11-이현정

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국진 여
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1 대한응급의학회지제 23 권제 2 호 Volume 23, Number 2, April, 2012 원 저 2009 H1N1 인플루엔자 A 확진환자에서흉부방사선촬영결과폐렴을시사하는침윤과관련된임상및혈액검사적특성에대한연구 성균관대학교의과대학강북삼성병원응급의학과 1, 강원대학교일반대학원의과대학응급의학과 2 이현정 1,2 최필조 1 한상국 1,2 신동혁 1,2 Clinical and Laboratory Factors Associated with Pneumonic Infiltrations on Chest Radiography Among Influenza A (H1N1) Infected Patients Hyun Jung Lee, M.D. 1,2, Pil Cho Choi, M.D. 1, Sang Kuk Han, M.D. 1,2, Dong Hyuk Shin, M.D. 1,2 Purpose: Pulmonary complications are the leading cause of death among patients with influenza A (H1N1) infection. Knowledge of factors associated with development of pneumonia among patients infected with influenza A (H1N1) is limited. We conducted a comparative analysis of clinical features and laboratory findings between patients with influenza A (H1N1) infection with and without infiltrations on chest radiography. Methods: Among adults patients with influenza A (H1N1) infection confirmed by real time reverse transcriptase polymerase chain reaction (rrt-pcr), those who underwent blood tests and chest radiograph at the same time from August to December of 2009 were included in the study. A total of 141 confirmed adult patients with influenza A (H1N1) infection were finally included and were allocated to either the positive infiltration group or the negative infiltration group, as shown on chest radiography. Results: Regarding clinical features, significant differences in pulse rate, respiration rate, and presence of dyspnea were observed between patients with infiltrations on chest radiography and those without infiltrations on chest radiography. According to laboratory findings, differences in leukocytosis, as well as levels of blood urea nitrogen 책임저자 : 신동혁서울특별시종로구평동 108 강북삼성병원응급의학과 Tel: 02) , Fax: 02) sinndhk@medimail.co.kr 접수일 : 2012년 2월 23일, 1차교정일 : 2012년 2월 8일게재승인일 : 2012년 3월 16일 242 (BUN), alanine amino transferase (ALT), actate dehydrogenase (LDH), and C-reactive protein (CRP) were observed between the two groups. As a result of multivariable analysis, dyspnea and CRP were found to be significant independent factors in association with infiltrations on chest radiography. Best cut-off value of CRP was 2.53 mg/dl with a sensitivity of 78.6% and a specificity of 73.9% (AUC: 0.830, p<0.001, 95% CI [ ]). Conclusion: As confirmed by real time rrt-pcr, an independent association of dyspena and CRP > 2.53 mg/dl with infiltrations suggestive of pneumonia on chest radiography was observed in adult patients with influenza A (H1N1) infection. Key Words: Influenza A virus, H1N1 Subtype, Pneumonia, Thoracic radiography, c-reactive protein Department of Emergency Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 1, Department of Emergency Medicine, Graduate School, College of Medicine, Kangwon National University, Chuncheon, Korea 2 서 2009 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스감염은발열이없는경미한호흡기질환으로부터치명적인급성폐렴까지그임상양상이매우다양하다 1,2) 인플루엔자 A (H1N1) 에감염된대다수환자는양호한임상경과를보이나, 중증폐렴이병발할경우사망률이매우높다 (17%~54%) 3-5). 따라서 2009 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스감염이의심되는환자의초진시폐렴동반여부의감별은매우중요하다할수있다. 한국질병관리본부 (Korean Centers for Disease Control and prevention) 의자료에따르면, 국내에서는 2009년 4월 27일에첫확진환자가보고된이후, 점차확진환자수가늘어나 2009년 11월첫째주에는인플루엔 론

2 이현정외 : 인플루엔자환자의흉부방사선폐침윤연관요인 / 243 자 A (H1N1) 분리양성률이 48.1% 로최고조에달했다 6). 2009년첫 6개월동안본원응급실진료환자수는평균 ±317.3 명 / 달이었으나, 후반기 6개월동안은 ±488.9 명 / 달로서유의한증가를보였다 (p= 0.03). 특히, 인플루엔자 A (H1N1) 대유행기간에는발열을주소로응급실을방문하는환자가급증하여이들환자의발열원인에대한감별진단과격리에많은어려움을겪었다. 이와같이환자가급증하는대유행동안에는인플루엔자감염이의심되는환자들가운데폐렴이병발한경우를감별하는것이어려울수있다. 이에저자들은인플루엔자 A (H1N1) 바이러스확진환자중흉부방사선검사결과폐렴을시사하는폐침윤이동반된환자들의임상적및혈액검사적특성을분석하여응급실초진의사의진료에도움이되고자이연구를계획하였다. 대상과방법 2009 H1N1 인플루엔자대유행기간이었던 2009년 9월 1일부터 12월 31일까지일개응급의료센터 (2009년연간환자수 : 38,378) 를방문하여실시간 reverse transcriptase polymerase chain reaction (rrt-pcr) 검사와함께혈액검사와흉부방사선촬영을동시에시행받은 15세이상의성인을선별하였다. 이들중실시간 rrt-pcr 검사 결과양성판정을받은환자들을최종대상으로하였고, 최종대상환자들을흉부방사선촬영판독결과에따라폐침윤양성군과음성군으로분류하여비교분석하였다 (Fig. 1). 대상환자들의개인정보보호를위해성명, 병원번호, 주민등록번호등은고유일련번호부여후삭제하였으며, 헬싱키선언 (Helsinki Declaration) 에따라연구를시행하였다 7,8). 15세미만의소아환자와응급실에서흉부방사선촬영을시행받지않고실시간 rrt-pcr 검사만시행받은환자는배제하였다. 또한, 응급실에서진료받은환자가아닌경우 ( 외래에서검사후확진판정을받은환자나오전 8시부터오후 8시까지별도로운영되었던인플루엔자의심환자진료소에서확진판정을받은환자 ) 는연구에서배제하였다. 응급실에방문한급성열성호흡기질환환자에대한초기문진은수련의가담당하였으며, 응급의학과및내과전공의들이환자에대한검사시행및입퇴원여부등을결정하였다. 경증환자는검사후귀가하거나감염내과, 호흡기내과및가정의학과외래를통해경과관찰하였으며, 증상이심한환자는감염내과에진료의뢰하였다 인플루엔자 A (H1N1) 에대한실시간 rrt-pcr 검사시행은최근 7일이내에 37.8 C 이상의발열과함께기침, 인후통, 콧물 ( 또는코막힘 ) 중한가지이상의증상이동반된경우에시행하도록하였다 인플루엔자 A (H1N1) 의확진판정은세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 의권장에따라실 Fig. 1. Flow diagram showing the selection of patients.

3 244 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 2 호 2012 시간 rrt-pcr 결과를기준으로하였다 9). 신속항원검사는민감도가 38.3%~53.3% 로낮아, 진단기준으로사용하지않았다 10). 호흡기검체는환자의코인두또는입인두에서면봉채취 (swab) 하였다. 2009년 8월부터 10월까지는실시간 rrt-pcr을위해 Artus Infl./H1 LC/RG real time PCR kit (Qiagen, Hilden, Germany) 이사용되었고, 2009 년 11월부터 12월까지는 AdvanSure H1N1 real-time PCR Kit (LG Life Science, Seoul, Korea) 이사용되었다. 대상환자들의흉부방사선촬영결과활동성폐렴을시사하는폐침윤소견여부는영상의학과의공식판독결과를바탕으로하였다. 흉부방사선촬영시행여부에대해서는특별한지침이없었으며, 개개응급실의료진의판단에따라시행되었다. 흉부방사선촬영결과에따라두군 ( 폐침윤양성군, 폐침윤음성군 ) 으로분류하였고, 두군간에역학적, 임상적및혈액검사적차이를비교분석하였다. 임상적특성에대한자료는전자의무기록검토를통해후향적으로취합하였으며, 특정항목에대한기록이없는경우는음성으로판단하였다. 발열의기준은한국질병관리본부의기준을따라 37.8 C 이상으로정의하였고, 고열의기준은 39.0 C 이상으로임의로정의하였다 6). 본원응급실에서체온측정은고막체온계 (Infrared Thermometer IRT 4520, BRAUN, Kaz Europe SA, Germany) 를사용하였다. 전혈검사 (complete blood cell count, CBC) 에는 Couleter LH 780(Beckman Coulter, Miami, FL) 이사용되었다. 백혈구증가증 (leukocytosis) 은본원진단검사의학과의지침에따라백혈구수가 10,800/mm 3 이상인경우로정의하였고, 백혈구감소증 (leucopenia) 은 4300/mm 3 미만으로정의하였다. C-반응단백 (C-reactive protein, CRP) 과생화학검사는 UniCel DxC 800 Synchron Clinical System (Beckman Coulter) 이사용되었으며, CRP의최저측정치는 0.5 mg/dl 이었다. 프로칼시토닌은 minividas (biomerieux, Marcy-l Etoile, France) 으로측정하였고, 최저측정치는 0.05 ng/ml 이었다. 연속형변수는정규분포를하지않아중앙값과사분위범위로제시하였고, 범주형변수는빈도수 (%) 로기술하였 Table 1. Comparison of demographic and clinical characteristics between HCI and HSI in the Emergency Department Characteristic HCI (n=15) HSI (n=126) p-value Male - no. (%) 10 (66.7) 052 (41.3) Age - yr 35.0 ( ) 26.0 ( ) Vital Signs Body temperature 38.1 ( ) 38.5 ( ) SBP (mmhg) 120 ( ) 120 ( ) DBP (mmhg) 80 (70-80)0 80 (70-80) Pulse rate (/min) 96 (82-108) 86 (78-90) * Respiration rate (/min) 24 (20-26)0 20 (20-20)0 <0.001* Symptoms Chill 07 (46.6) 057 (45.2) Sore throat 03 (20.0) 022 (17.5) Cough 15 (100). 114 (90.5) Sputum 11 (73.3) 059 (46.8) Nasal congestion 01 (06.7) 007 (05.5) Rhinorrhea 08 (53.3) 045 (35.7) Headache 03 (20.0) 024 (19.0) Chest pain 01 (06.7) 00 (0.0) Dyspnea 08 (53.3) 002 (01.6) <0.001* Nausea 01 (06.7) 010 (07.9) Vomiting 01 (06.7) 005 (04.0) Diarrhea 01 (06.7) 005 (04.0) Abdominal pain 00 (00.0) 003 (02.4) Physical findings Congestion of throat 05 (33.3) 029 (23.0) Swelling of tonsils 02 (13.3) 007 (05.5) Crackle 03 (20.0) 003 (02.4) HCI: 2009 pandemic Influenza A (H1N1) virus-infected patients with infiltrations on chest X-ray, HSI: 2009 pandemic Influenza A (H1N1) virus-infected patients without infiltrations on chest X-ray, SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure. * p < 0.05

