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1 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 12 호 J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(12): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 시각증상으로안과에내원하여편두통으로진단된환자의임상분석 Clinical Features of Patients Complaining of Visual Symptoms and Diagnosed with Migraine 고중식 1 김성준 1,2 Joong Sik Koh, MD 1, Seong Joon Kim, MD, PhD 1,2 서울대학교의과대학안과학교실 1, 서울대학교병원임상의학연구소서울인공안구센터 2 Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine 1, Seoul, Korea Seoul Artificial Eye Center, Biomedical Research Institute, Seoul National University Hospital 2, Seoul, Korea Purpose: To describe the characteristics of patients who visited Korean ophthalmology clinics complaining of visual symptoms and were diagnosed with migraine. Methods: A retrospective study was performed by evaluating the patterns of visual symptoms, timing of headaches, and results of ophthalmologic examinations in 31 migraine patients who were recruited from a neuro-ophthalmology clinic. Results: The patients consisted of 9 men and 22 women, with a mean age of 38.1 years (range, 12-71). The average age of symptom onset was 35.7 years (range, years). The most common three visual symptoms were blurred vision (35.5%), blind spots (22.6%), and flashes of bright lights (22.6%). Visual symptoms disappeared within 5 minutes in 16 patients (51.6%) and 13 patients (41.9%) experienced visual symptoms before the onset of a headache. Brain magnetic resonance imaging findings in 14 cases revealed normal results and the remaining three patients showed minimal small vessel disease. Except for one patient who had exotropia, there was no other specific abnormality observed upon ophthalmologic examinations. Conclusions: Most of the migraine patients who first visited an ophthalmology clinic with visual symptoms had no definite ocular abnormalities. Thus, ophthalmologists must be aware that migraines could first present with various visual symptoms in order to make an early diagnosis of migraine. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(12): Key Words: Blurred vision, Migraine, Migraine without headache, Primary headache, Visual aura 편두통은흔한원발성두통이며높은유병률로인하여사회, 경제적으로큰영향을주고있다 년에세계보건기구에서발표한국제질병부담 (Global Burden of Disease, Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Seong Joon Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital, #101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: , Fax: ophjun@gmail.com * This study was presented as an e-poster at the 113th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society GBD) 조사에따르면세번째로유병률 (14.7%) 이높은질환이며장애를일으키는원인질환중일곱번째에위치하고있다. 2 편두통환자에서약 28% 가조짐을동반한편두통 (migraine with aura) 이며시각증상은이런조짐중가장흔한증상으로조짐을동반한편두통환자의 92-99% 에서시각증상이동반된다. 3 최근에발표된국제두통질환분류 (The International Classification of Headache Disorders, ICHD-3rd edition) 에서는시각증상을동반하는편두통에전형적조짐을동반한편두통 (migraine with typical aura), 뇌간전조증상편두통 (migraine with brainstem aura), 망막편두통 (retinal migraine), 개연적조짐편두통 (probable mi- c2015 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1933

2 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 12 호 - graine with aura) 등이포함되어있다. 1 지금까지소아청소년과에서편두통으로진단받고안과에의뢰된소아환자의임상양상에대한보고 4 및눈근육마비편두통, 편두통소아에서의시야이상에대한증례보고 5,6 를제외하고편두통으로진단된환자에서증상에대하여안과적으로접근된국내연구는없다. 이에저자들은시각증상으로안과로처음내원하여편두통으로진단된환자들의임상양상을분석하고자하였다. 대상과방법 2004년 1월부터 2014년 12월까지서울대학교병원신경안과외래에시각증상으로내원하여편두통으로진단된환자를후향적으로분석하였다. 10년간시각증상으로안과에내원하여동일한신경안과의사 (SJK) 가검진후편두통으로진단된환자는 42명이었다. 42명의환자는 2013년개정된국제두통질환분류 (ICHD-3rd edition) 를기준으로기존의편두통진단의적합성을재평가하였다. 국제두통질환분류에서는두통의지속시간, 두통의양상, 동반증상, 시각증상을포함한조짐의종류, 조짐의지속시간등을확인하여각각소분류진단기준에맞춰서편두통을진단하게된다 (Table 1). 1 의무기록이미비하였던 11명의환자에대해서는추가적으로전화면접을실시하였고 5명은통화가불가능하여연구대상에서제외하였으며 37명의환자중 6명의환자는국제두통질환분류에따른편두통의진단에적합하지않아연구대상에서제외하였다. 모든환자에서초진시성별, 연령, 과거력을포함한자세한병력청취를하였다. 안과검사는시력, 안압, 굴절이상, 안구운동검사, 세극등현미경검사, 안저검사를하였다. 시각흐림이나암점을보이는환자에서는시신경병증및뇌병변감별을위해시야검사를시행하였고두통이반복되었던환 Table 1. ICHD-3 classification of migraine ICHD-3 code Diagnosis 1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura Migraine with typical aura Typical aura with headache Typical aura without headache Migraine with brainstem aura Hemiplegic migraine Retinal migraine 1.3 Chronic migraine 1.4 Complications of migraine 1.5 Probable migraine 1.6 Episodic syndromes that may be associated with migraine ICHD = the International Classification of Headache Disorders. 자는신경과로의뢰하여이학적검사및신경학적검사, 뇌자기공명영상, 뇌파검사를시행하였으며편두통에대하여약물치료를받도록하였다. 시력은한천석시력표를사용하여최대교정시력을측정하고이를 logmar 시력으로변환하였으며, 필요한경우에는조절마비굴절검사를시행하였다. 굴절력은평균구면렌즈대응치가 -0.75D 이상은근시, +1.0D 이상인경우를원시로정의하였다. 7 모든대상에서비접촉성자동안압계 (CT-80, Topcon, Tokyo, Japan) 를통한안압검사를시행하였고세극등현미경검사를통해전안부검진을하였다. 안구운동검사는동일한검사자가교대프리즘가림검사로편위도를측정하였고단안운동검사, 양안운동검사를실시하였다. 시야검사 (Humphrey field analyzer, Swedish Interactive Threshold Algorithm 30-2; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) 는 21명의환자에서시행하였다. 뇌자기공명영상 (brain magnetic resonance imaging, brain MRI) 은 17명의환자를대상으로시행되었으며 4명의환자에서뇌파검사 (electroencephalogram, EEG) 를실시하였다. 두통이동반된환자의경우두통의발생시점을조사하였으며그외의다른동반증상이있었는지확인하였다. 결 과 안과에내원하여편두통으로진단받은 31명의환자의평균나이는 38.1세 ( 범위, 12-71세 ) 이며, 남자 9명 (29.0%), 여자 22명 (71.0%) 이었다. 시각증상이처음시작된평균나이는 35.7세 ( 범위, 12-64세 ) 였다 (Table 2). 환자가호소하는증상은시각흐림 (35.5%), 암점 (22.6%), 섬광 (22.6%), 가물거리는불빛 (9.7%), 백색반점 (3.2%), 여러개의빛이반짝임 (3.2%), 굽어보임 (3.2%) 의순으로나타났다. 시각증상이양안에나타났다고대답한환자는 22 명 (71.0%) 이었고단안에만나타난환자는 9명 (29.0%) 이었다 (Table 3). 단안에증상이있었던환자중 5명은우안에증상이발생하였고 4명은좌안에증상이발생하였다. 16명 (51.6%) 의환자에서 5분내로시각증상이사라졌으며 7명 (22.3%) 에서시각증상이 5분에서 30분까지지속되 Table 2. Baseline characteristics of patients (n = 31) Demographic data Data Sex (n, %) Male 9 (29.0) Female 22 (71.0) Age (years, range) 38.1 ± 16.0 (12-71) Age at onset of visual symptom 35.7 ± 13.9 (12-64) (years, range) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. n = number of patients. 1934

3 - 고중식 김성준 : 시각증상으로내원한편두통환자 - Table 3. Distribution of patients according to visual symptoms (n = 31) Characteristics of visual symptoms n % Blurred vision Blind spots Flashes of bright light Flickering lights White spots Small bright dots like stars Curved forms Laterality Bilateral Unilateral Table 4. Timing of visual symptoms (n = 31) Timing of attack n % Timing of visual symptoms Before the headaches At the same time with the headaches Do not know No headaches Duration of visual symptoms <5 minutes to 30 minutes to 60 minutes >60 minutes Table 5. Results of ophthalmologic examination (n = 31) Ophthalmic examination Data BCVA (log MAR) OD ± 0.23 OS ± 0.15 IOP (mm Hg) OD ± 3.35 OS ± 3.69 Ocular motility (n, %) Orthotropia 30 (96.8) Exotropia 1 (3.2) Refractive error (n, %) Emmetropia 9 (29.0) Myopia 21 (67.7) Hypertropia 1 (3.2) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. BCVA = best corrected visual acuity; log MAR = logarithm of the minimum angle of resolution; OD = oculus dexter; OS = oculus sinister; IOP = intraocular pressure. 었고 6명 (19.4%) 은 31분에서 60분까지지속되었으며 2명 (6.5%) 의환자는 60분이상시각증상이지속되었다. 13명 (41.9%) 에서항상두통이전에시각증상이나타났고 6명 (19.4%) 의환자는시각증상과동시에두통이발생하였으며 10명 (32.3%) 의환자는두통이없었다. 2명 (6.5%) 의환자는두통과시각증상의발생시점간의연관성을명확히기억하지못하였다 (Table 4). Table 6. Results of MRI and EEG Neurologic study Data MRI (n = 17, %) Normal 14 (82.4) Focal cerebral vascular disease 3 (17.6) EEG (n = 4, %) Normal 4 (100) MRI = magnetic resonance imaging; EEG = electroencephalogram. 31 명의평균최대교정시력 (logmar) 은우안 ± 0.23, 좌안 ± 0.15였다. 비접촉자동안압계로측정한안압의평균은우안 ± 3.35 mmhg, 좌안 ± 3.69 mmhg 였다. 안구운동검사상외사시가있던 1명을제외하고는이상소견은관찰되지않았다. 굴절검사에서양안의평균구면렌즈대응치는 21명 (67.7%) 은근시였고 9명 (29.0%) 에서정시, 1명 (3.2%) 은원시였다 (Table 5). 시야검사를시행했던 21명의환자에서 20명은시야이상이관찰되지않았다. 1명의환자에서비특이적인양안하측암점이관찰되었고안저검사를포함한안과검사와뇌자기공명영상에서이상소견이없어시야검사의반복을권유하였으나추적소실되었다. 뇌자기공명영상을시행했던 17명중미약한소혈관질환 3 명을제외한 14명은정상소견이었다. 신경과에내원하여뇌파검사를시행했던 4명도검사결과는정상이었다 (Table 6). 이학적검사및신경학적검사상이상소견이관찰된환자는없었다. 고 찰 본연구는시각증상이발생하여안과에내원한이후에편두통으로처음진단된환자들의임상양상을분석하고자하였다. 기존의국내에서시행되었던연구는소아청소년과에서편두통으로진단후안과로의뢰된환자를대상으로그중 19명 (61.3%) 에서동반된시각조짐증상을분석하였던연구 4 가있지만소아편두통환자전체를대상으로했다는점에서시각증상이발생하여안과로처음내원한전체나이군환자를분석한본연구와는그대상에서차이가있다. 기존의조짐이있던편두통환자를대상으로한국외의연구들 3,8 도주로신경과에서두통으로내원한환자를주된대상으로분석한연구이므로안과로처음내원한환자를대상으로하였다는점에서이연구의의의가있다. 조짐이있던 952명의편두통환자를대상으로시행했던한연구에서환자의평균나이는 37.6세 ( 범위, 13-80세 ) 8 였으며북미와브라질의시각조짐이있던편두통환자를대상으로한 Queiroz et al 3 의연구에서는평균 41.6세 ( 범위, 1935

4 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 12 호 세 ) 의나이를보고하였다. 한국인을대상으로시행한본연구에도환자들의평균나이는 38.1세 ( 범위, 12-71세 ) 로기존의연구들과큰차이를보이지않았으며환자의나이가 12세에서 71세까지넓게분포함을알수있었다. Viticchi et al 9 은편두통환자에서처음증상이발생한후병원으로내원하여진단되기까지시간이지연됨을보고하였다. 편두통이조짐을동반하지않은경우병원에내원하여편두통으로진단이되기까지평균 10.7년이걸렸으며조짐을동반한경우는평균 6.7년이걸리는것으로조사되었다. 본연구에서는시각증상이발생하고본원안과로내원하여진단되기까지평균 2.4년의시간이걸렸다. 시각증상이주로나타나거나심하게나타나는환자들이주로대상에포함되었을가능성이있다. 또국내의경우의료접근성이뛰어나병원에빨리내원할수있는점도외국에서의연구보다진단시간의단축에기여했을것이다. 31명의환자중 10명 (32.3%) 의환자에서는두통이발생하지않았다. 두통이없는환자에대해서국제두통질환분류에서는두통이없는전형적인조짐 (typical aura without headache, ICHD-3 code ) 으로분류하고있다. 신경과를내원한환자를대상으로시행한연구에서두통이없는편두통환자의유병률은 0.2% 로보고되었으며 10,11 안과에내원한환자를대상으로한일본에서의연구에서는 3.2% 의유병률이보고되었다. 12 시각증상으로안과를내원하여편두통으로진단된환자를대상으로시행한본연구는기존의역학연구보다도두통이없는환자의비율이높았다. 이에실제로안과를우선적으로내원하는편두통환자가역학연구에서의비율보다훨씬많을것임을추정해볼수있다. 편두통의시각증상기술에서과거에가장전형적인조짐증상으로는성곽분광 (fortification spectra) 이알려져있었지만 13 최근에 Queiroz et al 3 의연구에서가장흔한증상은시각흐림이었다. 본연구에서도시각흐림 (35.5%) 이가장흔한증상이었다. 이는편두통에서나타나는전형적인시각증상뿐만아니라원인이명확하지않은시각흐림을호소하는환자에게서편두통의감별진단이중요함을알려주는부분이다. 두번째로흔한증상으로는암점 (22.6%) 및섬광 (22.6%) 이었다. 환자들이호소하는시각증상이매우다양하므로모두세분화할수는없지만본연구에서는기존의연구들 1,3,4,8,13,14 에서언급되었던증상들을토대로분류하였다. 시각흐림, 암점은안과에내원하는환자들의주된증상중하나이며전안부질환, 망막질환, 시신경질환을포함한대부분의안과질환에서나타날수있고뇌병변에도나타날수있다. 섬광은망막질환으로내원하는환자들이흔 히호소할수있는증상이다. 이와같이편두통에의한시각증상이안과질환에서나타나는증상과중복되므로주의를요한다. 이에면밀한안과검진뿐만아니라자세한병력청취를하는것이편두통의진단에서매우중요하고추가적으로시야검사를시행하는것이실제로시야이상이있는지를확인하는데도움이될것이다. 편두통은앞서언급하였듯이환자의두통또는동반된증상을바탕으로진단하므로안과의사가안과질환을배제하고병력청취를통하여편두통을진단할수있으며신경과에의뢰하여환자의증상에대한치료를시행할수있다. 1명의환자는 여러개의빛이전시야에반짝임 의증상을호소하였다. Schankin et al 15 은이렇게전시야에걸쳐지속적으로작은반짝이는증상이있는환자들을모아 visual snow 의증상으로명명후그들의공통된시각증상을분석하였다. 이런환자들에서는 palinopsia, photophobia, nyctalopia 등의증상이같이동반되어나타나는경우가많았고뇌자기공명영상에서혀이랑 (lingual gyrus) 의대사항진 (hypermetabolism) 을보고한바가있다. 16 Visual snow 를편두통과다른진단으로보기에는아직논란의여지가있지만향후국내에서도이런특징적인시각증상이있는환자들의부분군분석 (subgroup analysis) 연구가필요할것으로보인다. 31명의환자중여자환자는 22명 (71.0%) 이었다. 여성호르몬이편두통의발작에영향을미친다는사실은이미보고되어있으며 17 유전연구 (gene study) 에서도성별이편두통에영향이있다고알려져있다. 18 1,675명의편두통여자환자를대상으로시행했던연구에서조짐, 시각증상과연관이깊었던요인으로생리주기가있었다. 19 하지만여자편두통환자에서나타나는시각증상의특징은알려진바가없다. 22명의여자환자의시각증상은시각흐림 (40.9%), 암점 (22.7%), 섬광 (22.7%) 의순으로전체그룹과차이는나타나지않았다. 소아환자를대상으로시행된 Jeon et al 4 의연구에서는 31.6% 에서자동시야검사상비특이적인암점을보고하였다. McKendrick et al 20 은 16명의편두통환자에서 Temporal modulation perimetry를이용한시야검사를시행하여 11명의환자에서일시적인감도저하를관찰하였다. 본연구에서자동시야검사를시행한 21명의환자에서 1명을제외한 20명은시야이상이관찰되지않았다. 이는실제로시각증상이있던시점에서의시야검사결과가아니므로해석에제한이있지만, 편두통에의한시각증상이대부분의환자에서지속적인시야이상을일으키지는않는다는점을확인할수있었다. 반면시야이상이관찰된 1명은양안에비특이적인암점이관찰되었으나추적소실되어시야이상이 1936

5 - 고중식 김성준 : 시각증상으로내원한편두통환자 - 지속되었는지알수없었다. 환자들은동일한증상으로평균 1.2 ± 0.5곳의의료기관을방문하였으며본원을내원하기전안과를방문했던환자는 18명이었고 1명의환자만이편두통의심하에의뢰되었다. 안과의사의관심과의심이있었다면훨씬빠른진단이가능했을것이다. 이연구는후향적인연구로대상환자수가적고, 편두통의시각증상이있던시점이아닌외래를방문한시점에서의검진기록과환자의주관적인기술을분석했다는것이제한점이었다. 편두통은유병률이매우높은질환임에도불구하고 10년간시각증상으로신경안과클리닉을내원하여진단된환자의수가많지않았던점역시이연구의한계이다. 하지만이제까지안과를내원하여진단된편두통환자의시각증상을분석한국내연구가없었기에그의의가있다. 결론적으로시각증상이있던편두통환자대부분에서안과적이상소견은관찰되지않았으며시각흐림, 암점, 섬광등다양한시각을호소하였다. 편두통에서의시각증상은대부분양안에동시에발생하고 60분이내에사라졌으며, 시야검사상으로지속적인시야이상소견은관찰되지않는특징을가지고있다. 시각증상이발생한후종합병원안과에내원하여편두통으로진단되기까지초기진단이지연되고있으므로안과의사가시각흐림, 암점, 섬광을주소로환자가내원하였을때자세한병력청취를통한편두통의조기진단에중요한역할을해야할것이다. REFERENCES 1) Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33: ) Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012;380: ) Queiroz LP, Friedman DI, Rapoport AM, Purdy RA. Characteristics of migraine visual aura in Southern Brazil and Northern USA. Cephalalgia 2011;31: ) Jeon HS, Lee KH, Choi DG. Clinical characteristics of children diagnosed with migraine. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53: ) Hong JT, Lim HT. A case of prolonged bilateral inferior altitudinal visual field defect in a young migraineur. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51: ) Choi JH, Lee JY, Kim YJ. Three cases of ophthalomplegic migraine. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51: ) Yoon KC, Mun GH, Kim SD, et al. Prevalence of eye diseases in South Korea: data from the Korea national health and nutrition examination survey Korean J Ophthalmol 2011;25: ) Kelman L. The aura: a tertiary care study of 952 migraine patients. Cephalalgia 2004;24: ) Viticchi G, Bartolini M, Falsetti L, et al. Diagnostic delay in migraine with aura. Neurol Sci 2013;34 Suppl 1:S ) Russell MB, Olesen J. A nosographic analysis of the migraine aura in a general population. Brain 1996;119(Pt 2): ) Russell MB, Rasmussen BK, Thorvaldsen P, Olesen J. Prevalence and sex-ratio of the subtypes of migraine. Int J Epidemiol 1995; 24: ) Aiba S, Tatsumoto M, Saisu A, et al. Prevalence of typical migraine aura without headache in Japanese ophthalmology clinics. Cephalalgia 2010;30: ) Queiroz LP, Rapoport AM, Weeks RE, et al. Characteristics of migraine visual aura. Headache 1997;37: ) Fleming JB, Amos AJ, Desmond RA. Migraine aura without headache: prevalence and risk factors in a primary eye care population. Optometry 2000;71: ) Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. Visual snow - a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain 2014; 137(Pt 5): ) Schankin CJ, Maniyar FH, Sprenger T, et al. The relation between migraine, typical migraine aura and visual snow. Headache 2014;54: ) Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. JAMA 2006;295: ) Shyti R, de Vries B, van den Maagdenberg A. Migraine genes and the relation to gender. Headache 2011;51: ) Schürks M, Buring JE, Kurth T. Migraine features, associated symptoms and triggers: a principal component analysis in the Women s Health Study. Cephalalgia 2011;31: ) McKendrick AM, Vingrys AJ, Badcock DR, Heywood JT. Visual field losses in subjects with migraine headaches. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:

6 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 12 호 - = 국문초록 = 시각증상으로안과에내원하여편두통으로진단된환자의임상분석 목적 : 시각증상으로안과에내원하여편두통으로진단된환자들의임상양상을분석하고자한다. 대상과방법 : 안과에내원후편두통으로진단된환자 31 명을대상으로환자가호소하는증상, 두통의양상및안과검진소견을후향적으로검토, 분석하였다. 결과 : 환자의평균나이는 38.1 세 (12-71 세 ) 이며, 남자 9 명, 여자 22 명이고, 증상이처음시작된평균나이는 35.7 세 (12-64 세 ) 였다. 환자가호소하는증상은시각흐림 (35.5%), 암점 (22.6%), 섬광 (22.6%) 의순으로나타났다. 16 명 (51.6%) 의환자에서 5 분이내로시각적증상이사라졌으며 13 명 (41.9%) 에서항상두통이전에시각증상이나타났다. 뇌자기공명영상을시행하였던 17 명중미약한소혈관질환이관찰된 3 명을제외한 14 명은정상소견이었다. 사시검사상외사시가있던 1 명을제외하고는안과적이상소견은관찰되지않았다. 결론 : 시각증상이있던편두통환자대부분에서안과적이상소견은관찰되지않았으며시각흐림, 암점, 섬광등다양한시각증상으로안과를내원하는것으로관찰되었다. 편두통의조기진단에안과의사의역할이있음을인지해야겠다. < 대한안과학회지 2015;56(12): > 1938

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical