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1 대한내과학회지 : 제 74 권제 4 호 2008 급성췌장염의합병증으로발생한급성신부전의복막투석치료경험 1 예 대구파티마병원내과 서혜진 최희정 장예수 윤영득 김현수 이덕현 김성호 Acute pancreatitis complicated by acute renal failure successfully treated with peritoneal dialysis Hye-Jin Seo, M.D., Hee-Jeong Choi, M.D., Ye-Soo Jang, M.D., Young-Deuk Youn, M.D., Hyun-Soo Kim, M.D., Duk-Hyun Lee, M.D. and Sung-Ho Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Fatima Hospital, Daegu, Korea The mortality of acute pancreatitis complicated by acute renal failure (ARF) remains high. Among several therapeutic modalities, peritoneal dialysis (PD) has advantages due to its ability to remove toxic materials in the peritoneal exudate as well as urotoxic substances in the blood. We report successful treatment with PD in a patient with acute pancreatitis and ARF. A 41-year-old heavy drinker was admitted due to acute pancreatitis complicated by ARF. A therapeutic plan of PD was designed. A Tenckhoff PD catheter was used, considering its lower potential for infection compared to conventional catheters. The frequency of PD was set at 8 times per day, considering the catabolic state in pancreatitis. The clinical symptoms and biochemical parameters showed remarkable improvement during the follow up period. In conclusion, PD is one of the effective treatment modalities for treating ARF in patients with pancreatitis. (Korean J Med 74: , 2008) Key Words : Acute pancreatitis; Acute renal failure; Peritoneal dialysis 서론급성췌장염의합병증으로급성신부전이발생할수있고, 또한급성신부전이동반된급성췌장염은사망률이더높은것으로알려져있다 1). 신부전이동반되지않은급성췌장염에서도손상된췌장에서방출되는췌장효소나독성염증물질을제거하기위한목적으로복막투석이치료방법의하나로선택되어왔다 2). 급성신부전이동반된췌장염에서는신부전치료뿐만아니라복강세척및배액이가능한등의장점이많아서과거여러차례복막투석을이용한치료사 례가보고되었으나 3, 4) 감염의위험성에대한우려와최근혈액투석및지속적신대체요법의발달등으로복막투석은거의사용되지않고있다. 그러나복막투석은생체징후가불량하여혈액투석이나지속적신대체요법을하기어려운환자나, 괴사성췌장염으로인한복수의배액등의장점이있어서여전히유용한치료방법중하나로생각된다. 본증례는급성괴사성췌장염에병발한급성신부전환자에게급성복막투석도관대신띠 (cuff) 가달린 Tenckhoff 도관을삽입하고복막투석을시행하여급성신부전과췌장염을성공적으로치료하였기에보고하는바이다. Received : Accepted : Correspondence to : Sung-Ho Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Daegu-Fatima Hospital, Sinam-dong, Dong-gu, Daegu , Korea shkim@fatima.or.kr

- Hye-Jin Seo, et al : Peritoneal dialysis in acute pancreatitis complicated by acute renal failure - A B C Figure 1. Peripancreatic inflammation and minimal fluid collection were seen.

2 - Hye-Jin Seo, et al : Peritoneal dialysis in acute pancreatitis complicated by acute renal failure - A B C Figure 1. Peripancreatic inflammation and minimal fluid collection were seen. Partially poor enhancement, presumed to be necrosis, was observed in the head and tail portions (A). Ten days after admission, severe necrosis of the pancreas (> 50% of whole pancreatic area), peripancreatic fluid collection, and pleural effusion were seen (B). Two weeks after peritoneal dialysis (37th day after admission), marked improvement of pancreatic necrosis and resolution of ascites and pleural effusions were seen (C). 증례환자 : 이, 남자, 41세주소 : 하루동안의명치부위통증현병력 : 통증은상체를앞으로기울일때는호전되었고, 눕거나음식섭취시악화되는양상을보였다. 반복되는급성췌장염을주소로 3년간 4차례입원한병력이있었으며, 음주는평균주 4회정도, 매번소주 2병정도를마셔왔으며내원일주일전부터매일소주 2~3 병을마셨다고하였다. 과거력, 가족력 : 20 갑-년의흡연력이있었고, 가족력에서는특이사항이없었다. 진찰소견 : 내원당시급성병색이었고, 활력징후는혈압은 160/100 mmhg, 체온 36.5, 맥박수 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분이었다. 의식은명료하였고, 결막은창백하지않았으며, 공막의황달소견은보이지않았다. 흉부진찰에서정상적인호흡음및심음이청진되었다. 복부진찰에서복부는편평하였고, 경직은없었으며, 명치부위의심한압통은있었으나반동압통은없었고, 간과비장의비대소견은없었다. 검사소견 : 내원당시시행한혈액검사에서백혈구 11,520/mm 3 ( 호중구 73%, 임파구 20.3%) 혈색소 17.2 g/dl, 적혈구용적률 51%, 혈소판 180,000/mm 3 였다. 혈청생화학검사에서아스파르트아미노전이효소 (AST) 143 IU/L, 알라닌아미노전이효소 (ALT) 127 IU/L, 알칼리인산분해효소 (ALP) 185 IU/L, 혈액요소질소 11.9 mg/dl, 혈청크레아티닌 0.82 mg/dl, 젖산염탈수소효소 (LDH) 3,592 IU/L 였으며, 혈당은 154 mg/dl, 혈청아밀라아제 105 IU/L, 지질분해효소 329 IU/L, 나트륨 meq/l, 칼륨 3.95 meq/l, 칼슘 10.4 mg/dl였다, 동맥혈가스분석결과 ph 7.399, 이산화탄소분압 33.8 mmhg, 산소분압 99.6 mmhg, 중탄산염 21.4 meq/l, 산소포화도 98.3% 였다. 방사선소견 : 입원 2일째복통이더욱악화되어복부전산화단층촬영을실시한결과췌장종창과췌장주위에염증소견을보였고, 췌장꼬리부위에괴사성변화가관찰되었으나담낭이나췌관확장등담석을의심할만한석회화는관찰되지않았으며, 체액의저류는보이지않았다. 전산화단층촬영중증도지수 (CTIS; computerized tomogram index of severity) 는 C 등급이었다 ( 그림 1A). 치료및경과 : 입원 3일째복통이악화되면서의식저하와함께활력징후가혈압 100/60 mmhg, 심박수 120회 / 분, 체온 38.4 였으며, 당시동맥혈가스분석결과 ph 7.279, 이산화탄소분압 30.3 mmhg, 산소분압 82.1 mmhg, 중탄산염 13.4 meq/l, 산소포화도 94.4% 로악화되어기관내삽관후기계환기를시작하였다. 복부팽창소견이있어서복수천자를실시한결과복수는육안적으로흑갈색이었고, 백혈구 30,700/mm 3 ( 호중구 80%, 임파구 20%), 젖산염탈수소효소 7,210 IU/L, 알부민 2.3 g/dl, 포도당 241 mg/dl, 아밀라아제 1,921 IU/L 였으며, 혈청생화학검사상백혈구 11,350/mm 3, 혈액요소질소 49.4 mg/dl, 크레아티닌 5.65 mg/dl, 아밀라아제 1,234 IU/L, 지질분해효소 5,435 IU/L 였다. 소변량은시간당 30 ml 미만으로감소하였고, 중심정맥압은 cmh 2O 였다. 핍뇨성급성신부전의치료를위해투석을고려하던

3 - 대한내과학회지 : 제 74 권제 4 호통권제 572 호 A B Figure 2. Serial changes of blood urea nitrogen and serum creatinine levels (A) and amylase and lipase levels during hospital days (B). Table 1. Laboratory data hospital day WBC (/mm 3 ) 11,520 11,350 8,230 6,000 4,290 Hb (g/dl) Hct (%) BUN (mg/dl) S-Cr (mg/dl) Amylase (IU/dL) 105 1, Lipase (IU/dL) 329 5, AST (IU/L) Na (meq/l) K (meq/l) ph LDH (IU/L) 3,592 1,536 WBC, white blood cell; Hb, hemoglobin; Hct, hematocrit; BUN, blood urea nitrogen; AST, aspartate aminotransferase; ph, hydrogen ion concentration; LDH, lactate dehydrogenase 중복강내괴사성염증의세척및배액과요독제거를동시에수행하기위해혈액투석보다는복막투석을선택하였다. 감염의위험이있는급성복막투석도관대신띠가달린 Tenckhoff 도관을수술적방법으로삽입하였고, 다음날부터누운자세에서 3시간마다 1.5% Dianeal (Baxter) 1,000 ml 씩교환하였으며한외여과량은하루평균 1,600 ml 정도 (1,000-2,000 ml) 였다. 투석시작당시혈압 150/90 mmhg, 맥박수 115회 / 분, 호흡수 30회 / 분, 중심정맥압 8 cmh 2O였으며, 백혈구 8,240/mm 3, 혈색소 11.8 g/dl, 적혈구용적률 35.8%, 혈소판 84,000/mm 3, 적혈구침강속도 57초, C 반응단백 (CRP) 43.4 mg/dl, 나트륨 meq/l, 칼륨 6.0 meq/l, 칼슘 7.0 mg/dl, 인 3.1 mg/dl, 알부민 2.5g/dL, 혈액요소질소 84.3 mg/dl, 크레아티닌 7.29 mg/dl, 아밀라아제 424 IU/L, 지질분해효소 1,249 IU/L였다. 입원 10일째까지증상호전은없었으며, 복부전산화단층촬영결과췌장괴사가더진행하여전체췌장의 50% 이상에서괴사소견을보였으며, 체액저류및양측의흉수소견을동반하였고, 전산화단층촬영중증도지수는 E 등급이었다 ( 그림 1B)

4 - 서혜진외 6 인 : 급성신부전동반한급성췌장염의복막투석 - 3시간간격으로하루 8차례복막투석을지속하였고, 점차혈액요소질소및크레아티닌, 혈청아밀라아제와지질분해효소의감소가나타났다 ( 그림 2A, 2B). 입원 13일째혈성복막투석액배액과함께괴사성조직파편이배출되어복강동맥혈관조영술을실시하였으나명확한출혈병소는찾을수없었고, 혈성투석액배액은자연회복되었다. 그후점진적인소변량증가와함께복통감소가있었고, 20일째시간당 100 ml 이상의소변량의증가와함께혈액요소질소 22.3 mg/dl, 크레아티닌 2.31 mg/dl로감소, 그리고복부전산화단층촬영에서도체액저류의호전과더이상의괴사는보이지않아서복막투석을중지하였다. 22일째부터경구섭취를허용하고, 30일째부터는정상식사를하였으나복통은나타나지않았다. 37일째에시행한복부전산화단층촬영상이전에관찰되던복수및흉수는더이상보이지않았으며, 췌장주위의체액저류도호전을보였다 ( 그림 1C). 입원 41일시행한내시경적역행성췌담도조영술에서간내담관및총담관의확장소견은없었고, 췌장두경부의췌관확장소견도없었다. 입원 45일째복통은없고, 활력징후는안정되었으며백혈구 4,290/mm 3, 혈색소 8.9 g/dl, 혈소판 184,000/mm 3, 아스파르트아미노전이효소 42 IU/L, 알라닌아미노전이효소 14 IU/L, 크레아티닌 0.93 mg/dl, 아밀라아제 41 IU/L, 지질분해효소 6 IU/L 로비교적정상범위여서퇴원하였다 ( 표 1). 고 급성췌장염의합병증으로발생하는급성신부전은 6% 에서 30% 까지다양한빈도로보고되고있다 1). 발생기전은유효혈액양의감소로인한허혈, 매개물질의활성화및혈액응고기전의항진등여러인자가관계하는것으로알려져있다 5, 6). 급성신부전이동반된급성췌장염의원인질환으로는담도계질환과과음이가장많은원인이지만고지혈증, 신장이식후면역억제제사용의보고도있다 7). 급성췌장염에합병된급성신부전의특징은췌장염발병초기부터발생하여진행이빠르고, 핍뇨성신부전양상이며, 현저한고요산혈증이나타나는것으로알려져있다 8). 급성췌장염에동반된급성신부전의사망률은 33.3% 에서 90% 까지다양하게보고되며, 급성신부전이없는급성췌장염의사망률보다훨씬높고, 신부전자체보다는패혈증, 쇽, 출혈등이주요사망원인으로알려져있다 9, 10). 일부사례에서는사망률이 80% 를넘어선다고보고하였다 11-13). 찰 급성췌장염에합병된급성신부전의치료는충분한수액공급을통한충분한유효혈액양유지및신혈류유지로가능한급성신부전의발생을예방하는것이중요하며, 신부전이발생한경우기존의보존적치료및투석이필요하다. 그중복막투석은급성췌장염에서의복강삼출물에서방출되는독성물질을제거하는데기여하는것으로알려져있다. 이삼출물은히스타민을분비시키고, 혈관투과성을증가시키며전신적인저혈압을유발한다 14). 이러한이유로손상된췌장에서방출되는췌장소화효소와독성물질을제거하기위해복막투석이우선적으로고려될수있으며급성신부전을동반한심각한췌장염에있어혈액투석이그다지도움이되지않는다는보고도있다 15). 하지만복막투석은도관출구감염및피하터널감염등의도관관련감염의위험이높은단점이있다 16-18). 급성복막투석용도관은띠가없어서감염이문제가되지만띠가있는지속적복막투석용도관인 Tenckhoff 도관을이용하면복막염등의감염을줄일수있다고생각되어본증례에서는 Tenckhoff 도관을이용하여복막투석을시행하였다 19). 본증례의환자의경우급성신부전치료를위해투석이필요하였고, 괴사성염증에의한복수의배액을위해복강에배액용도관삽입을고려하던중, 복막투석으로두가지치료가동시에가능할것으로생각되어복막투석을선택하였다. 복막투석을지속하여복강내염증성괴사물질의배액과세척을할수있었고, 급성신부전도호전되어정상신기능을회복하였다. 결론적으로급성췌장염에합병된급성신부전의치료에서복막투석의역할은혈액투석및지속적신대체요법의발전과복막투석에따르는감염의위험성등으로인하여그이용이많이줄어든것은사실이나, 불안정한생체징후를보이는환자나출혈성경향으로혈액투석이나지속적신대체요법을하기곤란한경우, 혈액투석이나지속적신대체요법을할수없는여건등에서는아직도유용한치료방법의하나로고려되어야할것으로생각된다. 요약복막투석은급성괴사성췌장염에병발한급성신부전치료에요독물질뿐아니라독성염증물질을제거할수있어그유용성이크지만감염위험성등의단점과함께최근혈액투석이나지속적신대체요법의발달등으로거의이용되지않는실정이다. 그러나혈액투석을할수없거나복강세척, 복수배액이필요한환자에서는아직도유용한치료방

5 - The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 4, 법이될수있다고생각되어복막투석으로급성신부전과췌장염을성공적으로치료한경험을보고하는바이다. 41세의남자로급성췌장염으로보존적치료중핍뇨성급성신부전이병발하였다. 투석치료를고려하던중복강내괴사성염증의세척및배액과요독제거를동시에수행하기위해혈액투석보다는복막투석이유리할것으로생각되어복막투석을시행하였다. 급성복막투석용도관대신띠가달린 Tenckhoff 도관을수술적방법으로삽입하였고, 3 시간간격으로 1 L씩하루 8차례복막투석을지속하였다. 복막투석을지속하면서점진적인소변량증가와함께복통감소, 핍뇨의호전및신기능이회복되었다. 또한복수및흉수의소실과췌장주위의체액저류등췌장염도호전되었다. 급성췌장염에합병된급성신부전의치료에서복막투석은불안정한생체징후를보이는환자, 출혈성경향으로혈액투석이나지속적신대체요법을하기곤란한경우등에서여전히유용한치료방법의하나로고려되어야할것으로생각된다. 중심단어 : 급성췌장염 ; 급성신부전 ; 복막투석 REFERENCES 1) Kes P, Vucicevic Z, Ratkovic-Gusic I, Fotivec A. Acute renal failure complicating severe acute pancreatitis. Ren Fail 18: , ) Ranson JH, Spencer FC. The role of peritoneal lavage in severe acute pancreatitis. Ann Surg 187: , ) Mactier R. Non-renal indications for peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 8: , ) Reynaert MS, Bshouty ZH, Otte JB, Kestens PJ, Tremouroux J. Percutaneous peritoneal dialysis as an early treatment of acute necrotic hemorrhagic pancreatitis. Intensive Care Med 11: , ) 조종태, 임춘수, 안규리, 한진석, 김성권, 이정상. 급성췌장염에합병된급성신부전의임상적특징. 대한신장학회지 11: , ) 김여주, 방제소, 홍의소, 송준호, 김문재. 급성췌장염에동반된급성신부전의양상. 대한신장학회춘계학술대회초록집 ) Hamed I, Lindeman RD, Czerwinski AW. Case report: acute pancreatitis follwing corticosteroid and azathioprine therapy. Am J Med Sci 276: , ) Goldstein DA, Llach F, Massry SG. Acute renal failure in patients with acute pancreatitis. Arch Intern Med 136: , ) Balslov JT, Jorgensen HE, Nielsen R. Acute renal failure complicating severe acute pancreatitis. Acta Chir Scand 124: , ) Gordon D, Calne RY. Renal failure in acute pancreatitis. Br Med J 3: , ) Frey CF. Hemorrhagic pancreatitis. Am J Surg 137: , ) Kaplan MH, Cotlar AM, Stagg SJ. Acute pancreatitis. Am J Surg 108:24-30, ) Kauste A, Hockerstedt K, Ahonen J, Tervaskari H. Peritoneal lavage as a primary treatment in acute fulminant pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 156: , ) Amundsen E, Ofstad E, Hagen PO. Experimental acute pancreatitis in dogs: I. hypotensive effect induced by pancreatic exudaate. Scand J Gastroenterol 3: , ) Balsløv JT, Jørgensen HE, Nielsen R. Acute renal failure complicating severe acute pancreatitis. Acta Chir Scand 124: , ) Turner K, Uttley L, Scrimgeour A, McKewan A, Gokal R. Natural history of Staphylococcus aureus nasal carriage and its relationship to exit-site infection. Perit Dial Int 18: , ) Piraino B, Bernardini J, Sorkin M. Catheter infections as a factor in the transfer of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients to hemodialysis. Am J Kidney Dis 13: , ) Piraino B, Bernardini J, Holley JL, Perlmutter JA. A comparison of peritoneal dialysis-related infections in shortand long-term peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 13: , ) Ash SR. Chronic peritoneal dialysis catheters: challenges and design solutions. Int J Artif Organs 29:85-94,

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical