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상연 태
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1 J Korean Orthop Assoc 2007; 42: 1-7 대퇴과간절흔의형성부전과전신적인대이완성을동반한소아의습관성슬개골탈구에서 Four-in-One 술식 - 예비보고 - 주선영박건보 * 김보람박희완김현우 The Four-in-One Procedure for Habitual Patellar Dislocation in Children with Formation Failure of Femoral Trochlea and Generalized Ligamentous Laxity - A Preliminary Report - Purpose: To evaluate the clinical results of a Four-in-One procedure for a habitual dislocation of the patella in children with generalized ligamentous laxity and formation failure of the femoral trochlea. Materials and Methods: Five knees in 4 patients were included in this study. The average age of the patients at the time of surgery was 5.9 years and the subjects were followed up for an average of 41.6 months postoperatively. The clinical results were evaluated using the criteria of the Kujala's scoring system as well as a physical examination and radiological findings. Results: During the follow-up period, there were no recurrent dislocations, knee joint pain, limitations of motion or gait disturbances in any of the cases. The mean Kujala score was Two cases had complications related to wound healing but they healed eventually. Conclusion: The Four-in-One procedure, which include the lateral retinacular release, medial vector augmentation, semitendinosus tenodesis, and patellar tendon transfer is recommended for a habitual dislocation of the patella in children with generalized ligament laxity and formation failure of the femoral trochlea. Key W ords: Patella, Habitual dislocation, Children, Four-in-one procedure 서론재발성혹은습관성슬개골탈구는주로사춘기여아에서발생하는드문질환으로외상에의한탈구혹은슬개- 대퇴관절주위의해부학적이상에속발되어발생한다. 동반될수있는해부학적이상으로는슬개골외측연부조직의구축, 내측광근의위축, 전신적인대이완성등연부조직이상과대퇴골외과의발육부전, 외반슬, 대퇴골전염 각혹은경골외회전각의증가, 슬개골고위증등골조직이상으로대별된다. 재발성탈구를방치하였을경우슬관절신전기전의부정정렬로인한슬개-대퇴부증상이남게되므로탈구와관련된병변을교정하고자하는다양한방법들이제시되어왔다 5). 수술적치료의목적은슬개골탈구의방지와슬관절에안정성을부여하는것이며, 현재까지제시된술식은크게외측지대유리술 (lateral 통신저자 : 김현우서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학정형외과학교실 TEL: FAX: pedhkim@yumc.yonsei.ac.kr Address reprint requests to Hyun Woo Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, 134, Sinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: pedhkim@yumc.yonsei.ac.kr 1

2 retinacular release), 내측연부조직보강술 (medical vector augmentation) 및슬개인대재정렬술 (patellar tendon realignment) 로분류될수있으나실제많은수의환자에서수술적치료결과는그다지만족스럽지못했다.

