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효춘 갈
5 years ago
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1 당뇨병과안질환발생관련성과 안질환관리 The relations of diabetes and ophthalmologic disease and ophthalmologic disease management

2 Contents I. 눈의구조와당뇨병에서의변화 II. 당뇨병성망막병증 (Diabetic Retinopathy) III. 황반부종 (Diabetic Macula Edema) IV. 당뇨병과기타안과질환 V. 치료 (Treatment) VI. 관리 (Management)

3 Ι. 눈의구조와 당뇨병에서의변화

4 1. 눈의구조 1) 전안부 (Anterior Segment) 각막 (cornea), 전방 (anterior chamber), 수정체 (lens), 홍채 (iris), 섬모체 (ciliary body) 2) 유리체 (Vitreous) 안구내부를채우고있는투명한겔형태의물질로 99% 의물로구성 3) 후안부 (Posterior segment) 망막 (Retina), 맥락막 (choroid), 공막및시신경 (optic nerve)

5 2. 눈의단면도

6 3. 눈의구조 - 망막 1) 구성 : 10개의층 2) 두께 : 0.1mm~0.23mm 3) 중심부 (area centralis) -임상적으로후극부 (posterior pole) 이라고불림 -중심와(fovea)= 황반 (macular lutea) 4) 멜라닌색소포함 5) 시력을좋게함. 6) 망막의혈관

7 3. 눈의구조 - 황반

8 4. 당뇨병에서의눈의변화 1) 각막 당뇨병환자의각막은상피와내피의형태학적변화를일으킴각막상피손상, 각막두께증가 2) 홍채 홍채신생혈관 신생혈관녹내장 3) 동공 작은동공과동공동요의감소등이나타남 4) 안와 급성안와봉와직염 (orbital cellulitis)

9 4. 당뇨병에서의눈의변화 5) 수정체 당뇨병환자에서백내장은비당뇨군에비해 1.6~4배정도높음전체백내장수술환자중 10~14% 가당뇨병환자혈당이높을때는근시, 혈당이낮을때는원시가되는경향조절마비가발생할수도있음 6) 시신경 당뇨병성미세혈관병증에의해시신경허혈, 시신경위축, 당뇨시신경유두병증 : 유두주위의작은출혈, 삼출물동반

10 Ⅱ. 당뇨병성망막병증 (Diabetic Retinopathy)

11 1. 당뇨병성망막병증의발생기전 1) 생화학적인기전 소르비톨경로 (sorbitol pathway) 비효소단백당화와최종당화산물 DAG-PKC경로의활성변화 산화 환원전위의변화

12 1. 당뇨병성망막병증의발생기전 2) 혈액역학적변화 당뇨병환자에서는적혈구의유연성이줄어적혈구의형태가변화하는데많은시간이걸림 혈류속도가늦어지고혈관내피세포에손상을줌 혈액점도증가 당화혈색소상승 적혈구의산소해리감소 저산소상태 고혈당은내피세포에소르비톨을축적시켜내피세포손상 3) 신생혈관의형성 (Angiogenesis) 기존의모세혈관으로부터새로운모세혈관이발아되어형성되는것을말함.

13 1. 당뇨병성망막병증의발생기전 4) 성장촉진인자 FGF(fibroblast growth factor) 혈관내피세포의증식을자극하는성장인자 VEGF(vascular endothelial growth factor) 당뇨망막병증에서가장중요한혈관증식촉진제로간주 IGF(insulin-like growth factor) 오랫동안가장많은관심을가져온물질혈관내피세포의증식인자로작용하며 plasminogen activator를증가시킴

14 2. 당뇨병성망막병증의병리 1) 망막혈관의변화 모세혈관기저막의비후 혈관주위세포의소실 미세혈관류의생성 모세혈관의세포소실 < 효소처리후현평조직표본 >

15 2. 당뇨병성망막병증의병리 2) 혈관이외의망막변화 망막내출혈 망막삼출물 : 경성삼출물 (hard exudate), 면화반 (cotton-wool spot) 망막부종 황반부종

16 2. 당뇨병성망막병증의병리 3) 신생혈관과출혈, 망막박리 망막앞표면과유리체에서도변화가나타남 망막내에서발생한신생혈관이유리체강내로진행하기도함 차차신생혈관주위에섬유증이나신경교증이생기게됨 유리체출혈이발생하기도함 유리체에서생긴반흔이수축하게되면망막주름이생기고, 낭포변성, 망막층간분리, 견인망막박리를일으키기도함

17 3. 당뇨병성망막병증의안저소견 - 비증식성당뇨병성망막병증 1) 미세혈관류 (microaneurysm) 모세혈관의부분적인원형확장 당뇨병성망막병증에서가장먼저관찰할수있는소견 선홍색반점으로보임 임상적으로미세혈관류의평가는중요

18 3. 당뇨병성망막병증의안저소견 - 비증식성당뇨병성망막병증 2) 망막출혈 조직이조밀한심부에서의출혈은점, 반점형태보임 표재성인신경섬유층에서는선상, 화염상형태를보임 망막출혈자체는중심와에생기지않는한시력손상을일으키지않으며대개수개월에걸쳐흡수됨

20 3. 당뇨병성망막병증의안저소견 - 비증식성당뇨병성망막병증 3) 경성삼출물 (hard exudate) 모세혈관에서지단백이세포외공간으로누출되어침착된것 희거나노란색을띄며, 그경계는날카롭고표면은번들거리는느낌 대개황반주위, 특히이측황반에서잘나타남 혈중총콜레스테롤이높으면경성삼출물의발생이증가함

21 3. 당뇨병성망막병증의안저소견 - 비증식성당뇨병성망막병증 4) 면화반 (soft exudate) 연성삼출물, 신경섬유층경색 (nerve fiber layer infarction) 축삭 (axon) 이부어서발생 안저에서는희거나노란색을띠고경계가모호한깃털모양의병변이망막층내에서관찰, 때로는선상형태

23 3. 당뇨병성망막병증의안저소견 - 비증식성당뇨병성망막병증 5) 망막내미세혈관이상 (intraretinal microvascular abnormalities, IRMA) 망막내에서모세혈관이부분적으로구불거리며확장된모습 혈류의비관류부위에서발생함 6) 염주정맥 (venous beading) 심한확장과강낭콩같이울퉁불퉁한모습을보임 허혈지표 -망막의허혈상태를잘나타냄 7) 정맥고리 (venous looping) 정맥고리는허혈의내적변화나견인에의한유리체박리의진행을알리는소견이될수도있음

25 3. 당뇨병성망막병증의안저소견 - 증식성당뇨병성망막병증 1) 신생혈관 유두혈관신생 (new vessel at disc, NVD): PDR의 70% 정도에서나타남. 초기의가늘고구불거리는혈관들이유두위를건너가는형태보임 주변혈관신생 (new vessel elsewhere, NVE): 예후적의의크지않음 2) 뒤유리체박리 유리체출혈및망막앞출혈 3) 섬유화증식 견인망막박리 4) 퇴행증식성망막병증 (involutional proliferative diabetic retinopathy)

27 3. NPDR 과 PDR 비교 NPDR PDR

28 4. 당뇨병성망막병증의분류 Nonproliferative diabetic retinopathy(npdr) Mild Moderate Severe Very Severe 신생혈관이 Internal limiting membrane ( 내경계막 ) 을통과하여생김 Proliferative diabetic retinopathy(pdr) Early High risk Advanced

29 4. 당뇨병성망막병증의분류 Severity level No apparent retinopathy Clinical findings No abnormalities NPDR Very mild NPDR 미세혈관류만있을때 Mild NPDR Moderate NPDR Severe NPDR Very severe NPDR 미세혈관류와함께망막출혈또는경성삼출물또는면화반이있을때 Mild NPDR 보다심하고 Severe NPDR 보다덜할때 다음세가지중 1 개에해당 1 심한망막출혈또는미세혈관류가 4 구역에있을때 2 염주정맥이 2 구역에있을때 3 중등도이상의망막내미세혈관이상이 1 구역에있을때 Severe NPDR 기중 3 가지중 2 개가있을때 PDR Mild PDR 주변혈관신생이망막앞 ½ 이하또는섬유화증식만있을때 Moderate PDR High-risk PDR Advanced PDR 주변혈관신생이망막앞 1/2 이상 다음 4 가지중 1 개에해당 1 경한유리체출혈이나망막앞출혈이있으면서시신경유두 ½ 크기이상의주변신생혈관이있는경우 2 경한유리체출혈이나망막앞출혈이있으면서시신경유두위또는시신경유두경계 1 유두지름영역내에신생혈관이있을때 3 중등도이상의유리체출혈이나망막앞출혈이있을때 4 시신경유두위또는시신경유두경계에서 1 유두지름범위내에시신경유두 1/3 크기이상의신생혈관이있을때 유리체출혈이나망막앞출혈로신생혈관의정도를확인할수없거나황반중심을포함하는망막박리가있을때

30 5. DCCT 연구

31 5. DCCT 연구 - 설계 primary prevention cohort secondary intervention cohort 당뇨병성망막병증이없는환자에서발생을억제할수있는지확인 집중치료가초기당뇨병성망막병증의진행에영향을주는지확인 goal conventional therapy absence of glycosuria/ hyperglyce mia, ketonuria, hypoglycemia intensive therapy 70<preprandial<120(mg/dL) postprandial<180(mg/dl) HbA1c<6.05% injections of insulin 1~2times/day 3times/day, pump self-monitoring examined (HbA1c) urine or blood glucose daily every 3months blood glucose monitoring 4times/day every 1month

32 5. DCCT 연구 - 결과 1) Glucose profile conventional therapy intensive therapy mean value of glucose profile (mg/dl) 231±55 155±30 HbA1c(%) 9 7

33 5. DCCT 연구 - 결과 2) Diabetic Retinopathy Primary-prevention cohort Secondary-intervention cohort <Cumulative incidence of a sustained change in retinopathy>

34 5. DCCT 연구 - 결론 인슐린의존형당뇨병환자에서집중치료를하여혈당을정상에가깝게조절함으로써효과적으로망막병증의발생을지연시켰으며, 당뇨병성망막병증의진행을감소시켰다. 그러나그효과는최대이고부작용은최소인목표혈당치는없었다. 따라서당뇨병에대한치료는환자개인에따라차별화해야한다.

35 Ⅲ. 황반부종 (Diabetic Macula Edema)

36 1. 황반부종의특징 내측혈액망막장벽의파괴로체액과혈당성분이황반에고임 임상적으로두꺼워진망막, 경성삼출물, 혈관누출등으로알수있음 시력손상의위험 NPDR과 PDR 에서모두발생가능

37 2. Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy 황반부종의유병률은유병기간이증가하고전반적인망막병증의정도가심해짐에따라증가 30 세이전에발병한당뇨병환자에서당뇨병유병기간에따른황반부종의유병률 30 세이후에발병한당뇨병환자에서당뇨병유병기간에따른황반부종의유병률 Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, Demets DL. The Wisconsin Epidemiologic study of Diabetic Retinopathy. Ⅵ. Diabetic macular edema.. Ophthalmology 1984;91:

38 3. 황반부종의소견 1) 망막의두께증가 2) 경성삼출물 황반부종의중요한단서 산동하지않은상태에서의선별검사에서판단하는근거가됨 경성삼출물은대부분황반부종을동반하지만이를보정하여도독립적으로그양이증가하면시력손상의위험이증가 특히중심을침범한경우에는심하고지속적인시력손상을초래

39 3. 황반부종의소견 3) 낭포성변화 -외망상측과내과립층에많은양의체액이괴면낭포성변화를보임 -안저검사에서는중심와근처에서원형또는타원형으로망막의투명도가증가된부위를관찰할수있으며, 형광안저촬영후기상에서꽃잎모양 (petlloid) 의혈관고임을관찰하여쉽게알수있다.

40 3. 황반부종의소견 - 빛간섭단층촬영

42 4. 황반부종의레이저치료 치료목적 : 두꺼워진망막을회복시키고, 때로는경성삼출물을흡수시켜시력손상을막는데있음. not 시력개선. 누출점, 대부분미세혈관류를광응고시키는것 망막상피세포와시세포층일부에화상을일으켜튼튼한장벽을회복 많은산소를소모하는시세포일부를파괴시켜망막내층의산소농도를증가시킬수있고, 혈류가감소되고, 누출도감소 치료시기 : 황반중심을침범한경우는대개시력저하가있으며, 시력손상의진행위험성이크므로대부분즉각적인치료가권장 레이저치료후선홍색미세혈관류가하얗거나어둡게변함

44 Ⅳ. 당뇨병과기타안과질환

45 1. 당뇨병과백내장 (Cataract) 1) 당뇨병과백내장발생의관련성 백내장 : 수정체가혼탁해져서투명성을잃는병 당뇨병이있는경우정상에비해백내장에걸릴확률이 5배정도높음전체환자중약 13% 에서백내장의소견을보임 백내장발병연령도당뇨병환자에서비교적일찍나타남

46 1. 당뇨병과백내장 (Cataract) 2) 백내장의발생 당뇨병은직접적으로수정체내에생화학적변화를줌 수정체섬유가망가지고, 나이가들면서망가진섬유가계속축적되어백내장이진행 삼투압의변화 산화작용에의한변화 당화 (glycation) 에의한변화 3) 굴절률의변화 혈중포도당이증가하고감소됨에따라수정체의형태가변화되 고굴절률이변화됨

47 2. 당뇨병과녹내장 (Glaucoma) 당뇨병환자는당뇨병이없는사람에비해안압이높고개방각녹내장의유병률도높음 개방각녹내장환자의 6~16% 에서당뇨병이있음 발병기전 당뇨병과연관된섬유주의변화로방수유출률의감소가일어나는것, 혈중포도당농도의증가가삼투압차이를일으켜안구내에수분의축적이일어나안압을올리는것으로생각.

48 2. 당뇨병과녹내장 (Glaucoma) Beaver Dam Eye study(1994)-녹내장유병률은당뇨병환자에서 4.2% 로당뇨병이없는경우의 2.2% 에비해유의하게높음 Blue Mountain Eye Study(1997)- 당뇨병이있는환자에서 5.5%, 당뇨병이없는경우 2.8% Rotterdam Study(1996)-당뇨병이있는경우가없는경우보다안압이 0.31mmHg 더상승하고, 고안압녹내장의유병률은 3배가증가

49 2. 당뇨병과녹내장 (Glaucoma) 1) 치료약물 베타차단제 탄산탈수효소억제제 ( 방수생산을억제 ) methazolamide, dorzolamide( 점안용 ) 프로스타글란딘유사체 latanoprost, apraclonidine 2) 수술 - 레이저섬유주성형술, 누공수술

50 3. 신경계통의눈합병증 당뇨병으로인하여눈에발생하는신경질환은주로허혈증에기인함 눈에분포되는뇌신경 - 시신경 (Ⅱ) - 동안신경 (Ⅲ) - 활차신경 ( Ⅳ) - 삼차신경 (Ⅴ) - 외전신경 (Ⅵ) 자율신경계

51 4. 안과질환과당뇨병성합병증의관계 1) 신장질환과의관계 단백뇨 10년이상된 Type 1 DM 환자 : 심한망막병증위험성증가 Type 2 DM 환자 : PDR 위험성증가 요독증시신경유두부종, 망막부종, 황반부종으로시력손상신부전을치료함으로써망막및황반부종개선가능조기에범망막광응고치료고려

52 4. 안과질환과당뇨병성합병증의관계 1) 당뇨병과신장질환 신부전혈액투석중안압상승의위험특히 vitrectomy 시행한눈에서안압상승잘나타남 신장이식 스테로이드호르몬장기사용에의한백내장발생가능 장기간면역억제제사용시망막염발생가능

53 4. 안과질환과당뇨병성합병증의관계 2) 경동맥질환과의관계 경동맥혈류의감소는안구에허혈을일으켜당뇨병성망막병증악화시킴 심한비대칭의당뇨병성망막병증을보일때에는경동맥혈관질환을의심

54 CASE S**(F/87) 시력저하 (OS, 6MA) DM, HTN, Hyperlipidemia :10YA Local therapy: OZURDEX IMPLANT 700mcg injection r/o CRVO(central retinal vein occlusion) 로본원 OPH로의뢰 OPH con: Carotid evaluation

55 OD OS

56 CAROTID IMT CAROTID IMT

57 Ⅴ. 치료 (Treatment)

58 1. 광응고치료 (Laser photocoagulation) 1) 적응증 유두혈관신생이심한경우 유리체출혈이나망막앞출혈이있는경우 NVE + 유리체출혈or 망막앞출혈이있는경우 홍채혈관신생 심한모세혈관비관류 2) 부작용 시야장애, 주변시야감소 조기시력저하 야맹증

59 2. 유리체절제술 (Vitrectomy) 수술대상 유리체출혈또는혼탁 견인망막박리 심한망막앞출혈 ( 특히황반부 ) 유리체혼탁이있는홍채혈관신생 레이저광응고치료후에도진행하는신생혈관증식

60 3. 약물치료 1) 모세혈관취약성과연관된치료 Doxium(calcium dobesilate) Cyclandelate(cyclospamol) 2) 생화학기전과연관된약물 알도오스환원효소 (aldose reductase) 억제제 아미노구아니딘 (aminoguanidine) 3) 혈전의성향에연관된치료 Aspirin Ticlopidine

61 3. 약물치료 4) 유리체강내 Steroid injection 작용 : VEGF( 혈관내피성장인자 ) 억제효과 Corticosteroid(triamcinolone) Dexamethasone 삽입물 (ozurdex implant)

62 3. 약물치료 5) 신생혈관형성과연관된치료 (Intravitreal anti-vegf injection) Ranibizumab(LUCENTIS) Aflibercept (EYLEA) Bevacizumab(AVASTIN)

63 3. 약물치료 Bevacizumab(AVASTIN) 항암제 2006년부터사용 Ranibizumab 효과와유사 경제적이점 허가외 ( 오프라벨 ) 임상현장에서사용 부작용으로사용논란

64 Ⅵ. 관리 (Management)

65 대한당뇨병학회진료지침, 2015 당뇨병성망막병증선별및치료 I. 일반원칙당뇨병성망막병증의발병과진행을억제하기위해서는최적의혈당및혈압조절을한다. [A] II. 선별검사 1. 당뇨병환자는당뇨병진단직후에포괄적인안과검사를받는다. [B] 2. 당뇨병환자는최초안과검사이후에매년정기적인검사를받는다. 초기검사에서정상소견을보일경우매 2년마다검진한다. [B] 3. 망막병증의진행소견이보이거나심각한망막병증의경우안과의사에게의뢰하며, 더자주검사가필요하다. [B] 4. 망막촬영술은임상적인망막병증을진단하는데좋은검사방법중의하나이며숙련된의사가판독하는것이좋다. [E]

66 대한당뇨병학회진료지침, 당뇨병환자가임신을계획하거나임신중인경우안저검사를받도록하며, 당뇨 병성망막병증의발생및진행의위험성에대해상담을받는다. 안저검사는첫삼주 기 (trimester) 에받도록하며, 임신전체기간및출산후 1 년까지추적검사를한다.[B] III. 치료 1. 황반부종, 중증비증식성망막병증, 증식성망막병증이있는경우망막전문의에게즉시환자를의뢰한다. [A] 2. 레이저광응고술은고위험의증식성망막병증, 임상적으로심각한황반부종, 일부중증의비증식성망막병증환자에서실명위험을줄인다. [A] 3. 당뇨병성망막병증에서심혈관질환예방을위한아스피린사용은금기가아니며망막출혈의위험도높이지않는다. [A] 4. 당뇨병성황반부종에대해항혈관내피세포성장인자치료를시행한다. [A]

67 1. Risk factors Duration of diabetes mellitus Glycemic control Hypertension Ethnic differences Obesity Socioeconomic status Dyslipidemia Others smoking, non-alcoholic fatty liver disease, serum prolactin, homocysteine, adiponectin

68 2. Management 1) Glycemic control 혈당을엄격하게조절하는것이당뇨병성망막병증의발생을예방 당뇨병초기에혈당을조절하는것이당뇨병성망막병증의빈도를줄이는데가장효과적임 혈당조절잘안되던환자가갑자기혈당이정상적으로조절될경우, severe NPDR이나 PDR 이악화될수있으므로주의

69 2. Management 2) Lipid profile control 지질이상은혈관내피세포의손상을조장하여미세혈관변화를악화시킬수있음 경성삼출물이심해지기전에혈청지질을낮추기 Statin, fenofibrate 등의약물사용

70 2. Management 3) Blood pressure control 당뇨병유병기간과함께망막병증진행정도가수축기혈압상승과연관이있었음 황반부종의발생빈도는이완기혈압상승과관련이있었음 4) Non-Smoking 혈관내일산화탄소의증가, 혈소판응집의증가, 혈관수축등

71 2. Management 5) Pregnacy 임신중당뇨병성망막병증악화 호르몬분비, 혈액량, 심박출량증가-> 망막혈관계영향 황반부종은출산후회복될가능성있음 f/u 2주 ~3개월마다권장

72 2. Management 6) 일상속눈건강지키기 장시간노출된눈의피로줄여주기컴퓨터사용시적절한거리유지 1시간사용하고 5~10분정도쉬기 자외선노출이많은여름철이나야외활동을할경우선글라스나모자착용하기 손을청결히하고눈을비비는습관주의하기

73 교육시포함되어야할내용 1. 당뇨를진단받은경우, 눈에특별한증상이없더라도정기적인안과검진을받도록강조하기 2. 눈에이상이생기면즉시안과검사받기 3. 규칙적이고적당한운동하기 4. 당뇨식이실천하기 -눈에좋다는건강보조식품과도하게섭취하지않도록 5. 금연, 금주 6. 처방받은당뇨약뿐아니라혈압약, 고지혈증약복용강조하기

74 감사합니다

A 617

A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R