00-목차

Size: px

Start display at page:

Download "00-목차"

혜원 추
5 years ago
Views:

1 REVIEW 대한족부족관절학회지제 16 권제 3 호 2012 J Korean Foot nkle Soc. Vol. 16. No. 3. pp , 2012 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 Painful ccessory Navicular Hong-Geun Jung, M.D. Ph.D., Jong-Tae Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea =bstract= ccessory navicular is a congenital anomaly of the tuberosity of the navicular from a secondary ossification center. The accessory navicular is occasionally the source of pain and local tenderness over the medial side of midfoot. If conservative treatment fails for the painful accessory navicular, surgical treatment is required. There are several surgical option for accessory navicular, which vary from simple excision, percutaneous drilling, modified Kidner procedure and osteosynthesis of the accessory ossicle to the navicular body. In addition, symptomatic flatfoot deformity should be addressed concomitantly. Key Words: ccessory navicular, Simple excision, Kidner procedure, Osteosynthesis 서 론 부주상골 (accessory navicular) 은주상골의이차적골화중심에서발생하며, 주상골에연접하거나떨어져서존재한다. 부주상골은발에서가장흔한소골 (ossicle) 이며 1605년 auhin에의해처음기술되었다. 1) 이후 1858년 Von Lushka가후경골건과의밀접한관계및주상골과의관절과유사한관계유지에대해서기술하였다. 이후 accessory scaphoid, os tibiale, os tibiale externum, prehallux, os naviculare Received: July 14, 2012 Revised: ugust 12, 2012 ccepted: ugust 21, 2012 Hong-Geun Jung, M.D., PhD. Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: jungfoot@hanmail.net secundarium 및 navicular secundum 등과같은많은이름들로불려졌다. 2,3) 부주상골은전체인구의약 2~14% 에서발생한다고보고되고있으며, 4) 최근연구에의하면불완전발현의상염색체우성유전을한다고보고되었다. 5,6) 대부분의부주상골은증상이없는단지영상의학적소견으로발견되나일부에서심한통증을동반하여치료를요한다. 증상을호소하는부주상골은잠행골절 (occult fracture) 이나퇴행성관절염등과같은통증을유발하는다른병적인상태와구분해서치료하여야한다. 해부학및분류 부주상골은주상골조면의이차성골화중심이유년기에주상골과결합되지않아서발생하는선천성질환이다. 1) 부주상골은종아치의내측부, 주상골조면의후

2 방내측에위치하며후경골건이부착한다. 전형적인부주상골은피라미드형태이며바닥이전면을향하고꼭지점이후방을향하며주상골과의결합은섬유성또는섬유-연골성으로결합되어있으며다양한외관형태를보인다. 부주상골은세가지형태로분류된다 (Fig. 1). 3) 제1 형은주상골체부와붙어있지않고잘경계지어져있는, 원형또는타원형의매우작은 ( 대개 2~3 mm) 부골이다. 주상골과골성이나연골성으로결합하지않으며후경골건의족저부에존재하여종자골 (sesamoid bone) 성격을띤다. 부주상골의약 30% 를차지하며대개증상이없다. 제 2형은주상골체부의독립된 8-12 mm 크기의부골로, 주상골과 2 mm 이내의간격을두고섬유-연골성판 (fibrocartilaginous plate) 으로나뉘어연골성결합 (synchondrosis) 을한다. 증세를일으키는부주상골의대부분을차지하며주상골골절과감별이필요하다. 제 2형은주상골체부와연결되는각에따라 2a형과 2b형으로소분류하는데, 제 2a형은 2b형에비해작은각으로체부에붙어서견열손상에더취약하다. 제 3형은부주상골이주상골체부와골성유합으로연결된형태로원뿔모양의주상골을형성하는데대부분증상을일으키지않는다. 부주상골과편평족의관계에대해서는논란이많지만뚜렷한과학적근거가제시되지않은상태이다. 그러나 Kidner는부주상골을가진편평족에서부주상 골에의해후경골근건의당기는방향이회외근 (supinator) 에서내전근 (adductor) 으로서변하면서후경골근건의견인력축이변화하고전족부를회외전보다는내전시킴으로써결과적으로내측종아치가소실된다고하였다. 또한족부내전시내과와부주상골의충돌로족부를외전시킨채유지하려는경향으로종아치의감소을유발한다는가설을제시한바있다. 증상및진단 임상적으로부주상골은소아또는청소년기에증상이발현되는데, 소아의증상은대게신발을신을때부주상골의돌출부가압력을받기때문에나타난다. 청소 Table 1. Differential Diagnosis of Medial Midfoot Pain ccessory navicular Fractue of navicular Stress fracture: navicular, cuneiform Posterior tibial tendinitis Flexor hallucis longus tendinitis Plantar fascitis Osteoarthritis, midfoot Flat foot Kohler disease (navicular) Tarsal tunnel syndrome Peripheral vascular disease Figure 1. ccessory navicular classification. 3)

