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은숙 민
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1 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호 Interpretation of diagnostic test 저칼륨혈증을동반한고혈압환자에대한접근 한림대학교의과대학내과학교실 김윤정 류옥현 Approach to the Patient with Hypertension Accompanied by Hypokalemia Yoon Jung Kim and Ohk-Hyun Ryu Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea 증례 50세남자가양측하지의무력감으로응급실에왔다. 응급실방문전날저녁운전후차에서내리는도중에다리에힘이풀려서걷지못하는증상이있었다. 33세에고혈압, 당뇨병을진단받고 amlodipine 5 mg, carvedilol 12.5 mg, nebivolol 5 mg, olmesartan 20 mg, hydrochlorthiazide 12.5 mg, glimepiride 4 mg, metformin 500 mg을복용하고있었다. 혈압은 190/120 mmhg 이었으며, 혈액검사에서 blood urea nitrogen 10.8 mg/dl, creatinine 1.0 mg/dl, Na 146 meq/l, K 1.9 meq/l, Cl 100 meq/l, total CO 2 36 meq/l였으며, HbA1c 6.8% 였다. 저칼륨주기성마비 (hypokalemic periodic paralysis) 가의심되어입원하였다. 진단고혈압은전세계적으로매우흔하며한국에서는 30세이상성인인구의약 30% 정도가고혈압을가지고있다 [1]. 전체고혈압의 85% 이상은뚜렷한원인을찾을수없는일차 성고혈압이지만, 5-15% 정도는다른원인을가지는이차성고혈압이다 [2,3]. 세가지이상의고혈압약제를복용하고있음에도혈압이조절되지않는다면고혈압의이차적인원인에대한평가가필요하다 [4]. 이차성고혈압을일으키는원인은표 1과같다. 본원고에서는이차성고혈압이의심되는환자가운데저칼륨혈증이동반될경우어떤알고리듬을따라진단해야하는지알아보고자한다. 저칼륨혈증으로내원한고혈압환자의진단저칼륨혈증으로내원한환자에서그원인을확인하기위해우선소변에서배출되는칼륨 (K + ) 의양을측정한다 (Fig. 1) [5]. 저칼륨혈증이있으면서소변으로배설되는칼륨이 15 mmol/day라면 transtubular potassium gradient (TTKG) 를계산해서신장으로의소실여부를확인한다. TTKG > 4로칼륨이신장에서소실되고있다면, 혈압과혈장의상태를확인해야하며증례처럼혈압이높거나또는혈장량이많다면혈장알도스테론과레닌활성도를측정한다. 알도스테론이높으면서레닌활성도가억제되어있다면일차성알도스테론증의 Correspondence to Ohk-Hyun Ryu, M.D. Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, 1 Hallimdaehak-gil, Chuncheon 24252, Korea Tel: , Fax: , ohryu30@gmail.com Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 4, 심하에확진검사를진행하게되며알도스테론과레닌이모두상승해있다면신장동맥협착 (renal artery stenosis), 레닌분비종양 (renin secreting tumor), 악성고혈압 (malignant hypertension) 을감별진단한다. 만약알도스테론이정상이라면혈중코르티솔검사를시행해서코르티솔이높을때는쿠싱증후군 (Cushing s syndrome) 을의심할수있고, 코르티솔이정상이라면리들증후군 (Liddle s syndrome) 혹은감초등을복용하였는지확인한다. Table 1. Causes of secondary hypertension [4] Causes Chronic kidney disease Coarctation of the aorta Cushing syndrome and other glucocorticoid excess states including chronic steroid therapy Obstructive uropathy Pheochromocytoma Primary aldosteronism and other mineralocorticoid excess states Renovascular hypertension Sleep apnea Thyroid or parathyroid disease 진단및치료경과응급실방문시시행한 urine Osmol 343 mosm/kg, serum Osmol 305 mosm/kg, serum K 1.9 mmol/l, spot urine potassium 32.6 mmol/l, spot urine creatinine g/l였다. 소변으로배출되는칼륨은 145 mmol/g Cr이었으며, TTKG는 15.3으로신장을통한칼륨배설이증가되어있었다. 고혈압이동반되어있고, TTKG 가 4 이상으로상승되어일차성알도스테론증을감별하기위하여칼륨을교정하면서혈장알도스테론과레닌활성도를측정하였다. 측정당시교정한칼륨은 3.2 meq/l, 알도스테론농도는 71.7 ng/dl, 레닌활성도는 0.12 ng/ml/hour였으며, 알도스테론 / 레닌비 (aldosterone renin ratio, ARR) 는 597.5였다. 저칼륨혈증이동반되어있고, 알도스테론농도가 20 ng/dl 이상, 레닌활성도가억제되어있어확진검사없이일차성알도스테론증으로확진하였다. 이어서복부컴퓨터단층촬영을시행하였으며, 좌측부신에 1.8 cm의선종이발견되었다 (Fig. 2). 수술여부를결정하기위하여부신정맥채혈 (adrenal vein sampling) 을시행하였다. 부신정맥채혈은공복상태에서 synacthen (tetracosactide; Dalim Biotech, Hwaseong, Korea) 을주입하면서진행되었다. 부신정맥채혈결과 (Table 2), 하대정맥과양측부신정맥의코르티 Figure 1. The diagnostic approach to patients with hypokalemia. TTKG, transtubular potassium gradient; BP, blood pressure; Aldo, aldosterone; RAS, renal artery stenosis; RST, renin secreting tumor; HTN, hypertension; PA, primary aldosteronism. Modified from [5]

- Yoon Jung Kim, et al. Approach to the hypertensive patients with hypokalemia - 솔농도비 (selectivity index) 는모두 10 이상으로양측부신정맥이정확하게선택되었음을확인할수있었다.

4 ng/ml/hour로정상화되었다. 고 증례처럼저칼륨혈증에고혈압이동반된환자라면우선 24시간동안소변 ( 혹은 spot urine potassium/creatinine) 에서배출되는칼륨의양을확인하고 TTKG 를확인해서신장으로의칼륨소실여부를확인한다. 그러나최근에는 24시간소변검사대신일회뇨 (spot urine) 를사용하는경우가흔하다.

찰 도스테론증혹은신장동맥협착, 레닌분비종양등을감별해야한다. 혈장알도스테론이정상이라면혈장코르티솔을확인하여쿠싱증후군혹은리들증후군여부를감별진단한다. 일차성알도스테론증이의심되어알도스테론 / 레닌비 (ARR) 를측정할때는주의해야할점이있다. ARR 은저칼륨혈증을교정하고기상후 2시간이지난상태에서측정하는것이좋다.

정상인은혈장알도스테론이 5 ng/dl 이하로억제되지만, 일차성알도스테론증환자는 10 ng/dl 미만으로억제되지않는다 [6]. 캡토프릴억제검사 (captopril challenge test) 는캡토프릴 25-50 mg을투여전, 투여 1시간또는 2시간에혈장알도스테론, 레닌활성도를측정한다.

3 - Yoon Jung Kim, et al. Approach to the hypertensive patients with hypokalemia - 솔농도비 (selectivity index) 는모두 10 이상으로양측부신정맥이정확하게선택되었음을확인할수있었다. 좌측부신정맥의알도스테론 / 코르티솔비 (lateralization index) 와우측부신정맥의알도스테론 / 코르티솔비를비교하였을때좌측이 4 이상으로좌측부신의알도스테론분비선종으로진단하고복강경하좌측부신절제술을시행하였다. 환자는수술후 amlodipine 5 mg으로혈압을조절하고있으며, 혈청칼륨 4.3 med/l, 알도스테론 1.98 ng/dl, 레닌활성도 1.4 ng/ml/hour로정상화되었다. 고 증례처럼저칼륨혈증에고혈압이동반된환자라면우선 24시간동안소변 ( 혹은 spot urine potassium/creatinine) 에서배출되는칼륨의양을확인하고 TTKG 를확인해서신장으로의칼륨소실여부를확인한다. 그러나최근에는 24시간소변검사대신일회뇨 (spot urine) 를사용하는경우가흔하다. 신장으로칼륨배설증가가확인되고고혈압이동반된환자라면우선혈장알도스테론과레닌활성도를측정해서일차성알 Figure 2. Abdominal computed tomography. The arrow pointed approximately 1.8 cm sized, fat density nodular lesion on left adrenal gland. 찰 도스테론증혹은신장동맥협착, 레닌분비종양등을감별해야한다. 혈장알도스테론이정상이라면혈장코르티솔을확인하여쿠싱증후군혹은리들증후군여부를감별진단한다. 일차성알도스테론증이의심되어알도스테론 / 레닌비 (ARR) 를측정할때는주의해야할점이있다. ARR 은저칼륨혈증을교정하고기상후 2시간이지난상태에서측정하는것이좋다. ARR 이 20( 또는 30) 이상이면서알도스테론농도가 15 ng/dl 이상인경우일차성알도스테론증을의심할수있으며생리식염수부하검사나캡토프릴 (captopril) 검사를통해서확진할수있다 (Fig. 3) [6,7]. 생리식염수부하검사는환자가누워있는상태에서 4시간동안생리식염수 2 L를정맥주입한다음, 혈장알도스테론을측정하여진단한다. 정상인은혈장알도스테론이 5 ng/dl 이하로억제되지만, 일차성알도스테론증환자는 10 ng/dl 미만으로억제되지않는다 [6]. 캡토프릴억제검사 (captopril challenge test) 는캡토프릴 mg을투여전, 투여 1시간또는 2시간에혈장알도스테론, 레닌활성도를측정한다. 정상인에서는알도스테론이 30% 이상억제되나, 알도스테론이억제되지않고, 레닌활성도가억제되어있다면일차성알도스테론증으로진단할수있다. 그렇지만증례환자의경우처럼저칼륨혈증이동반되면서레닌이매우낮고, 혈장알도스테론은 20 ng/dl (550 pmol/l) 이상으로매우높은경우에는추가적인확진검사없이일차성알도스테론증으로진단할수있다 [6]. 일단일차성알도스테론증으로확진이되면, 부신컴퓨터단층촬영을시행한다 (Fig. 3). 증례의경우좌측부신에 1.8 cm의선종이발견되었으며일측성혹은양측성여부를확인하기위해부신정맥채혈을시행하였다. 부신정맥채혈은일측성알도스테론과분비를측정하기위한표준검사로양측부신정맥에카테터를삽입해서부신에서분비되는알도스테론농도를직접측정하여알도스테론농도의좌측또는우측편이가있는지확인하는방법이다. 부신정맥채혈은 35세미만의젊은환자이면서알도스테론이매우높고 ( 혈장알도스테론 > 30 ng/dl), 저칼륨혈증이저절로발생하며, 영상학적 Table 2. Results of adrenal vein sampling Aldosterone (ng/dl) Cortisol (µg/dl) Aldosterone/cortisol ratio Ratio a Right adrenal vein Left adrenal vein 4, IVC IVC, inferior vena cava. a Left adrenal vein aldosterone/cortisol ratio divided by right adrenal vein aldosterone/cortisol ratio

4 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호통권제 677 호 Figure 3. Algorithm for the detection, confirmation, subtype testing, and treatment of primary aldosteronism. PA, primary aldosteronism; ARR, aldosterone renin ratio; PAC, plasma aldosterone concentration; CT, computed tomography; MR, mineralocorticoid receptor; AVS, adrenal vein sampling. Modified from [6]. 검사상에서도단측성부신선종이확실한경우를제외하고는수술을진행하려는모든일차성알도스테론증환자에서시행해야한다 [6]. 이경우양측부신정맥이정확하게선택되었는지확인하기위해 synthetic ACTH 를투여하면서하대정맥 ( 혹은말초정맥 ) 과양측부신정맥의코르티솔농도의비가 1:10 이상인지확인해야하며, 양측부신정맥의코르티솔로보정된알도스테론값이높은쪽 : 낮은쪽의비율이 4:1 이상이면편측화되었다고진단할수있다. 알도스테론분비종양이의심되거나일측성부신증식증환자에서는복강경하부신절제술을추천한다 (Fig. 3). 수술후환자의 35-60% 는고혈압약제를끊어도혈압이정상수준으로조절가능하다 [8,9]. 특발성고알도스테론증 (idiopathic hyperaldosteronism) 인경우, 그리고수술을할수없거나수술을원하지않는알도스테론분비선종을가진환자는염류코르티코이드수용체차단제 (mineralocorticoid receptor antagonist) 를사용해볼수있다 [6]. 중심단어 : 고혈압 ; 저칼륨혈증 REFERENCES 1. Shin J, Park JB, Kim KI, et al Korean Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension: part I- epidemiology and diagnosis of hypertension. Clin Hypertension 2015;21:1. 2. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994;12: Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004;27: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42: DB Mount, K Zandi-Nejad K. Disorder of potassium balance. In: Brenner B, ed. Brenner and Rector s The Kidney, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders & Company, 2008: Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treat

5 - 김윤정외 1 인. 저칼륨혈증을동반한고혈압환자에대한접근 - ment: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101: Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66: Meyer A, Brabant G, Behrend M. Long-term follow-up after adrenalectomy for primary aldosteronism. World J Surg 2005;29: Sawka AM, Young WF, Thompson GB, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med 2001;135:

<303220C6AFC1FD20B1E8BBF3BFCF D E687770>

<303220C6AFC1FD20B1E8BBF3BFCF D E687770> 대한내과학회지 : 제 82 권제 4 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.4.396 특집 (Special Review) - 내분비질환에의한이차고혈압의진단과치료 일차성알도스테론증 서울대학교의과대학내과학교실, 서울특별시보라매병원내분비대사내과 김상완 Primary Aldosteronism Sang Wan Kim Department