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동직 우
6 years ago
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1 경북대학교병원내과중환자실발표자 : 우지애발표일 :

2 1. Find a process to improve( 문제발견 ) 2. Organize team that know the process( 팀구성 ) 3. Clarify current knowledge of the process( 명확화 ) 4. Understand causes of process variation( 원인분석 ) 5. Select the process improvement( 전략선택 ) 6. Plan the improvement( 계획 ) 7. Do it( 실행 ) 8. Check the status( 개선활동효과평가 ) 9. Act to maintain the gains( 사후관리 )

3 F O C U S

4 F O C U S * 치료적인상황 * * 영양불량 상태 의료진의인식부족 체계화된제도적인지지부재

5 F O C U S 환자의목표영양요구량에미치지못함 소극적인 NST 활동 위잔류량기준 100cc 낮은영양요구량 MICU 경장영양현황

6 F O C U S MICU 경장영양현황 대부분경장영양에의존하고있는내과중환자실환자의치료효과를극대화시키기위해경장영양관리에대한표준화된간호지침을수정 적용 적절한영양공급과중환자간호의질향상

7 F O C U S 팀원이유선 ( 프로토콜개발 ) NST 위원 팀장이미란 (MICU 수간호사 ) 간사백정미 (MICU 간호사 ) 팀원우지애 ( 실태조사및통계분석 )

8 Ⅲ. Clarify current knowledge of the process ( 명확화 ) 경장영양목표열량이낮음 text 경장영양간호수행 목표열량보다낮은경장영양 위잔류량기준 100cc text 퇴실 퇴원환자, 보호자교육제대로이루어지지않음

9 Ⅳ. Understand causes of process variation ( 원인분석 ) F O C U S 제도적측면 의료진측면 원내표준화된경장영양지침의부재 적극적인 NST 활동결여 흡인발생위험성 위장관불내성 표준화되지않은경장영양간호수행 경장영양에대한인식부족 여러가지검사또는처치 중환자의영양불량 환자측면

10 Low High Ⅴ. Select the improvement ( 전략선택 ) Pay off matrix F O C U S * 경장영양프로토콜수정및적용 * 유인물을이용한지속적교육및공지 * NST 활성화 * 정기적인 1:1 교육 * 표준화된경장영양간호수행에관한인식부족 * 경장영양에대한인식부족 Low High

Ⅴ. Select the improvement ( 전략선택 ) F O C U S

경장영양환자의표준화된지침부재로인해간호사간실무편차발생 GRV 측정기준 100cc

중단되어환자의영양요구량달성미흡 ASPEN or ESPEN 의가이드라인에서는 GRV

Society for Parenteral and Enteral Nutrition

11 Ⅴ. Select the improvement ( 전략선택 ) F O C U S 경장영양은구강섭취가불가능한환자에게우선적으로고려되어야하는영양지원경로 경장영양환자의표준화된지침부재로인해간호사간실무편차발생 GRV 측정기준 100cc 200cc 위잔류량, 경장영양에대한의료진의인식및지식부족등으로경장영양공급이지연, 중단되어환자의영양요구량달성미흡 ASPEN or ESPEN 의가이드라인에서는 GRV 250~500ml 까지도경장영양을주입하도록권고 * ASPEN ; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition * ESPEN ; European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

12 Ⅵ. Plan the improvement ( 계획 ) P D C A 목표 경장영양지침서적용에따른내과중환자실환자의목표영양요구량에대한실제경장영양공급열량을 5%p 향상및영양학적지표를이용하여영양개선활동의결과를분석한다.

13 Ⅵ. Plan the improvement ( 계획 ) P D C A 활동일정 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 QI 주제선정을위한회의현황파악및원인분석 경장영양간호수행실태조사및프로토콜개발경장영양간호수행과관련한재교육및공지 개선활동개선효과평가최종평가

14 Ⅶ. Do it ( 실행 ) text 개선활동 text

Ⅶ. Do it ( 실행 ) MICU 경장영양프로토콜 (KSPEN,ASPEN,ESPEN) 주입전 손씻기, 기도관리 ( 흡인간호프로토콜, 커프관리수정, 구강간호보완 (4 3회월 /1일 ~5), 월물품준비 ), 처방확인 ( 식이종류및칼로리 ),

feeding 목표량이 200cc 이하일경우에는전시간주입양의 1/2이상인경우담당의에게보고하고 30~60분후다시위잔류량을확인하도록함-> 이는전담의와상의하여결정한사항임 ) < 참고문헌 > 이유경 (2007) 경장영양환자를위한간호가이드라인개발.

15 Ⅶ. Do it ( 실행 ) MICU 경장영양프로토콜 (KSPEN,ASPEN,ESPEN) 주입전 손씻기, 기도관리 ( 흡인간호프로토콜, 커프관리수정, 구강간호보완 (4 3회월 /1일 ~5), 월물품준비 ), 처방확인 ( 식이종류및칼로리 ), 환자자세 (HOB 30도이상유지 ) L-tube 위치확인 ( 처음삽입시, reposition시에는 x-ray 확인후사용하도록하고그외에는청진함 ) 위잔류량확인 (feeding 목표량이 200cc 초과할경우에위잔류량이 200cc이상이거나 feeding 목표량이 200cc 이하일경우에는전시간주입양의 1/2이상인경우담당의에게보고하고 30~60분후다시위잔류량을확인하도록함-> 이는전담의와상의하여결정한사항임 ) < 참고문헌 > 이유경 (2007) 경장영양환자를위한간호가이드라인개발. 연세대학교간호대학원석사학위논문. 문성신외 (2009) 중환자실재원환자의영양지원현황. 대한중환자의학회지Vol. 24, No. 3 윤선희외 (2012) 중환자조기경장영양공급에대한의료진의지식, 인식및수행정도. 대한중환자의학회지Vol. 27, No. 1 KSPEN(2007) 영양집중지원지침서 ( 성인용 ). NST위원회 / 표준화위원회 KSPEN 학회지 2009~2011 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) 권고안 주입중 매식사전후 30ml 이상의물을 flushing하도록함약물주입전후 30ml 이상의물로 flushing하도록하고각각따로투약하도록함간헐적주입의경우 30~60분에걸쳐천천히주입하도록함 주입후주입후 30 분이상 HOB 30 도이상유지하고 aspiration or GI intolerance 등의합병증관찰

Ⅶ. Do it ( 실행 ) MICU 경장영양프로토콜 (KSPEN,ASPEN,ESPEN) 흡인예방기도관리 ( 흡인간호, 커프관리, 구강간호 3 회 /1 일 ) L-tube 위치확인 ( 처음삽입시, reposition 시에는 x-ray 확인후사용하도록하고그외에는청진함 ) 경장영양주입전, 중, 후 HOB 30 도이상유지 GI intolerance 감소

16 Ⅶ. Do it ( 실행 ) MICU 경장영양프로토콜 (KSPEN,ASPEN,ESPEN) 흡인예방기도관리 ( 흡인간호, 커프관리, 구강간호 3 회 /1 일 ) L-tube 위치확인 ( 처음삽입시, reposition 시에는 x-ray 확인후사용하도록하고그외에는청진함 ) 경장영양주입전, 중, 후 HOB 30 도이상유지 GI intolerance 감소 대변유무확인후담당의와상의후 laxatives medication or enema 고려 설사시경장영양미음 ( 맑은미음 ) 으로변경하여 1~2 일시행후경양영양액 + 경양영양미음 ( 반반씩 ) 희석하여 1~2 일시행한다음경장영양액으로이행 Feeding start 시 50~60ml/hr, 3 일에걸쳐서서히목표열량에도달하도록함 Metoclopramide 투약유무확인후담당의와상의하여투약지속하도록함

17 Ⅶ. Do it ( 실행 ) 프로토콜적용 (6 월 ~ ) 6 월 14 일병동 conference 시 MICU 간호사대상프로토콜교육을시행하였으며이후에도경장영양프로토콜에대한정기적인홍보및재교육시행함. 매달병동 conference 마다현재프로토콜수행정도에대해공지하고적극적인경장영양이될수있도록홍보함. 경장영양프로토콜중간호수행부분만유인물로따로만들어병동에비치하여쉽게자주접할수있도록하였으며보호자교육용유인물을간호사실상단컴퓨터바탕화면에저장해놓고전실 퇴원시쉽게이용할수있도록함.

18 Ⅶ. Do it ( 실행 )

19 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) 2012년사전조사 2012년사후조사 2013년사전조사 2013년사후조사 재원환자 금식대상자 경장영양시행대상자 평균목표영양요구량 (kcal/day) 평균실제경장영양 공급량 (kcal/day) 목표영양요구량에 대한경장영양실제 공급열량 (%)

20 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 1. MICU 입원현황 재원환자 금식대상자 경장영양시행대상자 년 2012 년 2013 년 2013 년 사전조사 사후조사 사전조사 사후조사

21 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 2. 평균목표영양요구량및실제경장영양공급량 평균목표영양요구량 (kcal/day) 평균실제경장영양공급량 (kcal/day) 년 2012 년 2013 년 2013 년 사전조사 사후조사 사전조사 사후조사

22 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 3. 목표영양요구량에대한경장영양실제공급열량 (%) 목표영양요구량에대한 경장영양실제공급열량 (%) 년 2012 년 2013 년 2013 년 사전조사 사후조사 사전조사 사후조사

23 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) 2013 년사전조사 2013 년사후조사 입실시 alb 평균 (g/dl) EN 대상자 퇴실시 alb 평균 (g/dl) 입실시 Hb 평균 (g/dl) 퇴실시 Hb 평균 (g/dl) 입실시 alb 평균 (g/dl) NPO 대상자 퇴실시 alb 평균 (g/dl) 입실시 Hb 평균 (g/dl) 퇴실시 Hb 평균 (g/dl)

24 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 4. EN 대상자평균 alb(g/dl) 년사전조사 2013 년사후조사 입실시 퇴실시

25 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 5. NPO 대상자평균 alb(g/dl) 년사전조사 2013 년사후조사 입실시 퇴실시

26 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 6. EN 대상자의 Hb 평균 (g/dl) 년사전조사 2013 년사후조사 입실시 퇴실시

27 Ⅷ. Check the status ( 개선활동효과평가 ) Figure 7. NPO 대상자의 Hb 평균 (g/dl) 년사전조사 2013 년사후조사 입실시 퇴실시

28 Ⅸ. Act to maintain the gains ( 사후관리 ) 01 지속적인지침교육및공지활동 02 병원전반의확산 03 후속연구

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PowerPoint Presentation 2015 년한국의료질향상가을학술대회 NST(Nutrition Support Team) 활동의 활성화를통한영양불량환자관리 성균관대학교삼성창원병원 NST 전담간호사정해인 목 차 1 주제선정배경 2 활동목표 3 팀구성 4 추진일정 5 사전조사 6 원인분석 7 개선계획 8 개선활동 9 활동성과 10 결론및제언 주제선정배경 Hospital malnutrition Complications