4 이현정외 : 인플루엔자환자의흉부방사선폐침윤연관요인 / 245 다. 연속형변수는 Mann-Whitney test를사용하여비교하였고, 범주형변수는기대도수에따라 Chi-square 또는 Fisher s exact test로비교하였다. 폐렴을시사하는폐침윤과관련된독립인자를분석하기위해, 단변량분석결과유의한변수들을대상으로다변량로지스틱회기분석을시행하였다. 통계분석은 PASW Statistics 18(SPSS lnc., Chicago, IL, USA) 프로그램을사용하였고, 통계적유의성은 p-value 0.05 미만으로하였다. 이는없었다. 다만, 폐침윤양성군이음성군보다남성의비율이높은경향과상대적으로연령이높은경향을보였으나통계적유의성은없었다. 임상적특성에서는폐침윤양성군이음성군에비해맥박수와호흡수가유의하게빨랐으며, 호흡곤란을호소하는경우가많았다. 그외에, 기침, 가래, 흉통, 악설음이폐침윤양성군에서많이동반되는경향을보였으나통계적유의성은없었다. 그외에다른임상적특성은두군간에유의한차이가없었다. 결 과 2. 혈액검사적특성 (Table 2) 응급센터에서시행한실시간 rrt-pcr 양성환자가운데흉부방사선촬영결과급성폐병변이없는경우는 126 명 ( 폐침윤음성군 ) 이었고, 급성폐렴을시사하는폐침윤을보인경우는 15명 ( 폐침윤양성군 ) 이었다. 폐침윤은국소적반점형음영혹은국소적폐실질혼탁양상이었다. 1. 인구학적및임상적특성 (Table 1) 인구학적특성에서는두군간에통계적으로유의한차 단변량분석결과폐침윤양성군이음성군에비해백혈구증가증이동반된경우가많았으며, 알라닌아미노전이효소 (alanine amino transferase, ALT), 혈액요소질소 (blood urea nitrogen,bun), 젖산탈수효소 (lactate dehydrogenase, LDH), C-반응단백 (C-reactive protein, CRP) 수치가유의하게높았다. 프로칼시토닌을포함한다른혈액검사결과들은두군간에통계적으로유의한차이가없었다. Table 2. Comparison of hematological characteristics between HCI and HSI in the Emergency Department Variable HCI (n=15) HSI (n=126) p-value Leukocyte count (/mm 3 ) Median (IQR) 7,800 (5,600-10,600) 7,100 (5,750-8,125) 0.145* 10,800 - no. (%) 3 (20.0) 129 (4.0) 0.011* Segmented neutrophil (%) 76.6 ( ) 77.1 ( ) Eosinophil (%) 0.5 ( )0 0.5 ( )0 Basophil (%) 0.3 ( )0 0.3 ( )0 Lymphocyte (%) 12.2 ( )0 8.8 ( ) Monocyte (%) 9.2 ( ) 9.2 ( ) Hemoglobin - g/l 13.9 ( ) 13.6 ( ) Platelet count /mm ( )0 217 ( ). Sodium - mmol/l 139 ( )0 139 ( ). Potassium - mmol/l 4.0 ( )0 3.8 ( )0 Chloride - mmol/l 104 ( )0 104 ( ). BUN - mg/dl 14.3 ( ) ( ) * Creatinine - mg/dl 1.0 ( ) ( )0 Total bilirubin - mg/dl.0.9 ( ) 00.7 ( ) AST - U/L 27.0 ( ) ( ) 0.062* ALT - U/L 20.5 ( ) ( ) 0.038* LDH - U/L ( ) ( ) 0.016* Glucose - mg/dl ( ) ( ) C-reactive protein - mg/dl 3.48 ( ) ( ) <0.001* Procalcitonin - ng/ml 0.23 ( ) ( ) HCI: 2009 pandemic Influenza A (H1N1) virus-infected patients with infiltrations on chest X-ray, HSI: 2009 pandemic Influenza A (H1N1) virus-infected patients without infiltrations on chest X-ray, IQR: interquartile range, AST: aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase, LDH: lactate dehydrogenase * p < 0.05

