대한방사선의학회지 1993 ; 29 (4) : 826~832 Journal of Korean Radiological Society, July, 1993,.' i - 척추전방전위증의자기공명영상소견 경희대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstract- 김의종 류경남 이상

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1 Journal of Korean Radiological Society, July, 1993,.' i - 척추전방전위증의자기공명영상소견 경희대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstract- 김의종 류경남 이상언 * 최우석 이선화 MR Imaging of Spondylolisthesis Eui Jong Kim, M.D., Kyung Nam Ryu, M.D., Sang Un Lee, M.D.*, Woo Suk Choi, M.D., Sun Wha Lee, M.D. Department 0/ Di 앵 nostic Radiology, KyungHee U:η iversψ Hospital We evaluated MR imaging of spondylolytic spondyl이 isthesis, degenerative spondyl이 isthesis and retrolisthesis in 14, 9 and 20 patients respectively. Sagittal and axial spin echo and gradient echo images were obtained with 25-30cm FOV and 5mm/0.5mm thickness/gap by using spine surface coil. Sagittal images showed defects of pars interarticularis just inside of the pedicles of spines in all the cases of spondylolytic spond꺼이 isthesis with relatively variable signal intensity. Displaced vertebrae were commonly observed at L5 (8 / 14) in spondyl이ytic spondylolisthesis, at L4 (5/ 9) in degenerative spondylolisthesis and at variable locations in retrolisthesis. The mean length of displacement of vertebrae in spondyl이 ytic spondylolisthesis was about 7mm and less displacement was onserved in degenerative spondyl이isthesis and retrolisthesis. Seven, four and six cases of pseudobulging of disk at displaced level were observed in cases of spondyl이 ytic spondyl이 isthesis, degenerative spondyl 이 isthesis and retrolisthesis respectively. Seven, five and 14 case of true disk lesions were onserved in cases of spondylolytic spondyl이 isthesis, degenertive spond꺼 olisthesis and retrolisthesis respectively. Grade 11 nerual foraminal stenoses (obliteration of one half epidural fat of neural foramen) were commonly (8 / 14) seen in spondyl이ytic spond끼이 isthesis, however the other two types showed less severe neural foraminal stenosls. In conclusion, MR imaging is a highly accurate method for the diagnosis and evaluation of spondylolisthesis and associated lesions of spine and disks Index Words: Spine, dislocation Spine, intervertebral disks Spine, MR studies 서 척추전방전위증은한척추체위에서다른척추체의전 위를나타내며일반적으로관절간부 ( pars interarticularis) 에해당하는신경궁의결손이존재하는경우를 론 일걷으나 ( spond y lolytic spondyloiisthesis) 신경궁의결손이없이전위가있을때는이를퇴행성척추전방전위증 ( degenera ti ve spondy loiisthesis) 이라하고후방으로전위된경우를척추후방전위증 ( reverse spondylolisthesis) 이라한다. 척추전방전위증의진단은단순 X선촬영으로가능하나의심만되는경우전산화단층촬영이도움 * 경희대학교의과대학정형외과학교실 * Departm eη t 01 Orthopedic 5μ rgeη, Kyuη:g Hee University H ospital 이논문은 년 1 월 26 일접수하여 1993 년 3 월 29 일에채택되었음

김의종외. 척추전방전위증의자기공명영상 이되며전위정도및척추궁의변화등을잘관찰할수있다. 최근들어척추의자기공명영상의이용이증가하면서척추전방전위증에대한일부보고가 ( 1, 2) 있으며자기공명영상의유용성이증가추세에있다. 이에저자들은척추전방전위증에서보이는관절간부결손, 척추체전위정도, 동반된추간판질환, 신경공협착등을자기공명영상을통해알아보고자하였다.

2 김의종외. 척추전방전위증의자기공명영상 이되며전위정도및척추궁의변화등을잘관찰할수있다. 최근들어척추의자기공명영상의이용이증가하면서척추전방전위증에대한일부보고가 ( 1, 2) 있으며자기공명영상의유용성이증가추세에있다. 이에저자들은척추전방전위증에서보이는관절간부결손, 척추체전위정도, 동반된추간판질환, 신경공협착등을자기공명영상을통해알아보고자하였다. 닙 } 닙4 ζ'" 전례에서 1. 5T 자기공명영상기기 ( Toshiba, MRX II, N asu, J apan) 로영상을얻었으며편평한척추전용 surface coil을사용하였다. 시상영상은 43예모두에서 T1 강조영상 ( repetition time[tr] msec/ echo time[te] msec, /20-25) 과 35 예에서 Proton 및 T2 강조 영상 (2000 / 30, 80) 의스핀에코 (spin - echo[se]), 8 예에서 대상및 방법 gradient echo ( 300 / 9 ) 를, 축상영상은 35예에서 T1 강조영상과 8예에서 gradient echo영상을얻었다. 절편두께는 5mm로 0.5mm 사이를두었으며 matrix는 192 X 256으로 excitation 수는 1내지 2회였다. 촬영시야 대 상 (Field of view) 는 25 내지 30cm 로하였다. 저자들은 요추및천추의자기공명영상을시행한환자중척추전 방전위증이있는 23 예와척추후방전위증환자 20 예모두 43 예를대상으로하였으며척추전방전위증환자중척추 척추분리성척추전방전위증의경우 1) 관절간부결손의 확인및신호강도의변화, 2) 전위된척추체의위치, 3) 전위정도, 4) 전위부위및인접추간판의퇴행성변화, 분리성척추전방전위증이 14 예, 퇴행성척추전방전위증 윤상섬유팽창증, 추간판탈출등의병변유무, 5) 신경공 이 9예였다. 전체남녀비는 18: 25 였으며연령은 11세에서 70세까지로평균연령은 51세였다. 이분류중척추분리성척추전방전위증과척추후방전위증은평균연령이각각 45세와 52세이며퇴행성척추전방전위증의경우 59 세로가장높았다. 협착등에대하여조사하였다. 전방전위의정도는 Meyerding의분류에따랐으나대부분 Grade 1 에속하여서전위정도를 mm로표시하였다. 전위부위의추간판질환중전위된척추체의바로하방척추체의후연의연장선내에추간판이있을경우가성윤상섬유팽창증이라분 류하였고연장선후방으로돌출이있으면서윤상섬유파 a b c Fig. 1. a. Grade 1 neural foraminal stenosis (arrow) shows partial obliteration of lower one half epidural fat of neural forarnen. b. Grade II neural foraminal stenosis (arrow) shows nea 디 y complete obliteration of lower one half epidural fat of neural forarnen. c. Grade III neural foraminal stenosis (arrow) shows more stenotic than grade

2a 2b 3 Fig. 2. a. A defect of pars interarticularis is noted as iso-signal intensity (arrow) on Tl weighted image. b. It changes into high signal intensity (arrow) on T2 weighted image Fig. 3. Axial image of L5 body level shows defect of pars interarticularis (arrows) 열의징후가없을때를단순윤상섬유팽창증으로분류하였 척추체전위위치 다.

3 2a 2b 3 Fig. 2. a. A defect of pars interarticularis is noted as iso-signal intensity (arrow) on Tl weighted image. b. It changes into high signal intensity (arrow) on T2 weighted image Fig. 3. Axial image of L5 body level shows defect of pars interarticularis (arrows) 열의징후가없을때를단순윤상섬유팽창증으로분류하였 척추체전위위치 다. 신경공협착의경우신경공의중앙에서횡선을그어 척추분리성척추전방전위증 14 예중제 5 요추가 8 예로 그아래쪽에신경공에위치한지방에의한고신호강도가 소실되었으나남아있는경우를 grade 1 (Fig. la), 선의 하방의고신호강도가거의소실된경우를 grade Il (Fig 가장많았으며퇴행성척추전망전위증은 9예종제 4요추가 5예, 척추후방전위증은 20예중제 4요추와저15요추가각각 6예씩이었으며전체 43예중제 4, 5요추가각각 16예씩 1b), 선의상방까지고신호강도의소실이있는경우를 으로 74% 를차지하였다. 척추분리성및퇴행성척추전방전 grade III (Fig. 1 C) 로임의로정하여분류하였다. 퇴행성 위증의경우제 1, 2요추의전위는한예도없었으나척추 척추전방전위증과척추후방전위증의경우관절관부를제 외한나머지 4 개항에대한소견을조사하였다. 후방전위증은제 l 요추, (Table 1). 제 2 요추 3 예에서전위를보였다? 킥 <= 전위정도 척추분리성척추천방전위증은평균 7mm, 퇴행성척추 전방전위증은 4.5mm, 척추후방전위증은 4.4mm 로척 관절 ζ} 부결손척추분리성척추전방전위증 14예모두관절간부의결손은척추경이보이는부위의바로내측에서관찰되었으며 T1 강조시상영상에서주위의지방과유사한고신호강도의변화를보인것이 4예, 근육과유사한저신호강도를보인예가 10예로 T2 강조영상에서는 T1 강조영상에서처신호강도를보인 10예중 4예에서고신호강도를보였다 (Fig.2) 축상영상에서는척추체부위의영상이얻어진 10예에서관절간부결손의소견이관찰되었으나 (Fig.3) 추간판부위만얻어진 4예에서는관찰할수없었다. Table 1. Level of Spondylolisthesis Level(Type Spondyl 이 ytic Degenerative Reversed Ll 2 L2 3 L L L

김의종외 : 척추전방전위증의자기공명영상 Fig. 4. Spondylolytic spondylolisthesis of L5 on S 1. Tl- (a) and T2 weighted images (b) show pseudobulging of L5-S 1 disk with degeneration. a b a b c Fig. 5.

4 김의종외 : 척추전방전위증의자기공명영상 Fig. 4. Spondylolytic spondylolisthesis of L5 on S 1. Tl- (a) and T2 weighted images (b) show pseudobulging of L5-S 1 disk with degeneration. a b a b c Fig. 5. Degenerative spondylolisthesis of L4 on L5. Tl- (a) and T2 weighted sagittal images(b) show bulging disk with degeneration of L4-5 disk. Axial T1 weighted image (c) shows anterior displacement of infereior articular process at L4 at the disk level 추분리성척추전방전위증이가장많이전위되었으며퇴행 성척추전방전위증과척추후방전위증은전위정도가비슷 하였다. 전위부위및인접추간판의병번유무 (Table 2) (I) 척추분리성척추전방전위증 14예중가성윤상섬유팽창증은 7예로이중 5예는퇴행성변화가동반되어있었다 ( Fig.4). 나머지 7예는추간판병변이있었으며이중단순윤상섬유팽창증이 5예로

Fig. 6. Grade 11 neural foraminal stenosis in degenerative spondylolisthesis. Tl weighted sagittal image (a) shows obliteration of one half of normal high signal representing neural foraminal fat.

5 Fig. 6. Grade 11 neural foraminal stenosis in degenerative spondylolisthesis. Tl weighted sagittal image (a) shows obliteration of one half of normal high signal representing neural foraminal fat. T1 weighted 용i꾀 image (b) shows obliterated neural foramen. a b Table 2. Disc Lesion 신경공협착 Spondylolytic Degenerative Reversed ζupseudobulging Bulging disc 5 2 A 4 A A 4 Protrusion 2 2 i b Extrusion Sequestered 1 disc 가장많았다. 4 예는다른부위의추간판의병변이없었으나 10 예는 전위된상부에서추간판의병변을보였다. (2) 퇴행성척추천방전위증 9 예중가성윤상섬유팽창증은 4 예로이중 2 예는퇴행성 변화가동반되어있었으며 9 예중나머지 5 예는추간판질 환이있었고이중 2 예는단순윤상섬유팽창증 ( Fi g. 5 ) 이 었다. 7 예에서는다른부위의추간판병변이관찰되었다. ( 잉척추후방전위증 2 0 예중가성윤상섬유팽창증은 6 예로이중 4 예는퇴행 성변화가동반되어있었으며 10 예에서는추간판탈출증 의소견을보였다. 에서만관찰되었다. 그러나다른부위의추간판병변은 11 예 척추분리성전방전위증에서전위된부위의신경공협착 은 grade II 가 1 4 예중 8 예로가장많았고퇴행성척추전 grade 1 의신경공협착이가장많았다 ( 좌 14/ 20, 우 : 12/20). 척추천방전위증은한척추체위에서다른척추체의전 위를나타내며척추분리성척추전방전위증, 퇴행성척추 전방전위증, 척추후방전위증이있다. Wi l tse ( 3) 는척추 전위증을제 5 요추의신경궁이나천추상부의선천적기형 으로인해전방전위를초래한이형성형 ( dys pl as ti c), 절간부의결손이있는협부형 (isthmic), 척추관절돌기와 추간판에심한퇴행성변화가있으며척추간관절의불안 정성으로부터초래되는퇴행성형 ( d ege n e r a ti ve), Page t 병과같은뼈의 관 이상으로인한병적형 (pathologic), 수술후유증으로인한의인성형 (i a t rogen i c) 으로 나누어설명했다. 자기공명영상에서정상관절간부는척추경과관절의내 측을지나는변에서가장잘관찰되나척추관의횡경이 아래로내려갈수록증가되기때문에요추의모든관절간 부가한영상에보이지않는다. 내측이나외측피질연 (c o rtical 시상단면이관절간부의 e d ge) 를포함할때관절 간부가좁아져보이고피질골의저신호에의해저신호강도 를보인다. 척추돌기관절의외측을포함한영상에서는관 절간부는보이지않는다. CT 에서처럼축상영상에서관 절간부는신경공바로상부에서관찰된다. 자기공명영상 에서척추분리증의일차징후는관절간부의피질연의단절 이다.Tl 강조영상과양자밀도영상이 T2 강조영상보다 잘보이며섬유연골, 골조각과섬유조직이결손의저신호 방전위증에서는대부분 ( 8 / 9) 이 grade 1 또는 gr ade II 강도에맞는것으로보인다 (1). 1 4 예의척추분리성전방전 ( Fi g. 6) 의신경공협착을보였다. 후방전위증의경우위증전예에서관절간부결손은척추경이보이는부위의 고 ;;;: ~ E르

6 김의종외 : 척추전망전위증의자기공명영상 바로내측에서관찰되었고, 결손부위는비교적다양한형 태의신호를보였다. 다양함에기인한것으로생각된다. 이는아마도결손부위의조직성분의 축상영상이얻어진모 든예에서신경공상부에서관절간부의결손이관찰되었 다. 관절간부가시상영상에서결손과유사한소견을보이 는경우가있는데이들은관절간부경부의골경화, 관절간 부약간외측에있는상부척추돌기의퇴행성골돌기에의 한부분체적영상 ( part i a l 절제, volume imaging), 부분추궁 관절간부골수의골아세포성전이로의대치등으로 이는관절간부결손과감별이필요하다 ( 4 ). 전이된척추체는보고에따라다르기는하지만 L5 에 85%, L4 15%, 나머지는 L 3 에서일어나는데 (5) 이연구 에서도비록빈도수는떨어지지만 L5 가 14 예중 8 예로서 가장많았고다음 L 4 에 5 예로관찰되었다. CT 소견은단 순 x - 선촬영에비해척추전방전위증을정확히관찰할 수있고골단관절의다양한변화및애매한경우에서가 성윤상섬유팽창증을통해발견할수있다. CT 의축상영 상은관절간부의골절단의비후, 경막낭에대한영향, 척 추관절돌기와추간판의변화등을볼수있다. 가성윤상섬 유팽창증은전방으로전위된척추체의후연으로부터뒤 로돌출된부분을말하며전방전위정도가심할수록가성 윤상섬유팽창증의전후직경은커진다. 이의중요한특정 은넓이가넓어져신경공으로연장되며후연은약간불규 칙한것이다. 정상윤상섬유는후방종축인대에의해후연 이깨끗한데반해전방전위가진행되면서후연의외측을 지지해주는구조물이없어윤상섬유는외측으로자라게 되어 CT 에서특징적인가성윤상섬유팽창증을보이게된 다 ( 6 ). 하지만 CT 는시상단변을얻을수없어추간판의 평가및전이정도를정확히판정할수없다. 자기공명영 상의시상단면은가성윤상섬유팽창증, 추간판질환및퇴 행성변화를잘나타내고그정도를잘보여준다. 관절간 부결손부위에서추간판의퇴행성변화는성인에서통증을 유발하는것으로보인다. 그러나추간판탈출증은간부결 손부위에서흔치않으며 B ri ggs ( 7) 등은약 4% 라고했 으며결손부위상부추간판의탈출증을더많이보고하고 있다. MacNab ( 8) 은 L5-S1 척추전방전위증환자의 3 1 % 에서 L4 추간판의이상소견을보고하였다. 본연구 중분리성척추전방전위증 1 4 예에서전위부위추간판에서 7 예 ( 50% ) 가가성윤상섬유팽창증을보였고나머지 7 예에 서추간판이상을보였는데 5 예가단순윤상섬유팽창증이 였고 2 예가추간판돌출 ( p r o tru s i on ) 이였다. 전위부위 상부에서는 1 4 예중 1 0 예에서추간판병변을보여전위부 위상부의추간판이상이많은빈도수를보였다. 전위부위 의추간판에서흡출 (ex t ru s i on ) 이나추간판분리 ( seq ues trat i o n) 과같은심한추간판이상은없었다. 척추전방전 위증이심해질수록그리고추간판의높이가감소할수록 신경공의압박은더심하게된다 ( 9 ). T1 강조영상에서정 상적으로척추신경근의가장자리또는둘러싸는지방의 고신호강도의소실이보일경우신경공내의신경근의실 제의포착성 (ac tu a l ent r apment) 으로생각된다. 자기공 명영상의시상단면은신경공을잘보여주며신경공으로 잠식 (encroachment) 하는것을직접적으로평가하게해 준다 (2). 분리성척추전방전위증 14 예의전방전위정도는 평균 7m m 로퇴행성전방전위증과후방전위증보다많이 전위되었으며신경공협착은 1 4 예중 9-10 예에서 50% 이 상의신경공협착을보여다른형태의척추전위증보다심 하였다. 각된다. 이는전방전위가신경공협착이더심한것으로생 퇴행성전방전위증은노인의약 4% 에서관찰되며특히 여성의 4-5 번요추사이에서잘생긴다. 넓고강한후방 체, 장골릉 (i li ac c r est) 과장요인대 (ili olumbar liga. ment ) 에의해지지되는제 5요추와달리제 4요추는인대 에의한지지가적고비교적작은횡돌기를가지고있으 며제 4, 5 척추툴기관절은제 5 요추 - 제 1 천추관절보다 시상으로배열하고있어전방전위가쉽게일어날수있다 (10). 퇴행성전방전위증의방사선학적소견은골관절증 의골단관절 (os teoa rthri tic a ppophyseal joints), 하방 척추돌기에대한상방척추돌기의전방전위, 추간골연골증 (intervertebral osteochondrosis) 이다 ( 6). CT 는척추 강협착증의정도및위치뿐아니라골단관절의병적변화 를잘알수있다 ( 1 0). 9 예의퇴행성척추정방전위증중 5 예가제 4 요추로가장많았고나머지 2 예가제 5 요추, 가제 3 요추였다. 2 예 척추의전위정도및신경공협착이분리 성척추전방전위증보다미약했는데이는전방전위정도가 상대적으로적음에따른결과로해석된다. 퇴행성척추천 방전위증에서는척추강협착이흔하고추간판돌출도흔하 며이는약 8 0% 에서관찰된다 ( 끼. 그런데본연구에서는 9 예의퇴행성척추전방전위증환자중 4 예가가성윤상섬유 팽창증을보였고 5 예에서는전위된부위의추간판병변을 보인반면다른부위에서추간판질환을보인것이 7 예로 기존의보고와는다른결과를보였다. 후방전위증은보통 L2-3 또는 L3-4 에서발생하며전 위는대개몇 mm 정도이다. 퇴행성척추전방전위증과마 찬가지로관절은시상으로배열되어있으며퇴행성관절 변화는거의없다. 가성윤상섬유팽창증은섬유연콜의과 도성장이미약하거나거의없기때문에 CT에서알기어렵다 (6). x 선소견은추간골연화증의전형적인소견과 골단관절의불안정성과아탈골 (sublu xat i on) 을보인다

7 후방관절에서관절공간의불균형과이동이일어나며상부척추체의하관절돌기가관절면아래로처진다 ( 10). 본연구에서는후방전위를보였던 2 0예에서 L4, L 5 에서 1 2예 Ll, L 2, L 3 에서 8예로보여 L4, L 5 에서조금많은수를보였다. 척추분리성전방전위증과퇴행성전방전위증의예에서 Ll, L 2 의전위는한예도발견되지않은반면후방전위증에서는 5예 ( 25% ) 에서 Ll, L 2의전위를보였다. 후방전위증의전위정도는퇴행성전방전위증과거의유사한정도의전위가있었다. 전위된곳에서의추간판병변은 6 예에서가성윤상섬유팽창증을보인반면, 단순윤상섬유팽창증을보인것이 4 예, 추간판탈출증이 10예를보여전위된부위의추간판이상의훨씬많은빈도수를보였다. 신경공협착은대부분이 5 0% 이하 ( 우측 14, 좌측 17) 의협착이있어퇴행성전방전위증과분리성전방전위증보다정도가미약한신경공협착을보였다. 이상의결과로자기공명영상의시상영상을통해척추전위증의전위정도와신경공협착에대한평가가용이하였고시상영상및축상영상을통해관절간부의결손, 추간판의변화및질환에대해적절한평가를할수있었다. 컴퓨터단층촬영에서얻을수없었던신경공에대한평가와추간판질환에대한평가가가능하여더욱많은정보를얻을수있어자기공명영상은척추전위증의진단및질환의정도그리고동반된척추또는추간판질환을평가하는데유용한검사라고사료된다. 츠 } 끼무허 1. Greinier N, Kressel HY, Schiebler ML, Grossman RI. Isthmic spondylolysis of the lumbar spine: MR imaging at 1.5T. Radiology 1989; 170: ]inkins ]R, Matthes ]C, Sener RN et al. Spondylolysis, spondyl 이 isthe s is, 값 ld associated nerve root entrapment in the lumbosacral spine: MR evaluation. AJR 1992; 159: Wiltse LL. Spondylolisthesis: Classification and etiology. American Academy or Orthopedic Surgenons symposium on the spine. St Louis: Mosby, 1969; Johnson DW, Farnum GN, Latchaw RE et al. MR imaging of the pars interarticularis. AJR 1989; 152: 공재철, 김형진, 김재형, 신형진등. 척추분리증및척 추전방전위증의전산화단층촬영소견. 지 1990 ; 26(6) : 대한방사선의학회 6. Teplick JG, Laffey PA, Berman A, Haskin ME. Diagnosis and evaluation of spondylolisthesis and jor spondylolysis on axial CT. AJNR 1986; 7: Briggs H, Keats S. L 없 nine c tomy and foramenotomy with chip fusion. Operative treatment for the relief of low back pa 떠 in and sciatic pa 외 in a 잃 sso - C디 ia 값te 려d with 얘s pond야 y끼 10 이lsthe 않s 잉is. J Bone Joint Sur땅 g ( 뻐퍼n띠 ) 애1 97깨 5 ; 57: MacNab 1. The management of spond 꺼이 isthesis. Prog Neurol Surg 1971 ; 4: Rothman SIG, Glenn WV J r. CT multiplanar reconstruction in 253 cases of lumbar spondylolysis. AJNR 1984; 5: Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of bone and joint disorders. W.B. Saunders. Philadelphia, PA. 2nd ed 1988;

대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : 협부형척추전방전위증과퇴행성척추전방전위증의 전산화단층촬영소견 I 장숙경 정경호 1, 2. 조승일 이상용 1, 2. 한영민 1, 2. 손명회 1, 2. 김종수 1, 2. 최기철 1, 2 목적협부형과퇴행성척추전방전

대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : 협부형척추전방전위증과퇴행성척추전방전위증의 전산화단층촬영소견 I 장숙경 정경호 1, 2. 조승일 이상용 1, 2. 한영민 1, 2. 손명회 1, 2. 김종수 1, 2. 최기철 1, 2 목적협부형과퇴행성척추전방전 대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : 111-116 협부형척추전방전위증과퇴행성척추전방전위증의 전산화단층촬영소견 I 장숙경 정경호 1, 2. 조승일 이상용 1, 2. 한영민 1, 2. 손명회 1, 2. 김종수 1, 2. 최기철 1, 2 목적협부형과퇴행성척추전방전위증으로진단된환자의척추전산화단층촬영사진을분석하여감별진단에도움이되는소견과동반병변에대하여알아보고자하였다.