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신양 문
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1 COPD 의임상소견및진단 종설 고려대학교의과대학내과강경호 The Clinical Manifestation and Diagnosis of COPD Kyung Ho Kang, MD. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서 론 COPD 의정의 만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 는범세계적인문제로 1990 년대에는 6번째의사망원인이었으나 2020년에는 3번째로중요한사망원인으로예측되고질환으로인한장애의 4번째원인으로추정되고있어질환의심각성이강조되고있다 1. COPD에대한치료지침은과거수십년사이에여러기관에서지침서를발간하였으며 2,3,4 최근미국의 National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) 와세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 가공동으로전세계적으로 COPD에대한경각심을증가시키고연구를활성화하고사망률을감소시키기위한목적으로 Global Initiative for Chronic Obstruc tive Lung Disease(GOLD) 라는과제로 workshop 을시행후이에대한결과를 COPD 의진단과치료를위한전략으로발표하였다 년 GOLD report를개정하여발표하였고 년 5월영국은 COPD의 Na tional Institute for Clinical Excellence (NICE) guideline 을발표하였다 7. GOLD와 NICE guideline에서새롭게발표된내용중 COPD의임상상과진단에대해새로운개념을소개하고자한다. Address for correspondence : Kyung Ho Kang, M.D., Ph.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine 80 Guro Dong, Guro Ku, , Seoul, Korea Phone : Fax : kkhchest@korea.ac.kr 1. COPD의정의 GOLD 에서는 COPD 는기류제한이완전히가역적이지않음을특징으로하는질환이다. 기류제한은일반적으로점차진행하며유해한입자나가스에대한폐의비정상적인염증반응을동반한다 고정의하고있다. 만성기류제한은소기도질환 ( 폐쇄성소기관지염 ) 과폐실질손상 ( 폐기종 ) 으로발생하고개개인에따라두가지요소가작용하는정도는차이가있다. 만성염증은소기도의협착과 remodeling을유발한다. 폐실질의파괴와염증은폐포의소기도의부착을없애고이로인해호기시에기도가열려있는상태를줄이게된다. 기류제한은가장흔히사용되고재현성이있는폐활량측정법을사용한다. 과거 COPD의정의에서폐기종과만성기관지염에대해강조하였으나 GOLD에서는더이상사용하지않고있다. 폐기종은임상적으로도사용되나주로병리학적인용어로 COPD의여러가지구조적인변화중일부분만설명하고있다. 만성기관지염은기침과객담배출이일년에 3개월이상연속 2년이상나타날때로정의하고있고임상적으로나역학적으로유용한용어이다. 그러나이는 COPD 환자의이환이나사망에대한기류제한으로인한중요한영향력을나타내지못한다. 기침과객담배출은기류제한의발생전에생길수도있고반대로일부에서는기침과객담배출없이심한기류제한이발생하기도한다. 영국의 NICE 의 COPD 정의는 기류폐쇄로특징지어지고, 기류폐쇄는대부분진행하고완전히가역적이지않고수개월동안에현저하게변화하지않는다. 14

2 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 1, Jul 질환은주로흡연으로인해발생한다 고보고하고있다. COPD의진단을위한유일한검사는없으며진단은환자의병력, 신체검사, 폐활량측정법으로확인된기류폐쇄등을기초로한임상적인판단으로한다고보고하고있다. 2. COPD의중증도분류 2001년 GOLD report 와달리 2003년발표된개정된 GOLD 에서는 COPD의중증도를 4단계로분류하였다. 분류는교육적인목적으로폐활량측정법을사용해기류제한을기초로하여설정되었으며 FEV 1 의특정한 cut-point는임상적으로확인이되지않았으나단순화를위해채택이되었다. 개개인환자의 COPD로인한영향은기류제한의정도외에도호흡곤란이나운동능력의감소와같은임상증상의정도, 질환으로인한합병증등에의해결정된다. COPD의치료는주로증상에의해결정이되고기류제한의정도와증상과는관련성이완전하지못하다. 그러므로중증도의분류는임상에서의실용적인접근으로치료의일반적인지표로서교육적인도구로간주되어야한다. 사용되는 FEV 1 수치는기관지확장제사용후수치를기준으로한다. COPD의증상의특징은기침, 객담배출, 운동시호흡곤란으로만성기침과객담배출은대부분의경우기류제한의발생수년전부터나타나나일부에서는이 러한증상이있어도 COPD로진행하지않는다. 이러한양상은 COPD의위험이있는환자를확인할수있는기회를제공하고아직임상적으로문제가되지않는환자를조치할수있게한다. COPD의중증도는 stage 0에서부터 stage IV의다섯단계로분류한다 (Table 1). stage 0 : 위험군으로만성기침과객담배출로특징지어지고폐기능은아직정상이다. stage Ⅰ : 경증 COPD 로경미한기류제한 (FEV 1 /FVC <70%, FEV 1 > 추정치의 80%) 이특징이고대개만성기침과객담배출이동반한다. 이병기에서는환자자신의폐기능이비정상이라는것을모르는경우가있다. 이러한점은모든흡연자에게의료진이반드시폐기능검사를시행하고기록하여야한다는점을강조한다. stage Ⅱ : 중등증 COPD로기류제한 ( 추정치 50% <FEV 1 < 추정치 80%) 의악화와증상의진행으로운동시호흡곤란이발생한다. 이병기에서는환자가질환의악화나호흡곤란으로의사를찾게된다. stage Ⅲ : 중증 COPD 로심한기류제한 ( 추정치 50% >FEV 1 > 추정치 30%) 과호흡곤란이증가하고환자의삶의질이반복된악화로인해저하하게된다. stage Ⅳ : 심한중증 COPD로심한기류제한 (FEV 1 < 추정치의 30%) 나만성호흡부전으로특징지어진다. 호흡부전은산소분압 (PaO 2 ) 이 8.0kPa (60mmHg) 이하이고탄산가스분압 (PaCO 2 ) 이 6.7kPa (50mmHg) Table 1. Classification of severity of COPD Stage Characteristics 0: at risk normal spirometry chronic symptoms(cough, sputum production) Ⅰ: mild COPD FEV 1/FVC<70% FEV 1>80% predicted with or without chronic symptoms Ⅱ: moderate COPD FEV 1/FVC<70% 50%<FEV 1<80% predicted with or without chronic symptoms Ⅲ: severe COPD FEV 1<FVC<70% 30%<FEV 1<50% predicted with or without chronic symptoms Ⅳ: very severe COPD FEV 1<FVC<70% FEV 1<30% predicted or FEV 1<50% predicted plus chronic respiratory failure 15

3 KH Kang : The clinical manifestation and diagnosis of COPD 이상일수있다. 호흡부전은심장에도영향을주어폐성심 ( 우심실부전 ) 을가져올수있다. 폐성심의임상징후는경정맥압의증가나발목의부종이나타난다. FEV 1 이추정치의 30% 이상이라도이러한합병증이있으면 stage Ⅳ이다. 이병기에서는환자의삶의질이심하게저하하고질환의악화는생명을위협할수있다. NICE 에서는 3단계로구별하고경증기류폐쇄는 FEV1이추정치의 50-80%, 중등증은추정치의 30-49%, 중증은추정치의 30% 이하로규정하고있다. GOLD의 COPD 중증도분류의유용성에대해서는논란이있다 8,9. FEV 1 만을사용하기때문에이는환자의증상, 삶의질, 악화의빈도, 운동기능저하등과연관이적고 stage 0 이외는증상에대한언급이없어증상과중증도와는연관성이떨어진다고주장하고있다. Copenhagen City Heart Study에서 stage 0가 COPD 의위험을예측할수있는지에대한연구에서유용성이없다고보고하고있다 10. COPD 의진단 COPD의진단은기침, 객담생성, 호흡곤란, 혹은질환의위험인자에노출된과거력이있는환자에서고려되어야한다. 진단은폐활량측정법에의해확진된다. 기관지확장제사용후 FEV 1 < 추정치의 80% 와 FEV 1 /FVC<70% 이며기류제한이있고완전히가역 Table 2. Causes of chronic cough with a normal chest X-ray Intrathoracic Chronic obstructive pulmonary disease Bronchial asthma Central bronchial carcinoma Endobronchial tuberculosis Bronchiectasis Left heart failure Interstitial lung disease Cystic fibrosis Extrathoracic Postnasal drip Gastroesophageal reflux Drug therapy(e.g., ACE inhibitor) 적이지못하여야한다. 폐활량측정법이불가능한경우에는모든가능한방법을이용하여진단한다. 비정상적인호흡곤란과같은임상증상이나징후등이진단에사용될수있다. 낮은 peak flow는 COPD와합당하나다른폐질환이나적절하지못한시도로생길수있기에특이도가낮다. COPD의진단을향상시키기위해서는표준화된폐활량측정법을시행할수있도록노력하여야한다. 1. 증상의평가기침 : 만성기침은대부분첫증상이나흔히흡연의결과나환경에노출로인한것으로간과하게된다. 초기에는간헐적이나후기에는매일또는하루종일발생하고드물게는야간에만나타나기도한다. COPD 의기침은객담이발생하지않을수있다. 기침이없이기류제한이발생하기도한다. 흉부사진이정상이면서만성기침을가져오는경우는 Table 2와같다. 객담생성 : COPD 환자는기침후소량의객담을배출한다. 만성기관지염은일년에 3개월이상연속 2 년이상객담생성으로정의하고있으나환자의객담배출의정도를나타내지는못한다. 객담생성은환자가뱉어내지않고삼킬수있고문화나성에따라이러한습관이다를수있다. 호흡곤란 : COPD 환자의주증상이고병원을찾게되는원인이며질환과관련된불안과장애의원인이다. COPD 환자는호흡곤란을 increased effort to breath, heaviness, air hunger, gasping" 등의용어로표시하며사용하는용어에따라다른호흡곤란을유발하는질환과구별될수있다고하나용어가중첩된다. 호흡곤란이환자의건강상태에기치는영향을측정하는간단한방법은영국 Medical Research Coucil MRC) questionnaire가사용된다 (Table 3). 호흡곤란은지속적이고진행을한다. 초기에는보행이나계단을올라갈때나타나고폐기능이악화되면호흡곤란이심해지고같은연령의다른사람에비해보행속도가늦어지고심해지면안정시나옷을입거나세수하는일상생활에도호흡곤란이발생하고집에서만생활하게된다. 16

4 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 1, Jul Table 3. MRC dyspnea scale Grade Degree of breathlessness related to activities 1 Not troubled by breathlessness except on strenuous excercise 2 Short of breath when hurrying or walking up aslight hill 3 Walks slow than contemporaries on levle ground because of breathlessness, or has to stop for breath when walking at own pace 4 Stops of breath after walking about 100m or after a few minutes on level ground 5 Too breathless to leave the house, or breathless when dressing or undressing 천명과흉부압박감 : 비특이적인증상으로하루중에도차이가있고나날이차이가날수있다. 이러한증상은경한 COPD 에서도나타나나천식이나 stage III, IV에서주로나타난다. 천명은후두위치에서발생할수도있고청진시에호기와흡기에흉부전체에서들릴수있다. 흉부압박감은늑간근육의등장성수축으로인해발생하고운동후에발생하고위치가국한되지가않는다. 이러한증상이없다고해서 COPD를배제할수는없다. 심한질환에서추가증상 : 체중감소, 식욕부진이심한 COPD에서흔한증상이다. 각혈은호흡기감염중에발생할수있으나다른결핵이나종양의징후일수있기에반드시검사가필요하다. 기침으로인한흉강압의증가로인한기절이나골절이발생할수있다. 불안이나우울증은진행된 COPD에서흔한정신질환이다. 발목부종은폐성심의발생의징후의증상이다. 2. 병력 COPD가의심되거나처음진단된환자에서는다음의병력을자세히알아보아야한다. 1) 위험인자인흡연이나직업이나환경에서의노출 2) 천식, 알러지, 부비동염이나비용종, 소아기의호흡기감염, 다른호흡기질환에대한과거병력 3) COPD나다른만성호흡기질환의가족력 4) 증상발생의양상 5) 호흡기질환의악화나이로인한입원병력 6) 심장질환이나류마치스질환과같은동반질환유무 7) 최근내과적인치료의적절성 8) 환자의생활에질환이미치는영향 ( 활동의제한, 실직과경제적인영향, 가족에미치는영향, 불안이나우울증 ) 9) 환자에게제공될수있는사회와가족의지원 10) 특히금연과같은위험인자를감소시킬가능성 3. 신체검사신체검사는환자진료에있어중요한부분이지만진단에는거의도움이되지않는다, 심한폐기능의장애가없는한기류장애의신체징후는나타나지않기에특이도나예민도는낮다. 1) 시진중심성청색증이나점막의청색변화는발생할수있으나인공조명하에서는발견하기어렵고인종에따라차이가난다. 폐의과팽창을나타내는흉곽의이상은상대적으로수평인늑골, barrel-shaped" chest, 복부돌출등이다. 횡경막이평평해지면서동반되는하부늑골의흡기시안쪽으로운동, 심장둔탁음의감소, 칼흉골각 (Xiphisternal angle) 의증가등이동반된다. 안정시호흡수가분당 20회이상이고호흡이얕다. 흔히 pursed-lip breathing" 을보이며이는호기류의속도를줄이고더효과적인폐의배출을도운다. 환자는누우면안정되어있던근육을자주활성화하며목갈비근 (scalene) 과목빗근 (stenocleidomastoid ms ucle) 의사용은호흡곤란의추가지표이다. 발목이나하지의부종은우심실부전의징후일수 17

5 KH Kang : The clinical manifestation and diagnosis of COPD 있다. 5. 중증도의평가 2) 촉진과타진이들은 COPD 진단에대부분도움이되지않는다. 폐의과팽창으로인해심첨부의박동을인지하기가어렵다 l. 과팽창은간이아래로내려가간의비대가없이도촉진이가능하게한다. 3) 청진 COPD 환자에서호흡음은감소하나이것으로진단하기에는충분하지않다. 조용히호흡시천명이들리면기류제한의유용한지표이며힘껏호기시에만들리는경우에는진단가치가없다. 일부 COPD 환자에서수포음이들리나진단에거의도움이안된다. 심음은검상부위 (xiphoid area) 에서가장잘들린다. 4. 기류제한의측정폐활량측정법은 COPD가의심되는환자에서반드시시행되어야한다. 호흡곤란이없더라도만성기침이나객담생성이있는경우에도실시해야한다. 폐활량측정법은 COPD를진료하는의료인은반드시접근이가능하여야하며질환의진단과주기적인추적에사용된다. FVC와 FEV 1, FEV 1 /FVC를측정하여야하며 FEV 1 은기관지확장제흡입후수치를사용하고정상치의 80% 이하이고 FEV 1 /FVC 가 70% 이하일때진단이된다. FEV 1 이 80% 이상이고 FEV 1 /FVC 가 70% 이하일때초기의기류제한이있다고간주한다. 그러나기류제한의정의는전술한바와같이이론적인기준이다. 최대호기류 (peak expiratory flow, PEF) 는기류제한측정을위해자주사용되나 COPD 환자에서 FEV 1 와 PEF의상관성은불량하다. PEF는기도폐쇄정도를저평가할수있다. 폐활량측정법이불가능한경우에는호기시간이 6초이상이면정확하지는않지만 FEV 1 /FVC 가 50% 이하일가능성이있는유용한지표가된다. COPD의중증도의평가는환자의증상, 폐기능검사의이상정도, 호흡곤란이나우심실부전과같은합병증여부에기초한다. 폐활량측정법을이용한특정한 cut-point를사용하는것은 COPD의병기를보다쉽게분류하기위함이며이러한 cut-point는임상적으로증명되지않았고특히노인에서는 COPD의발병률을과대평가할수있다. 호흡곤란의정도는중요한인자로 MRC scale을사용한다. 동맥혈검사는 FEV 1 이 40% 이하이거나호흡부전이나우심실부전이있을때측정한다. 최근증상의평가를위해다면성분류체계인 body mass index, air flow obstruction, dyspnea, excercise capacity index(bode index) 를사용할때 GOLD 분류를사용할경우보다사망률을더정확히표시한다고보고하고있다 stage II 이상의환자에서필요한추가검사 1) 기관지확장제에대한가역성검사검사는초기진단시에한번시행하고천식을배제하기위해서검사시기의가장좋은폐기능을확인하기위해시행한다. 기관지확장제사용후의폐기능이사용전의수치보다환자의예후를정확히판단하고기관지확장제사용후의기도확장정도는 FEV 1 의감소속도와반비례한다고한다. 기관지확장제에대한 FEV 1 의호전이있는환자가기관지확장제나부신피질호르몬치료에대해반응이좋기에환자의치료에대한반응의가능성을평가할수있다. 동일인에서폐활량측정법의일간의재현성은약 178ml이기에양성반응은 200ml이상이면서 12% 이상기저치보다증가하여야한다. 검사방법은 Table 4와같다. 2) 흉부 x-ray 흉부 x-ray 는명백한기포성질환이있지않은한 COPD 진단에도움이되지않고다른질환을배제하는대에도움이된다. COPD와동반되는사진의변화는 lateral chest film에서횡경막이평평해지고흉 18

6 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 1, Jul Table 4. Bronchodilator reversibility testing Preparation Tests should be performed when patients are clinically stable and free from respiratory infection. Patients should not have taken inhaled short-acting bronchodilators in previous six hours, long-acting beat2 agonists in previous 12hours, or sustained-release theophyllines in previous 24hours Spirometry FEV 1 should be measured before a bronchodilator is given The bronchodilator should be given by metered dose inhaler through a spacer device or by nebulized to be certain it has been inhaled The bronchodilator dose should be selected to be high on the dose/response curve Suitable dosage protocols are 400ug beta2-agonist, 80ug anticholinergic, or the two combined. FEV 1 should be measured again 30-45minutes after the bronchodilator is given Results An increase in FEV 1 that is both greater than 200ml and 12% above the pre-bronchodilator FEV 1 is considered significant 골뒤공기공간 (retrosternal air space) 의량이증가하는폐과팽창의징후, 폐의과다투과성 (hyperluce ncy), 혈관음영 (vascuar marking) 의 rapid tapering 등이다. 흉부전산화단층촬영은모든환자에서필요로하지않으며다른질환과감별을위해고해상도전산화단층촬영 (HRCT) 를시행할수있다. 기포제거술이나폐용적감소술과같은외과적치료를시행하는경우에는흉부전산화단층촬영이필요하다. 3) 동맥혈가스검사 FEV 1 이 40% 이하인경우나호흡부전이나우심실부전의경우에실시하여야한다. 8. 전문가에게의뢰할경우 NICE 에서는 Table 6의경우에전문가에게의뢰하기를추천하고있다. 임상경과의감시 COPD의경과감시와평가를위해흡연과같은위험인자에대한노출, 질환의진전과합병증의발생, 약물치료와내과적인치료, 악화의병력, 동반질환등의항목을확인하여야한다. 환자가매번내원시에확인하여야할질문은 Table7과같다. 4) alpha-1 antitrysin 결핍검사 COPD가 45세이전의젊은나이에발생하거나가족력이있는환자에서는검사를실시하여야하고 al pha-1 antitrysin 혈청농도가정상치의 15-20% 이하이면동종접합 (homozygous) alpha-1 antitrysin 결핍을의심하여야한다. 7. 감별진단가장중요한감별질환은천식이다. 만성천식의일부환자는현재의영상이나생리학적진단법으로는 COPD와정확하게구별하는것은불가능하다. 이러한환자는현재의치료는천식치료와비슷하다. 다른질환들은 COPD와감별이용이하다 (Table 5). 1. 질환의진행과합병증의감시 COPD는대부분진행하며적절한치료를하여도폐기능이점차악화될것으로기대된다. 증상과객관적인기류제한의측정은합병증의발생을확인하거나적절한치료의변경을위해반드시필요하다. 처음진단할때와같이내원시마다신체검사, 증상특히새로운증상이나증상악화등에대해확인하여야한다. 폐기능검사 : 폐활량측정법은환자의폐기능저하를추적하는대사용되며 1년에한번이상은도움이되지않으나증상이악화되거나합병증이있을경우에는검사가필요하다. 기류용적곡선, 폐확산능, 폐용적측정등의기능검사는진단이확실하지않거나수술을고려할경우실시한다. 19