년기나성인에서는대개발목이접질리거나발이뒤틀리는외상후나과사용후에증상이시작되는데, 연골결합이긴장력, 전단력등에의한견열손상을입거나후경골근건이주상골부착부위에서부분파열되어증상을유발하는것으로알려져있다. 7) 이학적검사상부주상골부위에부종과압통이있다. 진단시에는다른다양한내측족부통증의원인과감별하는것이중요하다 (Table 1).

3 년기나성인에서는대개발목이접질리거나발이뒤틀리는외상후나과사용후에증상이시작되는데, 연골결합이긴장력, 전단력등에의한견열손상을입거나후경골근건이주상골부착부위에서부분파열되어증상을유발하는것으로알려져있다. 7) 이학적검사상부주상골부위에부종과압통이있다. 진단시에는다른다양한내측족부통증의원인과감별하는것이중요하다 (Table 1). 또한편평족변형이동반되는경우가흔한데, 앞서말했듯이논란이많지만후경골근건의이상이동반된경우에는전족부의외전과후족부의외반변형을볼수있다. 이와같이족부변형이동반되어회내전이증가하면부주상골의약한연골결합부에더욱스트레스를주어증세를악화시킨다는보고도있다. 8) 이학적검사로후경골근건기능이상을단하지거상 (single heel rise) 검사로후경골근건의기능을확인할수있는데다리를들어올리지못하거나힘들어할때수술을고려할수있다. 방사선검사는체중부하족부전방및측면사진이외에외측사선영상 (Lateral oblique view) 을촬영하여부주상골을확인하는것이중요하다 (Fig. 2). 단순방사선사진상에부주상골은골절과달리경계가명확하고원형을띄고있다. CT를통해부주상골의해부학적양상을잘파악할수있어골유합술시특히유용하며, 단순방사선사진으로급성골절과의감별이 어려울때도유용하다. 또한증세가오래된경우부주상골과주상골간에발생하는퇴행성변화를조기에관찰할수있다 (Fig. 2). 치료 1. 보존적치료 일차적으로볼이넓은신발로중족부내측의주상골부위에가해지는압력을감소시킨다. 이외에주상골족저내측에위치하는에대한압력을제한하고내측종아치를거상하기위해서맞춤형깔창착용을추천하고, 여유있는신발의착용과과격한활동의제한및약물치료등의보존적치료를시행한다. 급성부주상골통증이심한경우에는반복되는부주상골자극통증을억제하고, 후경골근건의견인에의한통증을방지하기위해 4~6주간단하지보행석고고정을시행하기도한다. 처음증상이발현한경우는후경골근건이견인하지못하도록단하지보행석고고정을 4~6주간시행하고, 뒤이어종축궁을지지해주는신발깔창이나보조기착용을시행하여증상호전을기대해볼수있다. 특히소아의경우는단하지석고붕대고정을하면환아의활동도제한되고증세도호전되므로안전하고경제적인치료방법이다. 석고붕대고정을시행할경우분리된 Figure 2. () Lateral oblique view demonstrating type 2 accessory navicular. () 3D CT image demonstrates accessory navicular

주상골-부주상골간연골결합부의섬유성유합이일어나서재발성통증의소실을기대해볼수있다. 재발성인경우에는이미연골결합부위가불유합되어불안정상태이므로치료보다는증상완화를목적으로사용할수있다. 석고붕대고정을환자가원치않을경우단하지부목을대신시행하거나부츠형보조기를착용할수있다. 또한증상이완화되어도증상의재발을막기위해서충격이심한운동은삼가하는것이좋다. 2.

