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준문 이
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1 세부전문학회발표 Analgesia for labor 가톨릭대학교의과대학마취통증의학교실 문영은 Introduction 분만과정에서산모는매우극심한통증을겪게된다. 이통증의정도는 complex regional pain syndrome 혹은손가락절단과유사하다. 미국산과학회와마취과학회는 2004년 There is no other circumstance where it is considered acceptable for an individual to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under a physician's care. In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication. 라고정의하였다. 정상산모에서의분만통은생명을위협할정도는아니지만여러가지유해한결과를초래할수있다. 건강한산모에서통증에의한 psychological stress는 norephinephrine을 25% 까지증가시키고자궁혈류를 50% 까지감소시킨다고알려져있다. Catecholamine 분비는모체의 cardiac output, systemic vascular resistance와산소소모량을증가시킨다. 이러한상황은기존의심폐질환을가진산모에게악영향을미칠수있다. 분만시통증은분만 1기에는자궁수축과자궁경부이완에의해유도되어 visceral afferent (sympathetic) nerve가 T10-L1로주행하면서유발되며분만 2기에는회음부신전에의한자극이pudendal nerve나 sacral nerve (S2-S4) 로주행하면서유발된다. 그러므로효과적인진통을위해서는T10-S4에이르는광범위한차단이필요하며이를위해서는 epidural analgesia가최선의방법이라할수있다. 그외다른방법으로 Systemic opioid (IV fentanyl PCA, remifentanil), Inhalation analgesia (Nitrous oxide, Entonox, Sevoflurane), TENS (Transelectrical nerve stimulation), sterile water blocks, acupuncture, aromatherapy, water therapy 등이있으나보조적수단이상의효과는없는것으로여겨지고있다. 따라서본강의에서는 epidural analgesia와관련하여임신부에서고려해야할점과아울러최근 review 논문을통해여러가지방식을검증해보고자한다. Neuraxial anatomy in pregnancy Mechanical change ㆍLumbar lordosis intervertebral gap ㆍHigher level of the apex of thoracic kyphosis ㆍIVC compression by large uterus Distention of epidural venous plexus a. the volume of epidural space b. the likelihood of vascular canulation Hormonal effect ㆍWidening of pelvis a. Head-down tilt in lateral position Rostral spread of L/A b. Iliac crest line: L4 or L4-5 L3-4 ㆍDifficult identification of the ligament flavum The risk of accidental dural puncture ㆍChange in protein channels within n.membrane Sensitivity to L/A Contraindications 절대적금기증으로 Patient refusal, Uncooperative patient, Uncontrolled hemorrhage with hypovolemia, Epidural site infection (skin/soft tissue), Inexperienced anesthesiologist 등이있으며상대적금기증으로는 elevated ICP due to mass lesion, Documented local anesthetic allergy, Foreign language, Active coagulopathy, Untreated systemic infection, Severe preexisting neurologic deficit 등이있다. Timing of placement 최근 (2000년대초반 ) 까지만해도특히초산부에서는자궁경부가 4 5 cm 이완될때까지기다렸다가 epidural catheter 를거치하는것이최선의방법이라생각되었다. 그러나이 산과마취 191

