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1 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 29 권, 제 1 호, 2016 년 1 월 J Korean Fract Soc 2016;29(1): Original Article 유구골고리불유합이있는야구선수에서유구골고리절제술의임상적결과 이승준 이종수 건국대학교의학전문대학원건국대학교병원정형외과학교실 Clinical Results of Excision of Hamate Hook in the Baseball Players with Hamate Hook Nonunion Seoung-Joon Lee, M.D., Ph.D., Jong-Soo Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study is to report the clinical results of excision of the hamate hook in baseball players with hamate hook nonunion. Materials and Methods: This study included 10 baseball players treated with excision of the hamate hook. Among 10 players, there were 3 professional players and 7 amateur players. The clinical outcomes were evaluated using the visual analog scale (VAS) pain score, exercise performance score, and grip power. We also checked complications and time to return to the game. Results: At final follow-up, the average VAS score was 0.4 points and the average performance score was 9.0 points. The grip power was recovered to 96.7% of the opposite hand at final follow-up. Significant improvement in pain and grip power was observed after surgery. The average time to return to the game was 11.8 weeks. There was one case of postoperative ulnar nerve neuropathy, which was completely resolved within 12 weeks after surgery. Conclusion: We think that excision of the hamate hook is an effective treatment to enable early return to the game without loss of grip strength in the baseball player with nonunion of the hamate hook. Key Words: Hook of the hamate, Nonunion, Excision 서 론 유구골고리 (hamate hook) 골절은수근골골절의 2%- Received July 3, 2015 Revised July 26, 2015 Accepted October 30, 2015 Address reprint requests to: Seoung-Joon Lee, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University Medical Center, Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 05030, Korea Tel: ㆍ Fax: lsjmd@naver.com 4% 를차지하는드문골절로, 1) 직접외상에의한발생과스포츠활동과관련된누적손상으로발생할수있다. 야구, 테니스, 골프등과같이라켓을이용한스포츠에서흔히발생하는데, 유구골고리에라켓에의한반복적인충격때문에유구골고리골절이유발되며진단과치료가늦어져불유합으로진행되는경우가많다. 2,3) Demirkan 등 4) 은사체연구에서유구골고리절제후에 11% 의수지굴곡력감소와 7-11 mm의굴곡건이동거리 (excursion) 증가를보고하였고, Waston 과 Rogers 5) 는프로골프선수에서유구골고리절제술은파악력의감소를일으켜운동력저하 Copyright c 2016 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 12

7-9) 본연구는유구골고리불유합으로진단받은야구선수에서유구골고리절제술후임상적결과와운동복귀시점에대하여알아보고자한다. 1. 연구대상 Table 1. Patients Data Patient No.

2 Clinical Results of Excision of Hamate Hook 13 를만든다고보고하였다. 이를근거로유구골고리의불유합의치료로내고정술및골이식술을권하는보고도있으나 3,5,6) 일반인과달리운동선수에서발생한유구골고리골절의치료목표는가능한빠른시일내에시합으로복귀시키는것에있기때문에유구골고리골절의불유합에대한치료로유구골고리제거술 (hamate hook excision) 이가장보편적인치료로알려져있다. 7-9) 본연구는유구골고리불유합으로진단받은야구선수에서유구골고리절제술후임상적결과와운동복귀시점에대하여알아보고자한다. 1. 연구대상 Table 1. Patients Data Patient No. Age (yr) Injured hand P/A Time to diagnosis (mo) Tingling of little finger 1 17 Nondominant A Nondominant A Nondominant A Nondominant A Nondominant P Nondominant P Nondominant P Nondominant A Nondominant A Nondominant A 6 P: Professional, A: Amateur. 대상및방법 2008 년 3 월부터 2013 년 12 월까지본원정형외과에서유 구골고리불유합에대해유구골고리절제술을받은운동선수중야구선수는 12 예였으며이중삼각섬유연골복합체손상이동반되었던 2 예를제외한 10 예를대상으로하였다. 10 예중 3 예는프로야구선수였으며, 7 예는아마추어야구선수였다. 평균연령은 19.6 세 (17-25 세 ) 였으며좌측수부가 8 예, 우측수부가 2 예로, 10 예모두비우세 (nondominant) 수부였다. 10 예모두타병원에서컴퓨터단층촬영과자기공명영상검사로유구골고리불유합을진단받고본원으로전원되었으며증상발현후불유합으로진단받기까지소요된시간은평균 7.2 개월 (4-12 개월 ) 이었고, 평균추시기간은 16 개월 (10-24 개월 ) 이었다 (Table 1). 2. 수술전신체검사및방사선검사 10 예모두급성외상의과거력은없었다. 둔하고묵직한통증이손목척수장측 (ulnopalmar side) 에서시작하였다고하였으며타격을하고나서, 비우세손 ( 배트를잡을때아래에위치하는손 ) 의소지구부위에통증이심해졌다고하였다. 소지 (little finger) 나환지 (ring finger) 를굴곡할때통증이나불편감을호소하지않았으나 1 예에서소지에간헐적인저림감을호소하였다. 저림감을호소하였던 1 예에서척골관 (ulnar tunnel) 에서의 Tinel 징후는없었다. 10 예모두초진신체검사에서유구골고리부위에압통이있었고, 8 예에서유구골고리당김검사 (hamate hook pull test) 가양성이었다. 10) 유구골고리불유합부위를 Stark 의분류 11) 에따라분류하였으며컴퓨터단층촬영사진에서 10 예모두유구골고리의기저부에서불유합이확인되었다 (Fig. 1). 3. 임상적평가및통계분석 수술전, 그리고수술후 4 주, 8 주, 12 주, 16 주, 20 주, 최종 Fig. 1. (A) Classification of hamate hook fractures. Number in parenthesis indicates number of patients. (B) Computed tomography-axial view shows nonunion of a hamate hook fracture (arrow).

14 Seoung-Joon Lee and Jong-Soo Lee 추시시에악력, 시각통증척도 (visual analog scale, VAS) 통증점수 (0 점 : 없음, 10 점 : 가장심함 ), 그리고운동수행점수 (0 점 : 최저, 10 점 : 최고 ) 를측정하여임상적결과를평가하였다.

운동수행점수는부상을입기전의운동능력을 10 점으로하고수술전과최종추시시운동능력을주관적으로비교하여점수로표현한것으로최저를 0 점 ( 운동수행을전혀못함 ), 최고를 10 점 ( 부상전과같은운동능력 ) 으로표시하였다. Mann- Whitney U-test 를이용하여결과를비교하였으며, PASW Statistics ver. 18 (IBM Co.

척골신경표재분지와척골동맥을척측으로견인하여유구골고리를촉지한후유구골고리기저부의척측면에있는척골신경의심부분지를충분히이완시킨다음조심스럽게척측으로견인을유지하였다. Blunt probe 를이용하여유구골고리에붙은연부조직을박리하면서유구골고리불유합부위를노출시킨후유구골고리를제거하였다 (Fig. 2).

