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1 C-II. 안전하고 완전한 대장내시경을 위하여 Room C 김 지 원 서울대학교 의과대학 내과학교실, 서울특별시 보라매병원 내과 Difficult Colonoscopy: How to Overcome? Ji Won Kim Department of Internal Medicine, Seoul National University oramae Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 서 론 대장내시경 검사에서 어려움을 겪게 되는 이유로는, 환자 가 복부 수술 등으로 인한 장 유착이 있거나 삽입 시에 무리 하게 scope를 전진시키거나 과도한 공기 주입으로 인해 장관 을 신전시킴으로서 굴곡을 만들기 때문이다. 삽입이 어려운 경우일수록 기본에 충실한 기계 조작이 필요하며 정확한 위 치 파악이 가능한 부위까지 되돌린 후에 한 번 더 단축 조작 을 반복하여 조심스럽게 재삽입을 시도하는 것이 필요하다. 또한, 공기가 지나치게 많이 유입된 경우에는 열심히 흡인하 면서 scope를 끌어당기는 방법도 유용하다. 이러한 방법들 은 무리한 삽입을 피함으로써 환자의 통증도 줄여줄 수 있으 며 또한 합병증의 예방에도 도움이 된다. 여기에서는 대장내 시경 검사를 할 때 경험하게 되는 어려운 증례들에 대해 기본 적인 해결방법을 알아보고자 한다. 본 론 1. 대장내시경 검사가 어려운 환자 유형들 대장내시경 검사는 환자의 연령, 성별, 체형, 과거병력, 기 저 질환 등의 영향을 받는 경우가 많으므로 시술자는 검사 전 에 이러한 환자의 기본 정보에 대해 파악하고 있어야 하며 환 자의 유형에 따라 내시경의 선택과 삽입 방법에 대하여 미리 생각을 하고 필요에 따라 진정제와 진통제를 적절하게 사용 하는 것이 필요하다. 1) 연령의 영향 일반적으로 고령자의 경우 검사시에 통증을 호소하는 경 우가 많지는 않지만 장관이 얇은 경우가 많으므로 심한 굴곡 부에서는 천공에 대한 주의가 필요하다. 한편 젊은 연령의 환 자들은 S상 결장으로 삽입 시에 통증을 호소하는 경우가 많다. 2) 성별의 영향 대장내시경 검사는 대개 남성보다 여성에서 어려운 경우 가 많다. 여성에서 검사가 어려운 이유는 대장이 남성보다 길고 골반내의 해부학적인 차이가 있기 때문으로 생각된다. 여성 환자의 경우 S상 결장으로 삽입 시에 약간의 신전만으 로도 심한 통증을 호소하는 경우가 종종 있다. 이럴 경우에 는 가느다란 scope를 사용하여 조금씩 조심스럽게 진입을 해 야 하며 필요에 따라서는 진통제를 추가로 투여하는 것도 도 움이 된다. 또한, 이런 경우는 숙련된 내시경의사라 할지라도 삽입이 어렵다고 생각하기 때문에 절대로 무리하게 검사를 진행하지 않도록 주의한다. 3) 체형에 따른 영향 체형은 일반적으로 비만한 사람보다 마른 사람이 더 어려 운 경향을 보인다. (1) 마른 체형의 환자 마른 체형의 경우 대장의 관강이 가늘고 SD 굴곡부와 횡행 결장 등도 골반태로 내려와 있는 경우가 많기 때문에 굴곡부 도 보다 낮은 부위에서 예각을 형성하고 있으며 장관의 단축 화도 어려워 검사 시에 통증을 많이 호소하는 원인이 된다 (Fig. 1). 때문에 마른 체형의 환자를 검사할 때 가급적이면 가늘고 부드러운 scope를 선택하는 것이 도움이 된다. 또한, 검사를 진행할 때 가능하면 루프를 만들지 않도록 scope를 천천히 다루고 복부 압박을 하면서 SD 이행부위를 넘어가고, 횡행결장에 들어가면 골반 부위까지 대장이 내려와 있을 가 142 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