2 2 retinacular release), 내측연부조직보강술 (medical vector augmentation) 및슬개인대재정렬술 (patellar tendon realignment) 로분류될수있으나실제많은수의환자에서수술적치료결과는그다지만족스럽지못했다. 특히, 전신적인대이완성을갖는소아에서의수술적치료는동반될수있는대퇴과간절흔 (femoral trochlear) 의형성부전과인대이완성자체를극복할수없다는한계때문에때로는수술적치료의필요성여부에대한논란도있어왔다. 본저자들은대퇴과간절흔의형성부전과전신적인대이완성을갖는소아에서발생한습관성슬개골탈구에대해외측지대유리술, 내측강화술, 반건양근건고정술및슬개건이전술을복합적으로적용하는 Four-in-one 술식을시행하였으며, 그치료결과를보고하고자한다. 대상및방법 1. 연구대상 (Table 1) 2002년 3월부터 2004년 8월까지수술적치료를받은 4명의환아, 5례의슬관절을대상으로하였다. 평균연령은 5.9세 ( 범위, 4-6세 ) 였고모두여아였으며발생부위는우측이 2예, 좌측이 3예였다. 선행질환으로는다운증후군 1명, 윌리암증후군 1명, 원인미상이 1명이었고 Table 1. Case Summary Age Case Sex Site Co-morbidity (yrs) Follow up period 1 F 6 +9 Lt William syndrome 53 Mo 2-1 F 5 +5 Lt VSD* 49 Mo 2-2 F 6 +3 Rt VSD* 39 Mo 3 F Rt None 43 Mo 4 F 4 +7 Lt Down syndrome 24 Mo *VSD, ventricular septal defect. Fig. 1. A Four-year-old girl with a habitual dislocation of the patella. Preoperative Merchant view shows a dislocation of the left patella with severe trochlear hypoplasia. Table 2. Kujala Scoring System Variable Score Limp None 5 Slight or periodical 3 Constant 0 Support Full support without pain 5 Painful 3 Weight bearing impossible 0 Walking Unlimited 5 More than 2Km Km 2 Stairs Slight pain when descending 8 Pain both when descending and ascending 5 Squatting Repeated squatting painful 4 Painful each time 3 Possible with partial weight bearing 2 Running Pain after more than 2 km 8 Slight pain from start 6 Severe pain 3 Jumping Slight difficulty 7 Constant pain 2 Prolonged sitting with the knees flexed Pain after exercise 8 Constant pain 6 Pain forces to extend knees temporarily 4 Pain None 10 Slight and occasional 8 Interferes with sleep 6 Occasionally severe 3 Constant and severe 0 Swelling None 10 After severe exertion 8 After daily activities 6 Every evening 4 Constant 0 Abnormal painful kneecap movement (subluxations) None 10 Ocassionally in sports activities 6 Ocassionally in daily activities 4 At least one documented dislocation 2 More than two dislocations 0 Atrophy of thigh None 5 Slight 3 Severe 0 Flexion deficiency None 5 Slight 3 Severe 0 Total score: , excellent; 80-94, good; 60-79, fair; 0-60, poor.

