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충식 점
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1 Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2005;35: ISSN c 2005, The Korean Society of Circulation 스텐트재협착환자에서커팅벌룬성형술후 166 Ho-DTPA 액체풍선도자를이용한방사선근접조사법의치료효과 (BRAHMS 연구 ) 동아대학교의과대학순환기내과학교실, 1 핵의학과학교실, 2 방사선종양학과학교실, 3 동맥경화및중재시술연구소, 4 연세대학교의과대학순환기내과학교실, 5 성균관대학교의과대학삼성서울병원순환기내과학교실, 6 영남대학교의과대학순환기내과학교실, 7 전남대학교의과대학순환기내과학교실 8 김수형 1 김무현 1,4 차광수 1,4 최동훈 5 고영국 5 권현철 6 박종선 7 김영조 7 정명호 8 강도영 2 이형식 3 Effect of Vascular BRAchytherapy using HolmiuM-166 Liquid Balloon System after Cutting Balloon Angioplasty in Patients with Stent Restenosis(BRAHMS Study) Soo Hyung Kim, MD 1, Moo Hyun Kim, MD 1,4, Kwang Soo Cha, MD 1,4, Dong Hoon Choi, MD 5, Young Guk Ko, MD 5, Hyeon Cheol Gwon, MD 6, Jong Seon Park, MD 7, Young Jo Kim, MD 7, Myung Ho Jeong, MD 8, Do Young Kang, MD 2 and Hyung Sik Lee, MD 3 1 Department of Cardiology, 2 Nuclear Medicine, 3 Radiation Oncology and 4 ASCIRI (Atherosclerosis and Cardiovascular Intervention Research Institute), Dong-A Medical College, Busan, 5 Department of Cardiology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, 6 Department of Cardiology, Sungkyunkwan University College of Medicine, Seoul, 7 Department of Cardiology, Youngnam University College of Medicine, Daegu, 8 Department of Cardiology, Chonnam University College of Medicine, Gwangju, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Vascular brachytherapy for stent restenosis has been demonstrated to reduce restenosis and major adverse cardiac events (MACE). However, the angiographic and clinical outcomes after β-radiation, using a 166 Holmium (Ho)-DTPA filled balloon, has not been sufficiently evaluated. Subjects and Methods: Between March 2002 and August 2003, 78 consecutive patients (mean age 50 yrs, 53 male) with in-stent restenosis were randomly enrolled for either cutting balloon angioplasty only (control group, n=38) or in combination with vascular brachytherapy using a 166 Ho-DTPA filled balloon (brachytherapy group, n=40). The radiation dose applied was 18 Gy, at a depth of 1.0 mm from the vascular lumen. Results:The treated vessels comprised of 50 left anterior descending arteries (64.1%), 23 right coronary arteries (29.5%) and 5 circumflex arteries. The mean radiation dose and time were 375±67.8 mci/ml and 191±76 seconds, respectively. Six cases were fractionated. The mean lesion length was 18.2±7.9 mm, with no difference between the 2 groups. Eight month follow-up coronary angiography revealed a restenosis rate of 17.1% (6/35) in the brachytherapy group vs. 39.3% (11/27) in the control group (p=0.042). However, there was no difference in the 1 year MACE. Conclusion:In patients with in-stent restenosis, vascular brachytherapy, using a 166 Ho-DTPA filled balloon, showed favorable angiographic outcomes at the 8 month follow-up compared to the control group. (Korean Circulation J 2005;35: ) KEY WORDS:Coronary restenosis;brachytherapy;angioplasty. 논문접수일 :2005 년 6 월 16 일수정논문접수일 :2005 년 7 월 29 일심사완료일 :2005 년 8 월 04 일교신저자 : 김무현, 부산광역시서구동대신동 3-1 동아대학교의과대학순환기내과학교실, 동맥경화및중재시술연구소전화 :(051) 전송 :(051) kmh60@damc.or.kr 591

2 592 Korean Circulation J 2005;35: 서 Gruentzig 1) 에의해처음관동맥성형술이시작된이래재협착을낮추기위한여러가지노력이있었다. 스텐트의사용은풍선성형술에비해재협착을감소시켰지만 2) 스텐트내재협착 (in-stent restenosis) 이라는새로운문제가일부환자에서발생하게되었다. 특히긴병변이나다수의스텐트가삽입된시술이있었던경우그리고반복시술시높은재협착율을보였다. 3-5) 이러한문제의해결책으로스탠트내재협착환자에서국소적방사선근접치료가심장관련재협착및주요심장관련사고 (major adverse cardiac event, MACE) 를줄일수있음이보고된바있다. 6-8) 저자등은스텐트재협착환자에서커팅벌룬 (cutting balloon) 사용후 166 Holmium(Ho) 액체풍선도자를이용한방사선근접치료의장단기효과를대조군과비교하여전향적으로조사해보고자하였다. 론 대상및방법 대상환자본연구는 2002 년 3월부터 2003 년 8월까지다기관연구 ( 국내 5개기관 ) 를통해미만성스텐트내재협착을가진환자중본연구에동의한 78명의환자 ( 평균나이 60±10 세, 남자 53명 ) 를대상으로하였다. 방사선치료의기준은협심증이나객관적인허혈성심질환의증거를보이는관동맥병변중미만성 ( 병변길이 >10 mm, 내경협착 >50%) 의스텐트내재협착으로하였다. 제외대상은아스피린이나 ticlopidine 또는 clopidogrel 을복용할수없는경우, 신기능저하 ( 혈청 creatinine>2.0 mg/dl), 임신, 고령 (80 세이상 ) 이나관동맥추적검사가불가한경우로하였다. 방사선치료후부가적인스텐트삽입은기능한피하는것을원칙으로하였다. 본연구의 protocol 은연구참여병원의임상시험윤리위원회 (Institutional Review Board) 의승인을받은후시행되었다. 방법 방사선원료및조사과정 Holmium( 166 Ho) 은약 27 시간의반감기를가지는핵종으로방출하는방사선의 95% 는베타선 ( 최대에너지 : 1.84 MeV) 이고 5% 는감마선 ( 최대에너지 : 80.5 KeV) 이다. 본연구에서는화학적안정성과혈액에노출되어있을경우체외로빠른배출을위해 DTPA(diethylene triamine pentaacetic acid) 를결합시킨 166 Ho-DTPA 를채운풍선도자를사용하였고조사시간은혈관벽 1 mm 깊이에 18 Gy의방사선량이조사되도록계산하였다. 보관과이동은 166 Ho-DTPA 에서배출되는방사선으로부터오염되는것을방지하기위하여 1.0 ml의 166 Ho-DTPA 를 1 ml의주사기에채운후납과아크릴로만 들어진안전상자를이용하였다. 방사선치료는커팅벌룬을사용하여만족할만한혈관조영상의결과를얻은후시행하였다. 풍선도자는시술에의한손상을입지않은가장자리의원위부와근위부를최소 5 mm 까지포함하여방사선조사를하는것을원칙으로하였고이를위해가능한긴길이의풍선도자를사용하였다. 흉통으로인해지속적인풍선확장이불가한경우는분할조사하였고병변길이가긴경우는조사부위가최소한으로중복되게단계적조사 (stepped approach) 를허용하였다. 시술중풍선도자의조작과방법은동일한보조기기를사용한보고와동일한방법을사용하였다. 9) 모든환자는아스피린 100 mg과 500 mg의 ticlopidine 또는 75 mg의 clopidogrel 을시술 2일전부터투여하도록하였다. 아스피린은시술후지속적으로, ticlopidine 이나 clopidogrel 은 9개월이상투여하도록하였다. 정량적관동맥조영소견의분석 (Quantitiative coronary angiography) 정량적관동맥조영의분석은 offline 으로 CASS Ⅱ system (Pie Medical, Netherland) 을이용하여측정하였다. 측정은니트로글리세린을투여한후시술전후및 8개월추적조영상같은조건의사위에서측정하는것을원칙으로하였다. 유도도관의직경과의비율을이용하여가장심한내경협착을보이는부위의직경 ( 최소내경 : minimal lumen diameter) 과참조혈관 (reference vessel) 의직경을계측하고이를이용하여내경협착정도 (%diameter stenosis: %DS) 을구하였다. 급성이득 (acute gain) 은시술전후최소내경의차이, 후기손실 (late loss) 은시술직후와추적조영상의최소내경의차이, 재협착은추적혈관조영상내경협착정도 (%DS) 가 50% 이상인경우로하였다. 임상적관찰모든환자는방사선치료후매 2개월간격으로외래를방문하도록하였으며 6개월이후에는 3개월마다방문하도록하였다. 관동맥조영술은 8개월째하는것을원칙으로하였으나증상의악화등임상적으로필요하다고판단되는경우는일찍시행하도록하였다. 시술후 30 일및 1년째사망, 심근경색, 그리고재시술을포함한주요심장관련사고 (major adverse cardiac events: MACE) 를조사하였다. 통계적분석범주형변수는빈도및퍼센트로, 연속형변수는평균 ± 표준편차로나타내었다. 연속형변수는 Student s t-test 를시행하여비교하였고 p값이 0,05 이하일때통계학적으로유의하다고판정하였다. 결과 대상환자의임상적및특성 (Table 1) 78명의환자가커팅벌룬과필요시보조적인풍선도자시술

3 Soo Hyung Kim, et al:effect of Vascular Brachytherapy for In-Stent Restenosis 593 Table 1. Baseline clinical and procedural characteristics Characteristics RT (n=40) Control (n=38) Age (years) 59.5± ± Male (%) 28 (70.0) 30 (78.9) Risk factors (%) Hypertension 17 (42.5) 19 (50.0) Diabetes mellitus 09 (22.5) 08 (21.1) Total cholesterol 240 mg/dl 13 (32.5) 10 (26.3) Current smoker 19 (47.5) 18 (45.0) Unstable angina 19 (47.5) 20 (52.6) Artery treated (%) Left anterior descending artery 28 (70.0) 22 (57.9) Left circumflex artery 01 (02.5) 04 (10.5) Right coronary artery 11 (27.5) 12 (31.6) Cutting ballloon procedure Mean balloon size (mm) ± ± Balloon/artery ratio ± ± Radiation therapy Fractionation 06 (15.0) - Exposure time (sec) ± Exposure dose (mci/ml) ± Data are expressed as mean±standard deviation. RT: radiation therapy 을시행받은후에무작위배정에따라방사선치료또는대조풍선도자 (saline-filled balloon) 을이용한치료를받았다. 위험인자로는고혈압 36명 (46.2%), 당뇨가 17명 (21.8%), 고지혈증 (total cholesterol>240 mg/ml) 23명 (29.5%) 이었고 current smoker 는 37명 (47%) 으로서양군간의차이는없었다. 임상적진단은 39 명 (50%) 에서불안정형협심증의양상을보였고진구성심근경색의병력은 9명 (12%) 이있었다. 시술시사용한커팅벌룬의크기는치료군에서 3.3 mm, 대조군에서 3.3 mm 로차이가없었으며 balloon/artery ratio 도각각 1.2, 1.1 로양군간의차이가없었다 (p<0.05). 치료혈관은좌전하행지가 50예 (64.1%), 우관동맥이 23예 (29.5%) 그리고좌회선지가 5예 (5.4%) 로양군간의빈도차이는없었다 (p=0.363). 방사선치료군에서평균방사선조사선량은 375±67.8 mci/ ml 였고평균조사시간은 191±76 초였다. 조사군중 6예 (15%) 에서는분할조사 (fractionated dose) 가이루어졌다. 관동맥조영소견 (Table 2) 시술후 8개월에추적관동맥조영술을시행하였다. 추적관동맥조영술은평균 8.5±3.4 개월에이루어졌다. 술전참고혈관경은치료군 2.80±0.50 mm로대조군 2.87±0.43 mm 로양군간의차이는없었다. 병변길이도치료군 18.09±7.10 mm, 대조군 18.30±8.78 mm로양군간에차이는없었다. 8 개월추적관동맥조영상참고혈관경은치료군이 2.83±0.49 mm, 대조군이 2.76±0.36 mm 로대조군의참고혈관경이감소된경향을보였고추적최소혈관경은치료군에서 1.97± p Table 2. Quantitative angiographic data Angiographic parameters RT (n=40) Control (n=38) p Pre-procedural Reference 02.80± ± Minimal luminal 00.50± ± Lesion length (mm) 18.09± ± Diameter stenosis (%) 081.4± ± Post-procedural Reference 02.81± ± Minimal luminal 02.40± ± Diameter stenosis (%) 016.2± ± Follow-up Reference 02.83± ± Minimal luminal 01.97± ± Diameter stenosis (%) 30.75± ± Late loss (mm) 00.44± ± Restenosis (%) 6 (17.1) 11 (39.3) Data are expressed as mean±standard deviation. RT: radiation therapy Table 3. The clinical follow-up results Short term (30 days) RT (n=40) Control (n=38) p Death Nonfatal MI TLR Long term (1 year) Death Nonfatal MI TLR (%) 4 (8.3) 3 (7.7) MI: myocardial infarction, TLR: target lesion revascularization, RT: radiation therapy 0.80 mm으로대조군의 1.41±0.76 mm보다유의하게차이가있었고퍼센트내경협착정도는 (%DS) 치료군에서 30.8± 24.5%, 대조군에서 47.4±29.9% 로대조군에서유의하게높았다. 후기손실은치료군에서 0.44±0.73 mm, 대조군에서 0.90±0.97 mm로서치료군에서작았으나유의한차이를보여주지는못하였다 (p=0.056). 8개월추적혈관조영술상재협착율은치료군에서 17.1%(6/35), 대조군에서 39.3%(11/28) 로양군간에유의한차이가있었다 (p=0.042). 재협착의형태는방사선치료군에서국소형 4예, 범발형 1예및완전폐색이 1예였으며스텐트주위재협착 (edge restenosis) 이 2예에서관찰되었고이중 1예는 geographic miss 와연관되었다. 대조군에서는국소형협착이 4예, 범발형협착이 6예였으며 1예에서완전폐색이관찰되었다. 임상경과관찰모든환자에서 1년이상임상적추적이이루어졌으며 1년

4 594 Korean Circulation J 2005;35: 까지의추적결과는 Table 3에서요약되어있다. 30일주요심장관련사고는양군모두에서관찰되지않았다. 1년임상경과관찰에서방사선치료군의 4명, 대조군의 3명에서혈관재건술이이루어졌다 ( 대조군관동맥우회술 1명포함 ). 심근경색이나후기완전폐색 (late total occlusion) 은관찰되지않았다. 고 약물방출형스텐트가출현하기이전까지미만성스텐트내재협착에대한과거의치료방법은재협착율이높았고방사선근접치료법의도입은재협착율을줄이고재시술을줄인다는여러보고가있었다. 6-8) 본연구는스텐트내재협착환자에서커팅벌룬성형술후 166 Ho-DTPA 을이용한방사선근접치료법이 8개월추적조영상대조군에비해유의한재협착감소의효과 (17.1% vs 39.3%) 를보여주었다. 그러나, 30일및 1년의주요심장관련사고에있어서는유의한차이를보여주지못하였다. 본연구는환자수가적기는하나국내의스텐트내재협착환자에서는처음시도된무작위대조연구라는데의의를둘수있다하겠다. 이전의국내외연구와의비교베타선을이용한무작위연구인 START 연구 (n=476) 에서는방사선조사부위의병변길이 16.3 mm( 대조군 16.0 mm), 후기손실 0.28 mm( 대조군 0.55 mm), 재협착율은 28.8%( 대조군 45.2%, p=0.002) 였다. 8) 또한, 감마선을이용한 Gamma- 1연구 (n=252) 에서는병변길이 19.0 mm( 대조군 20.3 mm), 후기손실 0.64 mm( 대조군 0.83 mm) 재협착율 36%( 대조군 55.3%, p=0.01) 로유의한치료효과를보고한바있다. 10) 국내에서는무작위연구는아니지만박등 11) 이미만성스텐트내재협착환자에서죽상경화반절제술후 188 rhenium(re) 으로채워진풍선을이용한방사선조사를시행한 50명의환자에서급성이득 2.1 mm, 후기손실 0.37 mm, 6개월재협착율은 10.4% 였고조등 12) 이 188 Re-DTPA 를이용한방법에서는총 27 명의환자에서 4% 의재협착율을보고한바있다. 한편, 강등 9) 이 52명의환자에서 166 Ho-DTPA 를이용한연구에서급성이득 1.98 mm, 후기손실 0.57 mm, 재협착율은 14.7% 로보고하고있다. 본연구는급성이득과후기손실은강등의보고와유사한 1.90 및 0.44 mm였고재협착율은이들에비해약간높았다. 커팅벌룬을이용한성형술은이론적으로풍선을미끄러짐을방지하고또한, 방사선치료에서 geographic miss 의빈도를줄일수있으리라는기대와스텐트재협착내의내막증식을효과적으로재거시켜베타선이효과적으로조사될수있도록해주는역할을할수있다. 13) 커팅벌룬단독치료보다커팅벌룬후방사선근접치료가더효과적임이비무작위치료의자료이긴하나보고된바있다. 14) 근래 Kastrani 등 15) 의약물스텐트를이용한스텐트내재협 찰 착환자의치료에대한보고 (ISAR-DESIRE 연구 ) 를보면 300 명의환자에서단순풍선성형술, sirolimus 스텐트, paclitaxol 스텐트를무작위로배정하여연구한결과재협착율은각각 44.6%, 14.3%, 21.7% 였다. 또한, Iofina 등 16) 의보고에서는 6개월재협착율이풍선군 61%, paclitaxol 군 20%, sirolimus 군 13% 였고, 후기손실은풍선군이 0.77 mm, paclitaxol 군 0.43 mm, sirolimus 군 0.29 mm 로본연구의방사선치료군에서추적관동맥조영술의결과만으로볼때후기손실이나재협착율등이 paclitaxol 스텐트군과유사한결과이고 sirolimus 스텐트군보다는못한결과라하겠다. Iofina 등의보고 17) 에서도이전의방사선치료군과의비교자료에서 sirolimus 스텐트는방사선치료군에비해나은결과를보여주고있다. 장기간추적관찰에있어서여러무작위연구결과주요심장관련사고가양군간에유의한차이를보이고있으나 18)19) 본연구에서는 1년추적관찰결과 1년주요심장관련사고는방사선치료군에서 4명에서그리고대조군에서는관동맥우회술 1인포함한 3명에서표적혈관재건술이있어양군간의차이는없었다. 이는대조군의재협착환자에서심한협착이적었고 1예의완전폐색환자는약물치료가결정되었으며각연구기관의치료전략의차이와대상연구수가적어서생기는결과라하겠다. 핵종 (Radioactive source) 의차이와안전성 166 Ho 의사용이 188 Re에비해더효과적이라고할수는없으나가장큰장점은제조비용이저렴하여제 3 세계에서사용될수있다는점이다. Holmium 의제조과정에서 166 Ho대신아주장기간존재하는 166 mho( 반감기 1,200 년 ) 이생성될가능성이제기된바있으나이전의연구에서그가능성이없다고확인된바있다. 20) 풍선도자의파열시문제될수있는체내축적문제에서도 188 Re-MAG3 나 188 Re-DPTA 처럼 166 Ho- DTPA도소변을통해신속히배설될수있고 20)21) 특히 166 Ho 동위원소계열이뼈에친화성이있는 (bone seeking agent) 동위원소여서풍선도자파열시우려되었던골수에의침착등은 166 Ho-DTPA 를이용한동물실험에서동위원소의정맥주사후골수에의잔류정도가기타내장기관에비해높지않음이확인된바있다. 22) 가장자리재협착과후기혈전증 (Late thrombosis) 가장자리재협착은방사선치료에서이미문제제기가되어왔으며본연구에서 2예가관찰되었고이중 1예는 geographic miss 와연관되었다. 특히방사선근접치료중새로운스텐트의삽입은재협착이나후기혈전증의빈도를증가시키기때문에본연구에서는새로운스텐트의삽입은이루어지지않았다. 23) 두예에서스텐트내국소형재협착이발견되었는데이는아마도 166 Ho-DTPA 사용시조영제를혼합하지않았기때문에미처다제거하지못한공기방울 (air bubble) 의효과가투시검사 (fluoroscopy) 상발견되지않았기때문이

5 Soo Hyung Kim, et al:effect of Vascular Brachytherapy for In-Stent Restenosis 595 아닌가추정된다. 국내에서 188 Re을이용한방사선근접치료연구는조영제와혼합해서사용한것으로알려져있으나본연구는조영제의혼합을하지않고치료를시행하였다. 조영제와혼합하지않을경우방사선조사시간 ( 풍선도자확장시간 ) 을줄일수있는잇점이있는반면투시검사상의공기방울이보이지않기때문에잠재적으로공기방울에노출될가능성이있다. 한편, 본연구자등은 Gamma-1 trial 등 10) 에서보고된방사선치료군에서의후기혈전증의위험성 (5.3%; 치료군 vs 0.8%; 대조군 ) 을인지하고있었기때문에 aspirin 과 ticlopidine 또는 clopidogrel 를최소 9개월간사용하였다. 따라서, 본연구환자에서의후기혈전증은발견되지않았다. 본연구의제한점본연구는전체연구대상군이적었고다기관연구이긴하나각각연구기관마다의시술방법에있어서구의 Betacath system(novoste Corp.) 이나 GALILEO system(guidant Corp.) 처럼표준화된방사선조사장치가없었기때문에풍선도자에동위원소를장착시키거나 air bubble 을제거하는기법들이각기관의경험적기법에의존할수밖에없었다. 또한, 본연구에사용된 166 Ho 의경우한국원자력연구소에서일정시간대에만공급될수밖에없었기때문에연구대상수가처음계획된환자수보다적게포함되었고각연구기관의사정상일부기관에서연구진행이진행이느렸던점, 혈관내초음파검사를이용한추적관찰이이루어지지않은점등이본연구의제한점이라하겠다. 요약 배경및목적 : 스텐트재협착의치료법으로관동맥내방사선근접조사법은재협착및주요심장관련사고를줄이는것으로알려져있다. 커팅벌룬성형술단독치료법에비해부가적인방사선근접조사법이효과적인지를전향적, 무작위, 다기관연구를통해그효과를평가해보고자하였다. 방법 : 다기관연구 ( 국내 5개기관 ) 를통해미만성스텐트재협착을가진환자중본연구에동의한 78명의환자 ( 평균나이 60±10 세 ) 를대상으로하였다. 제외대상은아스피린이나 ticlopidine 또는 clopidogrel 을복용할수없는경우, 신기능저하 ( 혈청 creatinine>2.0 mg/dl), 임신, 고령 (80 세이상 ) 이나관동맥추적검사가불가한경우로하였다. 커팅벌룬성형술후 166 Ho-DTPA 를채운풍선도자를이용한방사선근접치료를시행하고 8개월추적관동맥조영술의변화와 1년째임상경과를관찰하였다. 방사선조사량은혈관벽내 1 mm의깊이에 18 Gy가조사되도록하였다. 결과 : 시술환자의임상적진단은 39명 (50%) 에서불안정형협심증 의양상을보였고진구성심근경색의병력은 9명 (12%) 이있었다. 시술시사용한커팅벌룬의크기는치료군에서 3.3 mm, 대조군에서 3.3 mm로차이가없었으며 balloon/artery ratio 도각각 1.2, 1.1 로양군간의차이가없었다 (p<0.05). 치료혈관은좌전하행지가 50 예 (64.1%), 우관동맥이 23 예 (29.5%) 그리고좌회선지가 5예 (5.4%) 였다. 방사선치료군에서평균방사선조사선량은 375±67.8 mci/ml 였고평균조사시간은 191±76 초였다. 조사군중 6예 (15%) 에서는분할조사 (fractionated dose) 가이루어졌다. 병변의평균길이는 18.2±7.9 mm 였으며방사선은모든환자에서성공적으로조사되었다. 8개월추적관동맥조영술결과재협착율은 17.1%(6/35) 로대조군의 39.3%(11/27) 에비해유의하게낮았다 (p=0.042). 한편, 1년주요심장관련사고는양군간에유의한차이가없었다. 결론 : 스텐트재협착환자에서커팅벌룬성형술후 166 Ho-DTPA 를채운풍선도자를이용한방사선근접조사법은대조군에비해유의하게재협착율을감소시켰다. 그러나, 1년주요심장관련사고는유의한차이를보여주지못하였다. 중심단어 : 재협착 ; 방사선치료 ; 풍선성형술. 본연구는한국과학재단의연구비 R 의지원으로시행되었음. REFERENCES 1) Gruentzig AR. Translumination dilatation of coronary artery stenosis (letter). Lancet 1978;1:263. 2) Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331: ) Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic pattern of in-stent restenosis; classification and implications of long term outcomes. Circulation 1999;100: ) Reimers B, Moussa I, Akiyama T, et al. Long-term clinical followup after successful repeat percutaneous intervention for stent restenosis. J Am Coll Cardiol 1997;30: ) Dauerman HL, Baim DS, Cutlip DE, et al. Mechanical debulking versus balloon angioplasty for the treatment of diffuse in stent restenosis. Am J Cardiol 1998;82: ) Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997;336: ) Waksman R, Bhargava B, White L, et al. Intracoronary β-radiation therapy inhibits recurrence of in-stent restenosis. Circulaton 2000;101: ) Popma JJ, Suntharalingam M, Lansky AJ, et al. Randomized trial of 90 Sr/ 90 Y β-radiation versus placebo control for treatment of in-stent restenosis. Circulation 2002;106: ) Kang WC, Byun YS, Choi DH, et al. Treatment of diffuse in-stent restenosis combined with cutting balloon angioplasty and intracoronary holmium brachytherpy. Korean Circ J 2003;33: ) Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis

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Microsoft Word - 순2-7.doc Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2006;36:121-125 ISSN 1738-5520 c 2006, The Korean Society of Circulation 스텐트내재협착에시행한 Sirolimus 약물방출스텐트삽입의임상적결과 : 관상동맥조영술에의한정량적연구 건양대학교의과대학심장내과학교실