2 김지원 C Fig. 1. () 마른 체형의 환자. () 비만형 환자. 능성을 생각하여 체위를 우측와위로 바꾸는 것도 유용한 방 법이다. (2) 비만형의 환자 비만형 환자의 경우 심한 통증을 느끼는 경우는 적지만 종종 횡행결장이 신전하여 α루프를 형성하는 예가 있다(Fig. 1). 따 라서 비만형 환자를 검사하는 경우 횡행결정으로 진입한 다 음 횡행결장의 중앙부까지 주행을 따라 진입하되 루프 예방 을 위해 가능한 scope에 우측방향으로 토크를 주면서 통과해 가는 것이 좋다. 4) 수술에 의한 영향 과거 복부 혹은 골반의 수술을 받았던 환자에서는 종종 검 사가 어려운 예를 만나게 된다. 부인과 수술을 받았던 여성 환자에서는 S상 결장, 위 혹은 담낭 수술을 받았던 환자에서 는 횡행결장을 통과할 때 과도한 신전으로 루프가 형성되거 나 심한 통증을 호소하는 경우가 생긴다. 이러한 경우에는 가능한 가늘고 부드러운 내시경을 이용하여 장관의 축을 유 지하면서 복부 압박법이나 체위 변경 등의 방법을 이용하여 삽입해야 한다. 또한, 과거 수술력이 있는 환자를 검사할 때, scope를 밀 때(push)뿐만 아니라 뒤로 당길 때(pull-back)에 도 심한 통증을 호소한다면 검사를 즉각 중단하는 것이 좋은 데, 이는 강한 유착이 있으면서 장관의 직선화가 불가능함을 시사하기 때문이다. 5) 게실이나 연동에 의한 영향 다발성의 게실이 있는 경우에는 장관이 단단하게 단축되 는 경향이 있으며, 특히 S상 결장에 게실이 있는 경우 게실 과 장관의 관강과의 구별이 힘들기 때문에 무리하게 진행할 경우 천공 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 주의를 요한 다. 검사 도중 장관의 연동운동이 항진될 경우에도 삽입이 어려울 수 있으며 진경제를 적절히 추가하는 것이 도움이 된다. Fig. 2. S상 결장 꼭대기가 우측방향으로 과신전하는 예. 2. 대장내시경 검사가 어려운 부위별 해결법 1) 직장부위의 통과가 어려운 경우 대부분의 대장내시경 검사에서는 scope를 직장으로 삽입 한 후 조금씩 공기를 넣으면서 가볍게 up angle을 걸게 되면 휴스턴 밸브가 보이며, 2번째 휴스턴 밸브를 지나면 8시 방 향으로 관강이 보이게 된다. 이때 scope을 좌측으로 약간 돌 려 관강을 12시 방향으로 위치하게 한 후에 up angle을 주면 직장부위를 쉽게 통과할 수 있다. 간혹 2번째 휴스턴 밸브로 진입한 후 8시 방향으로 보이는 관강의 굴곡이 아주 심한 경우에는 scope를 좌측으로 회전하 여도 12시 방향으로 관강이 위치하지 않거나 scope가 뒤로 빠져 버려 관강을 확인할 수 없게 되는 경우가 있다. 이런 증 례에는 주름과 장관벽의 혈관상의 방향을 이해하여 관강의 방향이 어디인지를 확실하게 파악한 후에 관강의 방향을 12 시 방향으로 정확하게 위치하게 한 후에 up angle을 걸어서 조심스럽게 진입한다. 진입한 후에 새로운 관강이 보이면 확 실하게 공기를 흡인하여 준다. 2) S상 결장부위의 통과가 어려운 경우 (1) S상 결장 꼭대기가 오른쪽 방향으로 과신전 하는 경우 S상 결장으로 진입한 후 과도한 공기주입으로 인하여 과도 하게 늘어나는 경우 S상 결장의 통과가 힘들어지며, 이런 경 우 과신전으로 인해 S상 결장의 관강이 길어져서 마치 횡행 결장에 들어온 듯한 착각을 일으키게 된다. 이때 S상 결장 꼭 대기는 오른쪽 방향으로 과신전해 있는 예가 많다. 대책으로 는 과신전하는 S상 결장 꼭대기가 위치하는 배꼽 우측을 보 조자가 손바닥으로 압박시키고 SD 이행부위를 향한다. SD 이행 부위에 도달하게 되면 최대한 우측 토크를 주면서 scope를 당겨서 하행결장으로 진행한다(Fig. 2). (2) S상 결장의 가동성이 강한 경우 S상 결장의 고정이 특히 좋지 않고, 삽입시의 관강 방향이 고정되지 않아 축이 회전하게 되면 S상 결장의 과신전이나 제54회 대한소화기내시경학회 세미나 143

3 김지원 C Fig. 3. S상 결장의 가동성이 강한 예. 루프를 유발하여 검사가 어려워지는 경우가 많으며 여성에 서 흔하게 생기게 된다. 대책으로는 앙와위에서 축이 움직여 루프를 형성하기 쉽기 때문에 좌측와위로 검사를 진행하며 축이 무너지지 않도록 조심하면서 right-turn을 주면서 천천 히 삽입하고 SD 이행부위를 통과한 후 공기를 흡인하면서 pull-back을 하여 직선화시킨다(Fig. 3). (3) S상 결장이 유착된 경우 S상 결장이 유착된 경우에는 우회전 단축술 등을 사용하더 라도 장관을 단축화시키기가 힘든 경우가 많다. 특히 여성에 서 부인과 수술로 인한 S상 결장의 유착 예는 임상에서 흔히 접하는 어려운 예이므로 검사 전에 미리 병력을 확인하는 것 이 필요하다. 이런 경우에는 통증이 없거나 참을 수 있는 범 위 내에서 약간의 push 방법을 이용하여 삽입하는 것이 필요 할 때가 있다. 대책으로는 가느다란 scpoe를 이용하여 좌측 와위 자세에서 축이 무너지지 않도록 천천히 진입을 하고, 먼 저 S상 결장 꼭대기 부위(배꼽 우측)를 보조자가 손바닥으로 압박하면서 SD 이행부까지 진입하고, 다음에 SD 이행부위 (좌하복부)를 다시 손바닥으로 압박하면서 천천히 진행하도 록 한다. 3) SD 이행부위로의 통과가 어려운 경우 (1) S상 결장은 직선화되어 있는데 SD 이행부위에 닿지 않는 경우 S상 결장이 거의 단축되어 scope가 직선화해 있음에도 불 구하고 선단이 SD 이행부위를 넘지 못하는 경우가 있다. 이 때는 scope를 밀어도 S상 결장이 휘기 때문에 오히려 선단이 멀어지게 된다. 대책으로는 열심히 흡기와 단축 조작을 반복 하면서 SD 이행부근이나 복부 외측에서 복부 압박을 가해 선 단부를 SD 이행부위로 진행하도록 한다. 마른 환자에서는 간 혹 SD 이행부위가 골반강 내로 내려와 있는 경우가 있는데 이 경우에는 좌하복부에서 SD 이행부위를 밀어 올리는 압박 이 유용할 때가 있다. 그럼에도 불구하고 통과가 곤란한 경 Fig. 4. SDJ에 심한 굴곡을 형성할 수 밖에 없는 경우. 우에는 복와위나 우측와위로 체위변환을 시도해 본다. (2) S상 결장을 과신전시키는 경우 S상 결장을 과신전시키게 되면 굴곡부가 심해져 scope의 통과가 불가능하게 된다. S상 결장부위에서 삽입이 힘든 증 례의 대부분이 이 패턴이며 대부분 심한 N 루프나 γ 루프를 형성한다. 대책으로는 scope를 뒤로 빼서 공기를 흡인하여 단축하면서 최대한 다시 끌어당기면서 재삽입을 시도하며, 동시에 복부 압박을 하여 장관의 신전과 루프의 형성을 막는 다. 이런 방법으로도 통과가 힘든 경우에는 직장부위까지 scope를 뺀 다음에 하복부를 가볍게 복부 압박을 하면서 RS 부위를 신전시키지 않고 angle 조작만으로 통과한 후 S결장 꼭대기에 도달하여 우회전 단축술을 이용하여 SD 이행부위 에 접근하도록 한다. (3) S상 결장에서 루프가 반드시 형성되는 경우 과신전된 결장으로 인해 아무리 해도 S상 결장에서 루프가 만들어지는 경우에는 SD 이행부위가 심한 굴곡을 형성하여 통과 시에 환자들이 심한 통증을 호소하는 경우가 많다. 대 책으로는 scope를 회전하여 굴곡된 관강을 12시 방향으로 이동시킨 후 운동범위가 큰 scope를 이용해 up angle과 push 방법을 통하여 scope의 선단을 하행결장으로 미끄러지 듯 들어가게 진입한 후에 즉시 pull-back 조작을 더해 S상 결 장을 단축 직선화시킨다. 이때 경도가변 scope는 가장 부드 러운 상태로 유지해야 환자의 고통이 적다. 하행결장 진입 후 pull-back 조작 시에 scope가 빠져버리는 일이 있는데, scope의 선회 방향, angle 해제의 타이밍이 중요하다. 보통 오른쪽 선회, 왼쪽 선회에서 빠져버리는 경우가 많은데 이때 는 처음 왼쪽 선회, 이어서 오른쪽 선회를 통해 pull-back을 시도해본다(Fig. 4). 4) 하행결장 부위의 통과가 어려운 경우 하행결장으로 진입한 후에 scope가 진행하지 않게 되는 이 유는 S상 결장 부위에 굴곡이 생기기 때문이다. 대책으로는 가볍게 오른쪽으로 토크를 주면서 pull-back 방법으로 직선 144 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

4 김지원 Fig. 5. 비만곡부를 밀어올리는 스틱현상. Fig. 6. 횡행결장 중앙부가 골반강 내로 내려온 경우. 화한 후에 경도가변 scope의 경도를 올리고 S상 결장에 복부 압박을 가하면서 진행한다. 5) 비만곡에서 횡행결장으로의 통과가 어려운 경우 (1) 비만곡부를 밀어올리는 스틱현상이 발생한 경우 마른 환자나 중년의 여성에서 흔히 나타날 수 있는 현상으 로 특히 가늘고 부드러운 scope를 사용하였을 때 생기기 쉽 다. 특히 부드러운 scope는 S상 결장부위에 굴곡까지 쉽게 생기게 하므로 진행이 더욱 힘들게 된다. 대책으로는 체위를 우측와위로 변경하고 환자로 하여금 깊게 숨을 들이쉬게 하여 비장에 의한 압박을 줌으로써 비만곡 부위의 둔각화를 시도한 다. 경도가변 scope에서는 경도를 올리게 되면 비만곡부의 스 틱현상과 S상 결장의 굴곡발생을 줄일 수 있다(Fig. 5). (2) 하행결장이 고정되어 있지 않은 경우(Persistent descending mesocolon) 비만곡부에서 scope를 직선화하여 우측와위로의 체위 변 환, S상 결장부에 대한 복부 압박 등의 방법을 가해도 진행이 곤란한 경우에는 하행결장의 고정이상(장간막 유잔증: persistent descending mesocolon)의 가능성을 고려해야 한다. 이는 하행결장의 장간막이 남아있어 후복막에 고정되어 있 지 않기 때문에 가동성이 있고 scope를 진행시키면 하행결장 이 복부의 정중앙으로 이동해 버리는 경우로, 역 α루프, 고위 의 α루프, 고위의 γ루프 등을 형성하기 쉽다. 비만곡까지 어 떻게든 삽입하여 scope는 단축했지만, push 하자마자 휘어 버려 체위 변환과 보통의 복부압박을 가해도 삽입되지 않는 증례에서는 본 질환을 염두에 두고 과감히 평상시와 다른 부 위, 즉 좌측 갈비뼈 아래 부위 등을 압박해 보는 것도 좋다. 6) 횡행결장 부위의 통과가 어려운 경우 (1) 횡행결장 중간부가 골반강 내까지 내려가 있는 경우 유난히 대장이 긴 증례에서는 횡행결장 중앙부가 골반강 내까지 내려가 있기 때문에 횡행결장 중앙부를 통과하기 못 하는 경우가 있다. 이 경우 무리하게 삽입을 하게 되면 오히 려 비만곡부를 밀어올려 심한 통증을 유발하게 된다. 대책으 로는 관강내내의 공기를 흡인하면서 일단 비만곡부로 돌아 가 좌하복부에서부터 간만곡부 방향으로 횡행결장을 들어올 리고 다시 중앙부를 위로 들어올리듯이 복부 압박을 하여 내 려온 횡행결장 부위를 최소한으로 하면서 삽입한다(Fig. 6). 또한, 앙와위로 넘기 어려울 때는 좌측와위로, 좌측와위로 넘 기 어려울 때는 앙와위로 체위를 변경해 보는 것도 좋은 방법 이다. (2) 횡행결장 통과 시에 저항이 있는 경우 위, 십이지장, 담낭 등의 질환으로 수술한 후로 횡행결장이 유착되어 있는 경우에서 볼 수 있으며, 이런 경우 횡행결장 중앙부를 통과한다 하더라도 유착으로 인해 횡행결장의 직 선화가 이루어지지 않으며, 무리하게 push를 할 경우 paradoxical movement로 인해 간만곡부와 멀어지면서 환자는 심한 통증을 호소하게 된다. 대책으로는 경도가변 scope에 서 경도를 가장 약한 단계로 한 후에, 횡행결장 중간부위를 복부 압박을 하면서 조심스럽게 push하면서 진행하도록 한 다. 이런 방법을 사용하더라도 환자가 심한 고통을 호소할 때는 절대 무리하지 말고 검사를 중지하는 것이 좋다. 7) 간만곡부위에서 상행결장으로의 통과가 어려운 경우 (1) scope는 거의 직선화되었지만 간만곡에 닿지 않는 경우 Scope는 거의 직선화 및 단축화가 된 상태로(약 60 cm 내 외) 간만곡부에 도달하였는데, 선단이 간만곡에 닿지 않아 push하면 관강이 멀어지는 경우가 있다. 장관이 긴 경우에는 간만곡의 굴곡에 변이가 많아 쉽게 발생하며, 또 항문측에 공 기가 많이 남아있을 경우 발생하기도 한다. 대책으로는 좌측 와위로 체위를 변경하여 간만곡에 공기를 모은 후 흡인하여 제54회 대한소화기내시경학회 세미나 145

5 김지원 단축화를 시도하며, 우측 늑골 부위를 눌러 압박을 해주면 선 단이 진행하여 간만곡을 쉽게 넘을 수 있다. (2) 간만곡이 보이는데 push하면 멀어지는 경우 간만곡이 보이는데 push하면 반대로 멀어지는 경우가 있 는데, 이 경우 S상 결장에 굴곡을 형성하고 있는 경우가 많 다. 대책으로는 scope를 pull-back하여 S상 결장 부위의 굴 곡을 없애고 단축화를 시도하며, 이러한 방법으로도 삽입이 되지 않을 때는 pull-back하여 paradoxical movement로 간 만곡부에 접근한 다음 좌측와위로 체위를 변경하면 쉽게 간 만곡부를 넘을 수 있다. 결 론 대장내시경 검사에서 젊고, 여성, 마른형의 체형, 수술의 병력이 있는 환자일수록 검사가 어려운 경우가 많으므로 검 사 시행 전에 이러한 점을 염두에 둘 필요가 있다. 또한, 검사 도중에 환자가 심한 통증을 호소하여 검사를 중단해야 하는 시점에 검사자가 주저하는 경우가 있는데, scope를 밀 때뿐 만 아니라 당길 때에도 심한 통증이 있다면 즉각 검사를 중단 하는 것이 좋다. 검사 시에 시간이 많이 걸리고 삽입이 잘 되 지 않는다면 공기를 빼면서 기본위치로 되돌아가서 단축조 작 등의 방법을 이용하여 규칙적으로 장관을 작게 접어나가 면서 천천히 진행하는 것이 필요하다. 그럼에도 불구하고 삽 입이 어려운 경우에는 수술 후 유착, 긴 장관, 장간막 유잔증 등의 원인일 가능성이 있으며 이런 경우에는 다음으로 검사 를 미루거나 다른 검사 방법을 이용하는 것도 고려해 볼 필요 가 있다. 참고문헌 1. Roberts-Thomson IC, Teo E. Colonoscopy: rt or science? J Gastroenterol Hepatol 2009;24: Jechart G. Indications and techniques for lower intestinal endoscopy. est Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22: 대장내시경 삽입법 달인되기. 문영수 역. 한국의학. 2009; Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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