3 3 대퇴골간부골절의외상력이있었던 1예를포함하여모든환아에서 Beighton score 3) 7 이상이상의전신적인대이완성과과운동성슬개골 (hypermobile patella) 이관찰되었다. 하지의역학적축은평균 8도외반 ( 범위, 6-9도 ), 컴퓨터단층촬영으로측정된대퇴염전각과경골의외회전각은각각평균 22도 ( 범위, 12-26도 ), 평균 17도 ( 범위, 14-21도 ) 로서 Q각의증가등하지의부정정열 (malalignment) 은없었다. 또한슬개골고위증은없었으나 Dejour 7) b형으로서 sulcus 각측정이불가한정도의대퇴과간절흔의형성부전과슬개골소관절면 (facet) 의심한저형성 (hypoplasia) 이관찰되었다 (Fig. 1). 술전모든환아에서약 20도내지 30도슬관절굴곡시슬개골은쉽게완전탈구되었으며슬관절의불안정성 (giving way) 과잦은부종, 보행및일상생활에서의불편감을호소하였고, 평균추적기간 41.6개월 ( 범위, 개월 ) 후신체검사와방사선학적소견및 Kujala 가고안한평가법에의거하여치료결과를판정하였다 (Table 2). 2. 수술방법다음의 4가지술식이모든환아에대해단일의사 ( 제 5 저자 ) 에의해시행되었다. 피부절개는슬개골상극의약 5 cm 상방에서부터슬개골의중심을지나경골융기하방약 2 cm까지정중선을따라시행하였다. 피부피판을각각내측과외측으로젖혀슬개골의내, 외측과내측및외측광근이슬개골근위부의대퇴사두건에부착되는지점까지잘보이게하였다. 슬개건의외측연부터슬개골의외측연을따라근위부로는외측광근의외측부까지절개하여외측지대및외측관절낭에대한유리술 (lateral retinacular release) 을시행하였다. 또한슬개골상극약 2 cm 상방에서부터슬개골의내측연을따라절개를가하여내측광근을분리하였다. 반건양근건고정술 (semitendinosus tenodesis) 을위해이미가해진피부절개의내측깊숙이접근하여봉공근 (sartorius), 박근및반건양근을촉지하고내측피판을슬관절의내측부에서부터들어올렸다. 상기근육들에대한절개는슬관절을굴곡한채로원위후방으로진행하였고, 복재신경 (saphenous nerve) 의슬개하분지에대한광범위한절제로인한감각마비를피하도록하였다. 박근보다크고봉공근과박근후방에위치한반건양근을근건이행부 (musculotendinous junction) 까지노출시 킨후근육부분은절제하고반막양근에봉합하였다. Hall 등 10) 의방법을변형하여슬개골의외측상연에봉합용철제나사를이용하여반건양근건을고정시켰는데, 반건양근의건만을기시부까지하방으로박리하여슬개골에사행방향으로위치시켰다. 슬개골을과간절흔의연장선상에위치하도록건에적절한장력을부여하면서슬관절의굴곡각도를조절하여박리한건의근위부를봉합용철제나사에연결된비흡수성봉합사로고정하였고, 나머지건의원위부도슬개골전면의골막에봉합하였다 (Fig. 2). 한편슬개골인대의외측절반을골막과함께경골융기에서분리한다음인대를슬개골하극까지양분하였다. 건의외측절반이내측절반밑으로통과하도록하였고, 이때단순히원위부로만전진시키지않고내측부로향하도록하여대퇴양측과사이에슬개골의중심에오도록장력을조절하였다 (Roux-Goldthwait 술식 9) ). 비흡수성폴리에스터봉합사및봉합용철제나사로이전된건을골막과내측지대및슬개건의내측연에봉합하였다 (Fig. 2). 최종적으로, 분리한내광근을원위및전면으로 Fig. 2. Semitendinosus tenodesis and patellar tendon transfer. Semitendinosus tendon was cut at the level of the musculotendinous junction, and was sutured to the patella using a suture anchor. The lateral half of the patellar tendon was split, directed under the medial half of the tendon and attached to the periosteum of the tibia.