4 주상골-부주상골간연골결합부의섬유성유합이일어나서재발성통증의소실을기대해볼수있다. 재발성인경우에는이미연골결합부위가불유합되어불안정상태이므로치료보다는증상완화를목적으로사용할수있다. 석고붕대고정을환자가원치않을경우단하지부목을대신시행하거나부츠형보조기를착용할수있다. 또한증상이완화되어도증상의재발을막기위해서충격이심한운동은삼가하는것이좋다. 2. 수술적치료증후군에서 3개월이상의보존적치료에도중족부동통증상의호전이없으며일상생활에상당한지장을줄경우수술적치료를시행할수있다. 수술적방법으로는부주상골의단순절제술, 부주상골절제후후경골건의주상골하방으로전이술 (Kidner 술식 ), 부주상골절제를동반한후경골건의재봉합술, 피하천공술및부주상골의관절유합술등 다양하다. 수술적치료는대부분동통을많이호소하는제 2형부주상골환자에서시행되어진다. 1) Kinder 술식 Kidner는후경골건이부주상골에비정상적으로부착하여후경골건의작용모멘트축이변화하고힘이약화되어내측종아치의약화를유발하여동통성편평족을유발한다고강조하였다. 따라서 Kidner는본문제점을해결하기위해서부주상골을절제하고돌출된주상골표면을깍아낸뒤느슨해진후경골건을주상골의족저윈위부로당겨주상골의내측족저면에재고정함으로써후경골건의긴강도를증가시키고건의주행방향을더정상에가깝게재건하는술식 (Kidner 술식 ) 을제안하였고그이후여러술자들이이를지지하고보편화하였다 (Fig. 3). Kidner 술식은내측설상골- 주상골관절에서후경골근건의상연을따라약 4 cm 길이의넓은 S자형피부절개를가하고후경골근건과주상골을박리해확인한다. 후경골건을주상골표면에 C D Figure 3. () nteroposterior foot radiograph shows medially prominent navicular with type II accessory navicular () Intraoperative picture demonstrates cutting the prominent navicuar with subluxated accessory navicuar. (C) Intraoperative picture after completing Kidner procedure (D) The radiograph demonstrates medially flattened navicular with absence of accessory navicular after Kidner procedure, 2.8 mm anchor was used for the reattachment of the PTT tendon to the resected navicular surface

서가능한두께를유지한채손상되지않게박리하고주상골의근위족저면에위치하는부주상골을박리확인하여주상골에서분리한후절제한다. 박리과정에서후경골근건이너무얇아지지않도록주의를요하며, 주상골조면의돌출이심하면돌출부분을내측설상골의연에맞추어절제를시행한다. 이후절제에의해느슨해진후경골근건을가능한한원위부족저방향으로당겨주상골에재고정한다.

5 서가능한두께를유지한채손상되지않게박리하고주상골의근위족저면에위치하는부주상골을박리확인하여주상골에서분리한후절제한다. 박리과정에서후경골근건이너무얇아지지않도록주의를요하며, 주상골조면의돌출이심하면돌출부분을내측설상골의연에맞추어절제를시행한다. 이후절제에의해느슨해진후경골근건을가능한한원위부족저방향으로당겨주상골에재고정한다. 이때주상골에건고정하는방법에는주상골에구멍을낸후건을통과시켜서고정하거나, 봉합나사및간섭나사등을이용해서고정한다. 저자들은성인에서주상골족저원위부에후경골건을당겨부착하는데는 2.8 mm 또는 3.5 mm 봉합나사를사용하고, 소아의경우는봉합나사를주로사용하지않고주상골원위연부조직부위로후경골건을당겨단단히봉합한다. 이때후경골근건에심한손상이발생하면근력과기능이상및편평족변형을초래할수있으므로주의를요한다. Lee 등 9) 은 50 예의부주상골에서변형된 Kidner 술식후내측종아치의소실없이 82% 에서만족스러운결과를보고하였다. 1978년에발표된 Veitch 등 10) 의보고에의하면 Kidner 술식은제 2형및 3형부주상골의증상에효과적인수술이며, 이는후경골근건의이전술에대한효과보다도족부내측골성돌출의기계적자극을줄임으로서나타나는효과라고하였다. 환자의부주상골통증은결합이분리된부주상골통증이외에 기존의주상골돌출부위가신발에눌려발생하는통증요소도크므로부주상골절제와동시에내측으로돌출된주상골돌기를내측설상골의내측연에맞추어서충분히절제하여야술후충분한주상골돌출부소실및압통소실을얻을수있다. 2) 부주상골의골유합술부주상골의평균지름이약 1 cm 이상으로큰경우에서부주상골을제거할경우후경골근건과주상골사이에큰결손부위가발생하여거골-주상골간관절상합성의문제를유발할수있으며또한주상골표면적감소로후경골근건과주상골사이에충분한결합력을얻기도어렵다. 이런경우에부주상골연골결합부를제거한후주상골체부에견고한고정을통해건-골결합보다우수한골-골결합을유도하는골유합법을고려해볼수있다 (Fig. 4). Malicky 등 11) 은주상골에대한후경골건부착부에손상없이주상골내측돌출부부분절제및연골결합부절제술후나사못을이용한골유합술로우수한결과를보고하였다. 또한 Chung 등 12) 은제 2형부주상골 34예에서나사못을이용한골유합술의양호한결과를보고하였다. 하지만골유합술은족부내측이수술후에도돌출되는점과내고정후에부주상골과주상골유합시기판단이어려운점, 불유합가능성등의단점이있다. 따라서유합술후주상골돌출에따른압통이나불편함을최소한으로하기위해서 Figure 4. () Lateral oblique view shows large type II accessory navicular () Osteosynthesis of the accessory navicular was performed with screw fixation showing bony union