3 14 Seoung-Joon Lee and Jong-Soo Lee 추시시에악력, 시각통증척도 (visual analog scale, VAS) 통증점수 (0 점 : 없음, 10 점 : 가장심함 ), 그리고운동수행점수 (0 점 : 최저, 10 점 : 최고 ) 를측정하여임상적결과를평가하였다. 파악력은주관절을옆구리에붙인상태에서주관절을 90 도굴곡위, 전완부중립위상태에서 Jamar hand dynamometer (Sammons Preston, Bolingbrook, IL, USA) 를이용하여측정하였다. 주관적인운동능력을측정하기위하여운동수행점수를측정하였다. 운동수행점수는부상을입기전의운동능력을 10 점으로하고수술전과최종추시시운동능력을주관적으로비교하여점수로표현한것으로최저를 0 점 ( 운동수행을전혀못함 ), 최고를 10 점 ( 부상전과같은운동능력 ) 으로표시하였다. Mann- Whitney U-test 를이용하여결과를비교하였으며, PASW Statistics ver. 18 (IBM Co., Armonk, NY, US) 통계분석프로그램을이용하였고, 유의수준은 p<0.05 로하였다. 4. 수술방법및재활 소지구 (hypothenar) 부위에촉지되는유구골고리를중심으로곡선형으로절개를한후근위부에서 Guyon s canal 로들어가는척골신경및동맥을확인하고척골신경을따라원위부로절개를진행하였다. 척골신경표재분지와척골동맥을척측으로견인하여유구골고리를촉지한후유구골고리기저부의척측면에있는척골신경의심부분지를충분히이완시킨다음조심스럽게척측으로견인을유지하였다. Blunt probe 를이용하여유구골고리에붙은연부조직을박리하면서유구골고리불유합부위를노출시킨후유구골고리를제거하였다 (Fig. 2). 유구골고리를절제한후소지굴곡건의손상여부를확인하였으나소지굴곡건의이상소견은관찰되지않았다. 남아있는유구골체부의변연부를다듬고유구골고리에부착되어있었던구조물 ( 두상유구인대, 단소지굴근, 소지대립 근, 횡수근인대 ) 은봉합하지않고피하및피부봉합을하였다. 수술후 3 주동안단상지부목고정을유지하면서수지의능동적관절운동을하였으며, 수술후 4 주부터손목의관절운동과악력운동을시작하였고, 수술후 6 주부터공을치지않는스윙 (non-contact swing) 을허용하였으며, 수술후 8 주부터공을치는스윙 (contact swing) 을시작하였다. 1. 파악력 결 수술전건측의파악력은평균 96.8±13.1 lb 였고환측의파악력은평균 66.8±21.2 lb 로건측의 69% 였다. 수술후 4 주째측정한파악력은평균 35.8±13.1 lb, 8 주째파악력은평균 65.7±11.1 lb, 12 주째파악력은평균 76.8± 11.9 lb, 16 주째파악력은평균 82.6±8.4 lb, 20 주째파악력은평균 88.3±9.3 lb, 최종추시시파악력은평균 93.6± 9.8 lb 로건측의 96.7% 였다 (Fig. 3). 과 2. 시각통증척도통증및운동수행점수 수술전 VAS 통증점수는평균 7.1±1.4 점이었으며, 최종추시시 VAS 통증점수는평균 0.4±0.7 점이었다. 수술전운동수행점수는평균 3.0±1.1 점이었으며, 최종추시시운동수행점수는평균 9.0±0.7 점이었다 (Table 2). 3. 합병증및운동시합복귀 수술후 1 예에서척골신경병증이발생하였는데소지의내전력 (adduction) 저하를호소하였으나수술후 12 주에회복되었다. 수술전에간헐적인소지의저린감을호소하 Fig. 2. (A) A curved skin incision was made on the hypothenar eminence (asterisk: hamate hook). (B) After careful retraction of the superficial branch of the ulnar nerve (dashed arrow) ulnarly, the hamate hook (asterisk) and the deep branch of the ulnar nerve (arrow) can be found. (C) The hamate hook was removed carefully.

