의학박사학위논문 중증뇌손상환자에서기능평가 척도들을이용한간병시간예측모델 Prediction model of caregiving time using functional scales in severely brain-injured patients 2013 년 2 월 서울대학교

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2 의학박사학위논문 중증뇌손상환자에서기능평가 척도들을이용한간병시간예측모델 Prediction model of caregiving time using functional scales in severely brain-injured patients 2013 년 2 월 서울대학교대학원 의학과법의학과정 윤경재

3 국문초록 연구배경및목적 : 최근산업재해나교통사고의증가와인구의노령화에따라외상이나뇌졸중에의한뇌손상질환들이증가하고있다. 이와더불어의학적치료방법의발달로인해뇌손상후사망에이르는사례는오히려줄어들고있어, 뇌손상에의한장애환자의발생빈도가늘어나는추세이다. 한편, 장애환자들의삶의질에대한사회적관심이커지면서간병에관한수요도증가하고있다. 하지만, 지금까지뇌손상환자들의간병시간에관한연구나간병시간평가에대한과학적근거가희박한상황이다. 본연구는뇌손상환자들의간병시간과관련있는기능평가척도들을이용하여간병시간예측모델을도출하고자한다. 이를토대로소규모뇌손상환자들에게, 도출된예측모델을적용하여실측간병시간과예측간병시간의일치여부를파악하여그타당성을평가하고자한다. 연구방법 : 요양시설에입소한 14세이상의뇌손상환자들중발병후 6 개월이상경과하고, 뇌병변장애 1급혹은 2급판정을받았으며, 간병인의도움을받고있는환자들을대상으로하였다. 간병시간과관련있는것으로알려진일상생활기능, 사회생활기능, 운동기능, 인지기능평가를위해각각 Modified Barthel Index (MBI), Lawton's Instrumental Activities of Daily Living (IADL), Activity for Basic Movement Scale (ABMS), Global Deterioration Scale (GDS) 을환자평가에적용하였다. 1인의교육받은간호사가환자의성별, 나이, 뇌손상의원인질환, 발병기간, 장애등급에관한기본정보를수집하였고, MBI, IADL, ABMS, GDS를측정하였다. 간병시간은간병인들의사전교육을통해간병시간기록방법을숙지시킨후, 하루중일어난간병시간을 1분단위로 - i -

4 평가지에기록하도록하였다. 간병시간의정규분포성을만족시키기위해자연로그를취하여 ln[ 간병시간 ] 을구하였다. 수집된평가자료들을이용하여 stepwise 선형회귀분석을통해간병시간예측모델들을도출하였다. 이후, 간병시간예측모델들의타당성검증을위해소규모뇌손상환자들을대상으로동일한방법으로간병시간과기능척도들를평가하였다. 각각의간병시간예측모델들을적용하여실측간병시간과예측간병시간의오차와일치율을 Bland-Altman plot을이용하여검증하였다. 결과 : 총 122명의뇌손상환자들이본연구에참여하였다 (1차연구 ). 평균연령은 28.2±13.8세, 남자 72명 (59.0%), 뇌손상발병기간은평균 2.3±1.3년, 1급장애는 83명 (68.0%) 이었다. 뇌졸중이 60명 (49.2%) 으로가장많은원인을차지하였다. 이들의실측간병시간은 393.8±220.4 분, MBI 총점은 31.2±25.9 점, IADL 총점은 3.9±0.9 점, ABMS 총점은 8.5±3.1점, GDS는 3.7±1.8점이었다. 대상환자들의 ln[ 간병시간 ] 은나이, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점과상관관계가있었다. 이를이용한 stepwise 선형회귀분석을통해간병시간예측모델을다음과같이도출하였다. ( x MBI 총점 x 장애등급 x 나이 ) 간병시간 = e ( 예측모델 1) 환자들을장애등급 (1 급 vs. 2 급 ), 나이 (20 세미만 vs. 20 세이상 ), 원 인질환별 ( 외상 vs. 뇌졸중 ) 로나누어다음과같은간병시간예측모델들 을동일한방법으로도출하였다. ( x MBI 총점 x 나이 ) 1급장애환자의간병시간 = e ( 예측모델 2a) - ii -

5 2 급장애환자의간병시간 = e ( x MBI 총점 ) ( 예측모델 2b) 20 세미만환자의간병시간 = e ( x MBI 총점 ) ( 예측모델 3a) 20 세이상환자의간병시간 = e ( x MBI 총점 ) ( 예측모델 3b) ( x MBI 총점 x 나이 ) 외상성뇌손상환자의간병시간 = e ( 예측모델 4a) ( x MBI 총점 x 나이 ) 뇌졸중환자의간병시간 = e ( 예측모델 4b) 간병시간예측모델의타당성검증을위해 24명의뇌손상환자를대상으로실시한추가연구 (2차연구 ) 에서모든예측모델들이 Bland-Altman plot에서높은일치율을보였다. 이들중예측모델 1이다른모델에비해비교적높은교정설명력, 높은일치율, 낮은실측치와의오차를보였다. 결론 : 여러간병시간예측모델들중예측모델 1이교정설명력, 일치율, 실측치와의오차에서우위를보였고, 장애등급, 나이, 원인질환등의조건과상관없이단일수식으로구성되어간편하게사용할수있는장점을가지고있다. 그러나, 이모델은요양시설에입소중인뇌병변장애 1급, 2 급의젊은중증환자들을대상으로도출된결과이므로, 실제임상에서는이러한조건들을고려하여신중하게적용해야한다. 향후대규모대상자와추가기능평가척도들을이용한후속연구를통해본연구의제한점을보완하는작업이필요할것이다 주요어 : 뇌손상, 간병시간, Modified Barthel Index, 뇌졸중, 예측모델 학번 : iii -

6 목 차 국문초록 i 목차 iv 표목록 v 그림목록 vii 서론 연구대상및방법 결과 고찰 결론 참고문헌 영문초록 iv -

7 표목록 표 1. 항목별간병시간 (1차연구 ) 표 2. 장애등급에따른간병시간 ( 분 ) 표 3. 나이에따른간병시간 ( 분 ) 표 4. 원인질환에따른간병시간 ( 분 ) 표 5. MBI 항목별점수 (1차연구 ) 표 6. 장애등급에따른 MBI 표 7. 나이에따른 MBI 표 8. 원인질환에따른 MBI 표 9. IADL 항목별점수 (1차연구 ) 표 10. 장애등급에따른 IADL 표 11. 나이에따른 IADL 표 12. 원인질환에따른 IADL 표 13. ABMS 항목별점수 (1차연구 ) 표 14. 장애등급에따른 ABMS 표 15. 나이에따른 ABMS 표 16. 원인질환에따른 ABMS 표 17. ln[ 간병시간 ] 과의상관분석 (1차연구 ) 표 18. 장애등급에따른상관분석 v -

8 표 19. 나이에따른상관분석 표 20. 원인질환에따른상관분석 표 21. stepwise 선형회귀분석 (1차연구 ) 표 22. 장애등급에따른 stepwise 선형회귀분석 표 23. 나이에따른 stepwise 선형회귀분석 표 24. 원인질환에따른 stepwise 선형회귀분석 표 25. MBI 항목별점수 (2차연구 ) 표 26. 예측모델에따른오차및일치율 표 27. 1차 vs. 2차연구 vi -

9 그림목록 그림 1. 배상비용실태조사 그림 2. 예측모델 1 vs. 실측간병시간 그림 3. 예측모델 1에의한 Bland-Altman plot 그림 4. 예측모델 2 vs. 실측간병시간 그림 5. 예측모델 2a와 2b에의한 Bland-Altman plot 그림 6. 예측모델 3 vs. 실측간병시간 그림 7. 예측모델 3b에의한 Bland-Altman plot 그림 8. 예측모델 4 vs. 실측간병시간 그림 9. 예측모델 4a와 4b에의한 Bland-Altman plot vii -

10 서론 최근우리나라는다른경제협력개발기구 (OECD) 회원국에비해산업재해나교통사고발생률이높으며 ( 건설교통부, 2006; 현대경제연구원, 2007), 이로인한뇌손상사례도늘어나고있다 ( 노동부, 2006). 또한, 노령인구의증가에따라뇌졸중의발생빈도가상승하는추세에있어, 2004년약 10만건이었던뇌졸중발생건수가 2030년에는 33만건으로증가할것으로추정된다 ( 대한뇌졸중학회, 2009). 하지만, 의학적치료방법의발달로인해뇌손상후사망에이르는사례는오히려줄어드는추세에있어, 뇌손상에의한장애환자가증가하고있는실정이다. 뇌손상으로인해신체적, 정신적장애를가진환자들은, 일상생활을수행하고인간다운삶을영위하기위하여타인의도움을요하게된다. 따라서, 이와관련된제도적지원을수행하기위해서는뇌손상환자들의간병 ( 개호 ) 1) 평가에대한합리적인기준수립이필요하다. 배상의학적측면에서살펴보면배상비용중간병비가차지하는비중이매우높은것으로알려졌다. 2001년에서 2003년사이한대학병원에의뢰된뇌손상환자신체감정서 10건의배상비용을분석한결과전체비용중간병비가 65% 를차지하였다 ( 그림 1). 현재까지간병시간평가에대한기준은이경석안 ( 이경석, 2006) 이유일하다. 하지만, 평가항목들을점수화한근거가없다는것이문제점으로지적되고있다. 더구나이와같은기준조차실제감정평가에적용되는경우가드물기때문에, 감정의에따라또는감정의의전문영역에따라 1) 간병 과통용되는 개호 는 1963 년제정된일본의노인복지법 에서사용되던용어가국내법률용어에잔재된것으로 ( 이해영과안향림. 1998), 1999 년개정된 산업재해보상보험법 에서개호를 간병 으로변경하면서이단어는점차법률용어에서사라지고있는추세이지만신체감정을위한서류에서는여전히통용되고있다

11 서로다른간병시간평가가양산되고있다. 이와같이간병시간평가에서객관성과일관성결여는신체감정과판결사이의불일치결과로귀결되어많은사회적갈등과불필요한소송비용을초래하게된다. 이러한상황에서간병시간평가를위한기준을마련하여낙후된현행감정평가의문제점을개선하는작업은합리적배상의학시스템구축을위한기초가될것이며, 뇌손상환자들의적절한처우와상존하는의료분쟁에의한사회적갈등을원만하게해결할수있는단초를제공할수있을것이다. 따라서, 본연구는뇌손상환자들의간병시간과관련있는환자의기본정보및기능평가척도들을파악하고이를이용하여간병시간예측모델을수립하고자한다. 또한, 소규모뇌손상환자들에게도출된간병시간예측모델을적용하여실측간병시간과예측간병시간의일치여부를파악하여그타당성을평가하고자한다

12 연구대상및방법 1. 연구대상 (1 차연구 ) 2008년부터 2010년서울시내요양시설에입소중인 14세이상의뇌손상환자들중뇌손상발병일로부터 6개월이상경과하고, 1급혹은 2급뇌병변장애등급을가지고있으며, 간병인의도움을받고있는경우를연구대상에포함하였다. 뇌손상환자는외상, 출혈, 허혈, 감염증, 대사장애, 암등에의해뇌조직의영구적손상으로중추신경계의기능장해를가진환자로정의하였다. 1급혹은 2급뇌병변의중증환자를대상으로삼은이유는간병필요여부에대한기준이없는현상황에서, 간병이필요없을수도있는경증혹은중등증환자들을본연구에서제외하기위함이다. 2. 연구방법 간병시간예측을위해필요로하는환자의기본정보와기능평가척도들은사전교육을받은 1인의간호사에의해기록되었다. 간호사는요양시설에직접방문하여환자혹은간병인을통해환자의성별, 나이, 뇌손상원인, 뇌손상발생기간, 장애등급에관한정보들을취하였다. 과거뇌손상환자들의간병에관한연구들은간병시간이운동기능및인지기능과관련이있다고보고하였다 (Bugge 등, 1999; Tooth 등, 2005; Chio 등, 2006), 따라서, 본연구는일상생활기능, 사회생활기능, 운동기능, 인지기능의네가지영역에서타당성과신뢰성이입증되고, 명확한점수체계를가지고있는척도들을환자의기능평가척도로선정하였다. 일상생활기능은 Modified Barthel Index (MBI), 사회생활 - 3 -

13 기능은 Lawton's Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL), 운동기능은 Activity for Basic Movement Scale (ABMS), 인지기능은 Global Deterioration Scale (GDS) 을이용하였다. MBI는 11가지항목 ( 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단오르기, 옷입기, 대변조절, 소변조절, 보행, 이동, 휠체어이용 ) 을완전독립, 약간도움, 중간도움, 많은도움, 완전의존의 5개구간으로나누어점수화한척도로정상인은 100점, 모든항목에서완전의존인경우는 0 점으로계산된다. IADL은 8가지항목 ( 집안일, 식시준비, 빨래, 금전관리, 물건사기, 교통수단이용, 전화사용, 약먹기 ) 을독립, 부분의존, 완전의존의 3개구간으로나누어정상인은 8점, 모든영역에서완전의존인경우 0점으로계산된다. 남자의경우집안일, 식사준비, 빨래항목은제외되어정상인경우 5 점으로계산되고이점수를 8점으로환산하여이용한다. ABMS는 5가지항목 ( 체위변경, 일어나앉기, 앉아서균형잡기, 일어서기, 서서균형잡기 ) 을완전독립, 부분독립, 부분의존, 완전의존의 4개구간으로나누어계산한다. 정상은 20점, 모든항목에서완전의존인경우는 5점으로점수화한다. GDS는인지상태에따라정상은 1점, 매우경미한인지장애의경우 ( 물건둔곳을잊거나전부터알고있던사람이름혹은물건이름이생각나지않음 ) 2점, 경미한인지장애의경우 ( 단어나이름이금방떠오르지않는것을주위에서알아차림. 귀중품을엉뚱한곳에두거나잊어버림, 낯선곳에서길을잃음 ) 3점, 중등도의인지장애의경우 ( 최근사건들을기억하지못함. 자신의중요과거사를잊음. 빼기에서집중력장애. 외출및금전관리에지장을받음 ) 4점, 초기중증인경우 ( 일상생활에서타인의도움이필요함. 주요사람들을기억하지못함. 집주소나전화번호 - 4 -

14 를기억하지못함. 시간과장소지남력이없어짐 ) 5점, 중증인경우 ( 자신의이름을기억하지못함. 망상적행동, 불안과초조한증상보임 ) 6점, 후기중증인경우 ( 언어능력상실됨 ) 7점으로분류하였다. 대상환자들의간병시간을측정하기위해간병인들에대한사전교육을통해간병시간기록방법을숙지시켰다. 간병행위는환자를위한직접적, 간접적 ( 물품관리, 세탁, 침구정리등 ) 물리적수발과함께신체징후관찰혹은환자의위험가능성에대한예방적관찰행위등도포함하는것으로정의하였다. 간병인은 24시간동안 1분단위로간병내용과소요시간을작성하도록하였고, 1주후동일한방법으로재작성하게하여평균값을구하였다. 작성된간병내용은 1인의연구자에의해옷갈아입기, 씻기, 배설, 식사, 체위변경, 외출및이동, 신체기능유지및증진, 문제행동관리, 가사지원, 기타의 10가지항목으로구분하여간병시간을계산하였다. 신체기능유지및증진항목은약물복용도움, 기능훈련도움, 신체건강징후관찰및기록, 각종재활치료시참관및도움등으로구성되었고, 문제행동관리항목은공격적행동이나혼자나다니기, 길잃어버림, 망상, 부적절한행동을조절하는데소요된시간을계산하였다. 가사지원항목은환경관리, 물품관리, 세탁및세척, 침구관리등에소요된시간을지칭하였다. 이외의사소통, 환자교육, 행정업무등명확히규정하기어려운내용은기타항목에포함시켰다. 이외옷갈아입기, 씻기, 배설, 식사, 체위변경, 외출및이동은이와관련된행위의소요시간으로계산하였다. 3. 통계 대상환자들을장애등급, 나이, 원인질환에따라나누어각군별차이를 비교하였다. 성별, 장애등급에따른군별비교는카이제곱을이용하였고, - 5 -

15 그외변수들에대해서는비교대상이두개군인경우 ( 장애등급별, 나이별 ) 독립 t-test, 세개군인경우 ( 원인질환별 ) 는 one-way ANOVA를적용하였다. 간병시간의정규분포성을만족시키기위해자연로그를취하여 ln[ 간병시간 ] 을구하였고, 잔차도표를통해 ln[ 간병시간 ] 이등분산성가정을만족하는것을확인하였다. Pearson 상관분석을위해독립변수는나이, 성별, 원인질환, 발병기간, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점, GDS 로정하였고, 종속변수는 ln[ 간병시간 ] 으로하였다. 상관분석에서통계적으로의미있는항목들을다시독립변수로정하고, ln[ 간병시간 ] 을종속변수로하여 stepwise 선형회귀분석을통해 ln[ 간병시간 ] 을예측하는모델을도출하였다. 이때독립변수들사이의공선성 (collinearlity) 을배제하기위해 VIF값이 10이상인경우는제외하였다. 모든통계는 PASW 18.0을이용하였고 p < 0.05를통계적유의성기준으로삼았다. 4. 타당성평가 (2 차연구 ) 간병시간예측모델의타당성평가를위해소규모뇌손상환자들을대상으로 2차연구를진행하였다. 앞서의연구와동일한방법으로대상환자들의간병시간을기록하였고. 이전연구에서도출한간병시간예측모델의변수들을측정하였으며, 이를통해예측간병시간을계산하였다. 예측간병시간의타당성은 Bland-Altman plot을통해검증하였다. Bland-Altman plot은실측값과추정값사이의차이가의미있는지확인하는통계방법이다 (Bland와 Altman, 1986). 본연구에서실측간병시간과예측간병시간의평균을 x 축으로, 실측간병시간과예측간병시간차 ( 오차 ) 를 y 축으로정하였다. 오차의평균과표준편차 (SD) 를구하여, 실측간병시간과예측간병시간차가오차의평균 ±2SD 범위내에위치 - 6 -

16 하면두값은유의한차이가없는것으로간주한다. 전체대상자들중간 병시간차가평균 ±2SD 범위내에분포한환자수를구하여일치율을계 산하였다

17 결과 1. 환자기본정보 (1 차연구 ) 1차연구는총 122명의뇌손상환자들이참여하였다. 뇌손상의원인으로뇌졸중 49.2% (60명), 외상 48.4% (59명), 기타 2.5% ( 파킨슨병 2명, 암 1명 ) 순이었다. 이들의평균연령은 28.2±13.8세였고, 남성의비율이 59.0% (72명) 이었고, 뇌손상발병기간은평균 2.3±1.3년이었으며, 전체환자중뇌병변장애 1급은 68.0% (83명) 에해당하였다. 1) 장애등급에따른비교장애등급에따라 1급장애군 (83명) 과 2급장애군 (39명) 으로나누어비교하였다. 1급장애군의평균연령은 29.2±15.0세, 2급장애군은 26.1±10.9세로두군간유의한차이는관찰되지않았다. 남성의비율은 1급장애군에서 60.2% (50명), 2급장애군 56.4% (22명) 로두군간차이가없었고, 발병기간은각각 2.3±1.3년, 2.4±1.2년으로두군간차이가관찰되지않았다. 뇌손상원인질환으로 1급장애군은외상 50.6% (42명), 뇌졸중 45.8% (38명), 기타 3.6% (3명) 순이었고, 2급장애군은뇌졸중 56.4% (22명), 외상 43.6% (17명) 순이었다. 2) 나이에따른비교 20세미만군 (45명) 과 20세이상군 (77명) 으로나누어비교하였다. 20 세미만군의평균연령은 16.0±1.8세, 20세이상군은 35.3±12.8세였다. 뇌손상발병기간은각각 2.4±1.3년, 2.2±1.3년으로유의한차이가관찰되지않았다. 남성은각각 60% (27명), 58.4% (45명) 로두군간차이가 - 8 -

18 없었다. 1급장애비율도각각 66.7% (30명), 68.8% (53명) 로두군간차이가관찰되지않았다. 20세미만군은뇌졸중 51.1% (23명), 외상 48.9% (22명) 순이었고, 20세이상군은외상 48.1% (37명), 뇌졸중 48.1% (37명), 기타 3.9% (3명) 순이었다. 3) 원인질환에따른비교원인질환별로외상성뇌손상군 (59명), 뇌졸중군 (60명), 기타뇌손상군 (3명) 으로나누어비교하였다. 외상성뇌손상환자군의평균연령은 23.7±8.5세, 뇌졸중군 30.6±14.0세, 기타뇌손상군 70.7±15.0세로기타뇌손상군이나머지두군에비해통계적으로유의하게나이가많은것으로나타났다 (p < 0.01). 발병기간은외상성뇌손상군은 2.4±1.4년, 뇌졸중군 2.2±1.1년, 기타뇌손상군 1.7±0.8년으로세군간유의한차이가관찰되지않았다. 남성의비율은외상뇌손상군, 뇌졸중군, 기타뇌손상군에서각각 61.0% (36명), 56.7% (34명), 66.7% (2명) 로세군간차이가관찰되지않았다. 1급장애의비율은각각 71.2% (42명), 63.3% (38 명 ), 100% (3명) 으로기타뇌손상군에서가장많은 1급장애가관찰되었다. 2. 간병시간 전체대상환자들의간병시간은평균 393.8±220.4분이었다 ( 표 1). 각항목별로살펴보면가사지원항목이 94.6±86.4분으로가장많은시간을차지하였고, 신체기능유지및증진항목이 72.1±71.4 분으로그다음을차지하였으며, 외출및이동, 씻기, 식사, 옷갈아입기, 체위변경, 배설, 기타, 문제행동관리순이었다

19 1) 장애등급에따른간병시간 ( 표 2) 장애등급에따라비교하였을때, 1급장애군 (n=83) 의총간병시간은 474.3±205.8분이었고, 2급장애군 (n=39) 은 222.5±138.3분으로두군간통계적차이가관찰되었다 (p < 0.01). 각항목별로비교하면옷갈아입기, 씻기, 배설, 식사, 체위변경, 외출및이동, 신체기능유지및증진항목에서두군간통계적유의성이관찰되었다 ( 옷갈아입기, 씻기, 배설, 식사, 체위변경, 외출및이동, p < 0.01; 신체기능유지및증진, p < 0.05). 그러나, 문제행동관리, 가사지원, 기타항목에서는군간차이가관찰되지않았다. 두군모두가사지원항목이가장많은시간을차지하였고, 신체기능유지및증진항목이다음을차지하였다. 2) 나이에따른간병시간 ( 표 3) 20세미만군 (n=45) 과 20세이상군 (n=77) 으로나누어비교하였다. 20 세미만군의총간병시간은 337.1±172.1분, 20세이상군은 427.0±239.0분으로 20세이상군에서통계적으로유의하게간병시간이길게관찰되었다 (p < 0.05). 간병시간을항목별로비교하였을때, 외출및이동, 문제행동관리, 가사지원항목에서통계적으로유의한차이가관찰되었다 ( 외출및이동, 문제행동관리, p < 0.05; 가사지원, p < 0.01). 이외의항목에서는두군간의미있는차이가관찰되지않았다. 3) 원인질환에따른간병시간 ( 표 4) 원인질환별로나누어비교하였을때, 외상성뇌손상군 (n=59) 의총간병시간은 368.3±229.3분, 뇌졸중군 (n=60) 은 415.2±220.1분, 기타뇌손상군 (n=3) 은 411.1±127.9분으로세군간유의한차이가관찰되지않았다. 간병시간항목별로비교하였을때, 세군간모든항목에서통계적

20 유의성이관찰되지않았다. 간병시간의각항목들중가사지원항목이 세군모두에서가장많은시간을차지하였다. 3. 기능평가척도 1) 일상생활기능평가 (MBI) 전체대상환자들의 MBI 결과는표 5와같다. MBI 총점은 31.2±25.9 점으로중등도이상의의존상태로파악되었다. (1) 장애등급에따른 MBI ( 표 6) 장애등급에따라비교하였을때, 1급장애군의 MBI 총점은 17.4±19.4 점, 2급장애군은 59.5±10.4점으로두군간의미있는차이가관찰되었다 (p < 0.01). 각항목별로비교하였을때, 모든항목에서두군간통계적으로유의한차이가관찰되었다 (p < 0.01). (2) 나이에따른 MBI ( 표 7) 20세미만군의 MBI 총점은 30.2±29.3점, 20세이상군은 31.7±23.8 점으로두군간유의한차이는관찰되지않았다. 항목별로비교하였을때, 소변조절항목에서유일하게두군간통계적유의성이관찰되었다 (p < 0.05). 그외항목에서는두군간차이가관찰되지않았다. (3) 원인질환에따른 MBI ( 표 8) 외상성뇌손상군의 MBI 총점은 31.9±26.9점, 뇌졸중군은 32.0±24.5점, 기타뇌손상군은 18.3±29.4점으로세군간유의한차이가관찰되지않았다. 각항목별로비교하였을때에도모든항목에서통계적차이가관찰되지않았다. 2) 사회생활기능평가 (IADL) 대상환자들의 IADL 결과는표 9 에기술하였다. IADL 총점은평균

21 3.9±0.9점으로중등도의의존상태로관찰되었다. (1) 장애등급에따른 IADL ( 표 10) 1급장애군의 IADL 총점은 3.6±0.6점, 2급장애군은 4.6±1.1점으로두군간통계적차이가관찰되었다 (p < 0.01). 각항목별로비교하였을때, 물건사기, 약챙겨먹기, 교통수단이용항목에서유의한차이가나타났으나 ( 물건사기, 약챙겨먹기, p < 0.05; 교통수단이용, p < 0.01), 그외의항목에서는두군간차이가관찰되지않았다. (2) 나이에따른 IADL ( 표 11) 20세미만군의 IADL 총점은 3.9±0.9점, 20세이상군은 4.0±1.0점으로두군간통계적차이는관찰되지않았다. 각항목별로비교하였을때에도모든항목에서두군간유의한차이는나타나지않았다. (3) 원인질환에따른 IADL ( 표 12) 외상성뇌손상군의 IADL 총점은 3.8±0.8점, 뇌졸중군은 4.1±1.0점, 기타뇌손상군은 3.3±0.3점으로세군간유의한차이가관찰되지않았다. 각항목별로비교하였을때에도모든항목에서세군간유의한차이는관찰되지않았다. 3) 운동기능평가 (ABMS) 연구대상환자들의 ABMS 결과는표 13과같다. ABMS 총점은평균 8.5±3.1점으로중등도이상의의존상태를보였다. (1) 장애등급에따른 ABMS ( 표 14) 1급장애군의 ABMS 총점은 6.9±2.1점, 2급장애군은 11.7±2.1점으로두군간통계적차이가관찰되었다 (p < 0.01). 각항목별로비교하였을때모든항목에서두군간통계적으로유의한차이가관찰되었다 (p < 0.01)

22 (2) 나이에따른 ABMS ( 표 15) 20세미만군의 ABMS 총점은 8.4±3.2점, 20세이상군은 8.5±3.0점으로두군간통계적차이는나타나지않았다. 각항목별로비교하였을때모든항목에서두군간유의한차이는관찰되지않았다. (3) 원인질환에따른 ABMS ( 표 16) 외상성뇌손상군의 ABMS 총점은 8.5±3.3점, 뇌졸중군은 8.6±2.9점, 기타뇌손상군은 6.9±2.3점으로세군간통계적차이는관찰되지않았다. 각항목별로비교하였을때에도모든항목에서두군간유의한차이는관찰되지않았다. 4) 인지기능평가 (GDS) 전체대상환자들의평균 GDS 점수는 3.7±1.8으로관찰되어경미한인지장애와중등도의인지장애의중간정도에해당되었다. (1) 장애등급에따른 GDS 1급장애군의 GDS는 3.7±2.0점, 2급장애군은 3.5±1.4점으로두군간통계적차이가관찰되지않았다. (2) 나이에따른 GDS 20세미만군의 GDS는 2.6±1.6점, 20세이상군은 4.3±1.7점으로두군간의미있는차이가관찰되었다 (p<0.01). (3) 원인질환에따른 GDS 외상성뇌손상군의 GDS는 3.6±1.8점, 뇌졸중군은 3.7±1.9점, 기타뇌손상군은 4.0±1.7점으로세군간유의한차이는관찰되지않았다. 4. 상관관계 전체대상환자들에서 ln[ 간병시간 ] 은나이, 장애등급, MBI 총점, IADL

23 총점, ABMS 총점과유의한관련성을보였다 (p<0.01, 표 17). 1) 장애등급에따른상관관계 ( 표 18) 1급장애의경우 ln[ 간병시간 ] 과나이, MBI 총점, ABMS 총점이통계적으로유의한관련성을나타냈고 (p < 0.01), 2급장애에서는나이, MBI 총점이 ln[ 간병시간 ] 과의미있는상관관계를보였다 ( 나이, p < 0.05; MBI 총점, p < 0.01). 2) 나이에따른상관관계 ( 표 19) 20세미만군에서는 ln[ 간병시간 ] 이장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점과유의한관련성을보였고 (p<0.01), 20세이상군에서는나이, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점, GDS와 ln[ 간병시간 ] 이유의한상관관계를나타냈다 ( 나이, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점, p<0.01; GDS, p<0.05). 3) 원인질환에따른상관관계 ( 표 20) 질환별로나누어 ln[ 간병시간 ] 과의상관관계를확인해보았을때, 외상성뇌손상군은나이, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점과유의성이관찰되었고 ( 나이, p<0.05; 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점, p<0.01), 뇌졸중군은나이, 장애등급, MBI 총점, ABMS 총점과의미있는관련성을보였지만 (p < 0.01), 기타뇌손상군은모든항목에서 ln[ 간병시간 ] 과의미있는상관성은관찰되지않았다. 5. 간병시간예측모델 전체환자에서 ln[ 간병시간 ] 과의상관관계가확인된나이, 장애등급,

24 MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점을독립변수로하고, ln[ 간병시간 ] 을 종속변수로정하여 stepwise 선형회귀분석을실행하였다. ln[ 간병시간 ] 은 환자의나이, 장애등급, MBI 총점에의해결정되었고베타값은각각 0.012, , 이었으며상수는 이었다 ( 표 21). 회귀분석 을통한간병시간예측모델은다음과같다. ln[ 간병시간 ] = x MBI 총점 x 장애등급 x 나이 따라서, ( x MBI 총점 x 장애등급 x 나이 ) 간병시간 ( 분 ) = e ( 예측모델 1) 상기예측모델의교정설명력은 53.1% 에해당되었다. 1) 장애등급에따른간병시간예측모델 ( 예측모델 2a & 2b) 1급과 2급장애군으로나누어각각에서예측모델을구하였다. 1급장애군의경우 ln[ 간병시간 ] 을종속변수로하고, 나이, MBI 총점, ABMS 총점을독립변수로정하였고, 2급장애군의경우 ln[ 간병시간 ] 을종속변수로, 나이, MBI 총점을독립변수로정하여 stepwise 선형회귀분석을실행하였다 ( 표 22). 이를통해도출된간병시간예측모델은다음과같다. 1 급장애환자의간병시간 ( 분 ) = e ( x MBI 총점 x 나이 ) ( 예측모델 2a) 2 급장애환자의간병시간 ( 분 ) = e ( x MBI 총점 ) ( 예측모델 2b) 각각의교정설명력은 41.5%, 32.8% 에해당되었다. 상기예측모델 2a 와 2b 을통칭하여예측모델 2 라고명명하였다

25 2) 나이에따른간병시간예측모델 ( 예측모델 3a & 3b) 20세미만군과 20세이상군으로나누어예측모델을구하였다. 20세미만군에서 ln[ 간병시간 ] 을종속변수로하고, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점을독립변수로정하였고, 20세이상군에서 ln[ 간병시간 ] 을종속변수로, 나이, 장애등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점, GDS를독리변수로정하여 stepwise 선형회귀분석을구하였다 ( 표 23). 이를통해도출된간병시간예측모델은다음과같다. 20 세미만환자의간병시간 ( 분 ) = e ( x MBI 총점 ) ( 예측모델 3a) 20 세이상환자의간병시간 ( 분 ) = e ( x MBI 총점 ) ( 예측모델 3b) 각각의교정설명력은 53.0%, 48.3% 에해당되었다. 상기예측모델 3a 와 3b 을통칭하여예측모델 3 이라고명명하였다. 3) 외상및뇌졸중에따른간병시간예측모델 ( 예측모델 4a & 4b) 원인질환에따라외상과뇌졸중환자들에대한간병시간예측모델을도 출하였다. 외상성뇌손상군에서 ln[ 간병시간 ] 을종속변수로, 나이, 장애 등급, MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점을독립변수로정하였고, 뇌졸중군에서 ln[ 간병시간 ] 을종속변수로, 나이, 장애등급, MBI 총점, ABMS 총점을독립변수로정하여 stepwise 선형회귀분석을구하였다 ( 표 24). 기타뇌손상군은 ln[ 간병시간 ] 과모든항목에서상관성이관찰되지않아회귀분석을시행하지않았다. 이를통해도출된간병시간예측모델은다음과같다. 외상성뇌손상환자의간병시간 ( 분 ) = e ( x MBI 총점 x 나이 ) ( 예측모델 4a)

26 뇌졸중환자의간병시간 ( 분 ) = e ( x MBI 총점 x 나이 ) ( 예측모델 4b) 각각의교정설명력은 54.1%, 48.9% 에해당되었다. 상기예측모델 4a, 4b 를통칭하여예측모델 4 라고명명하였다. 6. 타당성평가 (2 차연구 ) 타당성평가를위해총 24명의환자들을대상으로 2차연구를진행하였다. 이들의평균연령은 64.6±8.2세였고, 남자의비율이 50.0% (12명), 뇌손상발병기간은평균 2.1±1.5년, 전체환자중 1급장애는 54.2% (13명) 였다. 뇌졸중에의한뇌손상환자가 75.0% (18명) 로가장많은부분을차지했고, 외상 16.7% (4명), 기타 8.3% ( 파킨슨병 2명 ) 순이었다. 이들의실측간병시간은평균 396.9±229.0분으로조사되었고, MBI 총점은평균 46.0±25.1점으로조사되었다 ( 표 25). 1) 예측모델 1에의한예측간병시간타당성평가상기 24명환자를간병시간예측모델 1에적용하여계산한예측간병시간은 442.7±216.1분이었다. 이들의실측간병시간과예측간병시간을그림 2에나타냈다. 실측간병시간과예측모델 1에의한예측간병시간차 ( 오차 ) 의평균및표준편차 (SD) 는 -45.8±106.2분이었다 ( 표 26). 이를이용하여구한 Bland-Altman plot을그림 3에나타냈다. 총 24명중오차의평균 ±2SD 에포함되는환자는 23명으로예측모델 1의일치율은 95.8% 로계산되었다. 2) 예측모델 2 에의한예측간병시간타당성평가

27 1급및 2급장애에따른예측모델 2a와 2b를이용하여계산한예측간병시간은 399.4±367.6분이었다 ( 그림 4). 1급장애환자들에서예측모델 2a에의한예측간병시간은 562.7±81.0분이었고, 이들의실측간병시간은 548.2±185.4분이었다. 2급장애환자들의예측모델 2b에의한예측간병시간은 350.7±75.5분이었고, 이들의실측간병시간은 218.1±119.9 분으로나타났다. 24명환자들의실측간병시간과예측간병시간을그림 4에나타냈다. 예측모델 2a 및 2b에의한오차의평균은각각 232.1±127.9분, ±51.5분이었다 ( 표 26). 이를이용한 Bland-Altman plot을그림 5에나타냈다. 예측모델 2a에서총 13명의환자들중오차의평균 ±2SD 에포함되는환자는 12명으로일치율은 92.3% 로관찰되었고, 예측모델 2b에서는 11명의환자들중 10명이오차의평균 ±2SD에포함되어일치율은 90.9% 로확인되었다 ( 표 26). 3) 예측모델 3에의한예측간병시간타당성평가 24명의환자는모두 20세이상이므로예측모델 3b를적용하여얻은예측간병시간은 317.1±127.4분이었다. 예측간병시간과실측간병시간을그림 6에나타냈다. 예측모델 3b에의한오차의평균은 79.8±123.1분이었다 ( 표 26). 이를이용한 Bland-Altman plot을그림 7에나타냈다. 총 24명중평균 ±2SD 에포함되는환자는 24명으로일치율은 100.0% 로관찰되었다. 4) 예측모델 4 에의한예측간병시간타당성평가 외상성뇌손상, 뇌졸중에따라예측모델 4a, 4b 를적용하여얻은예측 간병시간은 448.5±193.3 분이었다 ( 그림 8). 외상성뇌손상환자에서예

28 측모델 4a에의한예측간병시간은 253.4±132.3분이었고, 이들의실측간병시간은 175.5±114.5분이었다. 예측모델 4b ( 뇌졸중 ) 에의한예측간병시간은 491.8±179.3분이었고실측간병시간은 476.7±203.5분으로나타났다. 24명환자들의예측간병시간과실측간병시간을비교하기위해그림 8에나타냈다. 예측모델 4a 및 4b에의한오차의평균은각각 -77.9±25.1분, -15.2±96.0분이었다 ( 표 26). 이를이용하여구한 Bland-Altman plot을그림 9에나타냈다. 예측모델 4a 와 4b에서모든환자들이오차의평균 ±2SD에포함되어일치율은각각 100.0% 로확인되었다

29 고찰 본연구는 122명의중증뇌손상환자들을대상으로환자기본정보와 MBI, IADL, ABMS, GDS를이용하여간병시간예측모델을도출하였고 (1차연구 ), 이를이용하여 24명의뇌손상환자들에게예측모델을적용하여타당성을알아보았다 (2차연구 ). 1차연구에서도출된여러예측모델들중예측모델 1이높은교정설명력 ( 표 21) 을보였고, 예측간병시간과실측간병시간간의오차가작게관찰되었으며, Bland-Altman plot에의한일치율이 95.8% 로높게나타났다 ( 표 26). 또한, 예측모델 1의예측간병시간범위가최대 1,363.8분 (MBI가 0점이고 1급장애이며나이가 100세인경우 ), 최소 18.7분 (MBI 가 100점이고 6급장애이며나이가 0세인경우 ) 으로 24시간이내에적절하게분포하였다. 무엇보다장애등급, 나이, 원인질환등의조건과상관없이단일수식으로구성되어간편하게활용할수있는장점을가지고있다. 본연구에서측정한간병시간 ( 실측간병시간 ) 은간병행위사이의대기시간을포함하지않는값이다. 현실에서적용되는실제간병시간은본연구에서측정한실측간병시간보다길것으로추측할수있다. 따라서, 예측모델에의해계산된예측간병시간이실측간병시간보다긴경우가좀더현실적일것이다. 이러한관점에서예측모델 1은여기에도부합하는결과를보여주었다 ( 표 26). 장애등급에따른예측모델 2a와예측모델 2b는교정설명력이각각 41.5%, 32.8% 로낮았고 ( 표 22), Bland-Altman plot에의한일치율도각각 92.3%, 90.9% 로다른모델에비해낮게관찰되었다 ( 표 26). 하지만, 1급장애환자에서예측모델 2a에의한예측간병시간 (562.7±

30 분 ) 이예측모델 1에의한예측간병시간 (616.7±118.9분) 보다실측간병시간 (548.2±185.4분) 에더가깝게계산되었다. 이에비해 2급장애환자에서는예측모델 2b의예측간병시간 (350±75.5분) 이예측모델 1 (237.1±68.1분) 에비해실측간병시간 (218.1±119.9분) 과의오차가크게관찰되었다. 따라서, 2급장애환자의경우예측모델 1을이용하여간병시간을예측하는것이바람직할것으로생각된다. 1급장애의경우예측간병시간은예측모델 1 혹은예측모델 2a를사용할수있겠으나, 가급적교정설명력과일치율이높은예측모델 1을추천한다. 예측모델 3b에의한 20세이상환자들의예측간병시간 (317.1±127.4 분 ) 이예측모델 1에의한예측간병시간 (442.7±216.1분) 보다실측간병시간 (396.9±229.0분) 과의오차가크게관찰되었고, 교정설명력이 48.3% 로비교적낮았다 ( 표 22). 또한, 예측모델 3b의예측간병시간의최대값이 530.1분 (MBI가 0점인경우 ) 이라는문제를안고있다. 2차연구에서예측모델 3a를적용하지못해 Bland-Altman plot의일치율을구하지못했지만, 이모델또한예측간병시간의최대값이 637.8분이라는문제점을가지고있다. 예측모델 4a를통해구한외상성뇌손상환자들의예측간병시간 (253.4±132.3분) 이예측모델 1 (191.1±69.7) 에비해실측간병시간 (175.5±114.5) 과의오차가크게나타났고, 이모델의최대값 ( 나이 100 세, MBI 0점인경우 ) 이 3,477.3분이라는문제를가지고있다. 예측모델 4b는교정설명력이 48.9% 로비교적낮았지만 ( 표 24), 이모델에의한예측간병시간 (476.7±203.5) 이예측모델 1 (510.4±198.7) 에비해실측간병시간 (491.8±179.3) 과의오차가작게나타났다. 하지만, 실측간병시간에비해짧게예측되는문제를가지고있다. 또한, 이모델의최소값 ( 나이 0세, MBI 100점 ) 이 67.2분으로비교적높게나타나는문제를가지

31 고있다. 본연구에서대상환자들의실측간병시간은평균 393.8±220.4 분으로조사되었다. 과거몇몇연구에서뇌손상 6개월이경과한환자들의하루평균간병시간이 6-8 시간으로보고하여 (Bugge 등, 1999; Teel 등, 2001) 본연구와비슷한간병시간을보이고있다. 이에비해 Tooth 등은하루 4.6시간의간병시간을보고하였는데 (Tooth 등, 2005), 이들의대상환자들은 FIM 운동점수가평균 78.6 점으로비교적낮은중증도의환자들이었기때문에본연구에비해간병시간이짧았던것으로추정된다. 이러한결과들은과거연구들에서기능장애가심한환자들의간병시간이증가한다는것과일치되는소견들이다 (Bugge 등, 1999; Tooth 등, 2005; Chio 등, 2006). 본연구의간병시간항목들중가사지원항목이많은시간을차지하였다. 이러한결과는과거연구에서뇌손상환자들뿐만아니라근위축성측삭경화증 (amyotrophic lateral sclerosis) 환자들에서도동일하게나타났다 (Tooth 등, 2005; Chio 등, 2006). 즉, 기능장애환자들의간병시간을예측할때, 신체적접촉에의한직접적간병시간은물론, 신체기능유지및증진, 문제행동관리, 환자주변의환경관리, 물품관리, 세탁및세척, 침구관리등에소요되는간접적간병시간또한상당한부분차지한다는것에유념할필요가있다. 본연구에서옷갈아입기, 씻기, 배설, 식사, 체위변경과같은직접적간병시간은총 147.8분으로전체간병시간의 37.5% 인반면, 그외의간접적간병시간은총 245.8분으로전체의 62.4% 를차지하였다. 본연구는과거외국연구를토대로간병항목을채택하였지만, 향후간병항목에대한정의는각나라의사회적, 경제적상황을고려하여국민적합의가필요한부분일것이다. 본연구에서환자의나이가증가할수록간병시간은길어지는것으로나

32 타났다 ( 표 21, 22, 24). 그러나, 나이는기능평가척도인 MBI 총점, IADL 총점, ABMS 총점과는상관관계가관찰되지않았다 ( 통계결과는본연구에기술하지않음 ). 이에비해또다른간병시간결정요소인장애등급과 MBI 총점은간병시간뿐만아니라모든기능평가척도들과도유의한관련성이나타났다 ( 통계결과는본연구에서기술하지않음 ). 즉, 간병시간에영향을주는요소들로장애등급과 MBI 총점은기능장애와간병시간에함께영향을주었으나, 나이는간병시간에만영향을주는요소로확인되었다. 현재까지뇌손상환자들의간병시간에영향을주는요인에관한연구가미흡한상황에서나이와간병시간의직접적관련성을보고한것은본연구가처음이다. 간병비를예측함에있어간병시간은중요한결정요소로작용한다. 그러나, 간병비산출을위해본모델을이용할때에는다음과같은연구의제한점을고려하여신중하게접근해야한다. 첫째, 본간병시간예측모델은요양시설에입소중인뇌병변 1급, 2급의젊은중증환자들을대상으로도출된결과라는것을기억해야한다. 2차연구에서요양기관에입소한 1 급, 2급의중증고령환자들에게적용하였을때 Bland-Altman plot에서높은일치율을보였다. 하지만, 환자가집에거주하거나급성기병원에입원해있는경우혹은, 뇌병변장애 1, 2급이아닌경우는본예측모델을적용하지않는것이바람직할것이다. 둘째, 과거연구에서뇌손상환자들의간병시간은운동기능과함께인지기능과도관련이있다고알려졌다 (Bugge 등, 1999; Tooth 등, 2005; Chio 등, 2006). 본연구에서인지기능평가를위해사용한 GDS는비교적간략한평가도구로이를통한환자의인지기능평가에는제한이있을수있다. 1차연구에서 ln [ 간병시간 ] 과 GDS와의관련성이없었던것이이러한사실과무관하지않을것으로생각된다. 이에대해서는향후보완연구가필요할것으로

33 사료된다. 셋째, 1차연구및 2차연구대상자수가각각 122명, 24명으로비교적작은규모로진행되었고, 다시연구대상자를세분화하여도출한예측모델들 ( 예측모델 2, 3, 4) 의예측력이떨어지는것은당연한결과라고할수있을것이다. 따라서, 가급적예측모델 1을이용하는것이바람직할것으로생각된다

34 결론 본연구에서도출한여러간병시간예측모델들중예측모델 1 이비교적 높은예측율과낮은오차를보였다. 간병시간예측모델 1 은다음과같다. ( x MBI 총점 x 장애등급 x 나이 ) 간병시간 ( 분 ) = e 그러나, 예측모델 1 은요양시설에입소중인뇌병변장애 1 급, 2 급의젊은 중증환자들을대상으로도출된결과이므로실제임상에서는이러한조건 들을고려하여신중하게적용해야한다. 향후대규모대상자와추가기능 평가척도들을이용한후속연구를통해본연구의제한점을보완하는작 업이필요할것이다

35 참고문헌 1. 건설교통부 : 교통안전기본계획 ( 안 ), 현대경제연구원 : 국내산업재해특성과개선과제, 노동부 : 2006년산업재해현황, 대한뇌졸중학회. 뇌졸중. 1판. 서울. 이퍼블릭, 2009; p 이해영, 안향림 : 개호복지론 (Care Work의기초 ), 서울 : 학문사, 이경석 : 배상과보상의의학적판단, 서울 : 중앙문화사, Bland JM and Altman DG : Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;i: Bugge C, Alexander H, Hagen S : Stroke patients informal caregivers: patient, caregiver, and service factors that affect caregiver strain. Stroke. 1999;30: Chio A, Gauthier A, Vignola A, Calvo A, Ghiglione P, Cavallo E, Terreni AA, MUtani R : Caregiver time use in ALS. Neurology. 2006;67: Teel C, Duncan P, Lai SM : Caregiving experiences after stroke. Nursing Research. 2001;50: Tooth L, McKenna K, Barnett A, Prescott C, Murphy S : Caregiver burden, time spent caring and health status in the first 12 months following stroke. Brain Inj Nov;19(12):

36 표 1. 항목별간병시간 (1차연구 ) 항목 소요시간 ( 분 ) 옷갈아입기 22.0±21.4 씻기 42.5±35.0 배설 20.6±21.2 식사 41.2±35.4 체위변경 21.5±26.4 외출및이동 55.1±76.4 신체기능유지및증진 72.1±71.4 문제행동관리 4.0±10.2 가사지원 94.6±86.4 기타 20.0±39.3 총간병시간 393.8±

37 표 2. 장애등급에따른간병시간 ( 분 ) 항목 1급장애 (n=83) 2급장애 (n=39) 옷갈아입기 ** 30.3± ±6.6 씻기 ** 53.3± ±20.6 배설 ** 28.6± ±6.5 식사 ** 51.3± ±14.1 체위변경 ** 31.1± ±2.8 외출및이동 ** 71.6± ±30.6 신체기능유지및증진 * 82.2± ±56.2 문제행동관리 4.8± ±7.3 가사지원 99.2± ±82.2 기타 21.9± ±37.9 총간병시간 ** 474.3± ±138.3 * p < 0.05, ** p <

38 표 3. 나이에따른간병시간 ( 분 ) 항목 20세미만 (n=45) 20세이상 (n=77) 옷갈아입기 26.9± ±17.5 씻기 38.4± ±38.5 배설 19.3± ±21.4 식사 33.8± ±40.3 체위변경 20.2± ±28.4 외출및이동 * 39.8± ±91.1 신체기능유지및증진 70.3± ±74.8 문제행동관리 * 1.5± ±12.1 가사지원 ** 69.2± ±97.7 기타 17.6± ±46.2 총간병시간 * 337.1± ±239.0 * p < 0.05, ** p <

39 표 4. 원인질환에따른간병시간 ( 분 ) 항목 외상 (n=59) 뇌졸중 (n=60) 기타 (n=3) 옷갈아입기 22.2± ± ±36.8 씻기 41.7± ± ±33.2 배설 21.8± ± ±14.3 식사 36.7± ± ±28.7 체위변경 22.4± ± ±24.2 외출및이동 48.7± ± ±39.9 신체기능유지및증진 63.8± ± ±36.8 문제행동관리 4.6± ± ±0.0 가사지원 81.0± ± ±66.5 기타 25.6± ± ±30.2 총간병시간 368.3± ± ±

40 표 5. MBI 항목별점수 (1차연구 ) 항목 점수 개인위생 2.9±1.3 목욕하기 2.0±1.6 식사하기 2.1±2.2 용변처리 2.6±3.5 계단오르기 1.7±3.0 옷입기 2.5±3.7 대변조절 3.9±4.0 소변조절 4.0±3.9 보행 4.3±4.8 이동 5.2±5.2 총점 31.2±

41 표 6. 장애등급에따른 MBI 항목 1급장애 2급장애 개인위생 ** 2.3± ±1.2 목욕하기 ** 1.3± ±1.3 식사하기 ** 1.1± ±1.0 용변처리 ** 0.6± ±1.7 계단오르기 ** 0.5± ±3.4 옷입기 ** 0.5± ±3.2 대변조절 ** 2.8± ±1.7 소변조절 ** 2.9± ±1.8 보행 ** 2.4± ±2.3 이동 ** 3.6± ±1.8 총점 ** 17.4± ±10.4 ** p <

42 표 7. 나이에따른 MBI 항목 20세미만 20세이상 개인위생 2.6± ±1.3 목욕하기 2.1± ±1.6 식사하기 2.0± ±2.3 용변처리 2.9± ±3.2 계단오르기 2.0± ±2.9 옷입기 2.9± ±3.5 대변조절 3.1± ±4.1 소변조절 * 3.0± ±4.1 보행 4.5± ±4.7 이동 5.3± ±5.0 총점 30.2± ±23.8 * p <

43 표 8. 원인질환에따른 MBI 항목 외상 뇌졸중 기타 개인위생 3.0± ± ±0.8 목욕하기 2.1± ± ±1.3 식사하기 2.1± ± ±2.0 용변처리 2.6± ± ±3.8 계단오르기 2.0± ± ±0.0 옷입기 2.8± ± ±3.8 대변조절 3.9± ± ±3.8 소변조절 3.9± ± ±3.8 보행 4.5± ± ±5.8 이동 4.9± ± ±6.0 총점 31.9± ± ±

44 표 9. IADL 항목별점수 (1 차연구 ) 항목 점수 집안일하기 0.4±0.5 식사준비하기 0.0±0.1 빨래하기 0.4±0.5 금전관리 1.0±0.0 물건사기 0.1±0.3 교통수단이용 0.1±0.3 전화사용 1.0±0.0 약챙겨먹기 0.1±0.3 총점 3.9±

45 표 10. 장애등급에따른 IADL 항목 1급장애 2급장애 집안일 0.4± ±0.5 식사준비 0.0± ±0.0 빨래 0.4± ±0.5 금전관리 1.0± ±0.0 물건사기 * 0.0± ±0.4 교통수단이용 ** 0.0± ±0.5 전화사용 1.0± ±0.0 약챙겨먹기 * 0.0± ±0.4 총점 ** 3.6± ±1.1 * p < 0.05, ** p <

46 표 11. 나이에따른 IADL 항목 20 세미만 20 세이상 집안일 0.4± ±0.5 식사준비 0.0± ±0.1 빨래 0.4± ±0.5 금전관리 1.0± ±0.0 물건사기 * 0.0± ± ± ±0.4 교통수단이용 전화사용 약챙겨먹기 총점 1.0± ± ± ± ± ±1.0 * p <

47 표 12. 원인질환에따른 IADL 항목 외상 뇌졸중 기타 집안일 0.4± ± ±0.4 식사준비 0.0± ± ±0.0 빨래 0.4± ± ±0.4 금전관리 1.0± ± ±0.0 물건사기 0.1± ± ±0.0 교통수단이용 0.1± ± ±0.0 전화사용 1.0± ± ±0.0 약챙겨먹기 0.1± ± ±0.0 총점 3.8± ± ±

48 표 13. ABMS 항목별점수 (1 차연구 ) 항목 점수 체위변경 2.2±0.8 일어나앉기 1.9±0.9 앉아서균형잡기 1.7±0.8 일어서기 1.4±0.7 서있기 1.2±0.5 총점 8.5±

49 표 14. 장애등급에따른 ABMS 항목 1급장애 2급장애 체위변경 ** 1.9± ±0.4 일어나앉기 ** 1.5± ±0.4 앉아서균형잡기 ** 1.4± ±0.7 일어서기 ** 1.1± ±0.8 서있기 ** 1.1± ±0.7 총점 ** 6.9± ±2.1 ** p <

50 표 15. 나이에따른 ABMS 항목 20세미만 20세이상 체위변경 2.2± ±0.8 일어나앉기 1.9± ±0.9 앉아서균형잡기 1.8± ±0.8 일어서기 1.4± ±0.7 서있기 1.2± ±0.5 총점 8.4± ±

51 표 16. 원인질환에따른 ABMS ABMS항목 외상 뇌졸중 기타 체위변경 2.2± ± ±0.9 일어나앉기 1.9± ± ±1.0 앉아서균형잡기 1.7± ± ±0.5 일어서기 1.4± ± ±0.0 서있기 1.3± ± ±0.0 총점 8.5± ± ±

52 표 17. ln[ 간병시간 ] 과의상관분석 (1 차연구 ) 항목 ln[ 간병시간 ] 발병시기 r p 나이 ** r p 원인질환 r p 장애등급 ** r p MBI 총점 ** r p IADL 총점 ** r p ABMS 총점 ** r p GDS 총점 r p

53 표 18. 장애등급에따른상관분석 항목 ln[ 간병시간 ] 1급장애 2급장애 발병시기 r p 나이 r ** * p 원인질환 r p MBI 총점 r ** ** p IADL 총점 r p ABMS 총점 r ** p GDS r p

54 표 19. 나이에따른상관분석 항목발병시기나이원인질환장애등급 MBI 총점 IADL 총점 ABMS 총점 GDS ln[ 간병시간 ] 20세미만 20세이상 r p r ** p r ** ** p r ** ** p r ** ** p r ** ** p r * p

55 표 20. 원인질환에따른상관분석 항목발병시기나이장애등급 MBI 총점 IADL 총점 ABMS 총점 GDS ln[ 간병시간 ] 외상 뇌졸중 기타 r p r * ** p r ** ** p r ** ** p r ** p r ** ** p r p

56 표 21. stepwise 선형회귀분석 (1차연구 ) 변수 베타값 표준오차 p 상수 나이 장애등급 MBI 총점 adjusted R 2 ( 교정설명력 ) =

57 표 22. 장애등급에따른 stepwise 선형회귀분석 장애등급 변수 베타값 표준오차 p 1급장애 상수 (ar 2 =0.415) 나이 MBI 총점 급장애 상수 (ar 2 =0.328) MBI 총점 ar 2, adjusted R 2 ( 교정설명력 )

58 표 23. 나이에따른 stepwise 선형회귀분석 나이 변수 베타값 표준오차 p 20세미만 상수 (ar 2 =0.530) MBI총점 세이상 상수 (ar 2 =0.483) MBI 총점 ar 2, adjusted R 2 ( 교정설명력 )

59 표 24. 원인질환에따른 stepwise 선형회귀분석 원인질환 변수 베타값 표준오차 p 외상 상수 (ar 2 =0.541) 나이 MBI 총점 뇌졸중 상수 (ar 2 =0.489) 나이 MBI 총점 ar 2, adjusted R 2 ( 교정설명력 )

60 표 25. MBI 항목별점수 (2 차연구 ) 항목 점수 개인위생 4.3±1.4 목욕하기 2.5±1.6 식사하기 3.7±1.8 용변처리 3.4±3.8 계단오르기 1.7±2.3 옷입기 4.4±3.5 대변조절 5.0±4.4 소변조절 3.3±4.0 보행 8.2±4.6 이동 9.5±5.8 총점 46.0±

61 표 26. 예측모델에따른오차및일치율 오차 ( 평균 ± 표준편차 ) 일치율 (%) 예측모델 1 ( 전체환자 ) -45.8± 예측모델 2a (1급장애 ) -14.5± 예측모델 2b (2급장애 ) 75.4± 예측모델 3b (20세이상 ) 79.8± 예측모델 4a ( 외상성뇌손상 ) -77.9± 예측모델 4b ( 뇌졸중 ) -15.2± 오차 = 실측간병시간 - 예측간병시간

62 표 27. 1차 vs. 2차연구 환자정보 1차 (n=122) 2차 (n=24) 나이 ** ( 년 ) 28.2± ±8.2 발병기간 ( 년 ) 2.3± ±1.5 남자 (%) 급장애 (%) 가장흔한원인질환 ** (%) 뇌졸중 (49.2) 뇌졸중 (75.0) MBI * ( 점 ) 31.2± ±25.1 실측간병시간 ( 분 ) 393.8± ±229.0 * p < 0.05, ** p <

63 그림 1. 배상비용실태조사. 배상비용중 간병비가 65% 로가장많은비중을차지한다

64 그림 2. 예측모델 1 vs. 실측간병시간. 24 명환자들의 예측모델 1 을이용한예측간병시간과실측간병시간

65 그림 3. 예측모델 1에의한 Bland-Altman plot. 24명의환자들중 23명이평균 ±2SD 범위내에포함되어예측모델 1은 95.8% 의일치율을보였다. 은평균 ±2SD의범위를벗어난환자이다. Diff, 실측간병시간 - 예측간병시간 ; Av, ( 실측간병시간 + 예측간병시간 )/2-56 -

66 그림 4. 예측모델 2 vs. 실측간병시간. 24 명환자들의 예측모델 2 를이용한예측간병시간과실측간병시간

67 그림 5. 예측모델 2a와 2b에의한 Bland-Altman plot. 예측모델 2a(a) 에서 13명의환자들중 12명이평균 ±2SD 범위내에포함되어예측모델 2a는 92.3% 의일치율을보였다. 예측모델 2b(b) 에서 11명의환자들중 10명이평균 ±2SD 범위내에포함되어예측모델 2b는 90.9% 의일치율을보였다. 은평균 ±2SD의범위를벗어난환자를나타냈다. Diff, 실측간병시간 - 예측간병시간 ; Av, ( 실측간병시간 + 예측간병시간 )/2-58 -

68 그림 6. 예측모델 3 vs. 실측간병시간. 24 명환자들의 예측모델 3 을이용한예측간병시간과실측간병시간

69 그림 7. 예측모델 3b에의한 Bland-Altman plot. 24명의환자모두평균 ±2SD 범위내에포함되어예측모델 3b의일치율은 100.0% 로나타났다. Diff, 실측간병시간 - 예측간병시간 ; Av, ( 실측간병시간 + 예측간병시간 )/2-60 -

70 그림 8. 예측모델 4 vs. 실측간병시간. 22 명환자들의 예측모델 4 를이용한예측간병시간과실측간병시간

71 그림 9. 예측모델 4a와 4b에의한 Bland-Altman plot. 외상성뇌손상환자 4명의예측모델 4a(a) 에의한일치율은 100% 로계산되었고, 뇌졸중환자 18명의예측모델 4b(b) 에의한일치율또한 100% 로계산되었다. Diff, 실측간병시간 - 예측간병시간 ; Av, ( 실측간병시간 + 예측간병시간 )/2-62 -

72 Abstract Introduction and purposes: Brain injuries have been increased in industrialized and elderly populated society, which made a lot of patients severely disabled. However, there was little trials regarding caregiving of brain-lesioned patients and its associating factors. The purposes of this study were to develop the prediction models of caregiving time of brain-injured patients, and verify the validity of those models. Methods: The patients were included if they 1) were fourteen or older than 14 years, 2) were over 6 months after brain injury, 3) were in care facilities, 4) had government certification of brain lesion disability grade 1 or 2 (severely disabled), 5) were cared by a caregiver. The basic informations (sex, age, cause of bran injury, onset period, disability grade) and scales of functional status - Modified Barthel Index (MBI), Lawton's Instrumental Activities of Daily Living (IADL), Activity for Basic Movement Scale (ABMS), and Global Deterioration Scale (GDS) - were evaluated by one educated nurse. Diary of caregiving time for 24 hours was written by the pre-educated caregiver. ln[caregiving time] was calculated for normal distribution of caregiving time. Stepwise regression analysis was used to develop prediction models of caregiving time with patients' information and functional scales. Additionally, small number of brain-lesioned patients were recruited and evaluated

73 with same method to verify the validity of those models of caregiving time using Bland-Altman plot. Results: A total of 122 patients were recruited from 2008 to Mean age of the patients was 28.2±13.8 years and the number of male was 72 (59.0%). Mean period of injury was 2.3±1.3 years. The number of disability grade 1 was 83 (68.0%). Most common cause of brain injury was stroke (n=60, 49.2%). Measured caregiving time was 393.2±220.4 minutes. The scores of MBI, IADL, ABMS, and GDS were 31.2±25.9, 3.9±0.9, 8.5±3.1, and 3.7±1.8. Age, disability grade, MBI, IADL, and ABMS were significantly correlated with ln[caregiving time], which were used for stepwise regression analysis to develop the prediction models. Prediction model 1 of caregiving time was as below; e ( x MBI x disability grade x age) (ar 2, adjusted R 2 = 0.531) The patients were classified according to disability grade (grade 1 vs. 2), age (<20 vs. 20 years old), and cause of brain injury (stroke vs. traumatic brain injury) to develop additional predictive models as belows; prediction model 2a (disability grade 1) e ( x MBI x age) (ar 2 = 0.415) prediction model 2b (disability grade 2) e ( x MBI) (ar 2 = 0.328) prediction model 3a (age < 20)

74 e ( x MBI) (ar 2 = 0.530) prediction model 3b (age 20) e ( x MBI) (ar 2 = 0.483) prediction model 4a (traumatic brain injury) e ( x MBI x age) (ar 2 = 0.541) prediction model 4b (stroke) e ( x MBI x age) (ar 2 = 0.489) A total of 24 patients were evaluated to verify the validity of this model. Bland-Altman plot showed that all predictive models had high agreement rates. Of all these models, prediction model 1 had lower difference with measured cargiving time, high ar 2, and high agreement rate. Conclusions: Of all predictive models, predictive model 1 was verified with high agreement rate in Bland-Altman plot and had very lower difference with measured caregiving time. However this model was developed with the patients who were relatively young, severely disabled, and admitted in health care facilities, of which conditions had to be considered in application to clinic. Further study should be performed to supplement the weak points of this model using larger subjects and additional functional scales Key words: Brain Injury, Caregiving Time, Modified Barthel Index, Stroke, Prediction model. Student number: