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인권 빈
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1 대흉외지 010;43:60-65 DOI: /kjtcs 임상연구 대동맥근부복합인공판막도관치환술에관한임상적고찰 박권재 * ㆍ우종수 * ㆍ조광조 * ㆍ방정희 * ㆍ정상석 * Clinical Study of Composite Valve Graft Replacement of the Aortic Root Kwon-Jae Park, M.D.*, Jong Soo Woo, M.D.*, Gwang Jo Cho, M.D.*, Jung Hee Bang, M.D.*, Sang Seok Jeong, M.D.* Background: A composite valve graft replacement has been used for a variety of aortic root diseases. The aim of this study was to evaluate the mid-term results of this technique. Material and Method: We conducted a retrospective analysis of aortic root composite valve graft replacements in 39 patients and these procedures were done at our institution between 199 and 009. The mean age of the patients was 49.±16.4 years. The mean follow-up was 64.±53.4 months (maximum: 176 months). Result: There were 4 hospital deaths (8.6%) due to emergency aortic dissection and 4 late deaths owing to several causes. The causes of late death were ruptures of a remnant aneurysm, 1 subdural hemorrhage and 1 paravalvular leakage. The calculated survival rate was 93.5%, 85.0% and 85.0% at 1, 5 and 10 years, respectively. There were 3 cerebrovascular accidents during the follow up period. The rate of freedom from cerebrovascular accidents was 97.0%, 9.0% and 80.0% at 1, 5 and 10 years, respectively. All of these brain accidents were hemorrhage-related complications. Conclusion: A composite valve graft replacement of the aortic root was associated with favorable results. So, this technique seems to be a good method to treat various aortic root diseases. Key words: 1. Aortic root. Aortic disease (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 010;43:60-65) 서론대동맥근부질환에있어서판막보전적대동맥근부교정술이등장한이래다양한치료들이시도되고있지만아직도많은경우에서대동맥근부복합인공판막도관치환술이이용되고있다. 이술기는 Bentall과 De Bono가 1968년처음기술하였고, 대동맥판막에서부터상행대동맥질환까지의다양한병변에적용될수있었다 [1]. 이후가성동맥류등의문제로다양한술기적발전이있었고현재는관상동맥입구부를단추모양으로떼어내어복합도관에붙이는방법이좋은결과를보이고있다 [,3]. 이외에도관상동맥입구부의구조적수술소견에따라도관 (graft) 을좌측과우측관상동맥입구부사이에일부또는완전삽입하는방법도생겨나어렵고다양한임상상황에포괄적으로대처할수있게되었다 [4,5]. 이연구는복합인공판막도관치환술에관한임상적인경험을분석하여이술기에관한적절성을평가하고자하였다. 대상및방법본조사는 199년부터 009년까지본교실에서대동맥근부 (aortic root) 복합인공판막도관치환술 (composite valve graft replacement) 을시행받은 39명의환자들을대상으로하였으며후향적으로자료를취득하였다. 평균관 * 동아대학교병원흉부외과 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Dong-A University Hospital 본연구는 19 차아시아흉부및심혈관외과학회에포스터세션에게재되었음. 논문접수일 :010 년 1 월 11 일, 논문수정일 :010 년 3 월 4 일, 심사통과일 :010 년 3 월 3 일책임저자 : 우종수 (60-715) 부산시서구동대신동 3 가 1 번지, 동아대학교병원흉부외과 (Tel) , (Fax) , jswoo@daunet.donga.ac.kr 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. 60

2 박권재외대동맥근부복합인공판막치환술 Table 1. Patients` demographic & clinical profiles Age (years) Sex Emergency Hypertension DM CVA Redo-operation Marfan s syndrome Bechet s deasese Aortitis Annuloaortic ectasia Acute aortic dissection Chronic aortic dissection Paravalvular leakage Ruptured sinus of valsalva No. of patients Percentage (%) 49.±16.4 M:F=30: M:F=76.9: All values are expressed as mean±sd or number of patients (percentage). DM=Diabete mellitus; CVA=Cerebrovascular accident. 찰기간은 64.±53.4개월이었고최장관찰기간은 176개월이었다. 대동맥판막륜확장으로 19명, 급성대동맥박리 14명, 만성박리성대동맥류 명, 인공판막주위역류 명, 발살바동파열 1명, 상행대동맥류를동반한판막부전 1명이이수술을받았고, 상기환자들중 Marfan 환자 7명, Bechet 환자 명이포함되었다 (Table 1). 정중흉골절개를통해시행되었고, 심폐우회로기는보통상행대동맥과양대정맥의삽관으로설치되었지만대동맥박리인경우액와동맥과대퇴동맥을이용하였다. 심근보호는전향적또는후향적 (retrograde) 혈액성심근마비액 (blood cardioplegia) 주입을교대로유지하였고대동맥궁수술이필요한경우는 0 C에서순환정지와역류성뇌관류 (retrograde cerebral perfusion) 를통해시행하였다. 복합판막도관의근부부착방법으로는대동맥판막륜에 -0 타이크론 (ticron) 사 ( 絲 ) 를이용하여다중외번성수평매트리스봉합 (multiple everting horizontal mattress sutures) 을하였다. 복합판막도관의종류로는주로 Carbomedic composite valve graft를사용하였고 5명의환자에서 St. Jude valve and Hemashield composite graft가이용되었다. 관상동맥입구부는단추모양 (button technique) 으로떼어내고복합도관에구멍을내어부착을하였고다른 3명은인공도관을두관상동맥입구부사이에삽입연결하여복합도관에연결하는 Cabrol technique을사용하였다. 동 Table. Operative data Operation time (hr) CPB time (min) ACC time (min) Attachment method of coronary artery to valve graft Button technique Cabrol technique Concomitant procedure MVR CABG Arch replacement No. of patients Percentage (%) 7.6± ± ± All values are expressed as mean±sd or number of patients (percentage). CPB=Cardiopulmonary bypass; ACC=Aortic cross clamp; MVR= Mitral valve replacement. 반수술로는승모판막치환술 건, 관상동맥우회로술 (coronary artery bypass graft) 5건, 대동맥궁대치술 (aortic arch replacement) 4건이있었다 (Table ). 통계분석은 SPSS 14을사용하였고, 범주형변수는빈도로연속변수는 mean±sd으로표현하였다. 연간생존율과뇌혈관사고로의자유율은 Kaplan-Meire method로그값을계산하였고, 생존곡선의비교는 Log Rank 순위가이용되었다. 각수치는 p<0.05인경우에만유의하다는결론을내렸다. 결 수술후입원기간내또는 30일이내의조기사망은 4 명있었고, 이중 명은심부전, 1명은신부전, 마지막 1명은저산소성뇌손상 (hypoxic brain damage) 환자의패혈증이원인이었다. 모두급성대동맥박리로응급수술을받았던환자였고 3명이술전심정지 (preoperative cardiac arrest) 가있었던환자였다. 4명의만기사망자가있었고대동맥박리의잔류대동맥류파열 (ruptures of remnant aneurysm) 명, 경막하출혈 (subdural hematoma) 1명, 판막주위역류 (paravalvular leakage) 1명이있었다. 연간생존율 (actuarial survival rate) 은 1년, 5년, 10년각각 93.5%, 85.0%, 85.0% 였다 (Fig. 1). 환자의수가적어비교하기는어렵지만질환별로이술기의성적을보기위해적응증을기준으로대동맥판막륜확장 (annuloaortic ectasia, n=19), 대동맥 과 61

3 대흉외지 010;43:60-65 Fig. 1. The actuarial survival curve. The Kaplan - Meire curve demonstrating the cumulative survival rate in patients who underwent the composite valve graft replacement of the aortic root. Fig. 3. The % freedom from cerebro-vascular accidents. 확장기말내경 (left ventricular end diastolic dimension) 이술전 67.1±10.4 mm였던수치가술후에는 56.6±10. mm 로유의하게줄었고 (p<0.0001), 심박출계수 (ejection fraction) 는술전 54.5±1.1% 였던수치가술후에는 47.8± 17.0% 로통계적으로유의하지는않았지만감소를보였다 (p=0.079). 이외좌심방크기등다른심장초음파수치는변하지않았다. 그리고추적검사에서판막주위역류및농양과진균성대동맥류로복합판막도관치환술을받았던환자에서다시판막주위역류가 1명생겼고, 술전대동맥박리로인해좌관상동맥입구부폐쇄 (Left main ostial occlusion) 로경색이왔던환자 1명이허혈성심부전 (ischemic cardiomyopathy) 으로치료중이다. Fig.. Each of the groups that was divided by the operative indication shows different survival curves. Etc=Etcetra. 박리 (aortic dissection, n=16), 기타 (n=4) 군으로나누어생존율곡선을비교해보았는데, 각그룹별로의미있는차이를보였다 (p=0.001). 대동맥판막륜확장군은만기추적관찰시모두생존해있었고, 대동맥박리군과기타군에서각각 명씩만기사망을보였다 (Fig. ). 기타군에포함된질환으로는인공판막주위누출 명, 발살바동파열 1명이있었는데 명의인공판막주위누출환자에서사망사건이생겼다. 추적관찰기간동안뇌혈관사고는 3 명이있었고뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage) 명, 경막하출혈 1명이발생하였다. 이중경막하출혈환자는사망하였고, 뇌혈관사고로부터의자유률은 1년, 5년, 10년각각 97.0%, 9.0%, 80.0% 로보였다 (Fig. 3). 술후한달이내시행한심초음파검사에서는좌심실 고찰대동맥근부의복합인공판막도관치환술은대동맥판막륜확장, 대동맥판막부전또는근부까지침범한대동맥박리등다양한대동맥근부질환에서널리시행되어왔다. 그래서여러연구에서이술기와관련한많은결과들을보고하고있는데술후 30일이내의조기사망률은 4.3% 에서 9.0% 정도로특히 Gott 등은술후 70명중 13명 (4.3%) 만사망하였다는우수한결과를보고하고있다 [3,6,7]. 하지만 A형대동맥박리같은응급인경우나고위험군에서의병원내사망률은상대적으로높아 4% 에서 30% 까지나오고있다 [3,8]. 본연구에서는 10.% 로상대적으로높은수치를보였는데이는조기사망환자 4명이모두급성대동맥박리로응급인경우였고이중 3명이파열까지진행이되어술전심정지가있었던경우였다. 이외의응급이었던경우나정규수술이었던경우조기 6

4 박권재외대동맥근부복합인공판막치환술 사망은없었는데술전심정지인경우를제외해놓고생각해본다면본연구에서도우수한조기결과를보이지않았나여겨진다. 본교실의만기누적생존율로는 1년, 5년, 10년에 93.5%, 85.0%, 85.0% 라는결과를얻었는데 3명의외래관찰중단환자를제외하고추적관찰 4년이후로는사망환자가나타나지않았다. 백만종등은만기사망률과관련해서는 1년과 6년각각 98.1%, 93.% 라는좋은성적을발표하였다 [9]. 또한 Dossche 등은 3년간의경험에서 5년, 10년, 0년의만기생존율을 76%, 6%, 33% 인것으로보고하고있어앞의두경우와비교하여봤을때약간의낮은결과를보였는데이는요즘은잘사용되지않는 inclusion 술식이상대적으로많이포함되어있고나이와추적기간이긴점이많이작용했으리라고본다 [10]. 저자들의경우에는만기사망이복합도관치환술의기술적미완성도와는관련이없었고잔여동맥류병변, 항응고제관련합병증등술기주변상황과많은연관이있는것으로나타났다. 한명의환자에게서인공판막주위역류로만기사망하였는데역시감염성심내막염으로인한것으로기술적요인보다는환자의복합도관부착부위의염증상태에따른것으로보인다. 따라서이술기와관련한사망률을줄이기위해서는응급시빠른수술적처치, 잔여병변및항응고제의적절한관리등임상적조건의개선이필요하리라생각된다. 대동맥박리환자에서의 Bentall 수술은대동맥판막보전술기의등장, 향상된수술결과및동반된대동맥판막부전의경과에대한이해로그수는감소하고있지만아직도대동맥판막부전, 대동맥근부의파괴가심한경우, 근부병변이동반된경우에는적절한술기로여겨지고있다 [6,10]. 저자들은 14명의급성대동맥박리환자에게복합판막도관치환술을시행하였는데근부의내막박리 7 명, 대동맥판막역류 4명, 상행대동맥치환후지속적인근부출혈 3명인경우였다. 이중 3명이사망하였는데이환자들은술전파열로순환허탈및심정지가생겨어려웠던경우였고그외의경우에서는만족할만한결과를얻어대동맥박리환자에게도판막도관을이용한대동맥근부치환술은적합한술기임을말해준다. 급성대동맥박리환자에서의조기사망률을개선하기위해서는진단후빠른수술의시행, 마취전후환자의세밀한활력징후관리, 정확한술기시행이필요하리라생각된다. Marfan 환자의만기사망과관련해서논쟁이있지만많은연구에서중요한예후인자로보고하고있다 [11,1]. 이는대동맥박리, 잔류대동맥류, 다른동반수술의높은가능성 으로기인하고있다. 본저자들은 7명의 Marfan 환자들을수술하였는데이중 5명의대동맥박리, 명의대동맥판막륜확장증이었다. 만기사망자는잔류대동맥류파열 1명이있었고, 술후시행된동반수술로는 명에서흉복부대동맥류수술, 1명에서승모판막치환술을받았지만대동맥근부치환술로인한재수술이나동맥류형성은없었다. 만기사망의의미있는인자는아니었지만다른환자들에비하여높은잔류대동맥류에대한재수술및파열의가능성이있으므로주의깊게추적관찰하여야할것으로사료된다. 혈전색전증및항응고제연관합병증에대해서 Tsunekawa 등은 73명중 8명 (3.%) 에서혈전색전증이생겼고 14명 (5.6%) 에서항응고제관련출혈이생겼다고발표하였는데 [13], 색전증발생과관련해서상당히낮은수치이다. 다른보고에서도단독대동맥판막치환술보다낮은색전증발생률을보이고있는데 [6,7], 저자들의경우에서도혈전색전증은없었고 4명의출혈합병증이발생하였다. 명은뇌내출혈, 1명은경막하출혈, 다른 1명은위장관출혈이었다. Gott 등은낮은색전증발생의이유로단독대동맥판막치환술보다봉합실및매듭, 봉합링등이혈류에적게노출되기때문이라말하고있다 [7]. 대동맥근부치환술후재수술은많은기술적진보로좋은생존률을기대하게되어 70 86% 정도로보고하게되었지만 [14-16], 아직도환자의예후에있어중요한인자이다. 본연구에서는대동맥근부치환술후재수술은없었지만진균성상행대동맥류와인공판막주위누출로대동맥근부치환술을받았던환자에게서판막주위누출이재발하여재수술이적응이된 1명의환자가있었지만수술동의거부로사망하였던경우가있었다. 이렇듯대동맥근부치환술후재수술의빈도는크게감소하였지만만약생기게된다면그자체가환자의예후에있어서중대한영향을끼치게된다. Bentall 등의 inclusion & wrapping 술식은관상동맥입구부의봉합선에걸리는과도한긴장으로인해가성동맥류가상대적으로많이생기는것으로나타나고있고 [6,17], 이로인해관상동맥재부착과관련해서다양한방법이생겼다. 현재 button 술식이가장널리행해지고있고좋은성적을거두고있다 [3,18,19]. 본연구에서도주로 button 술식으로시행하였고이로인한가성동맥류형성은없었다. 다만 명의환자에서인공판막도관과관상동맥입구부사이의거리가멀어 8 mm 인공도관을이용하여관상동맥재부착을하였고 1명의환자에서심폐기이탈과정에서지속적인심실세동재발로 button식의좌관 63

5 대흉외지 010;43:60-65 상동맥입구부부착을떼어내고인공도관을이용해연결을한경우가있었다. 이런인공도관을이용한관상동맥재부착방법은대동맥근부재수술, 대동맥판륜에딱달라붙은관상동맥, 부착할인공판막도관에멀리떨어져있는경우사용되고있고 [15,0,1], Nakahira 등은인공도관을이용한좌관상동맥재부착도구조적이상없이좋은중기개통결과를보여줬다고보고하고있다 []. 이연구의한계점으로는대상자가적고후향적연구결과이며, 대동맥판막보전적근부교정술과의비교가없다는점이다. 결 대동맥근부복합인공판막도관치환술은다양한임상적상황및대동맥근부질환에있어서중장기적으로좋은생존율을나타내고있고또한술후에도장기간구조적안정성을보이고있다. 또한낮은뇌혈관사고율과 Button 식의관상동맥연결방법은앞으로도이러한환자들에게적절하다고보여진다. 론 참고문헌 1. Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968;3: Hilgenberg AD, Akins CW, Logan DL, et al. Composite aortic root replacement with direct coronary artery implantaion. Ann Thorac Surg 1996;6: Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Composite valve graft replacement of the proximal aorta: comparison of techniques in 348 patients. Ann Thorac Surg 199;54: Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I, et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries: new surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81: Svensson LG. Approach for insertion of aortic composite valve grafts. Ann Thorac Surg 199;54: Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Perrillo JB. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Ann Thorac Surg 1991;14: Gott VL, Gillinov AM, Pyeritz RE, et al. Aortic root replacement: risk factor analysis of a seventeen year experience with 70 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: Biglioli P, Sala A, Spirito R, et al. Composite valve graft replacement of the ascending aorta and the aortic valve by a modified button technique: the influence of aortic pathology on early mortality and late survival. Eur J Cardio- thorac Surg 1995;9: Baek MJ, Na CY, Kim WH, et al. Composite valve graft replacement of the aortic root. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 00;35: Dossche KM, Schepens MA, Morshuis WJ, Riviere AB, Knaepen PJ, Vermeulen FE. A 3-year experience with composite valve graft replacement of the aortic root. Ann Thorac Surg 1999;67: Gott VL, Greene PS, Alejo DE, et al. Replacement of the aortic root in patients with Marfan s syndrome. N Engl J Med 1999;340: Alexiou C, Langley SM, Charlesworth P, Haw MP, Livesey SA, Monro