증이발생했다는보고가있다. 3 칸디다증의확진은내시경적조직생검이나 brush cytology로얻은피검물을 H&E, PAS, GMS 염색하여후막포자 (chlamydospore) 나가성균사 (pseudohyphae) 등의특징적소견이관찰될때진단한다. 4 치료는면역기능이정상인환자에서는경구로투여하며후천성면역결핍증과같이면역기능이저하된환자에서는전신적으로작용할수 ketoconazole, fluconazole, itraconazole과같은제제가사용될수있다. 단순포진바이러스식도염 (Herpes simplex virus esophagitis) 단순포진바이러스식도염의내시경소견은중ㆍ하부식도에다발성의경계가뚜렷한표재성궤양 (well-circumscribed multiple superficial ulcers) 을보이며, 섬유성삼출물을동반할수도있다. 질환이진행되면궤양의크기가커지고융합되어미만성의미란성식도염이발생한다. 196

2 김광하 : 상부위장관의감염성질환 197 단순포진바이러스 1형은정상인에서도식도염을일으킬수있지만면역억제환자에서잘발견되고, 2형은드물게식도염을일으킨다. 증상은갑자기시작되는흉통, 삼킴통증및삼킴곤란이며, 심한경우출혈도발생할수있다. 오심, 구토, 고열, 오한및경한백혈구증가증이있을수있고코나입술에단순포진성수포가있으면진단에도움이된다. 병변의생검이나세포진검사는궤양의가장자리에서시행해야하고풍선화변성, 호산성의핵내봉입체 (Cowdry type A bodies) 와거대세포형성의소견을보인다. 배양검사는수일내에양성으로나타나확진에도움을줄수있다. 치료는면역기능이정상인사람에게서는자연적으로치료될수있으나면역이저하된환자나삼킴통증이심한경우에는 acyclovir로치료한다. 5 거대세포바이러스감염 (Cytomegalovirus infection) 거대세포바이러스식도염은초기에는사행성의궤양으로나타나며궤양들끼리융합되면거대궤양을형성하기도하고주로하부식도에호발한다. 궤양은크기가크고한개내지여러개의표재성궤양을형성하는것이특징이다. 궤양사이의점막은정상소견을보인다 (sparing of intervening mucosa). 비전형적으로점막하출혈, 미란등으로나타날수도있다. 거대세포바이러스위염의내시경적소견은정상소견, 미란, 얕은궤양, 출혈성위염의양상으로나타날수있고젊은사람에서는 giant-fold hypertrophic gastropathy로보일수도있다. Herpes 바이러스군에속하는거대세포바이러스위장관감염은한번감염되면평생동안잠복하며, 면역기능이억제되었을때간헐적인재활성을하면서각종병변을일으킨다. 6 대부분면역기능이저하된환자에서발생하는데드물게는정상적인면역기능을가진환자에서도위장관병변을유발한다. 7 소화관의어느부위에나올수있으나대장이가장많고다음으로위, 식도병변을일으킨다. 식도염의경우증상은삼킴통증, 흉통, 토혈, 오심및구토로나타난다. 진단은궤양중심의생검조직으로할수있고바이러스세포변성이궤양저의육아조직에있는내피세포와간엽세포에생기며세포진검사는도움이되지않는다. 조직학적소견으로정상보다 3 4배큰거대세포 내부에주변에투명한훈륜 (halo) 을갖는핵내봉입체를관찰할수있고급성또는만성의염증성반응과조직괴사, 선와농양 (crypt abscess) 과혈관내혈전을발견할수있다. 8 거대세포바이러스에대한단세포항체를이용한면역조직화학검사를하거나원심분리배양에서거대세포바이러스 DNA를이용한 in situ hybridization을시행하면초기진단에도움이된다. CMV 위장관병변은면역기능이정상인환자의경우특별한치료없이자연치유되며부신피질호르몬이나면역억제제투여, 항암제등으로인한경우는약제의중단만으로도병변이호전된다. 치료약제로 ganciclovir나 foscanet의단독또는병합요법이효과적이다. ganciclovir를 12시간마다 5 mg/kg으로정주하며, 3주이상치료하였을때 85% 이상에서점막병변의치유를관찰할수있다. 9 결핵 (Tuberculosis) 식도결핵의내시경소견은병변의형태에따라다양하게나타날수있고육안적분류는궤양형 (ulcerative type), 비후형 (hyperplastic type), 과립형 (granular type) 으로나눌수있다. 식도결핵은내시경검사에서비특이적이고다양한육안적소견을가지므로식도암과의감별이쉽지않으며특히주변으로부터전파되어생기는이차성식도결핵의경우궤양이깊고돌출하는종괴를형성하여내시경소견만으로는식도암과의구분이어려우며, 내시경적생검을통한조직검사로써감별이가능하다. 10 위결핵은대부분유문부소만측에병변이발생하며단발성또는다발성의궤양을가지며대체로궤양성, 침윤비후성, 종양성, 염증성의형태로분류되며궤양성과침윤비후성이대부분을차지한다. 전형적인궤양의주변은불규칙하며궤양저면은황회색으로지저분하고가끔결핵결절이보이기도하며주위조직의염증이나괴사를동반하기도하며점막하종양의형태를취하거나위벽의비후를초래하여폐쇄증상을유발할수도있다. 11 십이지장결핵의내시경소견은비특이적이다. 위장관의결핵발생률은회맹부가가장많고상행결장, 공장, 충수돌기, 십이지장, 위, 식도, S자대장, 직장의순이다. 원발성식도결핵은식도점막파열, 협착, 종양등과같은점막보호기전의소실이있을때, 결핵균에감염된가래를삼켜발병하는것으로추정하고있고식도주위의건락화된폐문림프절결핵으로부터의확장이나인두, 후

3 198 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1): 두의결핵성병변으로부터확장된경우는이차성식도결핵으로진단할수있다. 12 증상은삼킴곤란, 흉골하통증이흔하고전신적으로발열, 체중감소가나타난다. 합병증은기관-식도누공형성, 식도게실, 식도협착이있을수있다. 위결핵은폐결핵에병발하는경우가가장많고후천성면역결핍증등면역억제상태, 알코올남용자, 노인, 선천성괴사성장염환자등이고위험군에속한다. 13 위결핵은다른질환과동반하여발생하는경우가많으며위암, 악성빈혈, 육종, 소화성궤양과동반되는예가많다. 증상은식후동통, 체중감소, 구토, 종괴촉지, 변비, 설사, 토혈및혈변이있을수있다. 십이지장결핵의가장흔한침범부위는제3부이며구부만을침범한경우는증상이소화성궤양과유사하고내시경적소견또한비특이적이어서진단에어려움이따른다. 14 증상은다양하며비특이적이고협착에의한폐쇄양상을나타내는군과소화성궤양과유사한증상을나타내는군으로대별하고통증과구토가가장흔하다. 15 조직검사에서항산균염색양성이나건락화된육아종소견을관찰할수있다. 치료는항결핵제를복용한다. 위내폐쇄나천공, 농양및누공이있는국한된천공, 대량의출혈등의합병증이동반되어있으면대개수술을먼저하고항결핵제를사용해야한다. 16 위매독 (Gastric syphillis) 위매독의전형적인내시경소견은없으며전정부와위각부에많고점막의비후와발적, 얕은부정형의미란과궤양이있고쉽게출혈되는등여러가지점막소견을보인다. 위림프종, 결핵, 위암, 크론병, 사르코이드증 (sarcoidosis), 호산구위염등과의감별이필요하다. 17 매독환자의 0.1% 미만에서위장침범이있으며주로 2 기와 3기매독환자에서보고되어왔고매독이진행될수록발생빈도는높아져 3기매독에서는 1% 정도에서나타난다고한다. 증상은오심, 구토, 식욕부진, 체중감소가있고음식물과제산제에의한통증감소가뚜렷한관계를나타내지않는다. 위매독의진단을위해서는위병변에서매독균을확인하는것이필요하나은염색이나면역형광법을이용하는일반적인검사로는증명하기어려워임상증상, 위내시경검사및조직생검소견, 치료경과관찰등으로고려해야하며매독에합당한혈청학적검사소견과페니실린으로치료후내시경적병변의완전소실로확진 이가능하다. 치료는약물로 90% 이상에서임상증상과위병변의호전을볼수있고기간은매독병기에준해서치료하며임상증상의호전은대개치료시작 3 4일후에시작되고내시경상호전은대개 10일후에나타난다. 위염이나위궤양의형태는치료에잘반응하나점막비후와위벽의경직은보다오랜시일이걸린다. 18 아니사키스증 (Anisakiasis) 위아니사키스증의경우급성시기에는내시경검사에서위벽에박혀있는유충을발견할수있고위점막의발적, 부종, 점상출혈, 미란등이관찰된다. 발병 1주일이내에서는충체가발견될수있으나시간이지나면염증진행에따라충체의특징적인모양이소실된다. 위내시경검사소견으로부종, 출혈, 궤양의세가지로분류하며대부분은부종형이다. 위벽의비후, 융기병소또는궤양이형성되기도하며점막하종양으로오인되기도한다. 19 만성의경우에는점막하층에결절을형성할수도있다. 아니사키스는해산어류를주요먹이로하는고래, 돌고래, 물개, 바다표범등해산포유류와몇몇종류의조류에기생하는선충류로서인체의아니사키스증은해산어류또는두족류를날것으로혹은덜익혀서먹을때제3기유충이인체의위장관에주로감염되어생기는질환이다. 감염위치에따라위아니사키스증과장아니사키스증으로구분하고감염기간에따라급성과만성으로구분한다. 대개 2/3정도에서위장병변을나타내는데급성인경우생식후 2 6시간후갑작스런심한복통, 오심, 구토등을초래하므로급성위경련, 급성위염, 급성췌장염, 급성담낭염, 식중독등유사한증세를나타낼수있는질환들과감별해야하고때로는인후부의이물감, 토혈, 혈변, 현기, 요통등이동반되기도한다. 만성인경우점막이나점막하로유충의침투로인하여농양이나호산구성육아종을형성하고고열, 설사, 복통을야기한다. 이는충수염, 위십이지장궤양, 염증성장질환, 장폐색증과유사할수있다. 전형적인병리학적소견은현저한부종을동반한다수의호산구침윤이있는호산구성육아종형성이특징인데중심부괴사와그주변을둘러싸는육아조직층과호산구침윤으로구성되는특징적인층판구조를보인다. 이는유충에의한과민반응으로보여지며이때중심부괴사부에는충체가없을수도있다. 그외조직구, 임파구, 중성구, 형질세포때로는거대세포가보이기도하고봉소

4 김광하 : 상부위장관의감염성질환 199 염, 농양육아종을형성하기도한다. 20 만성아니사키스증의병리소견은봉소염성 (phlegmon type), 만성농양성 (chronic abscess type), 농양육아종성 (abscess-granulomatous type), 육아종성 (granulomaous type) 으로분류한다. 21 급성아니사키스증의치료는내시경적으로유충을제거하는것이다. 분선충증 (Stongyloidiasis) 활동기및반흔기의위궤양, 유문륜궤양, 비후된추벽, 십이지장출혈, 십이지장구부변형, 십이지장점막의홍반성미란, 위염, 십이지장염, 십이지장하행부의점막비후로인한내강폐색, 십이지장결절, 점막비후와미세한백색의반점등매우다양하다. 22 일반적으로분선충에의한인체감염은소장감염이대부분이지만만성감염일경우위장을침범하여위염을유발할수있는것이알려져있으며궤양까지일으키는것으로보고되고있다. 23 면역저하, 종양환자, 이식환자, 당뇨, 만성신부전, 알코올중독증등에서호발하고증상은체중감소, 구토, 복통, 설사등비특이적인위장관증상을보일수있으나면역이저하된환자에서는합병증으로장내에서대량의자가감염으로인해중감염증 (hyperinfection syndrome) 을초래하여결국에는사망에이를수도있다. 24 조직검사에서점막에호산구의증가및 strongyloides stercolaris와유충이관찰될수있고말초혈액검사에서호산구증가가가장흔하고치료는 thiabendazole, albendazole 을사용한다. 25 급성봉소염성위염 (Acute phlegmonous gastritis) 점막의전반적인부종으로인한점막주름의소실과, 출혈반, 농을동반한괴사성점막의소견이관찰될수있다. 급성봉소염성위염은급속히진행하여높은사망률을보이는위점막하및근조직의세균성감염으로드물게보고되어왔고, 이질환의아부류로가스를형성하는세균에의한기종성위염 (emphysematous gastritis) 이있다. 원인 균으로는 hemolytic Streptococci가가장대표적이고그외에 Staphylococci, Escherichia coli, Pneumococcus, Enterobacter, Klebsiella 등이있다. 26 만성위염이나기타의위점막손상이있는경우, 만성알코올중독, 노년층에서발병빈도가높다. 증상은수일간의급격한심와부동통과오심, 구토가흔하며고열, 복막자극증세가나타난다. 단순복부사진은비특이적인위장관확장과기능적장폐색증을보일수있고, 기종성위염의경우는위벽내에나타나는공기음영으로진단할수있다. 상부위장관촬영사진은위벽주름의부종과전정부의비후, 위운동성의저하와함께위장관의확장소견을보여준다. 27 치료로는항생제치료와함께수술요법이권장된다. 급성봉소성염식도염은면역억제된환자에서진균이나바이러스로인해이차적으로나타나며내시경에서식도의삼출성염증반응을나타내고치료는적절한항생제와함께수술적인배농이필요하다. 결 상부위장관감염성질환은과거에는세균성질환이거의대부분을차지했지만, 최근에는면역력저하를초래하는질환및치료가증가되어진균, 바이러스와같은기회감염이대부분을차지하고있다. 아는만큼보인다 는말처럼이러한질환들의내시경소견들을충분히숙지하여실제임상에서검사를시행할시적절한진단방법과치료를시행할수있도록하여야겠다. 론 참고문헌 1. Minoli G, Terruzzi V, Butti G, Frigerio G, Rossini A. Gastric candidiasis: an endoscopic and histological study in 26 patients. Gastrointest Endosc 1982;28: Giannella RA, Broitman SA, Zamcheck N. Influence of gastric acidity on bacterial and parasitic enteric infections. A perspective. Ann Intern Med 1973;78: Roy A, McCallum RW. Candidiasis of the duodenum: the role of continuous cimetidine therapy. Gastrointest Endosc 1984; 30: Young JA, Elias E. Gastro-oesophageal candidiasis: diagnosis by brush cytology. J Clin Pathol 1985;38: Pamuk ON, Pamuk GE, Celik AF, Ozturk R, Aktuglu Y. Herpes simplex virus esophagitis in an immunocompetent host with sepsis. Am J Gastroenterol 2001;96: Goodgame RW. Gastrointestinal cytomegalovirus disease. Ann Intern Med 1993;119: Klauber E, Briski LE, Khatib R. Cytomegalovirus colitis in the

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untitled 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):78-82 상부위장관의감염성질환 경북대학교의과대학소화기내과학교실 김성국 증례 1 53세남자환자가 1개월간의연하통을주소로내원하였다. 내원 1개월전부터음식물삼킬시에가슴부위에걸리는느낌과함께통증이있었으며 2주전부터는증상이점점심해진다고호소하였다. 과거력상폐결핵병력은없었으며 20갑년의흡연자였다. 상부위장관내시경검사에서절치로부터