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효섭 옥
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1 2011 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 노년내과심포지엄 수면장애 서울대학교의과대학정신과학교실 윤인영 2005년에발간된국제수면장애의분류에기록된수면장애중노년기에흔히관찰되는질환으로불면증, 수면무호흡증, 하지불안증후군및주기적사지운동증, 렘수면행동장애등을들수있다. 우리사회에서노년인구가급속하게증가하고있으며외국의통계에따르면 50% 내외의노인이수면장애를겪고있는것으로알려져있는만큼노인수면장애에대해올바른이해가요구되고있다. 불면증 1. 불면증이란불면증이란환자자신이느끼기에잠이불충분하거나비정상적인상태로잠이들기힘들거나, 자다가자주깨거나, 한번깨면다시잠들기힘들거나, 수면시간이짧다고느끼거나, 잠을자도개운하지않다고느끼는등여러가지형태가복합적으로혹은단독으로나타난다. 노인의경우에는잠이들기힘든입면곤란불면증보다는자다가자주깨거나한번깨면다시잠들기힘든수면유지곤란불면증을좀더흔히호소한다. 불면증의기간이한달미만이면일시적불면증이라하고 1개월이상이면만성적불면증이라고한다. 성인의경우일시적불면증은전인구의 1/3에서, 만성적불면증은전인구의 10% 내외에서경험하는것으로알려져있다. 나이가들면서유병율은크게증가하여 65세이상노인에서만성불면증의유병율은연구에따라 20% 에서 40% 까지보고되고있으며저자가경기도오산시에서 60세이상을대상으로한연구에서불면증유병율이 32.7% 에달했다. 2. 평가불면증을대했을때에기본적으로취할태도는불면증이진단명이아니라발열이나두통같은하나의증상이라는점 이다. 우리가두통환자나열이나는환자를대했을때에무조건두통약이나해열제를주기전에그원인에대해생각하듯이불면증환자를처음대했을때에어떤원인이있는것이아닌가생각해야하며특히만성적불면증환자나노인환자의경우그렇다. 불면증을 2차적으로초래하는혹은불면증과동반되는대표적인질환으로수면무호흡증, 우울증, 주기적사지운동증, 하지불안증후군, 약물남용이나금단, 통증등이있다. 특히우울증은불면증과밀접한연관을가지고있다. 우울증환자의 60-90% 가수면장애를호소하며만성불면증환자의 25% 이상에서우울증이관찰된다. 만성적불면증환자나노인환자를대할경우혹은불면증의원인이의심될때는 ( 특히, 수면무호흡증, 주기적사지운동증등 ) 야간수면다원검사시행을고려해볼수있다. 3. 치료 1) 약물치료 (1) 불면증의원인이발견되었을때에는 ( 예 : 우울증, 하지불안증후군, 주기적사지운동증등 ) 이에적절한약물치료를한다. 수면클리닉에불면증을호소하며찾아오는환자중최소 25% 이상에서불면증이우울증의한증상으로나타나므로우울증에대한철저한평가및치료가필요하다. (2) 현재널리사용되는벤조디아제핀계의약물로 flurazepam (dalmadorm ) 및 triazolam (halcion ), 비벤조디아제핀계의약물로 zolpidem (stilnox ), zaleplon (sonata ) 을들수있다. 수면제이외에도신경안정제인 clonazepam, lorazepam, etizolam 등이사용되기도한다. 수면제는 3-4주미만동안단기간사용하도록권장하고있으나실제임상에서는장기간사용해야하는경우가드물지않게있다. 수면제를장기간사용할경우가능한최소용량을사용하도록하고정기적이고지속적인추적진료를해야한다

2 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 - (3) 우울증이관찰되지않는경우에도소량의항우울제를투여하여수면유도효과를얻게된다. 항우울제의부작용인진정효과를불면증의치료에사용하는것이다. 흔히사용되는항우울제로 Trazodone, Amitriptyline, Mirtazapine (Remeron ) 을들수있으며항우울효과를기대할경우보다훨씬소량을사용하게된다. 통상수면유도를위해서는 trazodone은 100 mg 이하, Amitriptyline은 50 mg 이하, Mirtazapine 은 15 mg 이하를사용한다. 항우울제를수면제에비해선호하는이유는수면제에비해내성및의존의문제가심각하지않을수있다는기대때문이다. 한편항우울제사용시구갈, 낮시간동안의진정, 기립성저혈압등의부작용에대해고려해야한다. 2. 비약물치료비약물적인치료는인지행동치료라고도하는데불면증의상당수를차지하는정신생리적불면증에가장효과적이나어떤원인으로인한불면증에서도도움을줄수있다. 1) 정상수면에대한이해및올바른수면위생노화에따라자주깨고, 아침에일찍잠이깨는현상이정상적인것을설명하고정상수면의기준치를너무높게잡지않도록한다. 정상적으로사람이얼마나자야하는가하는기준이없음을설명하고낮시간에활동하는데지장이없는정도면비록짧은시간을자더라도문제가아니라고설명한다. 일중리듬의설정 (circadian rhythm setting) 에있어서기상시간이취침시간보다중요하므로일정한기상시간을유지해야한다. 2) 자극조절치료 (stimulus control therapy) 잠을잘자는사람에게침대및침실은졸리움을유도하고빨리잠들게하는구실을하지만불면증환자에게침대나침실은각성시키고, 좌절시키고, 졸리움을달아나게하는구실을하는것이다. 자극조절법의기본전략은침대및침실이수면을유도하는구실을하도록하고 (cues for sleep) 수면을방해하는행동과침대와의연관성을줄이는것이다. 3) 수면제한치료 (sleep restriction therapy) 수면제한치료법은불면증환자들이많은시간을침대에서보내지만실제로잠을자는시간은짧다는즉, 수면효율이 낮다는관찰에근거하고있다. 불면증환자에게실제로자는시간만큼만침대에서보내도록하여수면효율을높이고자하는것이다. 4) 이완치료 (relaxation therapy) 이완요법은우선부교감신경의항진을통해교감신경을억제함으로써불면증환자에서흔히관찰되는긴장과교감신경항진의문제를해결하게된다. 한편이완치료시환자가자신이잠을자야한다는생각에사로잡혀불안해하는대신에이완요법에집중하게함으로써불안으로부터주위를분산시켜악순환의고리를끊을수있게되는것이다. 많이사용되는이완치료로는복식호흡법 (diaphragmatic or abdominal breathing), 점진적근육이완법, 상상법 (imagery), 최면을이용한근육이완법혹은상상법등이있다. 수면무호흡증 1. 수면무호흡증이란무호흡은외비공 (nostril) 과구강 (mouth) 을통한호흡이 10초이상정지하고호흡의크기가기본치의 80% 이상감소된경우이며, 저호흡 (hypopnea) 은호흡이 10초이상정지하고기본치의 50% 이상감소된경우이다. 수면중무호흡과저호흡의횟수를합하여총수면시간으로나눈값을무호흡- 저호흡지수 (apnea hypopnea index, AHI) 라하는데이값이 5이상일때수면무호흡증으로진단한다. 외국의역학조사에의하면 30-60대의청장년에서수면무호흡증의유병율은남자 4%, 여자 2% 내외이다. 국내에서도유사한연구결과가보고되었다. 65세이상노인중수면무호흡증유병율은혼자사는노인의경우 25% 내외이고병원혹은요양소에입원한환자의경우더욱높은유병율을보인다. 2. 임상증상주요증상은코골음과주간졸림증이며심혈관계질환및인지기능저하의합병증이초래된다. 코골음은상기도막부분 (membranous parts) 특히연구개와구개수의진동으로인해발생한다. 코골음만이독자적으로나타날수도있고수면무호흡증의한증상으로나타날수있다. 환자는코를골다가무호흡이시작되면코골음이중지되거나감소하게되고무호흡이끝날때에숨을몰아쉬거나혹은코를크게골면

3 - 윤인영. 수면장애 - 서호흡을회복하게된다. 야간수면중무호흡으로인해깨게되면이때상기도확장근이자극되면서무호흡이중지되고질식이방지된다. 결국야간수면중각성은무호흡현상에대한일종의방어기전이지만한편으로야간수면분절을초래하여주간졸리움의원인이된다. 이러한졸리움으로인해집중력, 기억력, 이해력등의지적능력이손상된다. 한편반복적인무호흡으로인해저산소증이발생하며저산소증으로인해두뇌기능이손상되면서전반적인지적기능및수행능력의저하가나타난다. 저산소증은또한교감신경항진이라는기전을통해수면중혈압상승및주간고혈압을초래하고발작성심실성부정맥, 방실전도장애, 심근경색등의심혈관계합병증이나타난다. 3. 병태생리수면무호흡증은중추성 (central), 폐쇄성 (obstructive), 혼합형 (mixed) 으로분류된다. 중추성은호흡과함께복식및흉식호흡운동이모두정지되는경우이고폐쇄성에서는호흡은정지되나호흡운동이지속된다. 혼합형은중추성과폐쇄성이같이있는형태로초기에는호흡과호흡운동이모두정지되었다가호흡운동을회복하게된다. 폐쇄성무호흡증은상기도가폐쇄되어발생하는데환자의 50% 내외에서주로구개수 (uvula), 연구개 (soft palate) 가폐쇄되지만이외의환자에서는혀뿌리 (tongue base) 가막히고하인두까지막히는경우가있어수술치료시주의를요한다. 중추성수면무호흡증은울혈성심부전, 비폐색, 신경계질환 ( 자율신경계질환, 뇌간을침범하는질환 ) 등과연관이된다. 수면무호흡증의위험인자로비만, 고령, 남성, 와위, 알코올섭취, 진정제복용등을들수있다. 비만의경우체질량지수 (body mass index, BMI) 보다는중추성비만을시사하는엉덩이 / 허리비혹은목둘레가폐쇄성수면무호흡증의심한정도와좀더연관이있는것으로알려져있다. 와위를취하면혀와연조직이중력에의해후방에놓여지기때문에기도저항이증가하고기도가폐쇄된다. 한편알코올과진정제모두상기도확장근육의근력을떨어트리는작용을하므로수면무호흡증을악화시킨다. 노화와연관된위험인자로는체중증가, 상기도허탈 (collapsibility) 의증가, 근긴장도의감소, 폐용량 (volume) 의감소, 갑상선기능저하, 수면분절및서파수면감소등이있다. 4. 치료 1) 보존적요법체중감량이수면무호흡증과심혈관계합병증을줄일수있다. 호흡작용을억제하는알코올, 신경안정제, 마약류도삼가야하며수면다원검사를통해측위에서수면무호흡증의빈도나정도가감소하는것이관찰되면측위에서수면을취하는것이고려되어야한다. 2) 상기도양압술현재수면무호흡증의치료에가장효과적이면서보편적으로사용되는방법이다. 이는가정용의료기기에내장된소형전동기가돌려준실내공기를환자에게부착된마스크를통해상기도로지속적으로공급하는방법이다. 그기전은여러가지를생각할수있지만가장중요한것은함기성부목 (pneumatic splint) 으로서의역할이다. 즉, 일정한압력으로지속적으로공기를주입하여상기도가폐쇄되는것을막는것이다. 주입되는공기압은수면무호흡증의심한정도에따라정해지는데통상 4-15 cmh 2O이다. 지속적으로일정한압력을주입하는지속적양압기 (continuous positive airway pressure, CPAP) 가기본적인형태이며환자의불편감을고려하여흡기시에비해호기시압력을낮추는 bi-level positive airway pressure (BiPAP) 가있다. 또한음주등으로상기도저항이증가할때주입하는공기압을증가시키고측위를취하여상기도저항이감소할때공기압을감소시키는 auto-cpap 도사용되고있다. 비울혈 (nasal congestion) 혹은비자극등이간혹문제가되기도하지만가습기를사용하면대부분극복이되고착용시의불편감이나장기간사용해야한다는점에서순응도의문제가제기될수있지만양압기착용후환자의증상개선, 약간의적응기간, 적절한교육등으로해결된다. 3) 수술요법수술은넓히고자하는폐쇄부위와연관하여몇가지방법이있는데현재국내에서는주로코및구개 (palate) 부위수술이널리행해지고있으며구개이하부위의수술은합병증을고려하여상당히제한적으로시행되고있다. 구개부위수술은목젖및그인근의연구개, 편도선조직등을제거혹은변형하여기도를넓혀주는치료법으로코골이및수면무호흡증의치료에있어현재국내에서가장널리사용되고

4 년제 62 차대한내과학회추계학술대회 - 있다. 소아의경우비대한편도선및아데노이드가코골음과수면무호흡의원인이된다면이들의적출을통해도움을받을수있다. 이러한수술은모두코골음의증상을개선시킬수는있지만무호흡을치료한다는측면에서볼때는그효과가제한적이다. 이는폐쇄되는부위가비인두, 구인두, 하인두어디든가능한데구인두만넓히는수술로는무호흡이해결되지않기때문이다. 수술합병증으로인두이물감, 연하곤란, 목소리변화등이있다. 4) 구강내장치 (oral appliances) 경도혹은중등도의수면무호흡증에사용되는치료법으로 mandibular advancement device (MAD) 가주로사용된다. 주요기전은혀또는하악골을앞으로잡아당겨구인두와하인두를넓혀주는것이다. 턱관절통혹은맞물림장애등의합병증이있다. 하지불안증후군과주기적사지운동증 1. 정의및진단 1) 하지불안증후군휴식중에혹은자려고할때나타나거나악화되고, 움직임에의해호전되는사지 ( 주로다리부위 ) 의이상감각을말한다. 하지불안증후군의진단은 2003년국제하지불안증후군연구그룹에서제시한다음의 4가지기준을모두만족할때내리게된다. 즉, (1) 다리를움직이고싶은충동이있고, 대개다리에불편하거나불쾌한느낌이동반된다. (2) 다리를움직이고싶은충동이나불쾌한느낌이쉬거나, 누워있거나앉아있을때악화된다. (3) 다리를움직이고싶은충동은뻗거나움직일때완화된다. (4) 이러한다리의느낌이나충동은낮보다저녁이나밤에더악화된다. 2) 주기적사지운동증본래야간간대성근경련 (nocturnal myoclonus) 으로불렸는데수면중관찰되는사지 ( 주로하지 ) 의상동적 (stereotyped) 반복움직임으로정의할수있으며하지불안증후군환자에서흔히동반된다. 운동양상은엄지발가락의율동적신전과발목의뒤굽힘 (rhythmic extensions of the big toe and dorsiflexions of the ankle) 으로기술할수있는데바빈스키반사와유사하다. 각연축은 0.5-5초동안지속되고 20-40초간격으로나타 나며간헐적으로관찰되는데각삽화는몇분정도이며길면몇시간동안지속되는경우도있다. 2. 역학하지불안증후군의경우그유병율은서구에서 5-10% 정도로알려져있으며아시아국가에서는 3% 미만으로흔하지않은것으로생각되었다. 하지만국내에서하지불안증후군역학연구가몇차례진행되면서국내에서도하지불안증후군의유병율이 7% 이상으로보고되고있으며저자가 65 세이상노인에서수행한연구에서 8.4% 의유병율을보고하였다. 남자보다는여자에서흔한것으로알려져있고어린시절부터발생하는경우도있으며 40-50대에발병이최정점에도달한후지속되는양상이다. 주기적사지운동증은 30세이전에는잘관찰되지않으며 50세가넘으면 30%, 65세가넘으면 45% 가량에서관찰된다. 3. 병태생리하지불안증후군환자중약 50% 에서하지불안증후군의가족력을가지고있다. 도파민시스템이하지불안증후군및주기적사지운동증과연관된다는가설이관심을끌고있으며, 아편수용체의기능이상역시양질환의병태생리로제시되기도한다. 4. 치료도파민계약물이우선적으로사용된다. Levodopa/carbidopa 가오랫동안사용되어져왔는데장기가사용할경우하지불안증후군이오히려심해지는 augmentation 부작용이있어요즘은사용되지않는다. 현재는 D2 수용체효현제인 Ropinirole, Pramipexole 등이대표적인치료제이다. 벤조디아제핀계의약물도흔히사용되며수면중각성을줄여수면의질을향상시키고다리움직임도어느정도억제하는효과가있다. 도파민계혹은벤조디아제핀계약물에반응하지않는심한경우에는아편을사용하기도한다. 렘수면행동장애 1. 정의및병태생리렘수면행동장애는렘수면의근긴장도저하가간헐적으로소실되고꿈과연관된행동을보이는상태로정의할수

5 - 윤인영. 수면장애 - 있다. 신경과적인질환이종종동반되는데대표적인질환으로파킨스씨병, 루이소체치매, 다발성뇌신경계위축 (multiple system atrophy) 등을들수있다. 하지만포괄적인신경학적검사후에도 50% 내외의환자에서는신경학적이상이발견되지않는다. 유병율은 0.5% 내외로알려져있고남자에게서현저히빈번하게발생하여남녀비는 9:1 정도이며첫발병하는시기는 50대초반이다. 2. 임상양상생생하고기분이나쁘고폭력적인내용의꿈을꾸게되는데싸운다든지쫓긴다든지도망간다든지하는내용이다. 환자는이러한꿈을그대로행동에옮겨소리를지르고주먹을휘두르고발로차고침대에서뛰어내리는격렬하고난폭한행동을보이게되며이로인해환자자신이나동침하는사람이좌상, 골절, 열상등의상처를입게된다. 꿈에서각성상태로의전환은비교적신속하게이루어지고이때꿈을자세히기억하게되는것이수면중보행증혹은야경증과의차이점이다. 수면중격렬한행동은각성상태에서의성격과결코일치하지않으며각성시의성격은조용하고친근하고행동상의문제가없는경우가많다. 3. 진단다음 2가지를만족시켜야렘수면행동장애진단을내리게된다. 1) 수면다원검사에서하악근전도가과도하게항진되었거나, 혹은하악또는다리근전도에서과도한연축을보여야하며, 2) 병력상혹은수면검사시과도하게다리혹은몸을움직이거나복잡한행동을보이거나격렬한또는난폭한움직임을보이는경우이다. 4. 치료렘수면행동장애치료시대표적인약제는 clonazepam이다. 작용기전이확실하지는않지만부분적으로세로토닌전달촉진과연관된다. 90% 정도에서효과를기대할수있고 1주일이내에수면중의격렬한행동과악몽이함께조절된다. 남용이나내성의위험은거의없고통상적으로사용하는용량은 mg이다. 약물만으로문제가다해결되는것은아니며침실주변환경도정돈해야한다. 침실에서위험성이있는물건은치우고침대주위에쿠션을놓고마루에는매트리스를설치하고창문을보호해야한다

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untitled 노인에서만성적불면증의원인과치료 이상화 이화여자대학교의과대학 서 론 노인에서수면장애의유병률은아주높다고알려져있다. 50% 내외의노인들이수면장애를겪는것으로알려져있는데수면장애의유형으로는 잠들기어렵다 가 37%, 수면중에깬다 가 29%, 아침에일찍깬다 가 19% 정도이다. 또한주간졸리움도 20% 정도로알려져있다. 또한노인에서는수면무호흡증이나주기적사지운동증과같은주의해야할수면장애도흔히볼수있다.