부주상골유합술시주상골과부주상골간의관절면에인접해있는골을미세톱을이용해서 3~5 mm 정도절제함으로써주상골돌출두께를많이줄이고출혈성향이높은해면골표면을얻어압통과골유합을원할히해결하여대개 10주이내에골유합을얻도록한다. 최근에는부주상골이큰경우에는관절유합술시행이점차적으로더욱각광을받는추세이다.

6 부주상골유합술시주상골과부주상골간의관절면에인접해있는골을미세톱을이용해서 3~5 mm 정도절제함으로써주상골돌출두께를많이줄이고출혈성향이높은해면골표면을얻어압통과골유합을원할히해결하여대개 10주이내에골유합을얻도록한다. 최근에는부주상골이큰경우에는관절유합술시행이점차적으로더욱각광을받는추세이다. 이는변형된 Kidner 술식후에관절불안정성으로추정되는원인으로잔류성발목내측통증을호소하는경우를종종볼수있기때문이다. 3) 부주상골의단순절제술및경피적천공술제 1형이나부주상골의크기가작은경우에시행하는단순절제술은후경골건을가르고들어가서작은소골만절제하기때문에다른술식에비해단순하고건손상이발생하지않으며후경골근건부착부가대부분정상적으로남게되어조기운동이가능하다는장점이있다. Sella 등 13) 은9명의제2형부주상골의단순절제술및후경골근건의봉합술로우수한결과를보고하였으며, Macnicol 등 14) 은 Kidner 술식과단순절제술을비교한보고에서젊은환자에서단순절제술은 Kidner 술식과유사하게좋은임상결과를보였으며, 평편족의교정효과도확인하였다. 즉수술에의한편평족의교정이라기보다는골성숙과정에서일어나는것이라판단하였다. 2008년에 Micheli 등 15) 은후경골근건의상방및하방의동시절개를통한단순절제술의변형된술 식을소개하면서우수한결과를보고하였다. 경피적천공술은젊은운동선수들에서선택적으로사용되어졌는데, 1.0 mm K-강선을이용하여부주상골후방에서전방으로 5~7차례천공을통해골유합을유도하는술식이다. 간단하고합병증이없으며효과적이라개방성술식전에사용해볼수있겠으나, 이에대해서는더많은연구가필요하겠다. 16) 4) 편평외반족변형에대한동반술식부주상골에편평족이동반되는경우가적지않으며편평족변형이뚜렷하고특히내측종아치소실에따른긴장도증가로불편함이나동통을지속적으로호소할경우에는부주상골에대한수술이외에편평족에대한수술적치료가필요하다. 수술적치료는방사선학적및임상양상을고려하여부주상골에대한절제술이나유합술을시행하면서편평족변형에대한교정수술을동시에시행한다. 편평족에대해서는종골내측이전절골술이나소아라면거골하관절제동술등을병행하여시행할수있다 (Fig. 5). 18) 3. 수술후처치 Kidner 술식인경우는술후 6주간, 골유합술을시행한경우는술후약8주간비체중부하단하지석고고정을시행한다. 첫석고고정시에약 10도정도의내번과족저굴곡한상태에서고정한다. 이후석고고정을제거 Figure 5. () Standing foot lateral radiograph demonstrates type II accessory navicular with symptomatic flatfoot deformity () The patient underwent accessory navicular Kidner procedure with concomitant subtalar arthroereisis. The talus was elevated recovering the medial longitudinal arch