JL. Aortic root replacement in patients with Marfan s syndrome: the Southamptom experience. Ann Thorac Surg 001;7: Tsunekawa T, Ogino H, Matsuda H, et al. Composite valve graft replacement of the aortic root: Twenty-seven years of experience at One Japanase Center. Ann Thorac Surg 008; 86: Kazui T, Yamashita K, Terada H, et al. Late reoperation for proximal aortic and arch complications after previous composite graft replacement in Marfan patients. Ann Thorac Surg 003;76: Lemaire SA, DiBardino DJ, Köksoy C, Coselli JS. Proximal aortic reoperations in patients composite valve grafts. Ann Thorac Surg 00;74:S Lepore V, Larsson S, Bugge M, Mantovani V, Karlsson T. Replacement of the ascending aorta with composite valve grafts: long term results. J Heart Valve Dis 1996;5: Pacini D, Ranocchi F, Angeli E, et al. Aortic root replacement with composite valve graft. Ann Thorac Surg 003;76: Svensson LG. Progress in ascending and aortic arch surgery: minimally invasive surgery, blood conservation, and neurological deficit prevention. Ann Thorac Surg 00;74: Hagl C, Strauch JT, Spielvogel D, et al. Is the Bentall procedure for ascending aorta or aortic valve replacement the best approach for long-term event free survival? Ann Thorac Surg 003;76: Roselli EE, Pettersson GB, Blackstone EH, et al. Adverse events during reoperative cardiac surgery: frequency, characterization, and rescue. J Thorac Cardiovascular Surg 008;135: Kirsh EW, Radu NC, Mekontso-Dessap A, Hillion MS, Loisance D. Aortic root replacement after previous surgical intervention on the aortic valve, aortic root, or ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 006;131: Nakahira A, Shibata T, Sasaki Y, et al. Outcome after the modified Bentall technique with a long interposed graft to the left coronary artery. Ann Thorac Surg 009;87:

6 박권재외대동맥근부복합인공판막치환술 = 국문초록 = 배경 : 복합인공판막도관 (composite valve graft) 치환술은다양한대동맥근부질환들에사용되어왔다. 이연구의목적은이술기에대한중기결과를알아보는데있다. 대상및방법 : 199 년부터 009 년까지대동맥근부복합인공판막도관치환술을받은 39 명의환자를대상으로후향적조사를하였다. 환자들의평균나이는 49.±16.4 세였고, 평균추적관찰기간은 64.±53.4 개월이었다 ( 최대기간, 176 개월 ). 결과 : 4 명 (8.6%) 의병원내사망이있었고모두응급대동맥박리인경우였다. 4 명의만기사망이있었는데 명은잔류대동맥류, 1 명은경막하출혈, 1 명은판막주위역류가원인이었다. 생존율은각각 1 년, 5 년, 10 년에 93.5%, 85.0%, 85.0% 였다. 추적관찰기간동안 3 명의환자에서뇌혈관사고가발생하였고, 뇌혈관사고로부터의자유율은각각 1 년, 5 년, 10 년에 97.0%, 9.0%, 80.0% 였다. 모든뇌혈관사고는출혈과연관된합병증이었다. 결론 : 복합인공판막도관을이용한대동맥근부치환술은좋은결과를보여왔다. 그러므로이술기는다양한대동맥근부질환의치료에좋은방법이라할수있다. 중심단어 :1. 대동맥근부. 대동맥질환 65

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untitled 대흉외지 2010;43:156-160 DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.2.156 증례보고 변형식벤탈수술 ; 이중봉합링수술법 2 예치험 김태윤 * ㆍ이정문 * ㆍ최종범 * ㆍ김민호 * ㆍ조중구 * Modified Bentall Operation and the Double Sewing Ring Technique 2 case reports Tae Yun