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지수 위
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보충영양지원프로그램 (SNAP) 고령자신청서 (60 세이상개인또는커플 ) SNAP 혜택을어떻게신청하면됩니까? 다음주소로이신청서를우편으로보낸다. DTA Document Processing Center P.O. Box 4406 Taunton, MA 02780-0420 이신청서를다음팩스번호로보낸다. (617) 887-8765 해당지역 DTA 사무소에간다.

1 보충영양지원프로그램 (SNAP) 고령자신청서 (60 세이상개인또는커플 ) SNAP 혜택을어떻게신청하면됩니까? 다음주소로이신청서를우편으로보낸다. DTA Document Processing Center P.O. Box 4406 Taunton, MA 이신청서를다음팩스번호로보낸다. (617) 해당지역 DTA 사무소에간다. 다음을반드시주지해주십시오. 주중에연락할수있는전화번호를주십시오. 될수있으면많은질문에대답하십시오. 질문에어떻게대답해야할지모르겠으면빈칸으로남겨두시면인터뷰시얘기하면됩니다. 성함, ( 해당시 ) 주소와사인이있으면신청서를수락할것입니다. 권한, 책임및벌금통지를읽어주십시오. 마지막페이지에서명해주십시오. 추가정보를원하거나도움이필요하면 으로전화하거나웹사이트 를방문하십시오. 신청후에무슨일이일어납니까? 신청서에대해얘기해보기위해인터뷰로초청하는전화를넣을것입니다. 연락이안되면예약된전화인터뷰를위한서신을우편으로보내드립니다. 참고 : 인터뷰예약시간에응할수없거나 DTA에와서인터뷰를하고싶으면저희에게알려주십시오. 근무시간그어느때에라도인터뷰를위해전화를거셔도됩니다. 영어를못하시면통역사를붙여드립니다. 추가정보를원하시면다음페이지를보십시오. 기록을위해이종이를간직해두십시오. SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) i

2 말씀하시는어떤것에대해서는증거 ( 증명 ) 가요구될수있습니다. 인터뷰도중에저희가요구하는것이무엇인지말씀드리겠습니다. 또한목록을우편으로보내드릴것입니다. 신청일자를기준으로 30 일이내에저희에게요구된증거를제출하시면됩니다. 도움이 필요하시면반드시알려주십시오! 저희는다음과같은사항을요구할수있습니다. 신분 ( 누구신지 ) 매사추세츠거주자라는증명 귀하의소득 : 수익또는자영업, 퇴역군인수혜또는연금 SNAP 신청시비시민이라는비시민신분증명 의료비용 ( 필수는아니지만증명이있으면 SNAP 혜택자격이주어질수 있음 ) 신청서에보호소나주간보호소비용을명시하셨으면추가증거가필요하지않을수있습니다. 필요하시면전자이체 (EBT) 카드를우송해드릴수도있습니다. 혜택을받을자격여부를결정하기전에 EBT 카드를받게되실수있습니다. EBT 카드사용에필요한개인식별번호 (PIN) 도받게되실수있습니다. 그이유는자격조건이충족되자마자혜택을받으실수있도록하기위한것입니다. EBT 카드를받으시면사용방법에대한 추가정보도받게되십니다. 저희는귀하의신청서에대해결정을내리고 30 일이내에서신을우송해드립니다. 신청서승인시수혜액수와언제수혜를받게되시는지알려드리겠습니다. 신청서를 탈락시키는경우, 그이유를알려드릴것입니다. 추가정보를원하시면다음페이지를보십시오. 기록을위해이종이를간직해두십시오. SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) ii

매서추세츠전환지원부노인 SNAP 신청서 (60세이상개인또는커플 ) 다음사항중하나에해당되는경우, 7일이내에 SNAP 혜택을받으실수있습니다. 은행구좌에적금된소득과돈이월거주비용 ( 관리비포함 ) 보다적습니까? 예아니오 월소득이 150불미만이며은행구좌에있는돈이 100불미만입니까? 예아니오 계절근로자이며은행구좌에있는돈이 100불미만입니까?

3 매서추세츠전환지원부노인 SNAP 신청서 (60세이상개인또는커플 ) 다음사항중하나에해당되는경우, 7일이내에 SNAP 혜택을받으실수있습니다. 은행구좌에적금된소득과돈이월거주비용 ( 관리비포함 ) 보다적습니까? 예아니오 월소득이 150불미만이며은행구좌에있는돈이 100불미만입니까? 예아니오 계절근로자이며은행구좌에있는돈이 100불미만입니까? 예아니오 본인정보 성이름중간이름첫글자사회보장번호 - - 연락취하기에가장좋은전화번호는무엇입니까? 남성 여성 전화로연락을취하기에가장좋은시간 : 시간 : 아침오후 생년월일 : 해당모두에체크표시하시오. 월요일화요일수요일목요일금요일 집주소노숙자입니까? 예 아니오 시, 주, 우편번호 우편주소 ( 다를경우 ): 주된언어는? SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 1

4 1. 본인의민족성 / 인종 : 모두에게공평하기위해이정보를물어보는것입니다. 대답은자발적이며자격여부나수혜액수에영향을미치지않습니다. 민족성 : 히스패닉또는라틴아메리카계예아니오 인종 : ( 해당되는모든것에체크표시하시오 ) 미국인디안또는알라스카원주민 흑인또는미국흑인 아시아인 백인 하와이원주민또는기타태평양계인 2. 미국시민입니까? 예 아니오 3. 매사추세츠주민입니까? 예 아니오 4. 장애로인해지원이필요합니까? 숙박소같은추가지원을해드릴수있습니다. 숙박소가있으면 저희와협력하기가수월해질수있습니다. 예 아니오 5. 본인이나집안의그누구가군대경험이있습니까? 예 아니오 가족에대한정보 6. 다른사람들과함께살고있습니까? 예아니오만약그렇다면반이상식사를함께합니까? 예아니오 7. 함께살고있는사람들을나열하십시오. 함께살고있지만 SNAP을신청하지않은비시민권자의사회보장번호나시민신분을통보하지않아도됩니다. 성이름중간이름첫글자 남성 여성 이사람과어떤관계입니까? 생년월일 : 미국시민입니까? 예아니오 사회보장번호 - - 성이름중간이름첫글자 남성 여성 이사람과어떤관계입니까? 생년월일 : 미국시민입니까? 예아니오 사회보장번호 SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 2

5 재정정보 8. 자신의수입, 그리고함께살고있는모든이의수입에대해얘기해주십시오. 수입유형 금액 수입이들어오는주기 ( 매주, 격주, 매달등 ) 이것은누구수입입니까? 사회보장 $ 매달 SSI $ 매달 연금 $ 퇴역군인수혜금 $ 산재보상금 $ 취업임금 $ 실업자지원금 $ 기타 ( 명시하기 ) $ 9. 성인부양가족관리비용을지불해야합니까? 예아니오 예라고대답한경우, 얼마나지불해야합니까? 매 ( 주, 달, 년등 ) 10. 성인부양가족관리장소로가고올때운전을합니까? 예 아니오 예라고대답한경우, 관리제공자주소를제공하시오. ( 주, 달, 년등 ) 몇번 11. 본인이직접의료비용을지불해야합니까? 예 아니오 여기에는공동지불 (co-pay), 처방약, 비처방약, 안경, 치과치료, 보청기배터리등이포함됩니다. 12. 의사나약국에가고올때운전을하십니까? 예 아니오 예라고대답한경우, 의사나약국의주소를제공하시오. ( 주, 달, 년등 ) 몇번 매 ( 주, 달, 년등 ) $ 의파킹비를지불해야합니까? SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 3

6 13. 렌트비를지불해야합니까? 예아니오 예라고대답한경우, 얼마나지불해야합니까? 렌트비매 ( 주, 달, 년등 ) $ 14. 집을소유하고있습니까? 예 아니오 예라고대답한경우, 얼마나지불해야합니까? 모기지매 ( 달, 년등 ) $ 재산보험매 ( 달, 년등 ) $ 재산세매 ( 달, 년등 ) $ 콘도수수료매 ( 월, 년등 ) $ 15. 다음그어느것이라도지불해야합니까? 난방 ( 오일, 가스, 전기또는프로판등 ) 예 아니오 에어콘을위한전기 예 아니오 에어콘사용수수료 예 아니오 전기및 / 또는가스 예 아니오 전화또는휴대폰서비스 예 아니오 지원제공자또는기관에정보공개하기 16. SNAP 혜택신청하는것을누가도와주고있습니까? 이를지원제공자 / 기관이라부릅니다. 예 아니오 이사람이나기관에게 DTA 와얘기할수있는권한을부여하여이신청서서명일자로부터일년까지당신의사건과관련된기밀정보를공유하기를원하십니까? 예 아니오 예라고대답한경우, 해당정보를아래에나열하십시오. 사람이나기관이름 : 사람이나기관전화번호 : 사람이나기관주소 : 참고 : 지원제공자는귀하의가정을대신해신청서인터뷰를마칠수없습니다. 승인된대표 17. 다음을할권리를어느누구에게위임하기원하십니까? 신청서및기타용지에서명하고, 변경사항을보고하며저희와귀하의사건에대해얘기함예아니오 귀하의 SNAP 혜택을이용하여대신해서장을볼수있도록 EBT 카드발급을원하십니까? 예아니오 SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 4

7 이런사람을승인된대표라고부릅니다. 예라고대답한경우, 해당정보를아래에적으십시오. 성이름중간이름첫글자 남성 여성 이사람과어떤관계입니까? 생년월일 : 이사람의전화번호 이사람의주소 이사람의서명 중요 : 귀하가선택한사람은신분증명을저희에게제공해야만합니다. 그어느때에라도이요청을취소하거나변경할수있습니다. 사건이마감되었다가다시시작된다하더라도 EBT 카드는계속유효할수있습니다. 선택하신사람이귀하의혜택을이용하는것을원치않으시면귀하의카드를취소해달라고저희에게반드시요청하십시오. EBT 카드를취소하려면 에전화하시고승인된대표를취소하려면 으로전화하십시오. SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 5

8 권한, 책임및벌금통지 주의깊게읽어주십시오이신청서에있는정보를읽었거나읽는것을들었음을확신합니다. 제가아는이상, 이신청서에있는질문에대한제대답은참되며완전합니다. 저는또한, 제가아는이상, 신청서인터뷰시나향후에제가이정부기관에제공하는정보가참되고완전한것임을확신합니다. 거짓이나허위정보를제공하는것은사기임을이해합니다. 저는또한 SNAP 자격을얻기위해부정확한사실을전달하거나사실을숨기는것도사기임을이해합니다. 그런행위는고의적인프로그램위반 (IPV) 에해당되며민간및범죄형벌을받되됩니다. 전환지원부 (DTA) 에서 SNAP을관리한다는것을이해합니다. DTA가제신청서를처리하는데신청일로부터 30일이걸린다는것을이해합니다. 더우기, 다음사항을이해합니다. 2008년음식및영양법 (7 U.S.C ) 은 DTA로하여금제사회보장번호 (SSN) 와신청서에추가한각가족구성원의 SSN을이용하도록합니다. DTA는이정보를이용하여제가정의 SNAP 자격여부를결정합니다. DTA는컴퓨터일치프로그램을통해이정보를확인합니다. DTA는이런식으로프로그램규정에대한준수여부를감시함을이해합니다. 대부분의경우, SNAP 간소화된보고규칙하의가정은다음예외의경우를제외하고는중간보고 (IR) 와자격여부갱신시 DTA에변경사항을보고해야합니다. o o 가구소득이총수입상한선을초과하는경우 부양가족이없는건강한신체의성인 (ABAWD) 근로요건하에있으며근로시간이매주 20시간미만으로줄어들경우 DTA 가제가구에대한확인된정보를수신하게되는경우, 제수혜금액이변경될수있습니다. SNAP 간소화된보고규칙이나전환혜택대안 (TBA) 규칙에해당되지않을경우, 저는제자격여부에영향을미칠수있는변경사항을 DTA에보고해야만합니다. 변경사항을 10일이내로 DTA에직접, 서면또는전화상으로보고해야만함을이해합니다. 예를들어, 가구소득, 인수또는주소의변경을보고해야만합니다. DTA 에서비상 SNAP 혜택에대해자격이없다고판단했으나동의할수없는경우, 저는감독관과얘기를할권리가있습니다. 비상 SNAP 혜택자격여부를인정받았으나 SNAP을신청한후 7일역일까지수혜받지못한경우, 저는감독관과얘기를할권리가있습니다. 비상 SNAP 혜택을받을자격여부를인정받았으나 SNAP 신청후 7일역일까지전자이체 (EBT) 카드를못받은경우, 감독관과얘기할권리가있습니다. 다음사항에대한증명을 DTA 에보고하고제출하면 SNAP 수혜액수가증가할수있음을압니다. o o 자녀또는기타부양가족관리비용, 거주비용및 / 또는관리비 비가족구성원에대한법적구속자녀양육비 제가 60세이상이거나장애가있는데의료비용을직접지불하는경우, 이러한비용을 DTA에보고하고제출할수있습니다. 이런경우, 공제를받을자격여부가인정되어 SNAP 수혜금액이증가할수있습니다. 면제대상인경우를제외하고, 16세에서 59세에해당되는모든 SNAP 수혜자들은근로등록되게되며일반 SNAP 근로요건을따라야합니다. 18세에서 49세사이의 SNAP 수혜자들은또한 ABAWD 근로프로그램요건을따라야합니다. DTA는비면제가족구성원들에게근로요건에대한정보를제공할것입니다. DTA는비면제가족구성원들에게예외와비준수형벌에대해알릴것입니다. 대부분의 SNAP 수혜자들은 SNAP 근로로가는경로프로그램을통해교육및취업훈련서비스에자발적으로참여합니다. 해당되는경우, DTA는 SNAP 근로로가는경로프로그램을추천해드릴것입니다. SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 6

9 DTA는또한고용목적을위해 SNAP 수혜자들의이름과연락처를 SNAP 근로로가는경로제공자들과공유할수있습니다. DTA SNAP 근로로가는경로전문가나계약제공업체들이제가족구성원들에게연락을취해 SNAP 근로로가는경로참여선택사항에대해알릴수있음을이해합니다. SNAP근로로가는경로프로그램에대한추가정보를원하면 신청서에제공한제정보가참인지확인을거치게된다는것을이해합니다. 그어느정보라도거짓이면 DTA에서 SNAP 혜택수혜를거부할수있습니다. 거짓된정보제공으로인해범죄기소를당할수도있습니다. 다음에대한허락을포함하여, SNAP 혜택과연관된제자격여부확인을위해제가제공한정보를 DTA에서검증하고조사하는것을허락하며이신청서에서명합니다. 기타주정부기관, 연방정부기관, 지역주택기구, 타주복지부, 금융기관및 Equifax Workforce Solutions로부터이신청서에담긴정보를증명하기위한문서를확보해낼수있습니다. 저는또한이러한기관들이 DTA에제 SNAP 혜택과관련된제가정에대한정보를제공하는것을허락합니다. 해당될경우, 미국시민권및이민서비스 (USCIS) 를통해제이민신분을확인하는것을허락합니다. DTA가 USCIS에제 SNAP 신청서에담긴정보를확인해달라고요청할수있음을이해합니다. USCIS에서제공한모든정보는제가정의자격여부와 SNAP 수혜금액에영향을끼칠수있습니다. 저와제 19세미만부양가족에대한정보를초등및중등교육부 (DESE) 와공유할수있음을이해합니다. DESE에서제부양가족의학교아침식사및점심식사프로그램을보증할것입니다. 저와제가정의 5살미만의부양가족이나임신부에대한정보를보건부 (DPH) 와공유할것입니다. DPH는이런개인들을영양서비스를위해여성, 아기및아동 (WIC) 에추천합니다. 할인된관리비요금에대한제자격여부를인증하기위해전기회사, 가스회사및유자격전화및케이블회사와제 SNAP 자격여부에대해매사추세츠행정보건사회복지부와더불어공유할수있습니다. 난방및식사프로그램에저를등록할목적으로주택및지역사회개발부 (DHCD) 와본인의정보를공유함. DTA는 Equifax Workforce Solutions로부터의정보를기반으로하여제혜택을거절, 중지또는삭감할수있습니다. DTA 결정날짜를기준으로 60일이내에요청하면 Equifax로부터제보고서를무료로받을권리가있음을압니다. 저는제보고서에있는정보의정확성이나완전성에대해의문을제기할권리가있습니다. 저는다음연락처로 Equifax에연락을취할수있습니다. Equifax Workforce Solutions, Lackland Road, St. Louis, MO 63146, ( 무료전화 ). 귀하의알권리 책자와 SNAP 프로그램책자를받게됨을이해합니다. 책자를읽거나읽는것을들을것이며이에포함된내용과제권리와책임을이해해야한다는것을압니다. 책자나이정보에대해질문이있으면 DTA에연락을취하겠습니다. 이정보를읽거나이해하는데문제가있으면 DTA에연락을취하겠습니다. DTA 연락처 : 제 SNAP 가족구성원모두는미국시민권자이거나합법적으로거주하는시민임을맹세하는바입니다. 투표등록권한 DTA에서투표등록을할권한이있음을이해합니다. 도움을원하면 DTA에서투표자등록신청서작성을도와준다는것을이해합니다. 개별적으로투표자등록신청서를작성해도됨을이해합니다. 투표등록신청을하든지말든지 DTA에서받는수혜금액에영향이미치지않음을이해합니다. SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 7

10 SNAP 벌금주의제자신이나제 SNAP 가족구성원이아래에나열된규칙의그어느하나라도고의적으로위반할경우, 첫위반이후에는일년동안, 두번째위반이후에는이년동안, 세번째위반이후에는영원히 SNAP 자격을상실하게됨을이해합니다. 이런사람은또한 $250,000까지의벌금을물게되거나 20년까지감금되거나둘다에해당될수있습니다. 또한기타해당연방및주법하에처벌을받을수있습니다. 이러한규칙에는다음이포함됩니다. SNAP 혜택을수혜받기위해거짓정보를제공하거나정보를숨기지말것. SNAP 혜택을거래하거나팔지말것. 자격이안되는 SNAP 혜택을받기위해 EBT 카드를변형시키지말것. 술이나담배와같은해당이안되는품목을구입하기위해 SNAP 혜택을사용하지말것. 승인된대표가아니면다른사람의 SNAP 혜택이나 EBT 카드를사용하지말것. 다음형벌도이해합니다. 현찰프로그램고의적프로그램위반 (IPV) 을하는개인은현찰지원무자격기간동안 SNAP 수혜자격도없게될것입니다. 동시에여러개의 SNAP 혜택을받으려고자신의신분이나거주지에대해사기적정보를제공한개인은십년동안 SNAP 혜택수혜자격을금지당하게됩니다. 규제약물 / 불법마약을위해 SNAP 혜택을거래 ( 구입또는판매 ) 하는개인은첫번째위반발견시에는이년동안, 두번째위반발견시에는영원히 SNAP 자격을상실할수있습니다. 소형화기, 탄약또는폭발물을위해 SNAP 혜택을거리 ( 구입또는판매 ) 하는개인은 SNAP 영원히 SNAP 자격을상실할수있습니다. $500 이상가치의 SNAP 혜택을거래 ( 구입또는판매 ) 하는개인은영원히 SNAP 혜택수혜자격을상실하게됩니다. 온라인상으로나직접적으로 SNAP 혜택이나 EBT 카드판매를제공하는개인을상대로해당주에서 IPV를추구할수있습니다. 중죄를선고받은후에기소, 구속또는감금을피하기위해도망가는개인이나집행유예또는가석방을위반하는개인은 SNAP 혜택받을자격이없습니다. 신용을기반으로음식값을지불하는것은금지되며 SNAP 혜택수혜자격을상실할수있습니다. 내용물을버리고현찰을위해빈통을반납할의도로 SNAP 혜택으로제품을구입할수없습니다. 통역사를요청할수있는권리제 SNAP 가족에영어를하거나이해할수있는사람이없으면 DTA에서제공하는통역사를이용할권리가있음을이해합니다. 또한모든 DTA 공정심문에대해통역사를제공받거나제가선택한통역사를데려올수있음을이해합니다. 심문회에통역사가필요하면늦어도심문회날짜일주일전까지심문회부서에전화해야합니다. 비차별성명 USDA 프로그램에참여하거나관리하는 USDA, 해당기관, 사무소및직원, 기관들은연방민권법및미국농무부 (USDA) 민권법규정에따라인종, 피부색, 출생국가, 종교적신념, 장애, 연령, 정치적신념, 또는 USDA에서실시했거나지원한그어느프로그램이나활동과관련된이전민권활동에대한보복이나복수를기반으로차별하면안됩니다. 프로그램정보를받기위해대안적수단 ( 예를들면, 점자, 대형글자본, 녹음테이프, 미국수화등 ) 을필요로하는장애인은 혜택을신청한해당 ( 주또는지역 ) 기관에연락을취해야합니다. 청각장애인, 난청자또는언어장애가있는개인은 SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 8

11 (800) 로연방중계서비스를통해 USDA 에연락을취할수있습니다. 추가적으로, 프로그램정보가영어외의 다른언어로제공될수있습니다. 프로그램과관련된차별에대해불만을제기하려면다음링크를통해온라인상의 USDA 프로그램차별불만제기용지 (AD-3027) 를완성하시면됩니다. 아니면 USDA 사무소에가시거나그용지를통해요구된모든정보가포함된서신을 USDA 주소로보내시면됩니다. 불만제기용지를요청하려면 (866) 로전화하십시오. 다음방법을통해완성된용지나서신을 USDA에제출하십시오. (1) 우편 : 미국농무부 U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C ; (2) 팩스 : (202) ; 또는 (3) 이메일 : program.intake@usda.gov. 이기관은동등한기회를제공합니다. 신청인서명 : 이신청서에서명함으로써 권리, 책임및형벌 을이해하고동의함을 서약합니다. 신청인서명 : 날짜 : SNAP-App-Seniors (Korean)(Rev. 9/2018) 9

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< DC1A6C1D6C1BEC7D5BBE7C8B8BAB9C1F6B0FCBBE7BEF7BAB8B0EDBCADC7A5C1F62E696E6464> Jeju Community Welfare Center Annual Report 2015 성명 남 여 영문명 *해외아동을 도우실 분은 영문명을 작성해 주세요. 생년월일 E-mail 전화번호(집) 휴대폰 주소 원하시는 후원 영역에 체크해 주세요 국내아동지원 국외아동지원 원하시는 후원기간 및 금액에 체크해 주세요 정기후원 월 2만원 월 3만원 월 5만원 )원 기타(