7 하고점진적인체중부하와족관절및족부관절운동을시작하며, 최소 1년간맞춤형깔창착용을권장한다. 결론 부주상골은정상인족부에서흔히발견되는소견으로지속적인내측족부통증을유발하는질환들과감별이필요하다. 과거력, 영상검사및임상적진찰로부주상골을진단하며, 통증의정도및부주상골의분류에따라치료방침이어느정도세워진다. 보존적치료로증상호전이없다면수술을시행한다. 1 cm 미만의작은부주상골의경우단순절제술및 Kidner 술식이권장되고있으나부주상골이큰경우에는연골결합부제거후골유합술식을시행한다. 또한증상을호소하는편평족변형이동반되는경우변형교정술이동시에필요하다. REFERENCES 01. Coskun N, Yuksel M, Cevener M, et al. Incidence of accessory ossicles and sesamoid bones in the feet: a radiographic study of the Turkish subjects. Surg Radiol nat. 2009;31: Ugolini P, Raikin SM. The accessory navicular. Foot nkle Clin. 2004;9: Coughlin MJ. Sesamoids and accessory bones of the foot. In: Coughlin MJ, Mann R, Saltzman CL, Surgery of the foot and ankle. 8th ed. Philadelphia: Mosby; Grogan DP, Gasser SI, Ogden J. The painful accessory navicular: a clinical and histopathological study. Foot nkle. 1989;10: Kiter E, Gunal I, Turgut, Kose N. Evaluation of simple excision in the treatment of symptomatic accessory navicular associated with flat feet. J Orthop Sci. 2000;5: Dobbs M, Walton T. utosomal dominant transmission of accessory navicular. Iowa Orthop J. 2004;24: Mygind H. The accessory tarsal scaphoid; clinical features and treatment. cta Orthop Scand. 1953;23: Sella EJ, Lawson JP. iomechanics of the accessory navicular synchondrosis. Foot nkle. 1987;8: Lee KT, Kim KC, Park YU, Park SM, Lee YK, Deland JT. Midterm outcome of modified Kidner procedure. Foot nkle Int. 2012;33: Veitch JM. Evaluation of the Kidner procedure in treatment of symptomatic accessory tarsal scaphoid. Clin Orthop Relat Res. 1978; Malicky ES, Levine DS, Sangeorzan J. Modification of the Kidner procedure with fusion of the primary and accessory navicular bones. Foot nkle Int. 1999;20: Chung JW, Chu IT. Outcome of fusion of a painful accessory navicular to the primary navicular. Foot nkle Int. 2009;30: Sella EJ, Lawson JP, Ogden J. The accessory navicular synchondrosis. Clin Orthop Relat Res. 1986; Macnicol MF, Voutsinas S. Surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. J one Joint Surg r. 1984;66: Micheli LJ, Nielson JH, scani C, Matanky K, Gerbino PG. Treatment of painful accessory navicular: a modification to simple excision. Foot nkle Spec. 2008;1: Nakayama S, Sugimoto K, Takakura Y, Tanaka Y, Kasanami R. Percutaneous drilling of symptomatic accessory navicular in young athletes. m J Sports Med. 2005;33: Leonard ZC, Fortin PT. dolescent accessory navicular. Foot nkle Clin. 2010;15:

<30382D28C1A4BCBAC8C62DB1E8C1BEB9CE292E687770>

<30382D28C1A4BCBAC8C62DB1E8C1BEB9CE292E687770> 대한족부족관절학회지 : 제 4 권제 호 200 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 4. No.. pp.36-40, 200 광명성애병원정형외과, 성애병원정형외과 * 김종민 정성훈 박병문 문찬삼 * 이길형 Surgical Treatment of Symptomatic Accessory Navicular in Adolescent Jong-Min Kim,