4 4 Table 3. Kujala Score and the Clinical Results Kujala Case Result Complication score 1 96 Excellent Excellent Superficial wound infection Excellent 3 96 Excellent 4 96 Excellent Wound dehiscence Fig. 3. Proximal realignment procedure. The vastus medialis was transferred distally and medially. 전진시켜슬개골의골막에봉합하였고내, 외측광근의절개연을상부에서부터원위부로봉합하면서슬개골의내측회전을유도하였다 (medial vector augmentation and proximal realignment)(fig. 3). 술후슬관절 10 도굴곡상태로 6주간장하지석고붕대로고정하고사두고근근력강화운동과하지직거상운동을시켰으며, 이후약 4개월간슬관절보조기를착용시키고슬관절굴곡각도를서서히증가시키면서적극적인대퇴사두고근근력강화운동을독려하였다. 결과추시기간중재발성탈구는발생하지않았으며마지막추시때 Kujala score는평균 96.8점 ( 범위, 96-98) 이었고재수술을시행한예도없었다. 1예에서창상이벌어져창상치유가지연되었고 1예에서술후피부절개부위의변연부괴사로인한창상감염이있었으나 2차봉합술시행후호전되었다. 환아및보호자들은술후임상적결과에대해모두만족하였고슬관절운동범위의제한이나일상생활에서의불편함이없었으며, 심한운동후경도의슬관절통증을호소하는경우가 1예였다 (Table 3). 고찰재발성혹은습관성슬개골탈구에대한수술적치료로서 100여가지가넘는술식이소개되었으며이들은크게연부조직술식과골술식으로나눌수있다. 연부조직술식으로는외측관절낭절제술 4), 내측광근보강술및외측슬개지대이완술 11,13), 거위발이동술 2), 반건양근고정 1,10,12) 과같은동적근위재정렬술과슬개건의외측 1/2을박리하여하내방으로이전하는 Roux-Goldthwait 술식 9) 등이있고골술식으로는외측관절낭절제후슬개인대의부착부를내하방으로이동부착하고내측관절낭을축범 (reefing) 시키는 Hauser 술식, 관절의침범없이원위부재건술만시행하는 Hauser 변형술식이나 Elmslie-Trillat 술식 8) 등동적원위부재건술등이있다. 그러나, 각각의술식들은나름대로의장, 단점을가지고있으며, 실제로각연구결과를비교할때의가장큰문제점은보고자마다술식의적응증과평가되는환자의특징이동일하지않다는점이다. 또한, 소아에서의수술적치료방법고려시가장문제시되는것은경골결절 (tibial tubercle) 의성장판이아직열려있어슬개건기시부를이전하는골에대한술식이성장판에손상을주고변형을유발할수있다는점이다 10). Smith 15) 는슬개골탈구의수술적치료시외측관절낭의해리, 내측팽창 (loosening) 의축범 (reefing) 및슬개건의재배열술식들이탈구의정도에따라적절히병행되어야한다고하였다. 근위재정렬술 (proximal realignment) 은관절막, 외측지대, 외측광근의부착부등슬개골외측구조의유리술과더불어내측광근의전진술을의미하는데내측광근의봉합선에적은장력이가해지므로안정성을제공하며술후재활치료를일찍시작할수있다는장점이있다. 이는현재까지소아연령에서의습관성탈구에가장흔히추천되는술식이라할수있으나, 대퇴골절흔이나근육자체의결손이심한선천성탈

5 구혹은인대의이완성을보이는다운증후군등다른콜라겐질환들에있어서는근위재정렬술만으로만족할만한결과를얻지못하였다. 본연구증례들의경우는과도한인대혹은관절의이완성이존재하면서슬개골외측구조물의구축이심하고내측광근자체의발달은매우불량한경우였으며, 실제수술중근위근육재정렬술단독으로는슬관절에대한충분한안정성부여가불가능하였던경우였다.

고전적의미의반건양근건고정술은건을슬개골내로통과시켜슬개골상측연의골막에봉합하는것으로기술되었으나본연구에서는모두봉합용철제나사를슬개골에직접삽입한후건에대한봉합을시행하였으며, 이는증례모두에서슬개골을통과하고골의전면에봉합에적합할정도로건의길이가충분하지않았기때문이었다.

5 5 구혹은인대의이완성을보이는다운증후군등다른콜라겐질환들에있어서는근위재정렬술만으로만족할만한결과를얻지못하였다. 본연구증례들의경우는과도한인대혹은관절의이완성이존재하면서슬개골외측구조물의구축이심하고내측광근자체의발달은매우불량한경우였으며, 실제수술중근위근육재정렬술단독으로는슬관절에대한충분한안정성부여가불가능하였던경우였다. 한편, 반건양근건고정술은 Galeazzi 등과 Baker 등 1) 이비교적만족할만한치료결과를보고한후성장판이닫혀있지않은소아에서적응될수있는연부조직술식의하나로이용되어왔다 1,10,12). 고전적의미의반건양근건고정술은건을슬개골내로통과시켜슬개골상측연의골막에봉합하는것으로기술되었으나본연구에서는모두봉합용철제나사를슬개골에직접삽입한후건에대한봉합을시행하였으며, 이는증례모두에서슬개골을통과하고골의전면에봉합에적합할정도로건의길이가충분하지않았기때문이었다. Baker 등은전체 53예중 43 예에서우수한결과를얻었다고한반면, Hall 등 10) 은전체환아중 62% 에서만우수한결과를얻었다고하였는데, 특히인대이완성이있었던환자군에서는단지 22% 의환아에서만만족할만한결과를얻었다고하였다. 그러나이들에있어서불량한치료결과의원인이나그에대한적절한치료지침을제시하지는못하였으며, 별도로 Roux-Goldthwait 술식을병용한경우에도 63% 에서만좋은결과를보여이술식의병용유무가최종결과에는영향을미치지않았다고보고하였다. 이와같이 Hall 등이반건양근건고정술과 Roux- Goldthwait 를병행하여치료한예를보고한바있으나, 모든환자에서일률적으로시행한것이아니었으며환자 군도본논문의환자에서와는달리주로사춘기여아에서시행한경우였다. Deie 등 6) 은재발성탈구시슬개골은실제측방으로전위되나이전되는건은슬개골을내측및하방으로안정화시키는방향으로작용하는단점이있으며슬관절의전운동범위중이전된건의긴장도가변할수있다고하였다. 본연구증례들의최종추시결과, 슬관절의완전신전시슬개골의과운동성 (hypermobility) 이관찰되었으나원래질환에의한연부조직이완성과대퇴과형성부전자체가이에기여하였을것으로사료된다. 한편, 활차혹은대퇴과간절흔의이형성증을보인환자에서활차성형술 (trochleaplasty) 을시행하여좋은결과를얻었다는보고도있으나 14), 성장판이열려있는본연구의증례같은경우에서는적용이불가능하고결국연부조직술식을통한최대한의동적교정을얻는것이최선이라하겠다. Deie 등 6) 은연부조직술식만으로슬개골을제자리에위치시킴으로써활차의형성발달을촉진시킬수있다고도하였는데, 본연구에서도한환아에서 4 년추시결과술전측정할수없었던 sulcus 각이형성되었음을관찰하였다 (Fig. 4, 5). 한편, Fondren 등 9) 은 Q각이증가된환자에서변형된 Roux-Goldthwait 술식을추천하였는데본연구의환아들은 Q각의증가등하지의부정정렬은없었으나과도한 Fig. 4. Merchant view taken 8 months after surgery shows a well-located patella in the trochlea groove. Fig. 5. Merchant view taken 4 years after surgery shows a developed trochlear groove and a well-reduced patella.

6 6 인대이완성과함께 sulcus 각을측정하는것이무의미할정도로고도의대퇴골과및슬개골관절면의이형성증을보였던환아들이었다. 이런환아들은추가적으로외측지대와외측광근의심한구축및내측광근의발육부전을보였으며, 수술시외측유리술과내측보강술그리고반건양근건고정술만으로는슬관절전운동범위에서의내, 외측동적인평형을얻기가어려웠다. 따라서술자는비록 Q각은정상범주이었으나슬개건의외측 1/2를내측으로이전하는술식을병행하였고대퇴사두고근의작용점을가능한내측으로이동시킴으로써관절운동범위내에서의동적평형을얻고자하였다. 과거연구에서지적되었듯이습관성탈구의수술적치료시흔한합병증중의하나는창상치유의지연과감염이다. 본연구의증례들에서는모두정중수직피부절개를사용하였는데광범위한피하절개로인한피판에대한혈행차단을예방하기위해표층근막과피하조직을분리하지않고같이절개하였으나 2예에서피부절개와관련된창상치유문제가발생하였다. 결론외측지대유리술, 내측강화술, 반건양근건고정술및슬개건이전술을복합적으로적용한소위 Four-inone 술식은부정정렬이나슬개골고위증이없고전신적인대이완성과대퇴과간절흔의형성부전이동반된소아에서적용될수있는만족할만한술식이라사료된다. 참고문헌

7 7 = 국문초록 = 목적 : 대상및방법 : 결과 : 결론 : 색인단어 :

슬라이드 1

슬라이드 1 Examination of the Knee 기능해부학 functional anatomy Knee joint 의구성 - distal of femur + med, lat epicondyle of tibia - meniscus : fibroscartliage : knee joint에내, 외측에부착된연골륜 : 외측 < 내측, 내측이외상받기쉽다 http://www.eorthopod.com/images/contentimages/knee/knee_anatomy/knee_anatomy01.jpg