5 246 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 2 호 다변수로지스틱회기분석 인구학적및임상적특성과혈액검사적특성중 p 값이 0.5 이하인인자들에대하여다변량로지스틱회기분석을시행한결과, 호흡곤란 [odd ratio (OR)=19.997; 95% CI, ; p=0.025] 과 CRP 수치 (OR= 1.402; 95% CI, ; p=0.009) 가폐침윤과관련된독립인자로나타났다. 폐침윤에대한 CRP 수치의판별능력을보기위해 receiver operating characteristics (ROC) 곡선의곡선하면적을구하였다. 곡선하면적은 0.830(p<0.001, 95% CI [ ]) 이었으며, 최상의경계값 (cut-off value) 이 2.53 mg/dl 이었다. 이값을이용하여구한민감도는 78.6%, 특이도는 73.9% 를보였다 (Fig. 2). 민감도를높이기위해경계값을낮출경우, 경계값 1.54 mg/dl에서 92.9% 의민감도와 50% 의특이도를가지며, 경계값 1.47 mg/dl에서 100% 의민감도와 48.9% 의특이도를가지는것으로나타났다. 특이도를높이기위해경계값을높일경우, 경계값 4.72 mg/dl에서 42.9% 의민감도와 90.9% 의특이도를가지며, 경계값 mg/dl에서 7.1% 의민감도와 100% 의특이도를가질수있는것으로나타났다. 고 일개응급의료센터에서진료한 2009 인플루엔자 A (H1N1) 확진환자들가운데흉부방사선촬영결과급성 Fig. 2. Receiver Operating Curves of C-reactive protein level of more than 2.53 mg/dl to predict infiltrations on chest radiography among influenza A (H1N1) confirmed patients by real time reverse transcriptase polymerase chain reaction (Area under curve = 0.830, p<0.001, 95% Confidence Interva = ). 찰 폐렴을시사하는폐침윤과관련된임상적및혈액검사적특성이있는것으로나타났다. 여러생체징후가운데맥박수와호흡수가폐침윤양성군에서빨랐으며, 증상가운데는호흡곤란이폐침윤양성군에서많이호소하였다. 호흡곤란은폐침윤양성군환자의 53.3% 에서호소하였는데이는음성군환자들에서는단지 1.6% 의환자만호흡곤란을호소했다는점과비교하면매우대조되는결과이다. 특히, 폐침윤양성군전체환자가운데실제저산소증이동반되었거나입원을요할정도로중증환자가없었고모두양호한경과를보였다는점을고려하면, 병변이크지않은경증폐렴환자들도호흡곤란을느끼는경우가있는것으로사료된다. 호흡곤란이다변량분석에서도폐침윤과관련된독립적인인자였던점에비해, 기침, 가래, 흉통, 악설음과같이폐렴환자에서흔한증상들은폐침윤양성군에서많이동반되는경향을보였으나음성군에비해통계적유의성은없었다. 이와같은결과는인플루엔자감염환자가주로빠르게진행하는폐렴에의해사망할수있다는점을고려해볼때, 응급실초진의에게시사하는바가크다고생각된다. 즉, 호흡곤란이라는주관적인증상유무만으로인플루엔자에의한폐렴여부를판정할수없으나, 기침, 가래, 흉통과같이폐렴에흔히동반되는다른증상보다도응급실초진의가더욱더주의를기울여야하는증상일것이다. 따라서, 응급실로내원한인플루엔자의심환자가호흡곤란을호소한다면, 흉부방사선촬영은반드시시행해야하며, 급성폐침윤여부가확실치않더라도단시간내에경과관찰이바람직할것으로판단된다. 혈액검사결과가운데단변량분석에서유의한차이를보인알라닌아미노전이효소, 혈액요소질소, 젖산탈수효소의수치는두군모두에서정상범위안에해당하여, 실제환자진료에있어서폐침윤과관련된인자로참고하기는어렵다. 이에반해백혈구증가증과 C-반응단백수치의상승은실제임상의에게흉부방사선촬영결과확인가능한급성폐렴의가능성을시사하는유용한인자가될수있다고사료된다. 백혈구증가증은인플루엔자 A (H1N1) 감염환자에서비교적드문소견이다. 과거연구에서도인플루엔자 A (H1N1) 환자의백혈구수치는대부분정상범위에속하는것으로나타났는데, Cao 등 11) 은평균백혈구수치를 3,400±200/mm 3 로보고하였으며, 일본에서발표된한연구에서는 5,100(3,200-11,400) 로보고하였다 12). 이번연구결과에서도대부분의인플루엔자 A (H1N1) 환자들의백혈구수치는정상범위에해당하였으며, 폐침윤양성군은 7,800(5,600-10,600)/mm 3, 폐침윤음성군 7,100 (5,750-8,125)/mm 3 이었다. 그러나이번연구결과폐침윤양성군과음성군사이에는백혈구증가증이동반되는정도가매우다른것으로나타났는데, 폐침윤양성군에서

6 이현정외 : 인플루엔자환자의흉부방사선폐침윤연관요인 / 247 는백혈구증가증이있는경우가 20% 이었던것에비해, 폐침윤음성군에서백혈구증가증은단지 4% 의환자에서만동반되었다. 따라서, 폐침윤이없는인플루엔자 A (H1N1) 환자에서백혈구증은매우드문소견이라할수있으며, 인플루엔자 A (H1N1) 감염을배제할수없는환자의혈액검사결과백혈구증가증이있는경우에는흉부방사선촬영을시행하여급성폐렴이동반여부를확인하는것이바람직할것으로사료된다. C-반응단백수치의상승은인플루엔자 A (H1N1) 환자에서흉부방사선촬영결과급성폐렴을시사하는폐침윤과관련된독립적인인자일뿐아니라, ROC 곡선하면적이 0.830으로폐침윤을예측할수있는유용한인자인것으로나타났다. 따라서, 인플루엔자 A (H1N1) 감염을배제할수없는급성발열성호흡기질환환자의응급실혈액검사결과 C-반응단백수치가 2.53 mg/dl 이상인경우에는반드시흉부방사선검사를시행하여급성폐렴동반여부의확인이필요하다. 또한초기흉부방사선검사결과급성폐렴을시사하는소견이없다하더라도 C-반응단백수치가높은경우에는단기외래추적관찰과같은향후진료계획을수립하고, 적절한설명 ( 호흡곤란과같은폐렴의증상의발생혹은악화시에는즉시재방문 ) 을제공하는것이필요할것으로사료된다. CRP는염증의정도를반영하는매우우수한인자로서, 여러연구에서세균감염에서보다바이러스감염에서그수치가낮은것으로보고되었다. Juven 등 13) 은초기 CRP 수치가호흡기세포융합바이러스 (respiratory syncytial virus, RSV) 폐렴환자에서는평균 2.3 mg/dl, 폐렴구균 (pneumococcus) 폐렴환자는 14.5 mg/dl로유의한차이를보인다고보고하였다. Piacentini 등 14) 은중환자실로입실한폐렴환자의 CRP 수치가 H1N1 양성환자에서는평균 15.7 mg/dl, H1N1 음성폐렴환자에서는 33.4 mg/dl로, 비록통계적으로유의하지는않으나 H1N1 음성폐렴환자에서더수치가높은경향을보이는것으로보고하였다. 또한 Ingram 등 15) 은 CRP 수치가인플루엔자 A (H1N1) 에의한하부호흡기감염과세균에의한하부호흡기감염을구별하는데매우유용하며, 20 mg/dl 이상을세균성하부호흡기감염을시사하는수치로제시하였다. 이번연구와위의결과들을종합해보면폐렴이동반되지않은단순인플루엔자 A (H1N1) 환자의 CRP 수치는대부분 1.0~2.7 mg/dl, 폐렴이동반되었으나입원을요하지않는경증폐렴환자의경우는 2.4~12.4 mg/dl, 중환자실입원치료를요하는중증 H1N1 폐렴환자는평균 15.7 mg/dl, 그리고세균성폐렴환자는 20 mg/dl로그수치가점차증가함을유추할수있다. 이연구는여러제한점을가지고있다. 첫째, 인플루엔자 A (H1N1) 의확진검사인실시간 rrt-pcr 검사와함께혈액검사및흉부방사선검사를동시에시행받은환자만 을대상으로하여, 대상군이모든인플루엔자 A (H1N1) 확진환자군을대변하지못할수있다. 둘째, 후향적연구로서특정항목에대한기록이없는경우음성으로판단하여, 자료수집의정확성이떨어진다는점이다. 셋째, 이연구는인플루엔자환자에서폐침윤과관련된임상적및혈액검사변수와그수치를찾기위한최초연구로서, 연구전에주효과변수를미리정할수없었으며, 적절한표본수산출없이시행된후향적연구라는점이다. 폐침윤양성군의표본수가적어통계검정능력이떨어진다. 넷째, 다양한임상의가 rrt-pcr 검사를시행하여위음성환자들이대상에서제외되었을가능성이있다. 결 15세이상의 2009 인플루엔자 A (H1N1) 확진환자가운데흉부방사선검사결과급성폐렴을시사하는폐침윤과관련된임상적인자들은맥박수및호흡수의증가와호흡곤란인것으로나타났으며, 혈액검사결과에서는백혈구증가증과증가된알라닌아미노전이효소, 혈액요소질소, 젖산탈수효소, C-반응단백수치인것으로나타났다. 특히, 호흡곤란과 C-반응단백수치는다변량분석에서독립적인연관인자이었는데, C-반응단백의경우최상의 cut-off 수치가 2.53 mg/dl ( 민감도 78.6%, 특이도 73.9%, AUC: 0.830, p < 0.001, 95% CI [ ]) 이었다. 그러므로, 급성발열성호흡기질환환자가호흡곤란을호소하거나, 응급실혈액검사결과 C-반응단백수치가 2.53 mg/dl 이상인경우에는반드시흉부방사선검사를시행하여급성폐렴동반여부의확인이필요하며, 특이소견이없더라도추후단기간내경과관찰이필요하다. 론 참고문헌 01. Bautista E, Chotpitayasunondh T, Gao Z, Harper SA, Shaw M, Uyeki TM, et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med 2010;362: Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; 360: Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, Pinto R, Espinosa-Perez L, de la Torre A, et al. Critically Ill patients with 2009 influenza A (H1N1) in Mexico. JAMA 2009;302: Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1

7 248 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 2 호 2012 influenza in the United States, April-June N Engl J Med 2009;361: Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, Socias L, Cebrian J, Marques A, et al. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Crit Care 2009;13:R Available at: Accessed on June 15, World Medical Association declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277: Goodyear MD, Krleza-Jeric K, Lemmens T. The Declaration of Helsinki. BMJ 2007;335: Available at: Accessed on June 15, Vasoo S, Stevens J, Singh K. Rapid antigen tests for diagnosis of pandemic (Swine) influenza A/H1N1. Clin Infect Dis 2009;49: Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med 2009;361: Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from a school-associated outbreak in Kobe, Japan, May Wkly Epidemiol Rec 2009;84: Juven T, Mertsola J, Toikka P, Virkki R, Leinonen M, Ruuskanen O. Clinical profile of serologically diagnosed pneumococcal pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2001;20: Piacentini E, Sanchez B, Arauzo V, Calbo E, Cuchi E, Nava JM. Procalcitonin levels are lower in intensive care unit patients with H1N1 influenza A virus pneumonia than in those with community-acquired bacterial pneumonia. A pilot study. J Crit Care 2011;26: Ingram PR, Inglis T, Moxon D, Speers D. Procalcitonin and C-reactive protein in severe 2009 H1N1 influenza infection. Intensive Care Med 2010;36:

전립선암발생률추정과관련요인분석 : The Korean Cancer Prevention Study-II (KCPS-II)

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