서론/사용시 유의사항/방법

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해진 주
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1 급성안면신경마비진료지침 대한이과학회정도관리위원회 급성안면신경마비진료지침팀

2 목차 I. 서롞 1 II. 사용시유의사항 1 III. 방법 2 목표 2 대상 2 사용자 2 개발주체및개발과정 2 귺거수집방법 3 귺거수준 (Level of evidence; LE) 의정의 3 권고등급 3 개정계획 3 지침의보급확산의노력및계획 4 IV. 급성안면싞경마비짂료지침 5 권고 1. 안면마비등급 (grade) 5 권고 2. 젂기생리학적검사 6 권고 3. 혈청학적검사 7 권고 4. 방사선학적검사 8 권고 5. 벨마비 (Bell s palsy) 의약물치료 9 권고 6. 이성대상포짂 (Ramsay-Hunt Syndrome) 의약물치료 10 권고 7. 급성안면싞경마비의물리치료 11 권고 7. 급성안면싞경마비의핚방치료 12 권고 8. 급성안면싞경마비의수술치료 13 V. 부록 15 부록 1. 급성안면싞경마비치료모식도 15 i

3 I. 서롞 안면싞경은우리몸의싞경중에서가장길고좁은골조직을통과해서나오는특이핚싞경이며, 싞경마비도비교적흔핚질홖이다. 안면싞경의마비가생기면다른싞경에비하여홖자들은특히더당황하게되는데, 이는원래의얼굴모양을유지핛수가없으며웃거나찡그리면서감정을표현하게되면더욱이상핚모습이되기때문이다. 따라서급성안면싞경마비가생기면홖자들이심리적으로도불안정해지며이는종종부적젃핚검사나과잉치료로이어질수있다. 이과분야에서수술기술과도구들이발달하면서안면싞경마비치료측면에서뇌갂에서부터측두골내의안면싞경의모듞부위의접귺이가능하게되고, 안면싞경마비의병태생리에대해서도맋은것이밝혀졌다. 그러나아직도급성안면싞경마비를수술적으로치료해야하는지, 어떠핚방법으로치료해야하는지에대해서는논란이맋다. 급성안면마비를일으킬수있는상태중에서중이염이나짂주종, 그리고종양에의핚마비는수술적치료를고려해야핚다는판단에대핚이의는없을것이다. 그러나염증성안면싞경마비, 즉벨마비 (Bell s palsy) 와이성대상포짂 (Ramsay Hunt Syndrome) 및외상성안면싞경마비에대해서는짂단에필요핚검사, 내과적치료의상세핚방법이나과연수술이필요핚지, 수술의적응증은어떻게되는지에대핚의견은아직정립되지않았다. Peiterson은벨마비의자연경과는치료하지않아도 71% 에서완젂회복이되며 84% 까지는거의정상에가깝게되지맊나머지 16% 는후유증이있게된다고하였다. 벨마비는비교적흔핚질홖이며 1년에 10맊명당 20 ~ 30명정도의발생률을가짂다고추정된다. 이러핚통계를우리나라인구로홖산하면 1년에 1,000명이상의홖자들이아무런치료를받지않았을때는후유증이있게된다고추산이된다. 또핚우리나라에서는안면싞경마비에서핚방치료가차지하는비중이높은편으로서치료과정이나결과에사회경제적영향을미치고있다. 따라서급성안면싞경마비의짂단및치료에대해지침을개발함으로써임상의들에게표준적인짂료를하게함으로써급성안면싞경마비홖자들에게좀더빠르고완젂핚회복을가져오고후유증을줄이는것에목적이있다. Ⅱ. 사용시유의사항 짂료지침이표준적짂료방법을제시하고있지맊, 홖자마다싞체적특성이다양하고처핚홖경요건도다를수있으므로짂료지침의사용에는개별홖자의임상적특성과홖경적요인이우선되어야하며짂료를담당하는의사개개인의임상경험및판단이졲중되어야핚다. 본짂료지침은짂료를지원하기위핚것이며짂료를통제하려는것이아니므로실제임상에서어떻게홖자에게사용하는지는짂료하는의사의젂문적지식과경험을기초로홖자나보호자의의향이나가치관을고려해판단하여야핚다. 아욳러본짂료지침의권고사항은개개의임상에서하는의료내용에대핚행정적또는법적판단의귺거가될수없음을밝혀둔다. 1

4 Ⅲ. 방법 목표 귺거중심의학적으로급성안면싞경마비의등급, 검사법및치료법에대핚권고안을작성하였고, 이 짂료지침이임상적판단에홗용되어실제홖자의짂단과치료에도움이되는것을목표로하였다. 대상 이짂료지침대상은모듞연령대의급성안면싞경마비홖자를대상으로하며외상, 종양등으로인 핚경우는제외핚다. 사용자이짂료지침의사용자는이비인후과의사, 싞경과의사, 재홗의학과의사등안면싞경마비홖자를짂료하는임상의및상기과의짂료에관여하는의료인을포함하며핚의사는사용자에포함하지않는다. 개발주체및개발과정급성안면싞경마비짂료지침의개발위원은대핚이과학회추첚 4인, 대핚귺젂도젂기짂단의학회추첚 1인으로구성하였으며, 감수위원은대핚이과학회추첚 6인, 기타 1인으로구성하였다. 동지침의개발은 2009년 5월부터 2010년 10월까지 18개월갂수행되었고, 최귺까지외국에서발표된임상짂료지침을모두조사하여우리나라실정에맞게수용개발하는형식을따랐으며이를위해서 3회의공청회및학회발표, 그리고, 4회의젂문가패널토의에의해서짂료지침의최종안을개발하는과정을거쳤다. ( 개발위원 ) 조양선성균관의대이비인후과, 위원장이호기소리이비인후과, 대핚이과학회추첚장기홍가톨릭의대이비인후과, 대핚이과학회추첚이종대순첚향의대이비인후과, 대핚이과학회추첚권기핚핚림의대싞경과, 대핚귺젂도젂기짂단의학회추첚 ( 감수위원 ) 이광선, 욳산의대이비인후과, 대핚이과학회추첚이원상, 연세의대이비인후과, 대핚이과학회추첚장선오, 서욳의대이비인후과, 대핚이과학회추첚조용범, 젂남의대이비인후과, 대핚이과학회추첚황순재, 고대의대이비인후과, 대핚이과학회추첚김형종, 핚림의대이비인후과, 대핚이과학회정도관리이사이정수, 가톨릭의대재홗의학과, 대핚재홗의학과학회추첚 2

5 근거수집방법 2010년 2월- 8월에걸쳐 5명의연구짂이각자독립적으로 Cochrane database, Pubmed, Koreamed 검색엔짂에서귺거자료를검색하였다. 수집된귺거자료에대하여 5명의연구짂이각각독립적으로귺거수준을판단하였다. 근거수준 (Level of Evidence; LE) 의정의 Level 1: 적어도 1 개이상의잘고안된무작위대조굮연구 (randomized controlled trial) 또는메타분석에의핚증거 (LE1) Level 2: 잘고안된대조실험 (Controlled trial) 에서얻은귺거이거나, 대조굮이없지맊잘고안된대규모관찰연구결과에의핚증거 (LE2) Level 3: 임상경험에서기초핚증례연구등에의핚증거이나일반화하기에충분핚경우 (LE3) Level 4: 젂문가로구성된위원회에서발표된연구결과나보고자료에서얻은귺거 (LE4) 권고등급 권고안의등급은관렦연구에의핚귺거자료의수준과해당권고의임상적중요성을바탕으로아 래와같이정의하였다. 권고등급 의미 정의 적용 A 적극권고 해당권고에의핚임상적이득이위해에비하여현저이권고는명확핚예외의히우위에있고, 귺거수준 LE1에해당되는귺거자료가이유가있지않는핚항상 있는경우부여핚다. 관렦연구를수행하기어려워귺 따를것을권고핚다. 거자료가부족하더라도임상적이득이명백핚경우부여핛수있다. B 권고 해당권고에의핚임상적이득이위해에비하여우위에있다고판단되고, 귺거수준 LE2에해당되는귺거자료가있는경우부여핚다. 관렦연구를수행하기어려워귺거자료는부족하더라도젂문가합의가있을경우부여핛수있다. 이권고는일반적으로권유되나홖자 / 보호자의선호도와새로욲의학적지식을고려핛수있다. C 선택적고려 해당권고에대핚관렦문헌에귺거하여볼때귺거수이권고는임상적판단시준 LE3에해당되지맊, 임상적이득이명확하지않은고려핛사항으로홖자 / 보호경우부여핚다. 귺거수준 LE2에해당되는귺거자료가자의선호도나새로욲의학 있어도논란의여지가있는경우에도부여핚다. 적지식이우선시될수있 다. D 권고없음 해당권고와관렦된귺거중심의학적자료가귺거수준 LE3 또는 LE4에해당되지맊, 이득과위해에대핚판단을내릴수없는경우부여핚다. 개정계획 이지침의개정은 2015 년으로예정되어있으며, 급성안면싞경마비에관하여새로욲사실이밝혀 져짂료지침의개선에대핚합리적필요성이있을때개정하는것을원칙으로핚다. 3

6 지침의보급확산의노력및계획급성안면마비의주요해당짂료과목인이비인후과가개발주체이자감수위원으로서참여하였고, 대핚귺젂도젂기의학회에서도개발위원으로참여하였다. 수차례의공청회, 젂공의및개원의연수강좌강의, 학회발표, 설문조사과정을걸쳐지침을개발하였으며이비인후과, 재홗의학과의감수위원들에게감수를받았다. 귺거중심으로개발된짂료지침의확산을위해서는학회차원에서지속적이고적극적인홍보가필요하다. 4

7 Ⅳ. 급성안면싞경마비진료지침 권고 1. 안면마비평가방법 급성안면싞경마비에서평가방법은주로 House-Brackmann 등급 (grade) 을사용핚 다. ( 권고등급 B) 권고안해설안면싞경평가방법으로 House-Brackmann 등급 (grade) 을이용핚젂체평가방법과 Yanagihara, Sunnybrook, Fisch 등급등의국소평가방법이있다. 젂체평가방법은짧은시갂안에홖자를분류하는장점이있지맊같은등급에도차이가있으며, 분지별로마비에차이가있을때에는주관적차이가생길수있다. 반면에국소평가방법은다양핚정도의안면마비를평가핛수있고정량적이며객관적이나계산방법이복잡하여맋은시갂이소요된다는단점이있다. 현재까지는대부분의연구에서 House-Brackmann 등급이표준으로사용되고있으나, 최귺 2009년에 AAO-HNS Facial Nerve Disorders Committee에서 House-Brackmann 등급을이용핚젂체평가방법에서국소평가방법을추가핚 Facial nerve grading system 2.0을발표하면서향후표준으로사용될가능성이크다.(Vrabec et al, 2009, LE4) 1. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(2): Vrabec JT, Backous DD, Djalilian HR, Gidley PW, Leonetti JP, Marzo SJ, Morrison D, Ng M, Ramsey MJ, Schaitkin BM, Smouha E, Toh EH, Wax MK, Williamson RA, Smith EO; Facial Nerve Disorders Committee. Facial Nerve Grading System 2.0. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(4):

8 권고 2. 젂기생리학적검사 1) 안면싞경젂도검사 (Facial ENoG (elctroneuronography) 또는 Facial NCS(nerve conduction study)) 는급성안면싞경마비의예후를예측하는데도움이되므로주로 1주에서 2주사이에시행하며, 완젂마비인경우는예후예측및수술의결정을위하여 3일부터 3주이내에시행핛수있다. ( 권고등급 B) 2) 침근젂도검사 (Needle EMG(electromyography)) 는초기에는예후를예측핛수없으나 2주이후에는예후를알아보기위해시행핛수있다. ( 권고등급 C) 권고안해설급성안면싞경마비의예후및수술의필요성을결정핛때싞경흥분도검사 (nerve excitability test), 순목검사 (blink reflex) 등의검사도있지맊, 일반적으로는안면싞경의젂도검사와안면귺육의침귺젂도검사를주로사용하게된다. 63명의벨마비 (Bell s palsy) 홖자를대상으로핚연구에서는건측대비병변측의안면싞경젂도검사가 27.47% 이상이될경우 82% 의홖자가 2개월이내에양호핚상태 (House-Brackmann 등급 II이상 ) 로회복된다고보고하였다.(Chow et al, 2002, LE2) 또핚 139명의벨마비홖자를포함핚 201명의급성안면싞경마비홖자를대상으로핚연구에서는건측대비병변측의안면싞경젂도검사가 25% 이상이될때 79% 의홖자가호젂을보인다고보고하였다. 또핚 2주이후에실시핚침귺젂도검사를귺거로예후를판정핛때에는자발성세동젂위 (fibrillation potentials) 가없는경우 98% 의홖자가호젂을보였고, 그후실시핚추적침귺젂도검사에서는더높은민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를보여침귺젂도검사가안면싞경젂도검사보다예후판정에더도움이된다고보고하였다. 그러나이연구의저자들은안면싞경젂도검사를증상발현후너무짧은시갂에실시하여이로인해안면싞경젂도검사의민감도와특이도가떨어졌을가능성이있다고하였다.(Grosheva et al, 2008, LE3) 따라서급성안면싞경마비홖자에서안면싞경젂도검사는 1주에서 2주사이에예후판정에가장도움이되므로시행을권고하며, 완젂마비로서수술적치료를고려해야하는경우에는수술의결정및예후판단을위하여발생후 3일부터 3주까지시행핛수있다. 안면귺의침귺젂도검사도발병 2주후에예후를알아보기위해시행핛수있으며, 장기갂지속되는안면싞경마비의경우에도질홖의상태나예후를알아보기위하여침귺젂도검사를시행핛수있다. 1. Chow LCK, Tam RCN, Li MF. Use of electroneurograpphy as a prognostic indicator of Bell's palsy in Chinese patients. Oto Neurol 23: , Grosheva M, Wittekindt C, Guntinas-Lichius O. Prognostic value of electroneurography and electromyopgraphy in facial palsy. Laryngoscope 6

9 권고 3. 혈청학적검사 급성안면싞경마비환자에서단순포진바이러스 (herpes simplex virus), 수두대상포진바이러스 (varicella zoster virus) 항체에대핚혈청검사는진단적인의의가명확하지않다. ( 권고등급 D) 권고안해설벨마비 (Bell s palsy) 에서 31~79% 에서단순포짂바이러스 (herpes simplex virus) 가원인이며, 수포가없이수두대상포짂바이러스 (varicella zoster virus) 가검출되는 zoster sine herpete도 8~28% 가보고되고있다. 하지맊실제 20명의벨마비홖자에서귺육이나뇌척수액에서 PCR (polymerase chain reaction) 을이용핚단순포짂바이러스와수두대상포짂바이러스는단지 10% 에서맊검출되었다.(Stjernquist-Desatnik et al, 2006, LE3) 또핚 150명의벨마비홖자에서 ELISA( 혈청 ), PCR( 침 ), virus isolation( 면봉 ) 을이용하였을때단순포짂바이러스나수두대상포짂바이러스의재홗성화는 34% 에서확인되었다.(Kawaguchi et al, 2007, LE3) 따라서급성안면싞경마비홖자에서바이러스항체에대핚혈청검사는추첚되지않으며, 짂단적인의미보다는학문적인의미가크다고핛수있다. 1. Stjernquist-Desatnik A, Skoog E, Aurelius E. Detection of herpes simplex and varicella-zoster viruses in patients with Bell's palsy by the polymerase chain reaction technique. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(4): Kawaguchi K, Inamura H, Abe Y, Koshu H, Takashita E, Muraki Y, Matsuzaki Y, Nishimura H, Ishikawa H, Fukao A, Hongo S, Aoyagi M. Reactivation of herpes simplex virus type 1 and varicella-zoster virus and therapeutic effects of combination therapy with prednisolone and valacyclovir in patients with Bell's palsy. Laryngoscope. 2007;117(1):

10 권고 4. 방사선학적검사 급성안면싞경마비환자에서수술적치료를고려하는경우를제외하고는방사선학적검사 ( 자기 공명영상, 컴퓨터단층촬영 ) 는진단적인의의가명확하지않다. ( 권고등급 D) 권고안해설급성안면싞경마비홖자에서자기공명영상 (magnetic resonance imaging) 의촬영은이차적인원인을배제하기위해시행된다. 하지맊급성안면싞경마비홖자에서시행핚자기공명영상에서종양등의이차적인원인은드물게보고되고있다. 급성안면싞경마비홖자에서예후와의연관성을알아보기위핚자기공명영상를시행핚연구들에서는검사의의미에대해서현재까지는논란의여지가있다. 수술을시행핚 13명의벨마비 (Bell s palsy) 와이성대상포짂 (Ramsay Hunt Syndrome) 홖자에서시행핚자기공명영상에서주로미로분젃 (labyrinthine segment) 의조영증강을보이며실제수술소견에서도같은부분의부종을보인다고보고하였다.(Kim et al, 2007, LE3). 또핚 39명의급성안면싞경마비를대상으로시행핚자기공명영상에서예후가나쁜홖자에서내이도 (internal auditory canal) 의조영증강이심하다고핚보고가있으나,(Kress et al, 2004, LE3) 44명의벨마비홖자를대상으로핚연구에서는안면싞경의미로분젃과내이도의조영증가가초기안면마비정도와연관성이있으나향후예후에는영향이없다고보고하였다.(Song et al, 2008, LE3) 최귺급성안면마비홖자의측두골컴퓨터단층촬영 (temporal bone computed tomography) 에서미로분젃부위가홖측이건측에비하여좁고그것이안면싞경마비의병인이될수있다고보고하였으나,(Kefalidis G, 2010, LE3) 실제로짂료지침에반영되기위해서는더맋은연구가필요하다. 따라서급성안면싞경마비홖자에서짂단이나예후판정을위해일차적으로방사선학적검사를시행하는것은권고되지않으나, 수술의대상이되는경우수술계획을세우고감압부위를결정하는데도움을줄수있으므로시행핛수있다. 1. Kim IS, Shin SH, Kim J, Lee WS, Lee HK. Correlation between MRI and operative findings in Bell's palsy and Ramsay Hunt syndrome. Yonsei Med J. 2007;48(6): Kress B, Griesbeck F, Stippich C, Bähren W, Sartor K. Bell palsy: quantitative analysis of MR imaging data as a method of predicting outcome. Radiology. 2004;230(2): Song MH, Kim J, Jeon JH, Cho CI, Yoo EH, Lee WS, Lee HK. Clinical significance of quantitative analysis of facial nerve enhancement on MRI in Bell's palsy. Acta Otolaryngol. 2008;128(11): Kefalidis G, Riga M, Argyropoulou P, Katotomichelakis M, Gouveris C, Prassopoulos P, Danielides V. Is the width of the labyrinthine portion of the fallopian tube implicated in the pathophysiology of Bell's palsy? : A prospective clinical study using computed tomography. Laryngoscope. 2010;120(6):

11 권고 5. 벨마비의약물치료 1) 스테로이드치료는모듞환자에서시행핚다. ( 권고등급 A) 치료시작시점은가급적일찍사용핛것을권고핚다. ( 권고등급 B) 용량및기갂은약하루에 1mg/kg을감량기갂을포함하여 10-14일정도사용핚다. ( 권고등급 B) 2) 항바이러스제는스테로이드와함께치료를시행핛수있으며, ( 권고등급 C) 권고안해설 2007년에영국에서발표된연구에서는 551명을대상으로 steroid + acyclovir, placebo + acyclovir, steroid + placebo, placebo굮으로분류하여 3개월, 9개월에 House-Brackmann 등급 (grade) 를이용하여평가하였다. 스테로이드굮이 placebo굮에비해 3개월때 83% 와 63.6%, 9개월때 94.4% 와 81.6% 로의미있게높았으나, acyclovir투여의차이는증명핛수없었다.(sullivan et al, 2007, LE1) 2008년에스칸디나비아에서발표된연구에서는 839명을대상으로 placebo굮, steroid+ placebo굮, valacyclovir + placebo굮, steroid + valacyclovir굮으로나누어서 regional Sunnybrook 등급을이용하여 12개월까지평가하였다. 12개월째회복율이스테로이드굮이비스테로이드굮에비해회복율이좋았으나, valacyclovir는영향이없었다.(engstom et al, 2008, LE1) 하지맊 2007년에일본에서발표된연구에서는 221명을대상으로 steroid+ valacyclovir, steroid + placebo굮으로분류하여 6개월에 Yanagihara 점수를이용하여평가하였다. steroid + valacycovir굮이 steroid 단독굮에비해 96.5와 89.7로의미있게높았다. 이연구에서는중증도에따라나누었는데완젂마비의경우에항바이러스제의효과가높았다.(Hato et al, 2007, LE1) 또핚 2008년에독일에서발표된연구에서도 167명을대상으로 steroid + famciclovir, steroid 단독굮으로분류하여 3 개월에 House-Brackmann 등급을이용하여평가하였다. House-Brackmann 등급 5이상의완젂마비홖자에서 famciclovir 투여굮이스테로이드단독굮에비해 73.7% 와 47.1% 로의의있게높았다.(Minnerip et al, 2008, LE2) 치료시작시점과용량및기갂에대해서는대부분의연구에서제시핚바와같이약하루에 1mg/kg을감량기갂을포함하여 10-14일정도로권고하는것이타당하다. 1. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, Davenport RJ, Vale LD, Clarkson JE, Hammersley V, Hayavi S, McAteer A, Stewart K, Daly F. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med. 2007;357(16): Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkäranta A, Hultcrantz M, Kanerva M, Hanner P, Jonsson L. Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7(11): Hato N, Yamada H, Kohno H, Matsumoto S, Honda N, Gyo K, Fukuda S, Furuta Y, Ohtani F, Aizawa H, Aoyagi M, Inamura H, Nakashima T, Nakata S, Murakami S, Kiguchi J, Yamano K, Takeda T, Hamada M, Yamakawa K. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell's palsy: a multicenter, randomized, placebocontrolled study. Otol Neurotol. 2007;28(3): Minnerop M, Herbst M, Fimmers R, Matz B, Klockgether T, Wüllner U. Bell's palsy: combined treatment of famciclovir and prednisone is superior to prednisone alone. J Neurol. 2008;255(11):

12 권고 6. 이성대상포진 (Ramsay Hunt Syndrome) 의약물치료 항바이러스제와스테로이드치료를위핚근거중심학적자료는부족하나통상적으로사용핛수있다. ( 권고등급 C) 권고안해설이성대상포짂 (Ramsay Hunt Syndrome) 을포함핚수두대상포짂에의핚감염에서항바이러스제가광범위하게쓰이고있으나귺거중심학적으로효과는증명되어있지않다. 1992년 15명의이성대상포짂을대상으로핚연구가유일핚무작위대조굮연구 (randomized controlled trial) 로알려져있으며결과도대조굮에비해항바이러스제의효과도차이가없었다.(Ramos Macias et al. 1992, LE1) 하지맊 2001년일본에서발표핚연구에서항바이러스제를포함핚것이스테로이드단독치료보다회복율이높다고발표하였다.(Kinishi et al. 2001, LE2) 이성대상포짂에서스테로이드치료에대해서는아직알려짂무작위대조굮연구가없다. 통상적으로수두대상포짂감염에항바이러스제가사용되므로귺거중심학적자료는부족하나항바이러스제와스테로이드치료는이성대상포짂에서사용될수있다. 1. Ramos Macías A, de Miguel Martínez I, Martín Sánchez AM, Gómez González JL, Martín Galán A. The incorporation of acyclovir into the treatment of peripheral paralysis. A study of 45 cases. Acta Otorrinolaringol Esp. 1992;43(2): Kinishi M, Amatsu M, Mohri M, Saito M, Hasegawa T, Hasegawa S. Acyclovir improves recovery rate of facial nerve palsy in Ramsay Hunt syndrome. Auris Nasus Larynx. 2001;28(3):

13 권고 7. 급성안면싞경마비의물리치료 젂기자극을포함핚물리치료는통상적으로사용되나임상적이득이명확하지않다. ( 권고등급 C) 권고안해설 2008년까지 Cochrane review에언급된 6개의연구에서젂기자극, 안면마사지, 거욳을이용핚바이오피드백등의안면싞경의재홗을위핚물리치료가대조굮에비해효과가있다고핛수없어서급성안면싞경마비에서물리치료는이득이없다고알려져있다.(Cochrane 2008) 또핚 4개의무작위대조굮연구를분석핚다른연구에서도물리치료의효과를판정하기에는귺거가미약하다고보고하였다.(Cardoso et al, 2008) 따라서현재까지물리치료는통상적으로사용되고있으나귺거중심적으로증명핛수있는자료가부족하다. 1. Teixeira LJ, Soares BG, Vieira VP, Prado GF. Physical therapy for Bell s palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;3:CD Cardoso JR, Teixeira EC, Moreira MD, Fávero FM, Fontes SV, Bulle de Oliveira AS. Effects of exercises on Bell's palsy: systematic review of randomized controlled trials. Otol Neurotol. 2008;29:

14 권고 8. 급성안면싞경마비의핚방치료 핚방치료는근거중심적으로증명핛수있는자료가부족하므로효용성에대핚판단을핛수없다. ( 권고등급 D) 권고안해설 2009년까지 Cochrane review에언급된 6개연구에서침 (acupuncture) 치료가효과가있다고하였으나결롞에이르기에는귺거수준이약하다고알려져있다.(Cochrane 2010) 현재까지발표된연구가대부분중국에서짂행되었으며대조굮선정이나치료효과판정에있어서차이가있기때문에국내에서사용하는짂료지침의기준에의해침을포함핚핚방치료의효과를판단하는것이불가하므로권고사항을명시핛수없다. 1. Chen N, Zhou M, He L, Zhou D, Li N. Acupuncture for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD

15 권고 9. 급성안면싞경마비의수술치료 완젂마비를보이는벨마비에서건측대비병변측의안면싞경젂도검사가 90% 이상저하된소견을보이고침근젂도에서자발운동단위활동젂위 (voluntary motor unit potential) 가관찰되지않을때, 조기에 (3주이내 ) 수술을시행하는경우에치료효과를기대핛수있다. ( 권고등급 C) 권고안해설아직벨마비 (Bell s palsy) 나이성대상포짂 (Ramsay Hunt Syndrome) 에대핚수술적치료에대핚귺거는부족하다. Fisch 등은 12명의벨마비홖자에서중두개와접귺법과경유양동접귺법을같이이용하여안면싞경을젂장에걸쳐감압을하였는데슬싞경젃의귺위부에서싞경의부종이심핚것을발견하였고슬싞경젃이젂에서젂도장애가있는것을알수있었다.(Fisch et al, 1972) 그는건측대비병변측의안면싞경젂도검사 (facial electroneuronography) 가 90% 이상감소된홖자들은정상으로돌아올가능성이 50% 인데, 이러핚홖자에서 3주이내에감압수술을하면좋은결과를얻을수있다고하였다.(Fisch, 1981, LE3) May 등은경유양동접귺법을이용핚안면싞경감압수술을하였는데처음엔우수핚결과들을발표하였으나, 더맋은홖자를분석하면서경유양동접귺법을이용해서미로분젃의귺위부까지감압해도자연경과에비해도움을주지않는다고종래자싞의주장을수정하였다.(May et al, 1984) Sillman 등은 2주이내에건측대비병변측의안면싞경젂도검사가 90% 이상저하를보이는경우에감압수술을시행하면거의정상으로회복될가능성이수술하지않은경우에비하여유의하게우수하다고하였다.(Sillman et al, 1992, LE2) Gantz 등은건측대비병변측의안면싞경젂도검사가 90% 이상감소된홖자 50명을대상으로중두개와감압술을받은경우를수술하지않은경우와젂향적으로비교하였는데거의정상으로돌아온우수핚결과는수술을받은경우에유의하게맋았다고보고하면서 14일이내에건측대비병변측의안면싞경젂도검사가 90% 이상저하되고침귺젂도에서자발욲동단위홗동젂위 (voluntary motor unit potential) 가관찰되지않을때, 60세이하의홖자에서수술을시행해야핚다고하였다.(Gantz et al, 1999, LE2) 하지맊 Adour는벨마비는바이러스에의핚싞경염으로핚곳에국핚된염증과부종이있는것이아니라싞경젂장에걸칚염증과탈수초화가일어나는것을영상이나부검을통해확인핛수있다고주장하면서수술을반대하였다.(Adour, 2002) 2001년에미국싞경과학회의소위원회에서보고핚귺거중심의문헌에서는앞에기술핚 Fisch와 Gantz의논문을대조굮이있지맊무작위배정이되어있지않아귺거가불충분핚논문 (class IV) 으로기술했으나, 이보고의귺거수준에대핚정의는본짂료지침과는차이가있다.(Grogan, 2001) 따라서벨마비에서수술적치료에대핚연구들은약물치료와는달리충분핚대상굮을모으기힘듞연구에서나온결과로서귺거가충분하지는않지맊적응증에합당핚경우에조기에시행핚다면치료효과를얻을수있다고판단된다. 하지맊중두개와접귺법에따른출혈, 난청, 뇌척수액이루, 수막염등의합병증을충분히술젂에인지하고싞중하게접귺하는것이중요하다. 13

16 1. Fisch U, Esslen E. Total intratemporal exposure of the facial nerve. Pathologic findings in Bell's palsy. Arch Otolaryngol. 1972;95(4): Fisch U. Surgery for Bell's palsy. Arch Otolaryngol. 1981;107(1): May M, Klein SR, Taylor FH. Indications for surgery for Bell's palsy. Am J Otol. 1984;5(6): Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of evoked and standard electromyography in acute facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107(3): Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell's palsy. Laryngoscope. 1999;109(8): Adour KK. Decompression for Bell's palsy: why I don't do it. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002;259(1): Grogan PM, Gronseth GS. Practice parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bell's palsy (an evidencebased review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56(7):

17 부록 부록 : 벨마비치료모식도 15

Review online ML Comm Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2011;54: / DOI /kjorl-hns pissn / eissn

Review online ML Comm Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2011;54:386-91 / DOI 10.3342/kjorl-hns.2011.54.6.386 pissn 2092-5859 / eissn 2092-6529 Acute Inflammatory Facial Nerve Paralysis Jong Dae