4 Clinical Results of Excision of Hamate Hook 15 Fig. 3. The grip power was recovered to 96.7% of the opposite hand at the final follow-up. POD: Postoperative day. Table 2. Clinical Outcomes after Excision the of Hamate Hook VAS score Performance score Return to Grip power (lb) Preop Final Preop Final game (wk) Opposite Preop Final POD-UN Patient No Mean±standard deviation 7.1± ± ± ±0.7 12± ± ± ±9.4 p-value <0.05 <0.05 <0.05 VAS: Visual analog scale, POD-UN: Postoperative day ulnar neuropathy, Preop: Preoperative. 였던 1 예에서도수술후 4 주이후부터저린감을호소하지않았다. 수술후운동시합으로복귀시점은평균 11.8± 2.6 주였다. 고 운동선수에서발생하는유구골고리의골절은직접외상보다는반복적인충격과스트레스누적이주요수상기전으로알려져있으며조기진단이되지않아서불유합으로진행되는경우가흔하다. 비우세손이배트나클럽의끝 찰 에위치하는야구나골프같은운동에서는비우세손에유구골고리불유합이발생하고, 탁구같이우세손으로운동기구를잡는운동에서는우세손에유구골고리불유합이잘발생하는것으로알려져있는데이는클럽이나배트의끝부분이유구골고리가위치하는소지구부위를반복적으로충격을주기때문인것으로설명되고있다 (Fig. 4). 12,13) 본연구에서도 10 예모두비우세손에유구골고리불유합이발생하였고배팅을할때소지구부위의통증을호소하였다. 야구선수에서발생한유구골고리골절후불유합의증상은비우세손소지구주위의둔한통증이주요증상

16 Seoung-Joon Lee and Jong-Soo Lee Fig. 4. Location of the hamate hook relative to a bat end in the nondominant right hand of a left-handed hitter. H: Hamate hook, P: Pisform.

5 16 Seoung-Joon Lee and Jong-Soo Lee Fig. 4. Location of the hamate hook relative to a bat end in the nondominant right hand of a left-handed hitter. H: Hamate hook, P: Pisform. 이지만소지의굴곡건활액막염증상, 척골신경증상등이나타날수있다. 소지의굴곡건증상 ( 소지굴곡시통증, 굴곡력소실 ) 은소지의굴곡건이유구골고리불유합부위에마찰되면서발생되는것으로, 8,9) 본연구에서는수술전증상에서소지굴곡건증상을호소한환자는없었으며수술소견에서도소지굴곡건의이상소견은관찰되지않았다. 척골관 (ulnar tunnel) 을지나가는척골신경이불유합된유구골고리의움직임이나부종, 염증반응으로자극되어척골신경증상이발생할수있다. 3,8) 본연구에서는 1예에서수술전에소지의저린감을호소하였으나유구골고리를제거후 4주째부터는저린감을호소하지않았다. 급성유구골고리의골절은수상후 1주일이내에진단되면단상지석고고정또는 ulnar gutter splint 로고정하여치료할수있으나골유합까지평균 11주의고정기간이필요하기때문에운동선수에게는적합하지않을수있다. 14) 또한운동선수에서는일반적으로급성외상보다는반복적인자극에의한스트레스골절이대다수이며정확한외상력과통증발생시점이모호하기때문에진단이지연되는경우가많다. 15,16) 본연구에서도증상발현후불유합으로진단받기까지소요된시간은평균 7.2개월 (4-12개월) 이었고, 10예모두에서분명한외상력은없었으며유구골고리불유합으로진단을받기전까지는손목의염좌또는삼각섬유연골복합체손상으로진단받고물리치료를받았다. 본연구의초진신체검사에서 10예모두소지구부위의압통이있었고 8예에서유구골고리당김검사가양성이었다. 따라서야구선수가소지구부위에압통과유구골 고리당김검사가양성소견을보인다면, 손목의다른병변보다는유구골고리의골절또는불유합을먼저생각하고검사와치료를진행하는것이필요할것으로생각된다. 유구골고리의불유합에대한수술적치료는유구골고리의절제술과관혈적정복후내고정술, 두가지로나뉠수있다. 유구골고리의절제술후파악력의감소가발생할수있기때문에관혈적정복후내고정술이더좋다고보고한논문들도있으나 3,5,6) 유구골고리의관혈적정복후내고정술은기술적으로쉽지않으며치료결과가일정하지않고운동복귀까지시간이길며, 유구골고리의절제술과비교하였을때, 수술후악력의차이가없다는의견이지배적이다. 3,8,17,18) 유구골고리의절제술을받은운동선수들은수술후 6-10주내에시합에복귀할수있는것으로알려져있다. 7,8,9,12) 본연구에서도 10예모두시합으로성공적인복귀를할수있었으나시합복귀시점이평균 11.8주로다른보고보다는늦었다. 본연구에서늦은운동복귀의이유를정확하게설명하기는힘들지만본저자들은수술후재활치료와운동환경의차이때문일것으로추정하고있으며유구골고리의불유합에서골유합술은치료결과가일정하지않기때문에유구골고리절제술이빠른복귀를위한치료방법으로생각한다. 유구골고리절제술의합병증은 3% 로수술상흔통증, 척골신경및정중신경증상, 악력의감소등이보고되고있다. 17,19) 본연구에서는 1예에서수술후척골신경병증이발생하였는데, 이 1예는수술초기에시행했던환자로수술할때척골신경심부분지의과도한견인으로인해발생한것으로생각된다. 유구골고리절제술을할때척골신경의심부분지가유구골고리의기저부옆으로주행하기때문에수술할때견인손상이발생하기쉬우며이를방지하기위해서는척골신경의심부분지를충분히이완시키고조심스러운견인이필요할것으로생각된다. 척골신경손상을피하기위하여 Tolat 등 20) 은손목터널접근법 (carpal tunnel approach) 이유용하다고보고하였으나손목터널접근법은횡수근인대를절제하고유구골고리에접근하는방법으로수술후지주통 (pillar pain) 등이문제가될수있다. 어떤수술적접근법을사용할지는수술자의경험과판단에따라결정할수있을것으로생각되며, 중요한것은수술시유구골고리주변의해부학적구조를숙지하고조심하는것이라고생각된다. 신경손상은수술자가조심스러운접근으로예방을할수있으나수술후상흔통증은 4주에서 3개월까지지속될수있기때문에수술전에환자에게충분한설명이필요할것으로생각된다. 다른합병증으로파악력의감소를보고한논문도있으나 5,6) 대부분의논문에서파악력의감소가

6 Clinical Results of Excision of Hamate Hook 17 없다고보고하고있다. 3,8,17-19) 본연구에서도최종추시시파악력이건측의 96.7% 로회복되어유구골고리절제술후악력의감소는보이지않았다. 본연구는연구대상이 10예로충분하지않았지만, 전문야구선수만을대상으로한유구골고리절제술의결과를보고하였다는점에의의가있을것으로생각되며본연구의결과로판단할때, 다른보고와같이유구골고리의절제술은안전하고일정한결과를얻을수있는수술방법으로생각된다. 결 유구골고리의불유합이있는야구선수에서유구골고리절제술은수술후에도악력의소실없이운동복귀를기대할수있는효과적인수술방법으로판단된다. 론 References 1) Boulas HJ, Milek MA: Hook of the hamate fractures. Diagnosis, treatment, and complications. Orthop Rev, 19: , ) O'Shea K, Weiland AJ: Fractures of the hamate and pisiform bones. Hand Clin, 28: , ) Bishop AT, Beckenbaugh RD: Fracture of the hamate hook. J Hand Surg Am, 13: , ) Demirkan F, Calandruccio JH, Diangelo D: Biomechanical evaluation of flexor tendon function after hamate hook excision. J Hand Surg Am, 28: , ) Watson HK, Rogers WD: Nonunion of the hook of the hamate: an argument for bone grafting the nonunion. J Hand Surg Am, 14: , ) Nanno M, Sawaizumi T, Ito H: Simplified dorsal approach to fracture of the hamate hook with percutaneous fixation with screws. J Plast Surg Hand Surg, 44: , ) Carter PR, Eaton RG, Littler JW: Ununited fracture of the hook of the hamate. J Bone Joint Surg Am, 59: , ) Futami T, Aoki H, Tsukamoto Y: Fractures of the hook of the hamate in athletes. 8 cases followed for 6 years. Acta Orthop Scand, 64: , ) Stark HH, Jobe FW, Boyes JH, Ashworth CR: Fracture of the hook of the hamate in athletes. J Bone Joint Surg Am, 59: , ) Wright TW, Moser MW, Sahajpal DT: Hook of hamate pull test. J Hand Surg Am, 35: , ) Stark HH, Chao EK, Zemel NP, Rickard TA, Ashworth CR: Fracture of the hook of the hamate. J Bone Joint Surg Am, 71: , ) Devers BN, Douglas KC, Naik RD, Lee DH, Watson JT, Weikert DR: Outcomes of hook of hamate fracture excision in high-level amateur athletes. J Hand Surg Am, 38: 72-76, ) Rettig AC: Athletic injuries of the wrist and hand. Part I: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med, 31: , ) Walsh JJ 4th, Bishop AT: Diagnosis and management of hamate hook fractures. Hand Clin, 16: , viii, ) Parker RD, Berkowitz MS, Brahms MA, Bohl WR: Hook of the hamate fractures in athletes. Am J Sports Med, 14: , ) Andresen R, Radmer S, Sparmann M, Bogusch G, Banzer D: Imaging of hamate bone fractures in conventional X-rays and high-resolution computed tomography. An in vitro study. Invest Radiol, 34: 46-50, ) Marchessault J, Conti M, Baratz ME: Carpal fractures in athletes excluding the scaphoid. Hand Clin, 25: , ) Scheufler O, Andresen R, Radmer S, Erdmann D, Exner K, Germann G: Hook of hamate fractures: critical evaluation of different therapeutic procedures. Plast Reconstr Surg, 115: , ) Smith P 3rd, Wright TW, Wallace PF, Dell PC: Excision of the hook of the hamate: a retrospective survey and review of the literature. J Hand Surg Am, 13: , ) Tolat AR, Humphrey JA, McGovern PD, Compson J: Surgical excision of ununited hook of hamate fractures via the carpal tunnel approach. Injury, 45: , 2014.

7 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 29 권, 제 1 호, 2016 년 1 월 J Korean Fract Soc 2016;29(1): Original Article 유구골고리불유합이있는야구선수에서유구골고리절제술의임상적결과 이승준 이종수 건국대학교의학전문대학원건국대학교병원정형외과학교실 목적 : 유구골고리불유합이있는야구선수들에서유구골고리절제술의임상적결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 본연구는유구골고리절제술로치료받은 10명의야구선수를대상으로하였으며프로선수가 3명, 아마추어선수가 7명이었다. Visual analog scale (VAS) 통증점수, 운동수행능력점수, 그리고파악력을측정하여임상적결과를평가하였다. 또한합병증및시합복귀시기를조사하였다. 결과 : 최종추시에서 VAS 통증점수는평균 0.4점이었고, 운동수행능력점수는평균 9.0점이었다. 파악력은최종추시시건측의 96.7% 까지회복되었다. 수술후통증및파악력은의미있게호전되었고, 평균운동복귀시기는 11.8주였다. 수술후 1예에서척골신경병증이발생하였으나, 수술후 12주째에회복되었다. 결론 : 유구골고리불유합이있는야구선수들에서유구골고리절제술은수술후에도악력의소실없이빠른운동복귀를기대할수있는효과적인수술방법으로판단된다. 색인단어 : 유구골고리, 불유합, 절제술 접수일 수정일 게재확정 교신저자이승준 05030, 서울시광진구능동로 120-1, 건국대학교병원정형외과 Tel , Fax , lsjmd@naver.com Copyright c 2016 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 18

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PowerPoint 프레젠테이션 Physical Examination of the Wrist & Hand 연부조직촉진 (soft tissue palpation) 연부조직의촉진 (soft tissue palpation) 1) 수근관절제 1구역 ; 요골경상돌기 (radial styloid process) (1) Anatomical snuffbox - 요측연 장모지외전근 (Abd. poll. long