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1 JKDSA 2012 ; 12(1) : Case Reports 빈혈이있는여호와의증인환자에서무수혈양악교정수술 서울대학교치과병원치과마취과 Experience of a Bloodless Two-Jaw Surgery and Care in Jehovah s Witnesses with Anemia Jung-Man Lee, Kwang-Suk Seo, Hyun-Jeong Kim, and Soon-Young Shin Department of Dental Anesthesiology, Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea We report a case of 15 year-old Jehovah's Witness patient with mild anemia who underwent a successful orthognathic two-jaw surgery. Jehovah s Witness patients refuse transfusion of blood or blood products even in life threatening situations. The use of recombinant human erythropoietin and iron supplement increased hemoglobin during preoperative period. Intraoperatively, meticulous surgical hemostasis, acute normovolemic hemodilution and induced hypotension enabled the completion of the operation without the use of blood products Key Words: Two-Jaw Surgery, and Jehovah's Witnesses, Anemia 여호와의증인환자는신앙을이유로수혈을거부함으로써대량출혈이예견되는경우의료인들에게여러가지문제를야기시킨다 [1]. 본병원에서는빈혈이있던여호와증인환자에게양악교정수술시, 술전호르몬과철분제제투여를하여술전에헤모글로빈수치를증가시키고, 수술시급성동량성혈액희석법, 유도저혈압, 그리고실시간헤모글로빈농도감시등을이용하여무수혈수술을시행하여좋은결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 환자는 15세된몸무게 69 kg, 키 160 cm의여성으로부정교합및악안면기형으로인하여음식을잘씹을수없어양악교정수술이계획되었다. 수술전검사에서심전도, 흉부방사선촬영, 간기능및신장기능검사, 혈액응고검사는모두정상이었으나, 일반혈액검사에서헤모글로빈 (Hb) 이 10.8 g/dl, HCT 38.2 %, MCV 67.9 fl ( 정상치 79-95), MCH 19.2 pg ( 정상치 26-32), MCHC 28.2 g/dl ( 정상치 32-36) 으로경도의철결핍성빈혈이진단되었다. 그런데환 자는여호와의증인환자로수혈을거부하고있어평균약 1000 ml의출혈이예상되는양악교정수술을이대로는시행할수없었다 [2]. 그래서, 혈액종양내과로의뢰하여혈색소를증가시키기위해 recombinant human erythropoietin (r-huepo) 을 1회에 4,000 IU씩 2주동안주 3회피하주사하였으며, 철분제제인 iron protein succinylate 800 mg을매일복용토록하도록하였다. 수술은한달뒤로예정하였고수술 1일전시행한혈액검사에서 Hb 13.0 g/dl로측정되어수술을예정대로진행하기로하였다. 수술에앞서환자는마취과의사에게수혈거부에대하여요구하였고, 의사들은수혈을시행하지않기로결정하였으며수혈거부로인한의료사고에대하여의료진에게책임을묻지않겠다는서약서에서명을하였다. 그리고전신마취시수액선의연결이끊어지지않는다는보장하에급성동량성혈액희석법을시행하는것을허락받았다. Received: Revised: Accepted: Corresponding Author: Kwang-Suk Seo, Department of Dental Anesthesiology Seoul National University School of Dentistry 101 Daehaka-ro Jongno-gu, Seoul, , South Korea Tel: Fax: stone90@snu.ac.kr JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Mar; 12(1) :

Jung-Man Lee, et al: Experience of a Bloodless Two-Jaw Surgery and Care in Jehovah s Witnesses with Anemia 수술실에들어온후심전도, 맥박산소계측기, 혈압계, 체온계, BIS 를부착하고실시간헤모글로빈감시장치 (Masimo Radical-7, Masimo Co.

마취유도농도로 propofol은 5 μg/ml, remifentanil은 5 ng/ml로시작하였다 (Fig. 2). 의식이소실되고용수환기가가능함을확인한뒤 vecuronium 8 mg을정주하고충분히 근육이완이확인된다음후두경을이용하여내경 6.5 RAE 튜브를이용하여경비기관내삽관을시행하였다.

2 Jung-Man Lee, et al: Experience of a Bloodless Two-Jaw Surgery and Care in Jehovah s Witnesses with Anemia 수술실에들어온후심전도, 맥박산소계측기, 혈압계, 체온계, BIS 를부착하고실시간헤모글로빈감시장치 (Masimo Radical-7, Masimo Co. CA, USA) (Fig. 1) 를부착한후환자감시를시작하였다. 마스크를이용하여 100% 산소로마취전산소투여를시행하면서 Ochestra 장비 (Fresinius Kabi, Germany) 를이용하여 propofol과 remifentanil을이용한목표농도조절주입법을시행하였다. 마취유도농도로 propofol은 5 μg/ml, remifentanil은 5 ng/ml로시작하였다 (Fig. 2). 의식이소실되고용수환기가가능함을확인한뒤 vecuronium 8 mg을정주하고충분히 근육이완이확인된다음후두경을이용하여내경 6.5 RAE 튜브를이용하여경비기관내삽관을시행하였다. 마취유지는 propofol-remifentanil 목표농도조절법으로유지하였으며, 마취심도는 BIS값이 60-40이되도록목표농도를조절하였다. 기계적환기의일회호흡용적은 700 ml, 호흡수는분당 10-12회로하였으며, 호기말이산화탄소분압이 mmhg 사이로유지되도록조절하였다. 마취유도후왼쪽요골동맥에 20 G 동맥관을삽입하고, 저울과채혈백을이용하여급성동량성혈액희석법을시행하였다. Volulite 500 ml와하트만액 1000 ml를투여하면서 320 ml 채혈백에혈액을채혈하였으며, 혈관과연결이끊어지지않도록수혈세트를연결한후정맥로에연결하였다 (Fig 3). 2단위의혈액을채혈후응급혈액검사결과 Hb 12.2 g/dl, HCT 36% 였으며, 이후 1단위를더채혈하여총 3단위의혈액을채혈하였다. 그이후혈액검사에서 Hb 10.3 g/dl, Hct 31% 였다. 수술중 Nicardipine을 1-3 μg/kg/min의속도로지속정주하면서유도저혈압을시행하였으며, 수축기혈압 mmhg, 평균동맥혈압을 mmhg으로유지하였다. 심박수는분당 70회에서 100회사이로유지되었다. 외과의는세심한주의를기울이며수술을진행시켰으며, 신 The anesthesia record and values of hemoglobin 26 대한치과마취과학회지제 12 권제 1 호 25-31

3 이정만외 3 인 : 여호와의증인환자에서무수혈양악교정수술 The series of figures showthe process of acute normovolemic hemodilution for Jehovah s Witnesses. A: Blood is gathered through arterial catheter B: Blood volume is determined on the scale. C: Intravascular volume is maintained with solutions. D-F: It is important to maintain non-interrupted relation with patient body and blood bag for religious beliefs 속하고꼼꼼하게출혈부위의지혈을시행하여출혈을최소화하도록노력하였다. 수술종료 1시간전시행한응급검사에서 Hb은 9.2 g/dl, Hct는 28% 였다. 수술이끝나기 30분전에, 채혈된혈액을천천히수혈하기시작하였다. 수술에소요된총시간은 5시간 55분이고, 총마취시간은 6시간 40분이었다. 요량은 1550 ml, 실혈량은약 1,000 ml, 수술중투여된수액량은교질액 1,000 ml를포함하여총 6,500 ml을투여하였다. 수술직후환자의상태는혈압 127/60 mmhg, 심박수 90회 / 분, 체온 36.0 였으며, Hb 10.7 g/dl, Hct 35.5%, 혈소판 261,000/mm 3 였다. 수술종료후환자는회복실에서 30분간지켜본후발관을하였으며, 1시간더경과후병실로이송하였다. 환자는일주일후특별한합병증없이퇴원하였다. 본증례는중등도이상의출혈이예상되는양악수술에서빈혈이있는여호와의증인환자의무수혈수술을시행한증례이다. 수술전철겹핍성빈혈상태를교정하기위해 iron protein succinylate와 recombinant human erythoropoietin을투여하였고, 수술장내에서는급성동량성혈액희석법을시행과함께정상체온을유지하도록하였으며, 아울러출혈을최소화하기위해서유도저혈압을시행하였고, 외과의의세심한조작을부탁하였다. 수술전빈혈은중등도이상의출혈이예상되는수술에서수혈의필요성을예측하는주요인자중하나이다 [3,4]. 수술전혈색소수치가낮았던환자들이나, 정상의범주에있다하더라도수술중대량출혈이예상되는환자들에서수술전 recombinant human erythropoietin과철분제제의투여가적혈구용적을증가시키는데도움이된다. Recombinant human erythropoietin은만성신부전환자의빈혈치료에도움이된다고알려져있으나 [5], 빈혈이없는경우에도망상적혈구를증가시킴으로써적혈구용적을증가시킬수있다 [6]. 철분결핍성빈혈환자에게서철분의투여가빈혈의개선에도움이되는것은잘알려져있으며, 철분제제의투여는철분결핍의증거와상관없이 erythropoiesisstimulating agents (ESA) 의치료효과를더증진시킨다 [7]. 경구용철분제제의소화기계부작용이잘알려져있지만, JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Mar; 12(1) :

4 Jung-Man Lee, et al: Experience of a Bloodless Two-Jaw Surgery and Care in Jehovah s Witnesses with Anemia 본증례의경우환자는다행히도경구용철분제제에대한부작용이없었다. 현재사용되고있는철분제제로는 ferrous sulfate, ferrous fumarate, ferrous gluconate 등이있다. 이들제제는알약형태와액상형으로이용되는데, 무수혈치료의목표와위험성을생각하였을때는부작용이적고흡수가좋은제제를처음부터선택하도록설명하고권하는것이좋다고생각된다. 경구용철분제제의장내흡수를촉진하는음식인자로는 ascorbic acid, meat, fish, poultry 등이있고, 저해하는음식인자로는 vegetables, tea, coffee 등에함유되어있는 polyphenols, phytates 등과 calcium이있으며, 철분제제를식사도중복용하기보다는식사와 tea 사이에복용하고, ascorbic acid 또는 meat, fish, poultry 등과함께복용하는것은허용된다 [8]. 본증례의경우와달리경구용철분제제에부작용이있으면서심한대량출혈이의심되는환자에게서는수술전입원을통하여정주용철분제제와 recombinant human erythropoietin의투여를고려해보아야할것이다. 정주용철분제제로는 iron sucrose 가사용되고있으며, 복막투석을하고있는만성신부전환자에서 erythropoiesis-stimulating agents과함께 1.5시간당 300 mg 또는 2.5시간당 400 mg 정도로안전하게사용할수있다 [7]. 많은연구들에서 aprotinin이출혈량과수혈요구량을감소시킨다고보고하였고, 심장수술등에서많이사용되어져왔었다 [9,10,11]. 그리고, 악교정수술에서출혈을감소시키는것으로보고되고있고 [2], 여호와증인환자의수술시출혈감소에도움이된다고보고되고있다 [12]. 하지만 BART 임상시험과정중예비적분석결과고위험심장수술환자에서 aprotinin 투여 30일후사망위험이증가하는것으로나타났고이를근거로유럽의약국과미국식약청에서 2008 년판매금지하였지만, 2012년유럽의약국은당시 BART 연구의예비적분석결과와는다른최종데이터분석결과와기타여러임상시험분석결과들을종합하여 aprotinin의판매금지를해제하였다 [13]. 하지만여전히위험도는존재하여, 주요혈액손실위험이높은단독심장우회수술환자에대해사용돼야한다고덧붙인바있다. 역시캐나다에서도 2011년 BART 연구에서시행한임상시험의상세분석을한결과효과가위험성을능가한다고보고 aprotinin의금지를 일시적으로해제한바있다. 따라서, 여호와의증인처럼무수혈치료를요하는경우 aprotinin은예상되는출혈량을감안하여결정해야할것으로보이며, 본증례에서는수술중출혈이심하지않아 aprotinin을투여하지않았다. 한편, 수술의종류에따라수혈의위험도를낮추기위해적혈구회수기를사용할수도있다 [14]. 일반적으로적혈구회수기는수술부위가무균이라는것이보장이될경우사용된다. 구강내접근방법으로악교정수술을할때에는구강내정상세균총이존재하므로일반적으로사용되지않는다. 여호와증인환자에서적혈구회수기는주로심장수술등에많이사용되는데, 이종현등 [15] 은 9년간동종수혈없이심장수술을받은 102명의여호와의증인들에대한고찰을보고하였는데, 모든환자에게서동의를얻고적혈구회수기를사용하였다. 하지만, 일단출혈이일어나서환자의몸밖으로나갔기때문에이것을다시회수해서환자에게정맥로를통하여주입하는것에대해서는종교적으로가부에대해논란이있을수도있다. 실제로, 저자가만난환자들중일부환자에서는적혈구회수기사용과더불어급성동량성혈액희석법까지도거부하는경우가있으며특히적혈구회수기를거부하는경우가다소많았다. 하지만, 우리나라에는여호와의증인을종교로삼고있는환자들과병원간에수혈에관한논쟁을중재해주는 병원교섭위원회 라는단체가있는데, 이들에따르면적혈구회수기사용은급성동량성혈액희석법과함께교리에어긋나지않는무수혈치료에포함되는방법으로써이에대해무지한교인들이주로거부하였다가이단체에서중재하면서해결되는경우가대부분이라고한다. 따라서, 이러한여호와의증인이상기방법들을거부하였을때는의료진은당황하지말고여호와의증인병원교섭위원회의중재를청할수있겠다. 본증례에서는적혈구회수기가병원에없었기에이를사용하지는못하였다. 수혈의위험을낮추기위해사용할수있는방법중한가지는급성동량성혈액희석법이다. 이방법은마취시작과함께채혈을하고정질액이나교질액등으로채혈된혈액량의 1.5-2배정도수액을투여하여혈액량을보충하여희석된혈액을출혈하게한후필요시높은 Hb 농도를가진채혈된혈액을수혈하는방법이다. 여호와증인환자에서는채혈을한혈액이환자와연결끈이끊어지면, 다시수혈하는것이 28 대한치과마취과학회지제 12 권제 1 호 25-31

5 이정만외 3 인 : 여호와의증인환자에서무수혈양악교정수술 종교적인문제가있기때문에, 술전자가혈액보존방법은허락되지않는다. 그래서급성동량성혈액희석법도지속적혈압감시를위해서거치한동맥관이나굵은정맥관또는중심정맥관등을통하여채혈주머니에혈액을채혈한뒤, 이미환자에게거치되어있는정맥관을통하여수혈세트로끊김이없이환자에게연결하는것이필요하다. 여호와증인환자에서이방법은다량의출혈이예상되는경우유용하다고알려져있다 [16]. 급성동량성혈액희석법을사용할때, 수액을투여하면서채혈을하는과정에있어서적혈구용적률 (Hct) 을어느정도까지낮출수있는지는아직연구된바가없지만, 암환자에서 14% 정도까지의급성동량성혈액희석법을사용하여성공적으로암절제술을하였다는보고가있다 [17]. 하지만인위적으로과도한빈혈을만드는것은다른문제점을발생할수있으므로일반적으로 Hct을 30% 이상으로유지하며, 본증례에서도적혈구용적률 31% 까지의급성동량성혈액희석법을시행하였다. 본증례에서는수술중출혈량을최소화하기위한방법중하나로서유도저혈압을사용하였다. 여러연구들에서유도저혈압이수술에의한출혈량을감소시키고수혈의필요량을줄인다는보고를하여왔다 [18,19]. 또한, Lee 등은양악수술에서본증례에서와같이유도저혈압하에급성동량성혈액희석법을사용하는것이출혈량과수혈량을의미있게줄였다는보고를한바있다 [20]. 저체온은혈액응고인자와혈소판의기능을저해시켜출혈을증가시킬수있다고알려져있으므로본증례에서는정상체온을유지하기위해노력하였다 [21]. 한편, 출혈시상황에따라혈액응고에도움이되는신선동결혈장이라던가혈소판제제역시여호와의증인들은거부하고있기때문에이러한제제들도줄수가없다. 하지만, 여호와의증인병원교섭위원회에따르면혈액제제의성분중더아래단계인면역글로불린이나알부민과같은단백질제제는허용이된다고한다. 여러임상분야에서사용되는 tranexamic acid 는지혈에도움이된다고알려져있으며, 이의사용으로간이식수술에서출혈량을감소시켰다는보고가있다 [22]. 하지만심한알레르기반응, 근육통, 흉통, 의식저하, 신경계증상등의부작용이보고되어있고, 본증례에서는수술종료시점에서나회복실에서수술부위의출혈소견이보이지 않았기때문에투여하지않았다. 이제까지수혈을거부하는여호와의증인들에게무수혈치료를위한방법들에관하여고찰해보았다. 하지만, 아직도많은의료인들은여호와의증인을만나게되면무수혈치료에대해서수긍하지못하거나논쟁거리로삼고있다. 여기에는그동안법률적인부분에대한명쾌한기준이제시되지못해왔던것도한몫을하고있다고생각된다. 1980년대법원은 11살딸의수혈을거부해딸이사망하게한여호와의증인인어머니에게유기치사죄를인정했다. 한편, 이후의료계에서는 보라매사건 등을통하여치료에대한환자의선택권이인간의생명을다루는의료인들의권리이자책임을앞서는가에대한논란이일어왔다. 2009년에는대법원에서연명치료를거부하는 78세의할머니의뜻을의료진이존중해야한다고판결했다. 이것에대해한법조인은 환자가치료방법을선택하는것이인간존엄성을보호하는길이라는인식이이사건을통해법조계에서도조금씩확산되고있다. 라고말했다. 2007년무수혈고관절수술을받다가 70세환자가사망한사건이있었는데, 이에대해 1, 2심판결은환자의자기결정권을중시한의사에게환자의사망에대한책임이없다고판결하였다. 이러한, 법조계의변화는의사들의생명을지켜야한다는의무보다환자자신의선택권이더인간의존엄성을위한것임을말하고있다고생각된다. 이종현등이보고한문헌에따르면우리나라뿐만아니라여라나라에서도여호와의증인들의무수혈치료를선택할권리를보장하는판결을하고있다고한다 [15]. 그러나아직도의식이없거나자기의사결정능력이없는미성년자의경우에있어서보호자의종교로인해수혈을받지못하는상황에대해서는논란의여지가남아있다. 2010년여호와의증인인부모사이에태어난 2개월된영아가수혈치료에대한논쟁이있어치료가지연되고병원을옮기고하는도중에사망한사건이있었다. 이사건에서법원은첫병원에서수혈을동반한수술을하기위해신청한 진료업무방해금지 가처분신청을받아들였었다. 하지만, 이에불복하고보호자들은다른병원으로옮겼었고무수혈수술을위해동반된다른질환을치료하던중사망하게되었다. 이에대해법조계에서는아이사망에대해서보호자에게도무혐의결론을내렸다. 종합해보자면현재법률적으로보았을때, 자기의사결정능력이 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Mar; 12(1) :

6 Jung-Man Lee, et al: Experience of a Bloodless Two-Jaw Surgery and Care in Jehovah s Witnesses with Anemia 있는여호와의증인의무수혈치료에대한선택권은보장되어지고있는것으로보이고, 자기의사결정능력이없는환자, 특히여호와의증인을보호자로둔영유아와같은경우에는그판단이아직불분명한것으로보인다. 결론적으로, 동종수혈을거부하는여호와의증인의수술에있어서는우선무수혈치료를할수있는여건이되는지를파악하며, 다양한방법을통하여수술전에충분한준비를하여야하고, 외과의의세심한조작을통해출혈을최소화하여야할것이다. 어떤특정한종교를지지하는것은아니지만, 헌혈의감소와함께수명연장으로인한수술의증가를감안한다면수혈을줄일수있는새로운방법을찾고기존의방법들을보완하기위한연구를함으로써의료비의절감과함께수혈로인한부작용도줄여볼수있을것이라기대한다. 1. Lee JH, Ahn W: The stance of Jehovah's Witnesses on the use blood and Hospital Liaison Committee. Korean J Anesthesiol 2011; 60(4): Stewart A, Newman L, Sneddon K, Harris M: Aprotinin reduces blood loss and the need for transfusion in orthognathic surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39(5): Benoist S, Panis Y, Pannegeon V, Alves A, Valleur P: Predictive factors for perioperative blood transfusions in rectal resection for cancer: A multivariate analysis of a group of 212 patients. Surgery 2001; 129(4): Aderinto J, Brenkel IJ: Pre-operative predictors of the requirement for blood transfusion following total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(7): Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano BG, Downing MR, Egrie JC, et al: Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989; 111(12): Goodnough LT, Skikne B, Brugnara C: Erythropoietin, iron, and erythropoiesis. Blood 2000; 96(3): Singh H, Reed J, Noble S, Cangiano JL, Van Wyck DB: Effect of intravenous iron sucrose in peritoneal dialysis patients who receive erythropoiesis-stimulating agents for anemia: a randomized, controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1(3): Zijp IM, Korver O, Tijburg LB: Effect of tea and other dietary factors on iron absorption. Crit Rev Food Sci Nutr 2000; 40(5): Levi M, Cromheecke ME, de Jonge E, Prins MH, de Mol BJ, Briët E, et al: Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999; 354(9194): Peters DC, Noble S: Aprotinin: an update of its pharmacology and therapeutic use in open heart surgery and coronary artery bypass surgery. Drugs 1999; 57(2): Porte RJ, Molenaar IQ, Begliomini B, Groenland TH, Januszkiewicz A, Lindgren L, et al: Aprotinin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicentre randomised double-blind study. EMSALT Study Group. Lancet 2000; 355(9212): Litvan H, Santacana E, Casas JI, Aris A, Villar Landeira JM: Aprotinin therapy to reduce blood loss in Jehovah's Witnesses. Can J Anaesth 1994; 41(1): Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, Fremes S, MacAdams C, Murkin JM, et al: A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med 2008; 358(22): Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D: The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg 2009; 109(2): 이종현, 신다흰, 허금주, 이창하, 나찬영 : 무수혈심장수술에대한임상적고찰. 대한마취과학회지 2007; 52: Nagy CJ, Wheeler AS, Archer TL: Acute normovolemic hemodilution, intraoperative cell salvage and PulseCO 30 대한치과마취과학회지제 12 권제 1 호 25-31

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충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~ Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~5 2017 Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교의과대학마취통증의학교실, 의학연구소 (28644), happycat19@hanmail.net