2 Table 1. Clinical Evidences Size Cervical dilatation (cm) Duration of labor C/S rate & Instrumented delivery Wong et al. N Engl J Med Ohela et al. Am J Obstet Gynecol 2006 Wong et al. Obstet Gynecol 2009 Wang et al. Anesthesiology ,693 <4 vs 4> 2.4 vs vs vs 5.1 in 1 st stage in 1 st stage in 1 st stage 것은대부분의 retrospective study 혹은 prospective study에대한 2차적분석에의한결과였다. 최근들어 high quality 의대규모연구들이 early epidural analgesia와 late epidural analgesia에유의할만한 outcome의차이는없음을증명하였다 (Table 1). Positioning Sitting position에서는 midline perception이용이한데이러한점은특히비만산모인경우유리하다. 또한 maternal comfort가향상된다는장점이있다. 반면 lateral position에서는 uteroplacental perfusion에대한영향이감소하고 continuous FHR monitoring이좀더용이하며 intravascular catheter placements의위험이감소한다는장점이있다. 그러나최종결정은마취과의사의선호도에의해좌우된다. Loss of resistance (LOR) Air나 saline 두가지방식이있지만 Better tactile appreciation, Patch blocks의감소, Epidural venous air embolism의감소, pneumocephalus headache의감소등의이유로 saline이좀더유리하며특히우발적인 dural puncture 후두번째 epidural analgesia를시도할시에는반드시 saline으로시행해야한다. Episure는 new spring-loaded syringe로 epidural space로진입시자동적으로 collapse 되도록고안된 syringe로 pilot study에서기존의유리 syringe에비해우발적인 dural puncture나 epidural analgesia 실패율이통계적으로유의하게감소함을보고하였다. Strategies to avoid vein cannulation 2009년임신부에서 epidural catheter 거치시 epidural vein cannulation을피하기위한수단으로거론되어오던 7가지방 법에대한이차적검증이있었다. 총 30개의 trial (n= 12,738) 이분석되었는데 7가지방법중 5가지방법즉, sitting position보다는 lateral position, multiorifice catheter보다는 single orifice catheter, polyamide catheter보다는 wire-embedded polyurethane catheter이효과적이며 catheter 삽입깊이는 6 cm 미만으로하며 catheter 삽입전에 epidural needle을통해 fluid administration 하는것이효과적으로밝혀졌다. 그에비해 median approach vs. paramedian approach, small vs. large epidural needle or catheter는큰영향을주지못하는것으로결론지어졌다. Choice of local anesthetics (Bupivacaine vs. Ropivacaine) Toxicity 동물실험에서는 bupivacaine이 cardiac toxicity나 CNS toxicity를더유발하며심폐소생술성공률도더낮다고보고되었다. 그러나이는실제 epidural analgesia for labor에서사용하는농도보다매우고농도이므로이러한동물실험의결과를실제임상에도입하기에는문제가있다. Clinical ourcomes 3개의 randomized control trial과 1개의 meta-analysis에서분만 2기의기간, spontaneous vaginal delivery, C/S rate, maternal analgesia and satisfaction, neonatal outcome 에서는유의한차이는없었다. Bupivacaine 군에서 motor block의비율이좀더높았지만실제 ambulation 할수있는능력에서는유의할만한차이는없었다. Cost Ropivacaine이 bupivacaine보다 10배정도비싸다. 결론적으로분만통을위한 epidural analgesia 에서 ropivacaine 이나 bupivacaine 에큰차이는없다. 192

3 세부전문학회발표 Post-cesarean delivery analgesia 을지대학교의과대학마취통증의학교실 강효석 제왕절개술후적절한통증조절은산후유병율을낮추고임신동안증가되었던혈전색전성질환의위험도를감소시키며, 출생직후엄마가아기를돌볼수있는능력을증가시키고모유수유에도긍정적인영향을주어초기모자관계를증진시킨다. 그러므로제왕절개술후통증조절의방법은안전하고효과적이며더불어아기를돌보고엄마가스스로움직이는데방해가되어서는안된다. 또한모유수유를하는경우신생아에미치는영향이고려되어야한다. 제왕절개술후통증조절은제왕절개술시시행되는마취로부터시작되며, 전신마취보다척추마취를포함한부위마취가널리행해지고있다. 제왕절개술후통증조절을위해가장흔히사용되는방법은아편양제재를근육주사또는정맥내자가통증조절기를이용하여전신적으로투여하는것이며, 다른방법으로는제왕절개술을위한부위마취시행시마취및통증조절의일환으로아편양제재를척수강내혹은경막외강으로주입하는것이다. 이러한방법및기술들은각기장점및단점이검토되고약물선택또한고려되어야한다. 제왕절개술후급성통증 1980년대들어마취과의사들이마약성진통제를전신적으로또중추신경계에사용함으로써수술후통증관리에마취과의사가적극적으로참여하게되었다. 이전에는수술을집도한산부인과의사가술후통증조절을위해아편양제재를간헐적으로근주하였는데, 이는환자가통증조절을요청하여야하고, 간호사가시행을위해환자를방문하여야했으므로의료진은환자의통증호소및진통제요구를과소평가하는경우가많았다. 제왕절개술에따른통증은내장및신체손상으로발생한구심성신호가중추신경계로전달되면서발생하는데, 자궁의외상은교감신경 T10-L1과 celiac plexus를통해전달되며, 하복부의피부, 근육, 근막등의신체손상은해당피부분절을따라통증이전달된다. 또한 T8-L1 분포에속하는호흡근으로부터당겨지는날카롭고찌르는듯한통증이국소적으로나타난다. 제왕절개술후통증기간은개인차가 있으나대개수술후 1 2주간적극적인통증조절이필요하며, 그후로도 2 4주간통증이있게된다. 또자연분만을시도하다실패해서제왕절개술을받은산모는자연분만시도에따른조직손상과관련하여추가적인통증조절이필요하기도하다. 통증조절의목표 - 휴식및운동시통증의최소화 - 환자만족도의최대화 - 부작용의최소화 - 신생아에미치는영향의최소화 - 비용의합리화위의목표를염두에두고현재사용되는제왕절개술후통증조절의표준화된방법들은다음과같다. 통증조절의방법 A. Single dose central axial opiates B. Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) C. Patient-controlled intravenous analgesia (PCIVA) D. Multimodal analgesia; one of above + systemic non-narcotic analgesics A. Single dose central axis opiates ㆍSingle dose spinal/epidural opiates; 통증조절을위해흔히시행하는방법으로대부분의경우제왕절개술을위한마취시국소마취제와병용하여척수강내, 경막외강으로투여된아편양제재가수술후통증조절을위해서도효과를나타낸다. ㆍ가장흔히사용하는약물 ; morphine, hydromorphone, fentanyl, sufentanyl, Meperidine (Table 1) ㆍ약물선택기준 ; 작용시작시간, 작용기간ㆍHydrophilic agents; morphine, hydromorphone 작용시작시간이오래걸림, 그러나작용기간이길어경구용진통제로바꿀때까지불필요한정맥, 또는근육주사를피할수있다. ㆍLipophilic agents; fentanyl, sufentanil, meperidine 산과마취 193

4 Table 1. Comparison of Central Axial Narcotics Mexicana de Anestesiologia vol 작용시작시간이빠름, 그러나작용기간이짧아수술후통증조절을위한단독사용은효과가제한적이라추가정맥, 근육주사등이경구용진통제사용전에필요하다. ㆍ통증조절예 ) Mount Sinai 병원 (Canada, Toronto) 의경우 ; 7,000 delivery/year, 제왕절개술비율 37%, 이중 99.2% 환자가 regional anesthesia하에제왕절개술을받으며, 수술후통증을고려하여 spinal/epidural morphine을사용함. 통증조절을위해추가로아편양제재또는 NSAID, acetaminophen을사용하기도한다. 수술후 24시간까지는마취과의사가담당하고그후는주로경구용진통제를사용하며산부인과의사가통증조절을시행한다. ㆍ척수강, 경막외강내로사용하는아편양제재의용량을늘리면진통효과의질이나작용기간이길어지지않고오히여부작용의빈도가증가한다는점을염두에두어야한다. 경막외 morphine투여가정맥내로 morphine을투여하는경우보다진통효과는더우수하나부작용도더많이나타난다. ㆍSingle dose central axial opiates의부작용 소양증 ; 가장흔한합병증제왕절개술을위해 central axial opiates를투여받은산모의 40 80% 에서발생한다. Morphine의용량을줄이면빈도가감소하긴해도없어지지않는다. 치료 - narcotic antagonist therapy; naloxone infusion, nalbuphine, naltrexone - antihistamines - ondansetron, propofol 오심, 구토 ; 빈도는소양증보다낮지만산모에게더스트레스임. 이도용량의감소가빈도를줄이기는하나적은용량에서도발생한다. 오심구토는아편양제재의진통효과가나타난후에증상이있으므로수술중의오심구토는저혈압등다른원인을고려해야한다. 치료 - multi-modal therapy anti-histamics anti-serotoninergics anti-cholinergics anti-dopaminergics propofol 뇨저류 ; 제왕절개술후 indwelling cathwter를 12 24시간동안가지고있는경우가많아증상파악이어려우나, 경막외 morphine 4 5 mg을사용한경우 57% 에서도뇨관삽입이필요하다는연구가있다 [1]. 호흡저하 ; 경막외강에주입된 lipophilic narcotics는전신순환으로빠르게흡수되어 30분이내초기호흡저하를일으킬수있으므로처음 2 시간동안주의관찰이필요하며, 반면에척수강내주입은혈관내농도는미미하여초기호흡저하는없으나 2 4시간의진통기간동안진정효과를나타낼수있다. Hydrophilic narcotics는경막외강으로주입시초기호흡저하를나타낼수있고, 6 12 시간후에는늦은호흡저하를나타낼수있으므로맥박산소포화도와같은감시장치및진정수준의평가가필요하다. 중등도의비만을가졌거나임신중독증치료를위해 magnesium sulfate를사용한경우호흡저하의위험도가있다. 194

Intravenous patient controlled analgesia ㆍ전신마취시행환자에서주로사용하며, 아편양제재의정맥및근육으로간헐적으로주입하는것보다만족도가높고환자가움직일때보다휴식시더효과적이며, 아기를돌보는데필요한통증조절을스스로해서만족도가높고, 전체약물의요구량을감소시킬수있다 (Table 2).

5 강효석 :Post-cesarean delivery analgesia B. Patient controlled epidural analgesia ㆍ제왕절개술후단일통증조절방법중가장효과적인방법으로알려져있다. ㆍ장점 ; 환자만족도향상, 우수한진통효과, 전체약물사용량감소, 진정효과감소ㆍ단점 ; 시술비용및기계비용증가, 매시간펌프작동감시를위한인력필요, 약물부작용ㆍ제왕절개술후산모의보행에무리가없는국소마취제농도사용이중요하다. 사용예 ) bupivacaine % with 2 ug/ml fentanyl or 0.05 ug/ml sufentanil C. Intravenous patient controlled analgesia ㆍ전신마취시행환자에서주로사용하며, 아편양제재의정맥및근육으로간헐적으로주입하는것보다만족도가높고환자가움직일때보다휴식시더효과적이며, 아기를돌보는데필요한통증조절을스스로해서만족도가높고, 전체약물의요구량을감소시킬수있다 (Table 2). ㆍ그러나 meperidine의반복적인주입은모유내활성대사산물인 normeperidine을축적시켜신생아에영향을미칠수있으며 [2], 기본주입량 (basal dose) 과일회요구량 (bolus dose) 의프로그램에따라환자의만족도가달라지고약물의과도한사용이발생할수있으며, 펌프비용이발생하고, 펌프작동감시인력이필요하다. D. Multimodal analgesia ㆍ아편양제재와병용투여시상승효과를나타내는 nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 과 Acetaminophen은아편양제재의사용량을줄이고진통효과는상승시킨다. Acetaminophen과 paracetamol은 central prostaglandins inhibition과 descending inhibitory serotoninergic pathways의활성화를통해진통및항염증효과를나타낸다. Diclofenac은척수내 prostaglandin의생성을억제함으로중추성진통효과를나타내어내장성통증을감소시킨다. 척수강내 morphine 100 ug, 혹은경막외강으로 morphine 3 mg과경구용 acetaminophen, diclofenac, oxycodone을병 Table 2. Medications for Intravenous Patient Controlled Analgesia 용투여하는것이효과적인방법으로시행되고있다 (Table 3). ㆍNSAID 약물들은 American Academy of Pediatricians에서모유수유여성에사용가능함을승인하고있으나 [3], 미국식품안전국 (FDA) 에서는 ketorolac이분만과수유시자궁수축을억제하고신생아의혈액순환에미치는영향을고려하여위험약물로분류하였다. ㆍ수술후초기에사용하며대개첫 3일동안사용한다. ㆍNSAID 합병증 ; 위장장애, 신기능부전, 출혈경향, acetaminophen은간손상을유발할수있으므로 4 gram/day를초과하지않아야한다. ㆍClonidine; α 2 adrenergic receptor agonist로내장통및신체통에효과적이다. 척추마취및경막외마취시 morphine과같이사용하면술후진통기간을연장시키고추가적인약물사용을줄일수있다. 그러나저혈압, 서맥, 오심, 구토등의부작용이있고, 진정효과가있을수있다 [4]. ㆍNMDA antagonist인 ketamine과 α 2 adrenergic receptor agonist인 desmedetomidine도진통효과를위해사용할수있으나연구가더필요하며, 각각의부작용을고려하여야한다. 제왕절개술후만성통증ㆍ제왕절개술후만성적으로지속되는통증의기전은밝혀지지않았으나, 부위마취보다는전신마취를시행받은경우, 다른부위에도통증이있는경우, 심한통증의경험이있는경우가만성적인통증의위험인자로여겨지고, 지속적인통증을호소하는환자의비율은최근한연구에서 3개월에는 19%, 6개월에는 15%, 1년에는 5.9% 에서매일통증을느끼는것으로보고되었다 [5]. Table 3. Recommended Medication for Multimodal Analgesia 산 과 마 취 195

6 ㆍ수술후급성통증의정도가제왕절개술후지속적인만성통증과관련이있다고알려져있으므로초기의적절한통증조절은만성통증의예방을위해서도중요하다. 지속적인통증을감소시키기위한 Ketamine, gabapentin, clonidine, 국소마취제등을포함한약물에대한연구가필요하다. 모유수유와술후통증관리모유수유의장점ㆍ심리적으로아기와의유대감강화ㆍ영양적으로아기에게완벽한식품ㆍ의학적으로면역체계에도움 - 많은연구에서모유수유에안전하다고발표한약물이라하더라도대부분의제약회사는약물사용중모유수유를권장하고있지않으며, 실제로엄마들도약물사용중모유수유를꺼리는실정이다. 모유수유와마취에관한사항 - 전신마취에사용되는약물은엄마의체내에남아있지않아마취후수유에영향을미치지않는다. -거의모든진통제는수유에안전하며, acetaminophen (Tylenol), ibuprofen도안전하다. - 마약성진통제는모유에미량이존재할수있으므로사용에주의를요한다. - 통증은유즙분비를억제하므로적절한통증조절이모유수유를원활히한다. - 산모의상태에따라장단점을고려하여약물과투여방법이선택되어야한다. 결 제왕절개술후통증을조절하는방법은약물및약물전달방법과급성및만성통증발생기전에대한이해에근거를두고고려되어야한다. 현재까지효능과부작용을고려하여독보적인단일약물은없으며, multimodal analgesic approach가가장바람직한방법으로여겨지고있다. 예를들면척수강내 morphine주입과절개부위에 bupivacaine의사용및 ibuprofen, acetaminophen의투여등의복합적인처치가아편양제재의부작용을줄이면서초기제왕절개술후통증을효과적으로조절할수있다 [6]. 론 참고문헌 1. Evron S, Samueloff A, Simon A, Drenger B, Magora F. Urinary function during epidural analgesia with methadone and morphine in post-cesarean section patients. Pain 1985; 23: Wittels B, Scott DT, Sinatra RS. Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: a preliminary study. Anesthesiology 1990; 73: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: Paech MJ, Pavy TJ, Orlikowski CE, et al. Postcesarean analgesia with spinal morphine, clonidine, or their combination. Anesth Analg 2004; 98: Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: Rosaeg OP, Lui AC, Cicutti NJ, Bragg PR, Crossan ML, Krepski B. Peri-operative multimodal pain therapy for caesarean section: analgesia and fitness for discharge. Can J Anaesth 1997; 44:

E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 장동기 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Seda

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