< D30352D313728C0CCBDC2C1D62DC0D3C1F8C8A D E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "< D30352D313728C0CCBDC2C1D62DC0D3C1F8C8A D E687770>"

남희 진
5 years ago
Views:

1 = 증례보고 = 생체내분해콜라겐기질을이용한섬유주절제술의임상적소견및임상효과에대한분석 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(2): pissn: eissn: 이승주 1 우제문 1 민정기 1 기창원 2 임진호 1 울산대학교의과대학울산대학교병원안과학교실 1, 성균관대학교의과대학서울삼성병원안과학교실 2 목적 : 생체내분해콜라겐기질을이용한섬유주절제술에서콜라겐기질이여과포에미치는효과와그임상적유용성에대해알아보고자한다. 대상과방법 : 여과포에분해콜라겐기질을삽입한군과삽입하지않은군에서수술후 1 일, 2 주, 1 달, 2 달, 3 달, 6 달, 12 달에안과검사를시행하여여과포의임상적소견을비교하고수술의임상적인효과를보기위해안압및합병증유무를관찰하였다. 결과 : 실험군과대조군에서수술성공률은각각 76%, 88% 로두군사이에유의한수술성공률의차이가없었다. 수술후실험군에서결막충혈이한달이상지속되고오히려증가하는양상을보였으며, 초음파생체현미경소견상콜라겐기질을넣었던부위의결막하조직및테논조직의초음파반사음영이증가하는양상이관찰되었고공간확보효과는저명하지않았다. 결론 : 콜라겐기질을추가로이용한섬유주절제술이기존의전통적인섬유주절제술과임상적으로비슷한결과를보이며세극등현미경및초음파생체현미경소견상여과포의기능에이로운변화를일으키지는않았다. < 대한안과학회지 2012;53(2): > 녹내장환자에서약물치료및레이저치료로도안압조절이되지않거나충분한약물치료에도시야검사에서시야장애가진행하며안저검사소견에서녹내장성시신경변화가진행하는경우, 약물에대한부작용으로약물을사용하기힘든경우에는수술적치료를생각하게되며섬유주절제술이대표적인수술방법중의하나이다. 섬유주절제술은여과포를통해인위적으로방수를배출함으로써안압하강을일으키게된다. 수술로형성된여과포의창상치유과정및흉터생성은방수유출로의폐쇄를야기하게되며점차여과포의기능을떨어뜨려결과적으로수술의실패를야기하게된다. 1 현재섬유주절제술의장기수술성공률을높이기위해항대사제인 5-fluorouracil (5-FU) 혹은 mitomycin C (MMC) 를보조적으로사용하고있으며이는섬유주절제술의성공률은높였으나저안압, 여과포누출, 여과포관련감염등의후기합병증이증가하게되었다. 2-4 OculusGen (OculusGen Biomedical Inc., Taipei, Taiwan) 은생체내에서분해되는콜라겐기질로이루어진골격으 접수일 : 2011년 5월 17일 심사통과일 : 2011년 9월 29일 게재허가일 : 2011년 12월 26일 책임저자 : 임진호울산시동구방어진순환도로 877 울산대학교병원안과 Tel: , Fax: yimjinho@hanmail.net 로서, 약물을사용하지않고도재생하는조직의재형성을촉진하여창상치유과정에서발생하는흉터조직을최소화하는효과가있다고알려져있다. 5 OculusGen 은소또는돼지의콜라겐성분을사용하여제작하며, 전체의 95% 가다공성구조로이루어져있고, 평균구멍크기는약 μm이다. 이러한다공성구조는섬유아세포들이일정한방향으로증식하게하여견고한흉터조직을형성하는것을방해한다. 즉, 섬유아세포의증식을 임의적으로조직화 되게끔골격을제공해주게되며, 임의로배열된섬유아세포 들은창상치유과정에서가장중요한콜라겐을세포주위여러방향으로생산, 배열하게되어흉터조직이아닌정상조직에서의콜라겐구조와비슷한모습을형성하게한다. 이러한효과를이용하여술후창상치유과정에서의흉터조직의과도한형성이문제가되는섬유주절제술, 익상편절제술및각종안성형수술등에사용할수있다고한다. 특히섬유주절제술시에는이러한흉터조직형성방지와함께공간확보효과로서술후초기에여과포을유지하고방수의저장소역할을수행함으로써적절한안압하강및유지에도움을준다는동물실험결과가있다. 5,6 이번연구는생체내분해콜라겐기질을이용한섬유주절제술후 1년동안의경과관찰을통해콜라겐기질이여과포형성및유지에미치는효과를관찰하고, 상처회복반응에대한반응을보다객관적으로관찰할수있는초음파 297

- 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 2 호 - 생체현미경검사를통해생체내분해콜라겐기질의임상적효과및유용성에대해알아보았다. 대상과방법 이번연구는섬유주절제술을시행한 49명, 50안을대상으로전향적, 중재적인방법으로실험을계획하였다.

본연구는본원의임상윤리위원회에서승인을얻었으며, 모든환자로부터동의를얻어수술을진행하였다.

, Taipei, Taiwan; Production code-80366) 을삽입하였으며대조군 ( 그룹 2) 은 25명, 25 안을대상으로콜라겐기질을삽입하지않은채고식적섬유주절제술을시행하였다.

수술은한명의술자에의해시행되었으며수술방법으로는상비측부위에서원개기저결막절개를통한고식적인섬유주절제술을사용하였다. 백내장수술을동시에시행하는경우, 투명각막절개창을이측으로 2.

초기선행연구 4안에서항대사제의보조적인사용없이공막편봉합후콜라겐을공막편위에위치시킨후결막을봉합하였으나, 수술후결막충혈과염증반응이심해지는소견이보여항대사제인 5-FU 및 MMC를보조적으로사용하는수술방법으로변경하였다.

2 ml를결막봉합을마무리하기직전에결막하조직에점적하였다. 항대사제를사용후에는생리식염수 200 ml를이용하여세척하였다 (Fig. 1).

2 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 2 호 - 생체현미경검사를통해생체내분해콜라겐기질의임상적효과및유용성에대해알아보았다. 대상과방법 이번연구는섬유주절제술을시행한 49명, 50안을대상으로전향적, 중재적인방법으로실험을계획하였다. 이전에섬유주절제술을시행받은적이없는녹내장안중, 안압이약물및레이저치료로정상범위내로조절되지않은경우를대상으로포함하였으며이전에섬유주절제술을받은적이있는안은대상에서제외하였다. 본연구는본원의임상윤리위원회에서승인을얻었으며, 모든환자로부터동의를얻어수술을진행하였다. 실험군 ( 그룹 1) 은 24명, 25안을대상으로섬유주절제술을시행할때여과포에생체내분해콜라겐기질 (OculusGen, OculusGen Biomedical Inc., Taipei, Taiwan; Production code-80366) 을삽입하였으며대조군 ( 그룹 2) 은 25명, 25 안을대상으로콜라겐기질을삽입하지않은채고식적섬유주절제술을시행하였다. 시력에영향을끼치는백내장을동반한경우에는섬유주절제술과백내장수술을병행하여시행하였으며대조군은실험군의연령, 성별, 진단명, 약물사용개수등을고려하여설정하였다. 수술은한명의술자에의해시행되었으며수술방법으로는상비측부위에서원개기저결막절개를통한고식적인섬유주절제술을사용하였다. 백내장수술을동시에시행하는경우, 투명각막절개창을이측으로 2.7 mm 시행하여수정체초음파유화술을시행하였으며시술이끝난후 10-0 나일론으로각막절개창을봉합한후상비측부위에서고식적인섬유주절제술을시행하였다. 콜라겐기질을삽입하는경우, 공막편을형성한뒤결막을봉합하기전단계에서삽입하였다. 초기선행연구 4안에서항대사제의보조적인사용없이공막편봉합후콜라겐을공막편위에위치시킨후결막을봉합하였으나, 수술후결막충혈과염증반응이심해지는소견이보여항대사제인 5-FU 및 MMC를보조적으로사용하는수술방법으로변경하였다. MMC를사용하는경우에는실험군, 대조군모두에서는 0.04 mg% 의농도로적신메로셀스폰지를이용하여공막편아래와상공막과결막하사이에환자에따라 2-3분정도조정하여점적하였다. 5-FU 를사용하는경우는 50 mg/ml 농도로 0.2 ml를결막봉합을마무리하기직전에결막하조직에점적하였다. 항대사제를사용후에는생리식염수 200 ml를이용하여세척하였다 (Fig. 1). 모든안은수술을시행받은후 1일, 2주, 1달, 2달, 3달, 6달, 12달에안과검사를시행하였는데내원시교정시력및골드만압평안압계로안압을측정하였고세극등현미경검사및안저검사를시행하였다. 이때여과포기능을보기위해여과포사진촬영및초음파생체현미경검사도포함하였다. 여과포의결막충혈및콜라겐기질의분해정도, 여과포내부의초음파반사정도, 여과포높이등을여과포의기능을평가하는기준으로사용하였다. 수술의임상적인효과를보기위해안압의변화를비교하였으며최종추적관찰시점에서약물사용없이안압이 6-21 mmhg 로유지되는경우를수술의 성공 으로정의하여비교하였고수술후합병증발생유무를관찰하였다. A B C D E F Figure 1. Collagen implant was inserted after sclera flap was performed and before closing the conjunctiva. The procedure was performed from (A) to (F). The collagen implant was positioned just superior to the sclera flap and under the conjunctiva. 298

3 - 이승주외 : 섬유주절제술에서콜라겐기질의임상효과 - 통계분석으로는 SPSS statistics 17.0을사용하였으며 independent t-test 및 fisher exact test, ANCOVA 를시행하였고 p 값이 0.05 이하를통계적으로유의하다고판단하였다. 결과 콜라겐기질을삽입한것을그룹 1 ( 실험군 ) 으로콜라겐기질을삽입하지않은것을그룹 2 ( 대조군 ) 으로각그룹을비교하였다. 그룹 1의평균나이는 52.8 ± 14.9세 (25-76 세 ), 그룹 2는 56.8 ± 13.8세 (28-76세) 로통계적인유의성은없었다. 그룹 1에서 13안은개방각녹내장, 6안은만성폐쇄각녹내장, 1안에서연소개방각녹내장, 2안에서스테로이드성녹내장, 2안에서이차성녹내장, 1안에서신생혈관녹내장으로진단받았으며그룹 2에서 16안에서개방각녹내장, 4안에서만성폐쇄각녹내장, 2안에서연소개방각녹내장, 2안에서스테로이드성녹내장그리고 1안에서이차성녹내장으로진단받았다. 그룹 1은평균 11.3 ± 3.2개월, 그룹 2는 12.5 ± 3.1개월간관찰하였으며평균교정시력은그룹 1에서 0.66 ± 0.92, 그룹 2에서 0.61 ± 0.36이었고, 평균사용안압약수는그룹 1에서 2.5 ± 0.8 개, 그룹 2에서 2.6 ± 0.9개로통계적으로유의한차이는보이지않았다. 평균안압은그룹 1이 26.2 ± 13.7 mmhg, 그룹 2가 29.7 ± 7.6 mmhg 으로대조군에서실험군보다약간높게측정되었으나통계적유의성은없었다 (Table 1). 실험군에서섬유주절제술만시행한경우가 12안, 백내장과섬유주절제술을동시에시행한경우가 13안이었으며이중초기 4안에서는항대사제를사용하지않았으며 15개안에서 MMC를 6안에서 5-FU를사용하였다. 본연구를시작할당시콜라겐기질이항대사제를대체할수있을지에 대한의문으로초기 4안에서항대사제를사용하지않았다. 그러나수술후초기결막충혈이심하였고, 3안에서는수술후한달무렵부터다시안압하강제를점안하였다. 대조군의경우섬유주절제술만시행한경우가 20안, 백내장과섬유주절제술을동시에시행한경우가 5안이었으며이중 15안에서 MMC를 10안에서 5-FU를사용하였다. 두그룹간에서평균안압하강에섬유주절제술단독과백내장수술을동시에시행한섬유주절제술이미치는영향을알아보기위해 ANCOVA를시행하였으며, 수술의종류와수술후안압하강정도와는통계적으로유의성이없는것으로나타났다 (p=0.611, ANCOVA). 두군모두에서수술후 1일째측정한안압이유의하게감소하였는데, 그평균안압은실험군이 13.0 ± 5.2 mmhg, 대조군이 14.6 ± 3.2 mmhg 이었으며, 평균안압하강폭은실험군에서 13.2 ± 15.1 mmhg, 대조군에서 15.2 ± 8.9 mmhg로두군사이에유의한차이가없었다. 두군에서각경과관찰시점에서평균안압변화를비교하였으며이또한유의한차이를보이지않았다 (Fig. 2). 수술성공률은콜라겐기질을사용한군에서는 25안중 19안에서 (76%) 수술성공을보였고콜라겐기질을사용하지않은군에서 25안중 22안에서 (88%) 수술성공을보였으며, 두군사이에유의한수술성공률의차이가없었다. 그러나통계적으로유의한차이가발생하지는않았으나대조군의수술성공률이실험군에비해다소높은것은백내장수술과같이시행한섬유주절제술의숫자가실험군에서많은것도어느정도영향이있을것으로판단되었다. 수술후합병증의경우콜라겐기질을사용한안에서는 6안 (24%) 에서합병증이발생하였다. 이중 3안은결막봉합부위에서의누출, 2안은과여과에의한얕은전방, 그리고 1안에서는상맥락막삼출이관찰되었다. 콜라겐 Table 1. Baseline characteristics of patients in group I and II Characteristics Group I * Group II p-value The number of eyes (patients) 25 (24) 25 (25) Age (yr [range]) 52.8 ± 14.9 (25-76) 56.8 ± 13.8 (28-76) Diagnosis (eyes) Primary open-angle glaucoma Chronic angle-closure glaucoma 6 4 Juvenile open-angle glaucoma 1 2 Steroid-induced glaucoma 2 2 Secondary glaucoma 2 1 Neovascular glaucoma 1 0 Follow-up period (mon) 11.3 ± ± Best-corrected visual acuity (log MAR) 0.54 ± ± Intaocular pressure (mm Hg [range]) 26.2 ± 13.7 (10-68) 29.7 ± 7.6 (15-46) The number of medications 2.5 ± ± Values are mean ± SD unless otherwise indicated. * Patients received filtering surgery with collagen matrix; Patients received filtering surgery without collagen matrix; p-value by independent t-test. 299

4 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 2 호 - 기질을사용하지않은군에서는 1안 (4%) 에서합병증이발생하였고결막봉합부위에서의누출이관찰되었다. 생체내분해콜라겐기질을사용한군에서합병증의빈도가높게나타났으나그차이는통계적으로유의하지는않았다 (Table 2). 수술후세극등현미경을통해여과포의결막충혈을관찰하였는데, 실험군의경우 Moorfield bleb grading system 으로경도이상의충혈이모든안에서관찰되었으며, 술후 Postoperative period (mon) Group I Group II Figure 2. Graph of the serial postoperative IOP in group I and II. Each point was measured 1 day, 2 weeks, 1 month, 2 months, 3 months, 6 months, and 12 months postoperatively. IOP was higher in group I from 2 weeks to 3 months postoperatively. Encapsulation was observed in this period and was related with elevated IOP. p-value was not significant (p-value > 0.05) in each postoperative period by independent t-test using Bonferroni correction. (Group I: patients received filtering surgery with collagen matrix. Group II: patients received filtering surgery without using collagen matrix.) 한달까지는중등도정도로증가하는양상으로모든실험군에서충혈이완전히사라지는데 6개월이소요되었다. 대조군의경우술후 2주까지는경도의충혈을보이다가술후한달째충혈은관찰되지않았다. 대부분콜라겐기질은항대사제의종류에상관없이수술후 2개월에서 3개월사이에완전히분해되었으며, 수술중마이토마이신을함께사용한눈중혈관분포가아주적은여과포를보인 2안에서 3개월넘게콜라겐기질이관찰되었다. 양안을수술한환자의경우한쪽눈에는콜라겐기질을사용하고반대안에는콜라겐기질을사용하지않고 5-FU 을수술중에사용하였다. 수술후세극등현미경으로여과포를관찰한결과, 콜라겐기질을사용한안에서수술후결막충혈이더저명한것을볼수있었으며수술후 3개월이상지나도콜라겐기질이위치한부위에명확한결막충혈이관찰된반면콜라겐기질을사용하지않은눈에는수술후 1주가지나면서점차결막충혈이감소하는양상을보였다 (Fig. 3). 여과포에대한초음파생체현미경검사소견을보면, 경과관찰중콜라겐기질을넣었던부위의결막하조직및테논조직의초음파반사음영이증가되는양상을보였으며그주위로더강한초음파반사음영이관찰되었다 (Fig. 4). 세극등현미경과초음파생체현미경을통해여과포의높이및여과포안에서의콜라겐기질의높이도측정할수있었는데, 본연구에서사용한콜라겐기질의높이는 4.0 mm 것을사용하였다. 수술후초음파생체현미경을이용하여측정한콜라겐기질의높이가수술초기부터크지않았으며점차감소하는양상을보였다 (Table 3, Fig. 5). Table 2. Surgical outcomes in group I and II Outcomes Group I * Group II p-value Best-corrected visual acuity (log MAR) 0.50 ± ± Intraocular pressure (mm Hg [range]) 13.0 ± 5.2 (3-25) 14.6 ± 3.2 (8-24) Mean IOP reduction after surgery (mm Hg) 13.2 ± ± The number of medications 0.1 ± ± Surgical procedure 0.03 Trabeculectomy only Combined cataract surgery 13 5 Adjunctive antimetabolites 0.54 Mitomycin-C flourouracil 6 10 No mitomycon-c or 5-flourouracil 4 0 Complication (n [%]) 6 (24) 1 (4) Success rate (n [%]) 19 (76) 22 (88) Values are mean ± SD or number (%). * Patients received filtering surgery with collagen matrix; Patients received filtering surgery without collagen matrix; p-value are independent t-test; Value is the mean intraocular pressure at last follow-up; p-value from Fischer exact test. 300

- 이승주 외 : 섬유주절제술에서 콜라겐기질의 임상효과 - OD Collagen matrix OS No collagen matrix 1 wk 3 wk 5 mon

Both eyes of a 70 year-old female who was diagnosed with primary open angle glaucoma.

while trabeculectomy and cataract surgery without collagen matrix and use of 5-FU in the

Conjunctival injection increased and was observed longer in the eye with collagen matrix

Pictures of ultrasound biomicroscopic (UBM ) findings in the operated eye.

The patient received trabeculectomy with collagen matrix and mitomycin C 2 months ago (A,

However, picture C was the UBM finding of a 36 year-old male who was diagnosed with

This picture did not show abnormally high reflectivity in the intra-bleb structure.

녹내장에서 안압이 상승하 는 원인이 쉴렘관의 안쪽 부위에서 발생한 방수 배출로의 9,10 을 통과하여 눈물길로 배출되기도 한다.

폐쇄로 인해 야기된다는 개념을 바탕으로 쉴렘관을 통과하 여과포 기능의 장애는 그 시기에 따라 초기와 후기로 나 지 않고 전방 내 방수를 바로 공막 밖 결막하

5 - 이승주 외 : 섬유주절제술에서 콜라겐기질의 임상효과 - OD Collagen matrix OS No collagen matrix 1 wk 3 wk 5 mon 7 mon Figure 3. Both eyes of a 70 year-old female who was diagnosed with primary open angle glaucoma. Trabeculectomy and cataract surgery with collagen matrix was done in the right eye (OD) while trabeculectomy and cataract surgery without collagen matrix and use of 5-FU in the left eye (OS). Conjunctival injection increased and was observed longer in the eye with collagen matrix than with use of 5-FU. A B C Figure 4. Pictures of ultrasound biomicroscopic (UBM ) findings in the operated eye. (A) Radial scan, (B) Transverse scan, (C) Radial scan. The patient received trabeculectomy with collagen matrix and mitomycin C 2 months ago (A, B). A highly reflective line was observed (arrow head) above the collagen matrix (arrow). However, picture C was the UBM finding of a 36 year-old male who was diagnosed with secondary glaucoma. He received conventional trabeculectomy with mitomycin C 2 months ago. This picture did not show abnormally high reflectivity in the intra-bleb structure. 고 찰 하에 존재하는 방수는 상공막 및 결막 정맥 혹은 결막 림프 관을 통해서 배출되며, 때로는 얇은 결막을 통해 직접 결막 섬유주절제술은 만성 개방각 녹내장에서 안압이 상승하 는 원인이 쉴렘관의 안쪽 부위에서 발생한 방수 배출로의 9,10 을 통과하여 눈물길로 배출되기도 한다. 이러한 여과포 기능의 장애는 결과적으로 수술의 실패와 직결된다. 폐쇄로 인해 야기된다는 개념을 바탕으로 쉴렘관을 통과하 여과포 기능의 장애는 그 시기에 따라 초기와 후기로 나 지 않고 전방 내 방수를 바로 공막 밖 결막하 공간으로 배 눌 수 있다. 초기 여과포 실패는 그 시기가 수술 후 한달 내 출할 수 있는 길을 만들어 방수가 배출되게끔 하는 수술로, 에 일어나는 경우를 지칭하며 대체적으로 높은 안압과 얕 년 Cairns 가 처음으로 기술하였다. 이러한 섬유주절 고 충혈이 심한 여과포가 특징적으로 관찰된다. 혈액이나 제술이 수술 후 효과적인 안압 하강 효과를 보이며 비교적 섬유성 물질, 유리체, 홍채나 각막 및 공막 조직이 유출로의 적은 합병증을 보이는 것으로 밝혀지면서 현재까지 전세계 안쪽 입구를 폐쇄하는 경우나 결막하 조직 또는 상공막의 8 적으로 가장 많이 사용하는 녹내장 수술 방법이 되었다. 섬유주절제술에서 형성된 여과포에서 결막 또는 테논낭 섬유화, 공막 절편이 너무 단단히 봉합되어 있는 경우가 이 에 속한다. 후기 여과포 실패는 수술 후 적어도 한 달 이상 301

matrix height * (μm) 223 ± 56 142 ± 46 102 ± 31 36 ± 11 Height reduction (%) 36 54 84 Values are mean ± SD.

Height reduction was calculated by the following method; (collagen matrix height at 2 weeks collagen matrix height at

Bleb height of a 55 year-old female who was diagnosed with chronic angle closure glaucoma.

The bleb height was not big enough right after surgery and started to decrease.

11 스테로이드와항섬유화물질의사용은여과포의염증반응및재생반응을억제하게함으로써섬유주절제술의장기성공률을높였다. 12-14 특히, 항대사제인 MMC와 5-FU 는섬유아세포의증식을억제함으로써섬유성흉터조직형성을억제한다.

16,17 하지만항대사제의사용은결막의정상적인재생과정에영향을끼치면서얇은벽의무혈관성여과포의형성및여과포의방수누출, 여과포의여과과다에따른저안압및여과포의감염, 안내염, 맥락막박리등의합병증이증가한다.

동물실험에서사용한콜라겐기질은다공성으로 90% 이상이콜라겐을주성분으로하였으며 10% 미만의글리코아미노글리칸이첨가된생체분해성삽입물로기질내의구멍으로근섬유모세포와섬유아세포가무작위로배

6 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 2 호 - Table 3. Effectiveness of collagen matrix as a bleb reservoir after trabeculectomy Parameter 2 wk 1 mon 2 mon 3 mon Collagen matrix height * (μm) 223 ± ± ± ± 11 Height reduction (%) Values are mean ± SD. * Each value was measured at the highest point of collagen matrix within the bleb using ultrasound biomicroscopy; Height reduction was calculated by the following method; (collagen matrix height at 2 weeks collagen matrix height at each follow-up) / collagen matrix height at 2 weeks mon 2 mon 3 mon 5 mon Figure 5. Bleb height of a 55 year-old female who was diagnosed with chronic angle closure glaucoma. She received trabeculectomy and cataract surgery with collagen matrix. The bleb height was not big enough right after surgery and started to decrease. 은안압조절이잘되었던안에서여과포기능이떨어지는것으로대부분결막하조직및상공막의섬유화가여과포기능실패의가장주된원인이된다. 실패한여과포조직은조직학적으로두껍고치밀한콜라겐조직과콜라겐내에섬유아세포및혈관조직들을관찰할수있다. 11 스테로이드와항섬유화물질의사용은여과포의염증반응및재생반응을억제하게함으로써섬유주절제술의장기성공률을높였다 특히, 항대사제인 MMC와 5-FU 는섬유아세포의증식을억제함으로써섬유성흉터조직형성을억제한다. 15 수술도중혹은수술후이들의사용은더얇고공포가많으며혈관이적은여과포를형성하게한다. 16,17 하지만항대사제의사용은결막의정상적인재생과정에영향을끼치면서얇은벽의무혈관성여과포의형성및여과포의방수누출, 여과포의여과과다에따른저안압및여과포의감염, 안내염, 맥락막박리등의합병증이증가한다. 2-4,18 최근에동물실험을통하여생체내에서분해되는콜라겐기질을보조로이용하여섬유주절제술을시행한연구가발표되었다. 동물실험에서사용한콜라겐기질은다공성으로 90% 이상이콜라겐을주성분으로하였으며 10% 미만의글리코아미노글리칸이첨가된생체분해성삽입물로기질내의구멍으로근섬유모세포와섬유아세포가무작위로배 열하도록하여술후반흔형성을억제하고세포외기질에생리적인재생을유도하며녹내장여과수술후방수의저장고역할을한다. 또한초기에공막절편위에위치하는경우, 공간확보효과도볼수있다고알려져있다. 이들은초기에결막하공간에서방수의배출을어느정도억제하여초기저안압의위험성을낮추며결막내정상조직에영향이없이섬유화의형성을억제하여항대사제를사용함으로써발생하는합병증을줄일수있고항대사제를사용하지않아증가되는섬유화작용을억제할수있는장점을지니고있다. 5,6 국내에서도생체내분해콜라겐기질 (OculusGen ) 을이용하여사람에서섬유주절제술을시행한증례들이발표되었다. 한증례에서는고위험군에서항대사제과함께생체내분해콜라겐기질을병용한섬유주절제술을시행한경우가보고되었으며, 수술후저안압증이발생하지않았고수술후여과포의형태가지속적으로유지되고양호한안압하강상태를유지하는것으로관찰되었다. 19 또한생체내분해콜라겐기질을사용한안에서섬유성피막형성이발생하여여과포재건술을시행한예도보고되었다. 20 실패한여과포의결막조직의조직학적소견상조직내에많은혈관조직이관찰되며, 방사형세포인섬유아세포들이관찰되고콜라겐섬유들이더욱치밀하고방향성있게배열이되어있는것을관찰할수있다. 21 초기실패한 302

7 - 이승주외 : 섬유주절제술에서콜라겐기질의임상효과 - 여과포는특징적으로많은활성화된섬유아세포및미세섬유조직이관찰되며임상적으로충혈이심하게관찰된다. 22 이번연구에서는다른실험과마찬가지로초기에콜라겐물질만사용하여섬유주절제술을시행한경우와콜라겐기질을사용하지않고항대사제를사용한경우를비교하려하였으나콜라겐기질만사용하여섬유주절제술을시행한초기 4안모두에서수술후심한결막충혈이관찰되었고시간이경과하면서충혈이심해지는초기여과포실패의임상적특징을보였다. 이에콜라겐기질만사용하는섬유주절제술은더이상시행하지않았으며모든안에서항대사제를사용하면서콜라겐기질을사용하는경우콜라겐기질이임상적효과에끼치는영향을알아보기로하였다. 콜라겐기질을사용한섬유주절제술과섬유주절제술만단독으로시행한경우를비교한국외연구에서, 두군모두수술후 6개월간안압하강효과를볼수있었으며두군사이에유의한차이는없었다. 수술후합병증에서도유의한차이는보이지않았으나콜라겐기질을사용한안에서 1안의안내염이발생하였다는점은임상적으로의미가있을수있음을시사한다고하였으며결과적으로섬유주절제술을단독으로시행하는경우와비교하여콜라겐기질을사용하는경우가의미있는효과를주지못한다고보고하였다. 23 또다른연구에서는개방우각녹내장에서마이토마이신을이용한섬유주절제술과콜라겐기질을이용한섬유주절제술을비교하였는데, 콜라겐기질을이용하여섬유주절제술을시행한경우콜라겐기질과관련된특정합병증은발생하지않았으나수술후안압하강효과는마이토마이신을이용하여섬유주절제술을시행한경우에서더높은것으로나왔다. 24 이번연구에서는콜라겐기질을사용한군과사용하지않은군과의수술전후평균안압은유의한차이를보이지않았고경과관찰에서각시점의안압하강유지정도에도유의한차이를보이지않았다. 수술후합병증의경우에도이번연구에서는콜라겐기질을사용한경우에서더많은합병증이보고되었으나통계적으로유의한차이는보이지않았다. 하지만장기적인안압예후와관련이있는결막충혈의경우콜라겐기질을동시에사용한경우에수술후평균한달까지결막충혈이지속된데반해, 콜라겐기질을사용하지않은군에서는수술 2주일내에거의모든눈에서결막충혈이사라졌다. 콜라겐기질은대부분 3개월전후로완전히분해되었으나수술중마이토마이신을함께사용한눈중에결막의혈관이적은경우콜라겐기질이오랫동안관찰되었다. 이는마이토마이신을사용한눈중에혈관의분포가적을수록콜라겐기질의흡수가더늦는것으로보인다. 수술후여과포의기능과관련하여육안으로기술되는 항목으로는여과포의높이, 주변결막과비교하여결막충혈과혈관의형상, 여과포벽의두께및여과포의범위등이있다. 이중수술후여과포가높고크며얇은벽을가지고있으면서충혈이적은여과포가수술후안압조절이잘되는것으로알려져있다. 11 이번연구에서도각여과포의세극등현미경소견과초음파생체현미경으로여과포를관찰하였으며세극등현미경소견상콜라겐기질을사용한경우에서결막충혈이오래지속되는것을관찰할수있었다. 초음파생체현미경으로콜라겐기질을사용한안에서여과포를검사한결과, 경과관찰중콜라겐기질을넣었던부위의결막하조직및테논조직의초음파반사음영이증가되는양상을보였고, 콜라겐기질주위로더강한초음파반사음영이관찰되었다. 초음파생체현미경상관찰되는높은내부반사부위는결막하조직의섬유화와관련이있으며이러한소견은섬유주절제술의장기적예후가좋지않을수있음을시사하고있다. 본연구는또한세극등현미경과초음파생체현미경을동시에사용하여여과포의높이와실질적인콜라겐기질의여과포내공간차지효과를관찰하였다. 이전의연구에서콜라겐기질이여과포내공간을차지한다는보고와는달리이번연구에서는처음부터여과포내콜라겐기질의부피형성이그다지크지않고, 시간이지나면서점차소실되어가는양상이보였다. 앞에서말한바와같이이번연구에서생체내분해콜라겐기질을사용한군과기존의항대사제를사용한군사이에서안압하강의폭, 하강된안압의유지정도, 수술성공률등이통계적으로유의한차이를보이지않았다. 콜라겐기질을사용한군의총 25안중 21안에서항대사제가함께사용되었음에도불구하고두군사이에유의한차이가없었다는것은안압하강에있어서콜라겐기질이항대사제에대해더보강적이거나시너지효과마저없다고생각할수있다. 또한생체내분해콜라겐기질을사용한군에서합병증의빈도가더높았고, 결막충혈의지속기간도길었다는점에서장기적인측면에서오히려예후가더나쁠수있다는것을시사한다. 본연구의상기결과들은두군을평균약 12개월동안추적관찰한결과로, 향후콜라겐기질의기능향상과수술의다양한방법및수술후처치방법, 함께사용할수있는항대사제에대한다각적인연구가필요할것으로판단된다. 참고문헌 1) Skuta GL, Parrish RK II. Wound healing in glaucoma filtering surgery. Surv Ophthalmol 1987;32: ) Franks WA, Hitchings RA. Complications of 5--flourouracil after 303

8 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 2 호 - trabeculectomy. Eye (Lond) 1991;5: ) Sinnreich Z, Barishak R, Stein R. Leaking filtering blebs. Am J Ophthalmol 1978;86: ) Greenfield DS, Suñer IJ, Miller MP, et al. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin. Arch Ophthalmol 1996;114: ) Chen HS, Ritch R, Krupin T, Hsu WC. Control of filtering bleb structure through tissue bioengineering: An animal model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47: ) Hsu WC, Ritch R, Krupin T, Chen HS. Tissue bioengineering for surgical bleb defects: an animal study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246: ) Cairns JE. Trabeculectomy: Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol 1968;66: ) Watson PG, Barnett F. Effectiveness of trabeculectomy in glaucoma. Am J Ophthalmol 1975;79: ) Benedikt OP. Drainage mechanism after filtration. Glaucoma 1979;1: ) Kronfeld FC. The chemical demonstration of transconjunctival passage of aqueous after antiglaucomatous operations. Am J Ophthalmol 1952;35: ) Azura-Blanco A, Katz LJ. Dysfunctional filtering blebs. Surv Ophthalmol 1998;43: ) Palmer SS. Mitomycin as adjuct chemotherapy with trabeculectomy. Ophthalmology 1991;98: ) Chen CW. Enhanced intraocular pressure controlling effectiveness of trabeculectomy by local application of mitomycin-c. Trans Asia Pac Acad Ophthalmol 1983;9: ) The Flourouracil Filtering Surgery Study Group. Flourouracil Filtering Surgery Study one-year follow up. Am J Ophthalmol 1989;108: ) Khaw Pt, Sherwood MB, Doyle JW, et al. Intraoperative and postoperative treatment with 5-flourouracil and mitomycin-c: Long term effects in vivo on subconjunctival and scleral fibroblast. Int Ophthalmol 1992;16: ) Duke-Elder S, Ashton N. Action of cortisone on tissue reactions of inflammation and repair with special reference to the eye. Br J Ophthalmol 1951;35: ) Starita RJ, Fellman RL, Spaeth GL, et al. Short- and long-term effects of postoperative corticosteroids on trabeculectomy. Ophthalmology 1985;92: ) Stamper RL. Mcmenemy MG, Lieberman MF. Hypotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-flourouracil. Am J Ophthalmol 1992;114: ) Hong SJ, Lee JR, Choi JY, et al. Trabeculectomy with biodegradable collagen material: A report of two cases. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51: ) Hong SJ, Lee JR, Kim YD, et al. Fibrous encapsulation of biodegradable collagen matrix after trabeculectomy: A case report. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51: ) Mietz H, Arnold G, Kirchhof B, et al. Histopathology of episcleral fibrosis after trabeculectomy with and without mitomycin C. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234: ) Joseph JP, Miller MH, Hitchings RA. Wound healing as a barrier for successful filtration surgery. Eye 1988;2 Suppl:S ) Papaconstantinou D, Georgalas I, Karmiris E, et al. Trabeculectomy with OloGen versus trabeculectomy for the treatment of glaucoma: A pilot study. Acta Ophthalmol 2010;88: ) Rosentreter A, Schild AM, Jordan JF, et al. A prospective randomized trial of trabeculectomy using mitomycin C vs an ologen implant in open angle glaucoma. Eye 2010;24:

9 - 이승주외 : 섬유주절제술에서콜라겐기질의임상효과 - =ABSTRACT= The Analysis of the Clinical Findings and Effects of Biodegradable Collagen Matrix in Trabeculectomy Sung Ju Lee, MD 1, Je Moon Woo, MD, PhD 1, Jung Kee Min, MD 1, Chang Won Kee, MD, PhD 2, Jin Ho Yim, MD 1 Department of Ophthalmology, Ulsan University Hospital, Ulsan University College of Medicine 1, Ulsan, Korea Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University College of Medicine 2, Seoul, Korea Purpose: To observe the effects of biodegradable collagen matrix (OculusGen TM ) on filtering bleb formation and maintenance and to investigate its clinical effects and usefulness in trabeculectomy. Methods: Ophthalmologic examinations were preformed 1 day, 2 weeks, 1 month, 2 months, 3 months, 6 months, and 12 months postoperatively in the case and control groups. The clinical findings of the filtering bleb were observed, and the clinical effects measured by mean intraocular pressure and complications were evaluated in both groups. Results: The success rates were 76% in the case group and 88% in the control group, and there were no significant differences between the case and control groups. In the case group, postoperative conjunctival injection persisted for more than 1 month with increasing severity, while ultrasound biomicroscopy revealed increased echogenicity of the subconjuctival and tenon tissue with no definite space-occupying effect. Conclusions: Trabeculectomy utilizing collagen matrix showed similar clinical results compared to the current traditional trabeculectomy; slit-lamp and ultrasound biomicroscopy findings did not reveal any advantageous changes to filtering bleb function. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(2): Key Words: Biodegradable collagen matrix, Glaucoma, Intraocular pressure, Trabeculectomy Address reprint requests to Jin Ho Yim, MD Department of Ophthalmology, Ulsan University Hospital #877 Bangeojinsunhwan-doro, Dong-gu, Ulsan , Korea Tel: , Fax: , yimjinho@hanmail.net 305

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770>

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770> 대한안과학회지 제 49 권 제 5 호 2008 J Korean Ophthalmol Soc 49(5):727-731, 2008 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.5.727 다초점 소프트콘택트렌즈의 노안의 시력보정에 대한 유용성 평가 김현경 1 김효명 2 정성근 1 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 안과학교실 1, 고려대학교 의과대학 안암병원 안과학교실