7 KH Kang : The clinical manifestation and diagnosis of COPD Table 5. Differential diagnosis of COPD Diagnosis COPD Asthma Congestive Heart Failure Bronchiectasis Tuberculosis Obliterative Bronchiolitis Diffuse Panbronchiolitis Suggestive Features Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during excercise Largely irreversible airflow limitation Onset early in life(often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or ecxema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation Fine basilar crackles on auscultation Chest X-ray shows dilated heart, pulmonary edema Pulmonary function tests indicate volume restriction, not airflow limitation Large volume of purulent sputum Commonly associated with bacterial infection Coarse crackles/clubbing on auscultation Chest X-ray/CT shows bronchial dilation, bronchial wall thickening Onset all ages Chest X-ray shows lung infilterate Microbiological confirmation High local prevalence of tuberculosis Onset in younger age, nonsmokers May habe history of rheumatoid arthritis or fume exposure CT on expiration shows hypodense areas Most patients are male and smokers Almost all have chronic sinusitis Chest X-ray and HRCT show diffuse small centrilobular opacities and hyperinflation Table 6. Reasons for referral Reason There is diagnostic uncertainty Suspected severe COPD The patient requests a second opinion Onset of cor pulmonale Assessment of oxygen therapy Assessment for long-term nebulizer therapy Assessment for oral corticosteroid therapy Purpose There is diagnostic uncertainty Confirm diagnosis and optimise therapy Confirm diagnosis and optimise therapy Confirm diagnosis and optimise therapy Optimise therapy and measure blood gases Optimise therapy and exclude inappropriate prescriptions Justify need for long-term treatment or supervise withdrawal Bullous lung disease Identify candidates for surgery A rapid decline in FEV1 Encourage early intervention Assessment of pulmonary rehabilitation Idendify candidates for pulmonary rehabilitation Assessment for lung volume reducton surgery Identify candidates for surgery Assessment for lung transplantation Identify candidates for surgery Dysfunctional breathing Confirm diagnosis,optimise pharmacotherapy and access other therapists Age under 40 years or a family history of alpha1-antitrypsin deficiency Uncertain diagnosis Symptoms disproportionate to lung function test Frequent infections Hemoptysis Identify alpha1-antitrypsin deficiency, consider therapy and screen family Make a diagnosis Look for other explanations Exclude bronchiectasis Exclude carcinoma of the bronchus 20

8 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 1, Jul Table 7. Suggested questions for follow-up visits Monitor exposure to risk factors: Have you continued to stay off cigarettes? If not, how many cigarettes per day are you smoking? Would you like to quit smoking? Has there any change in your working environment? Monitor disease progression and development of complications: How much can you do before you get short of breath?(use an everyday example, such as walking up flights of stairs, up a hill, or on flat ground) Has your dyspnea worsened, improved, or stayed the same since your last visit? Have you had to reduce your activities because of dyspnea or other symptoms? Have any of your symptoms worsened since your last visit? Have you experienced any new symptoms since your last visit? Has your sleep been disrupted due to dyspnea or other symptoms? Since your last visit, have you missed any work because of your symptoms? Monitor pharmacotherapy and othe medical treatment: What medications are you taking? How often do you take each medication? How much do you take each time? Have you missed or stopped taking any regular doses of your medication for any reason? Have you had any trouble filling your prescription(e.g., for financial reasons, not on formulary)? Please show me how you use your inhaler Have you tried any other medicines or remedies? Has your medication been effective in controlling your symptoms? Has your medication caused you any problems? Monitor exacerbation history: Since your last visit, have you had any episodes/times when your symptoms were a lot worse than usual? If so, how long did the episode(s) last? What do you think caused the symptoms to get worse? What did you do to control the symptoms? 동맥혈가스검사 : FEV 1 이 40% 이하이거나호흡부전이나우심실부전에서검사를시행한다. 호흡부전은산소치가 60mmHg 이하이고탄산가스수치가 50mmHg 이상이거나이하인경우이다. pulse oximetry는산소포화도가 92% 이하일때동맥혈검사를시행할 scr eening 목적으로유용하나탄산가스분압을표시하지못하는약점이있다. FiO 2 를변화하고동맥혈가스검사를시행할경우 20-30분후시행하여야한다. 폐혈류역학측정 : 폐동맥고혈압은호흡부전이있는환자에서중요하다. 폐동맥압은평상의진료에는추천이되지않고산소분압이상의실질적인정보를추가하지못한다. 우심실부전과폐성심의진단 : 경정맥압의상승과발목의함몰부종은실제임상에서폐성심의가장유용한소견이다. 그러나경정맥압은 COPD에서흉곽내압의변화가크기에측정이용이하지않다. 확실한폐성심의진단을위해서는흉부사진, 심전도, 심장초음파, 동위원소신티그래피, MRI 등이필요하나이들검 사역시진단의정확도가떨어진다. CT와환기-관류스캔 : 병리학적인구조를알수있으나이들검사는수술을고려하는환자에서만시행한다. HRCT는기도와폐실질의병리을확인하기위해현재연구중이다. Hematocrit : 적혈구증가증 (polycythemia) 는동맥저산소혈증에서발생할수있고 hematocrit가 55% 이상일때이다. 호흡근기능 : 주로최대호기와흡기시의구강압이사용된다. 호기근육의힘의측정은말초근육쇠약이나폐기능검사로설명되지않는호흡곤란이나고탄산혈증의경우에도움이된다. 이검사의수치는폐역학의호전없이도호흡재활요법과같은치료로호전이될수있다. 수면검사 : 상대적으로기류제한이경한경우에저산소혈증이나우심실부전이있는환자나수면무호흡이의심되는환자에서실시한다. 운동검사 : 여러가지검사가운동능력을측정하기 21

9 KH Kang : The clinical manifestation and diagnosis of COPD 위해사용되나주로호흡재활치료프로그램과같이사용된다. 2. 약물치료와다른내과적치료의감시 질환이진행할때적절한치료를위해서는환자가매번방문시에현재치료약제에대해논의가있어야한다. 약제의용량, 약제의적절한사용, 흡입제사용방법, 증상을조절하는현재약제의효율성, 부작용등을감시하여야한다. 3. 악화병력의감시 주기적인검진동안에의사는환자에게환자자신이치료하거나다른의료기관에서치료한질병악화에대해질문하고기록을평가한다. 악화의빈도, 중증도악화의원인에대해평가한다. 객담양의증가, 호흡곤란의급성악화, 화농성객담여부를확인한다. 질환의중증도는기관지확장제나부신피질호르몬의사용증가와항생제사용의필요에따라측정된다. 입원을하는경우에는입원기간, 병원의종류, 중환자실사용이나기도삽관에대해기록한다. 4. 동반질환에대한감시 COPD로치료중인환자에서폐암, 폐결핵, 수면무호흡, 좌심실부전등의동반질환여부에대해고려하여야한다. 이러한질환을의심하는증상이보이는경우에는적절한검사를시행하여야한다. 참고문헌 1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause Lancet 1997;349: American Thoracic Society. Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pul monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995: 152(Suppl):S77-S Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary dis ease (COPD). Eur Resir J 1995:8: Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Resir J 2004: 23: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di sease. Global strategy for the diagnosis, manage ment and prevention of chronic obstructive lung disease. NHLBI/ HO workshop report. No Bethesda, National Heart, Lung and Blood Insti tute, April Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di sease. Global strategy for the diagnosis, mana gement and prevention of chronic obstructive lung disease. NHLBI/ WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April Available from: 7. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adult in primary and secondary care. Thorax 2004:59(Suppl): Calverley PM. The GOLD classification has advanced understanding of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2004:170: Kerstjens HA. The GOLD classification has not advanced understanding of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2004:170: Vestbo J, Lange P. Can GOLD stage 0 provide in formation of prognostic value in chronic obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 2002:166: Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and excercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004:350:

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<30312EC6AFC1FD30322DC0CCB0FCC8A32E687770> 대한내과학회지 : 제 77 권제 4 호 2009 특집 (Special Review) - Updates of COPD COPD 의진단 영남대학교의과대학내과학교실 이관호 Diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease Kwan-Ho Lee, M.D., Ph.D Department of Internal Medicine,